week 3 Flashcards
1
Q
Wat is de regel van 2 bij de lever?
A
Lever: regel van 2.
Tweede moeilijkste orgaan na brein.
Tweede grootste orgaan na huid.
Twee bloedtoevoeren: vena porta en arteria hepatica
2
Q
Wat voor bloed bevindt zich in de vena porta? En in de arteria hepatica? En wat gebeurt er met dit bloed in de lever?
A
Vena porta: bloed rijk aan verteerd voedsel
Arteria hepatica: bloed rijk aan zuurstof
Bloed gemixt in de lever –> door naar vena cava
3
Q
Hoe ziet de lobulaire structuur eruit?
A
(venocentric hepatic angioarchitecture)
Het bloed gaat van de periferie naar het centrum.
Lijkt op een kasteel.
4
Q
Hoe ziet de acinus structuur eruit?
A
(portocentric hepatic angioarchitecture)
Vene –> venule –> sinusoidale kanaal –> vena hepatica
Dus ze gaan rechts en links en dan naar het centrum.
De paden net rondom de centrale venen zijn het minst geoxygeneerd, zijn prone tot ischemie en lage flow.
Rond portale paden is zone 1 is meest geoxygeneerd en rond centrale venen zone 3 minst geoxygeneerd.
Lijkt op een honkbalveld.
5
Q
Wat zijn de 3 elementen in de portal tract?
A
3 elementen
* Bile duct
* Vena porta
* Arteria (hepatica)
–> zitten in fibreus weefsel met lymfocyten en mast cellen
Lymfevaten en zenuwvezels
Bile duct moet altijd naast arterie zitten –> gebruikt zuurstof van arterie
Arterie heeft verdikte wand en bile duct heeft epitheliale lining.
Hebben ongeveer dezelfde diameter.
6
Q
Wat zijn kenmerken van hepatocyten?
A
- Gearrangeeerd in 1 cel dikte plaat –> zitten in lever paten
- Eosinofiele granulaire en glycogeen rijk cytoplasma
- Tussen de hepatocyten zijn de bile-canaliculi
- Polygonale cellen met 1 of meer nuclei
7
Q
Wat zijn de 3 gespecialiseerde regio’s in de hepatocyten?
A
- Sinusoidal
- Lateraal
- Canaliculair
8
Q
Hoe gaat het binaire systeem?
A
In de portal tract is de diameter van de duct ongeveer dezelfde diameter als de arterie.
Bile duct draineert de bile die komt van de bile canaliculi geproduceerd door de hepatocyten van het centrum naar de periferie.
Countercurrent flow tussen bloed en bile (gal) in de lever
Bile canaliculi –> canals of Hering –> bile ductules –> interlobular bile ducts
Gal van centrum naar periferie, bloed van periferie naar centrum.
9
Q
Wat doen cholangiocyten?
A
- Veranderen compositie gal –> secretie en absorptie van water-elektrolyten of andere organische ‘solutes’
10
Q
Wat zijn sinusoids?
A
Sinusoids zijn kanalen waardoor bloed gaat van de portal tracts naar de hepatische venule.
11
Q
Wat zijn de functies van de lever?
A
- Metabole functie
- Opslag functie
- Excretie en secretie
- Beschermende functie
- Circulatoir
- Stolling
12
Q
Wat zijn de kenmerken van metabole functie van de lever?
A
- Koolhydraat metabolisme
→ Gluconeogenese
→ Glycogenolyse
· Hormonaal
· Synthese van vetzuren, lipoproteine, cholesterol
· Ketogenese
· Proteine synthese
→ Synthese van albumine, globuline en fibrinogeen
· Ureum synthese
13
Q
Wat zijn de kenmerken van de opslag functie van de lever?
A
· Glycogeen
· Vitamine A, D, E, K (vet oplosbaar)
· Vitamine B12 (water oplosbaar)
· Ijzer
· Koper
14
Q
Wat zijn de kenmerken van de excretie en secretie van de lever?
A
· Gal (bestaat uit:)
→ Water
→ Cholesterol
→ Galpigmenten (bilirubine en biliverdine)
→ Anionen van de galzuren
→ Fosfolipiden
→ Bicarbonaat
· Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1)
· Meeste proteïnen in bloed (antilichamen)
· Cholesterol, vetzuren (via lipoproteïnen)
15
Q
Wat zijn de kenmerken van de beschermende functie van de lever?
A
· Zuivering, transformatie en opruiming
→ Ammoniak
→ Toxines
→ Hormonen
→ Medicatie
· In kuppfer cellen zorgt het voor afbraak van…
→ Bacteriën
→ Ander onbekend materiaal in het bloed
16
Q
Wat zijn de kenmerken van de circulatie en stolling van de lever?
A
· ‘voorkamer’ van het hart
→ Via de vena porta en via de arteria hepatica
· Productie en secretie van stollingsfactoren
→ Fibrinogeen I
→ Prothrombine II
→ Factoren (V,VII,IX,X,XI)
→ Proteïne C
→ Proteïne S
→ Antithrombine
17
Q
Hoe ontstaat leverfibrose en cirrose?
A
Normale lever –> chronische schade –> lever continue onder druk –> vroege fibrose/verbindweefseling in lever –> veranderingen in hepatocyten en lever –> levercirrose –> leverfalen
Het kan wel verbeteren als je de trigger weghaalt, bv alcohol weghalen
Na langere tijd echt verlittekening –> cirrose (kan wel iets terugdraaien, maar nooit meer hele goede lever)
18
Q
Wat kunnen de oorzaken zijn van leverfibrose en cirrose?
A
· Steatohepatitis (alcohol en metabool syndroom (leververvetting
· Viraal (HBV en HCV)
· Auto-immuun (AIH, PSC, PBC)
· Genetisch (hemochromatose, Wilson en alpha-1 antitrypsine deficiëntie)
19
Q
Wat is de behandeling van leverfibrose en cirrose?
A
–> Behandel de onderliggende etiologie
· Viraal –> antivirale therapie
· Alcohol –> stoppen
· Vervetting –> afvallen
· PBC/PSC –> ursochol
· AIH –> immunosuppressiva
· Wilson / hemochromatose –> chelatie koper en ijzer
· Toxisch –> stop medicatie
20
Q
Welke vormen van leverfibrose en cirrose zijn reversibel?
A
· Alcohol
· Vervetting
· HBV (hep B)
· HCV (hepC)
· AIH
· Wilson
21
Q
Welke vormen van leverfibrose en cirrose zijn niet reversibel?
A
· PSC
· PBC
· Hemochromatose
· Alfa 1 antitrypsine deficiëntie
· Hepatitis D(elta)
22
Q
Wat kunnen de lange termijn complicaties zijn van leverfibrose en cirrose?
A
· Leverfalen ontwikkelen
· Leverkanker ontwikkelen
· Levertransplantatie
23
Q
Wat drijft het probleem van leverfibrose en cirrose?
A
Portale hypertensie
Weerstand over lever neemt toe –> ontstaan portale hypertensie –> vasodilatatie abdominale vaten –> minder effectief circulerend volume –> RAAS systeem geactiveerd –> natrium en water vasthouden om bloeddruk op peil te houden –> ascites in de buik –> verhoogd plasmavolume –> cardiac output omhoog –> bloed weer door vena porta –> cirkel
24
Q
Wat kunnen de complicaties zijn van cirrose?
A
· Ascites
· Spontane bacteriële peritonitis
· Hepatische encefalopathie
· Varices bloeding (bloeding spatader slokdarm, door ontstaan nieuwe vaten vnw hoge druk, waar hoge druk op komt te staan)
· Hepatorenaal syndroom
· Hepatocellulair carcinoom
25
Wat kunnen de klinische symptomen zijn van cirrose?
· Kan lang asymptomatisch zijn
· Hepatomegalie
· Icterus
· Ascites
· Spider neavi
· Splenomegalie
· Erythema palmare
· Flapping tremor
· Gynaecomastie
26
Hoe gaat de aanvullende diagnostiek voor leverfibrose en cirrose?
--> non-invasief heeft de voorkeur
· Fibroscan
· Leverbiopt (bijna niet meer nodig)
· Laparoscopie
· Echografie (combi met fibroscan is gouden standaard)
27
Waar maakt de Child-turcotte score gebruik van?
· Bilirubine
· Albumine
· Wel of niet aanwezigheid encefalopathie of ascites
28
Waar maakt de MELD score gebruik van?
· Bilirubine
· INR (maat voor stolling)
· Serum creatinine
29
Wat kunnen de complicaties zijn van een navelbreuk?
· Incarceratie
· Perforatie
· Infectie
30
Waar kijk je naar bij een diagnostische punctie van ascites?
Verschil albumine in bloed en in ascites bekijken.
Ontstekingscellen bepalen.
31
Wat is de behandeling van ascites?
Graad 1: alleen bij echografisch onderzoek
Behandeling: geen
Graad 2: matig opgezette buik
Behandeling: zoutbeperking en diuretica
Graad 3: sterk opgezette buik
Behandeling: drainage, zoutbeperking en diuretica
32
Welke diuretica kan je geven bij ascites?
--> spironolacton eertse keus, anders furosemide toevoegen
streef verlies van gewicht: 0,5-1,0 kg per dag
33
Welke alternatieve behandelingen zijn er bij refractie ascites?
TIPS: bypass tussen poortader en afvoerende venen --> druk verminderen --> minder ascites
TIPS complicatie: ammoniak niet meer omgezet in lever --> in bloedbaan --> kan in brein komen --> suf en verward
ALFA pompsysteem: ascites afvoeren dmv drain
34
Waar zorgt een rubber band legatie (RBL) van varices voor?
--> druk verlagen en bloeding stoppen
35
Wat is de kans op overlijden bij cirrose?
· Gecompenseerde cirrose
→ 4,7 keer hoger
→ Gemiddelde levensverwachting: 10-13 jaar
· Gedecompenseerde cirrose (CTP > 8 of MELD > 15)
→ 9,7 keer hoger
→ Gemiddelde levensverwachting: < 2 jaar
36
Wat is de samenstelling en functie van gal in de lever (0,9 l/dag)? Dus waar bestaat gal uit en wat doen al die verschillende onderdelen?
Galzouten (BS) 67%
Bron: hepatocyt (+ poortader) --> worden gerecycled, in darm afgegeven en dan via poortader weer terug in leven
Functie:
* Vormt galmicellen met PC en C
* Emulgeren/transport dieet lipiden
* Solubilisatie vitamine A, D, E, K, B12
Cholesterol © 4%
Bron: hepatocyt LDL, HDL
Functie: afvoer in gal is de enige excretie
Fosfolipide (PC) 22%
Bron: hepatocyt
Functie:
* Beschermt tegen toxiciteit BS
* Lost cholesterol op
Geconjugeerd bilirubine
Bron: ery + hepatocyt
Functie: afvoer van metaboliet
Elektrolyten, water
Bron: hepatocyt (70%) en cholangiocyt (30%)
37
Wat is de kans op complicaties binnen 10 jaar van cirrose?
· AKI
· GI bloeding
· HE
· Ascites
Jaarlijkse kans op HCC: 5%
Ondervoeding bij 20-60% van de patiënten
38
Wat is een amfoteer molecuul?
gemeen lipofiel en hydrofiel --> emulgator ('zeep')
conjugatie --> polariteit omhoog --> emulgerende werking omhoog
39
Hoe worden galmicellen gevormd?
Als er een bepaalde concentratie galzouten (kritisch micellaire concentratie) zijn wordt er spontaan multimeren gevormd vanuit amfoteren --> micellen --> apolaire gedeeltes aan elkaar zitten, polaire gedeeltes aan buitenkant --> vetten opnemen en transporteren
40
Wat gebeurt er met de galmicellen als ze eenmaal gemaakt zijn?
--> meeste recirculeert, hepatocyten halen ze uit het bloed
41
Welke transporteurs gebruiken ATP en waar dienen ze voor (gal componenten)?
* PSEP voor galzouten
* Voor cholesterol
* Voor fosfolipiden meebrengen
--> moeten allemaal werken anders steenvorming
--> gaan naar galducten --> bicarbonaatrijke vloeistof toegevoegd (hormonaal geregeld via secretine) --> vloeistof groter en pH hoger
42
Wat zijn de galflow componenten en welke is afwezig bij CF?
* Galzout-afhankelijk, canaliculair
* Galzout-onafhankelijk, canaliculair
* Galzout-onafhankelijk, ductulair (CFTR-afhankelijk) --> afwezig bij CF
43
Hoe gaat de dekconjugatie van galzouten?
door darmflora
--> galzout wordt minder hydrofiel, hydrofober --> gaat door plasmamembraan heen
44
Wat zijn de kenmerken van UDCA, ursodiol (galzout gemaakt in beren)?
* Hydrofiel
* Niet-amfoteer --> beter oplosbaar, kans kleiner dat je galstenen/cholestase krijgt
* Niet-toxisch (niet goed in emulgeren vetten, trekt niet dingen uit vetten)
* Oraal galzout bij cholestase, galstenen en CF --> gal vloeibaarder, kans op stenen kleiner
45
Wat zijn de voordelen van de orale UDCA (ursidol) therapie?
* Choleretisch effect (verhoogde galflow) --> spoelt galwegen/galstenen door
* UDCA remt de novo synthese 'toxisch' endogeen galzout in hepatocyt
* Is zelf niet hepato-toxisch
46
Wat doet IBAT?
IBAT haalt galzouten eruit (actieve transporteur) --> gebruikt natrium gradiënt om het eruit te halen
47
Wat is novosynthese?
Novosynthese is de galzouten die je verliest in faeces --> 0,8 g ong.
48
Hoe gaat de galvorming in 3 stappen?
1. Secretie door hepatocyten in canaliculi --> hepatische gal ong 900 ml/dag
2. Transport en toevoeging van HCO3- rijke vloeistof --> hepatische gal ong 900 ml/dag
3. Opslag in galblaas (50% van productie in de interdigestieve fase)
49
Wat zijn de kenmerken van stap 1: regulatie van galzout synthese in de lever?
Galzout synthese in de lever verandert reciproque met het aanbod via de poortader aan de lever.
--> weinig --> veel gevormd
--> veel --> minder gevormd
50
Wat zijn de kenmerken van stap 2: toevoeging van bicarbonaat-rijke vloeistof?
--> door cholangiocyten
Chloor uitgewisseld met bicarbonaat --> chloorkanaal geactiveerd door secretine (VIP, glucagon) en geremd door somatostatine
51
Wat zijn de kenmerken van stap 3: opslag en concentratie in de galblaas?
--> isotone vloeistof reabsorptie door het galbaas epitheel
--> water onttrokken aan geheel
NaH exchanger en ClHCO3 echanger --> Na en chloride afgegeven --> water gaat passief mee --> onttrekken water aan systeem, tikt gal in en verzuurt gal --> pH lager --> minder snelle neerslag van zouten in deze vloeistof (calciumstenen)
52
Hoe gaat de regulatie van de vulling van de galblaas?
* De opslag van gal in de galblaas hangt af van:
→ De relatieve druk in de galgang
→ Vullingstoestand galblaas
Belangrijke regulator
· Sphincter van Oddi
-> gladde spiertjes galblaas kunnen ook contraheren
De nervus vagus speelt een belangrijke rol in dit proces --> zorgt voor relaxatie sphincter van Oddi
Voedsel --> CCK afgegeven --> nervus vagus geactiveerd --> sphincter relaxeert en galblaas geleegd
53
Wat is de definitie van cholestase (en de gevolgen daarvan)?
onderbreking en/of verstoring van de galproductie en/of afvloed
Met als gevolg
* Stapeling van stoffen in bloed en lever die via de gal worden uitgescheiden
* Via de gal worden uitgescheiden
→ Bv bilirubine en galzouten
· Tekort aan deze stoffen in de dunne darm
54
Wat is bilirubine-urinedifosfaat-glucuronosyl-transferase (UGT1A1)?
· Conjugatie van bilirubine (met glucuronylzuur)
→ Wateroplosbaar molecuul: kan met gal worden uitgescheiden
· UGT1A1 gen
55
Wat kunnen de symptomen zijn van cholestase?
· Icterus --> serum bilirubine stijgt, urine donker/feces ontkleurd
· Pruritus (jeuk) --> relatie galzouten?
· Xanthelasmata/xanthomen --> stapeling cholesterol oogleden/huid
· Steatorrhoe --> diarree/buikpijn/krampen, gewichtsverlies, tekost vet-oplosbare vitaminen (A (nachtblindheid),D (osteomalacie),E (neuromusculaire afwijkingen),K (bloedingsneiging))
· Galstuwing in de lever --> galmeren/abcessen, ontwikkeling leverfibrose/cirrose
56
Wat is er bij extrahepatische cholestase op de voorgrond? En wat bij intrahepatische cholestase?
extrahepatisch: cholestase op voorgrond
intrahwepatisch: transaminasen op voorgrond
57
Wat kunnen oorzaken zijn van intrahepatische cholestase?
· Genetisch
· Virussen
· Toxisch-medicamenteus
· Auto-immuun
58
Wat kunnen oorzaken zijn van extrahepatische cholestase?
· Galstenen
· Stricturen galwegen
· Maligne obstructie
59
Wat kunnen oorzaken zijn van prehepatische cholestase?
· Vasculaire obstructie
· Hemolyse
60
Wat zijn vormen van intrahepatische leverziekten?
· Toxische hepatitis (DILI)
· Virale hepatitis
· Alcoholische hepatitis
· Primaire biliaire cholangitis (PBC)
· Primair scleroserende cholangitis (PSC)
· Genetische afwijkingen biliaire transporters (heel zeldzaam)
61
Wat zijn vormen van extrahepatische leverziekten?
· Galstenen
· Pancreaskop carcinoom
· Cholangiocarcinoom
62
Wat is primaire biliaire cholangitis (PBC)?
· Immuun-gemedieerde cholestatische lever ziekte
· Chronische nonsuppuratieve, granulomateuze, lymfatische inflammatie van de kleine galwegen
63
Wat kunnen de gevolgen zijn van PBC?
· Destructie van de kleine intrahepatische galwegen
→ Ductopenia
· Minder biliaire (gal)secretie met vasthouden van toxische stoffen (cholestase)
· Apoptose en necrose
--> progressie van fibrose naar cirrose
64
Hoe kan je de diagnose stellen van PBC?
· Chronische cholestase hepatitis (>6 maanden)
· Anti-mitochondriale antilichamen
En pathologisch granulomateuze inflammatie van de portal tracts samen met lymfocyt-gemedieerde schade aan de kleine galwegen van de portal triads
65
Wat zijn de kenmerken van primaire biliaire cholangitis (PBC)?
Zeldzame ziekte, vooral vrouwen van middelbare leeftijd, vooral last van vermoeidheid, jeuk, abdominale discomfort en sicca
- cirrose
Behandeling: anti-cholestatische behandeling met ursodeoxycholic acid (UDCA)
--> immunosuppressiva controversieel
- LTx neemt af
Hoe groter alkalisch fosfatase of bilirubine, hoe groter de kans dat ze toch levertransplantatie nodig hebben.
66
Wat is primaire scleroserende cholangitis (PSC)?
· Meest gevreesde cholestatische leverziekte
· Immuun-gemedieerde chronische cholestatische leverziekte
· Zowel intra- als extrahepatische galwegen zijn betrokken
· Diffuse inflammatie en fibrose van de galboom
· Middelmatige en grote galwegen
· Secundaire obstructie van kleine galwegen, welke langzaam verdwijnen (ductopenie)
67
Hoe kan je de PSC diagnose stellen?
--> cholestase met:
· pANCA positief in 80%
→ Maar zeker niet specifiek.. Ook bij andere AI aandoeningen
· MRCP met typische bevindingen (secundaire oorzaken uitgesloten)
→ Galwegstenosen (intra en/of extrahepatisch)
→ 'kralensnoer' aspect van galboom
→ Divertikels in galwegen
→ Galstenen
→ Grote galblaas
→ Atrofie (mn rechter leverkwab) en hypertrofie van de lever
· Leverbiopt in principe niet noodzakelijk voor de diagnose
→ 'uienschil' fibrose rondom galwegen
→ Indicaties: verdenking small-duct PSC (10-15%), AIH overlap
Scleroserende cholangitis = primair indien geen secundaire oorzaken
Secundaire scleroserende cholangitis komt weinig voor
68
Wat is de presentatie van PSC?
· Geen klachten
· Wel klachten
→ Vermoeidheid
→ Jeuk
→ Geelzuchr
→ Buikklachten
→ Gewichtsverlies
→ Periodes galwegontsteking
→ Varicesbloedingen
→ Ascites
69
Wat zijn de risico's van PSC?
· Cholestase
→ Problemen met stofwisseling
→ Vitamine tekorten/botontkalking
· Ontwikkelen van dominante stenose
· Bacteriele cholangitis
· Cholangiocarcinoom
· Galblaascarcinoom
· Colorectaal carcinoom (70% PSC heeft ook IBD, bij IBD heeft 4-5% ook PSC)
→ Geen relatie ernst IBD en PSC
· Complicaties van cirrose
→ Decompensatie leverfunctie
→ Variceale bloedingen (stoma)
→ Infecties
→ Hepatocellulair carcinoom
70
Hoe behandel je PSC?
UDCA verbetert de mate van cholestase, maar geen bewijs om algemeen gebruik van UDCA bij PSC aan te bevelen. Hoge dosis in ieder geval niet goed.
Monitoren en managen van complicaties
--> tot aan indicatie voor levertransplantatie
PSC
· Zeer zeldzame cholestatische leverziekte
· De meest frequente indicatie voor levertransplantatie in Nederland
→ Complicaties cirrose
→ Recidiverende bacteriele cholangitis
→ Onbehandelbare jeuk
→ Cholangiocarcinoom (subgroep)
→ HCC
71
Wat zijn de kenmerken van PSC?
- jongere leeftijd, man>vrouw, IBD
- cirrose, maligniteiten, cholangitis
- UDCA ??
- LTx frequent
72
Wat is het nut van de spijsvertering?
* Nodig voor afbraak macromoleculen tot transporteerbare brokstukken
* Voorkomt antilichaamvorming tegen dieet eiwit
* Garandeert soort specifieke resynthese van 'lichaamseigen' macromoleculen (eiwitten, glycoproteïnen, DNA, RNA)
73
Wat zijn spijsverteringsenzymen?
hydrolases
- Hydrolases gebruiken water
- H20 is in extracellulair milieu altijd beschikbaar
- hydrolyse levert energie --> warmte (geen ATP)
- reacties zijn zonder enzymen bij 37 graden te traag
74
Wat kunnen we niet afbreken en waarom niet?
Cellulose kunnen we niet afbreken.
Vertakking is 1,6
75
Wat kan amylase wel en niet afbreken?
Amylase kan alfa 1,4 breken, maar niet eindstandig alfa 1,4 en geen alfa 1,4 naast alfa 1,6.
76
Waar worden oligo-, tri- en disachariden gesplitst?
aan het dunne darmoppervlak
Op oppervlak enterocyt verder gesplitsd.
77
Wat doen glycoamylase, sucrase-isomaltase en lactase?
Glycoamylase knipt glucoses van elkaar af --> losse glucoses
Sucrase-isomaltase --> isomaltase breekt vertakkingsgebied af tot vrije glucose, sucrase breekt verbinding glucose en fructose af, dan krijg je vrij fructose en vrij glucose
Lactase breekt lactose af en maakt daar glucose en galactose
78
Wat doe SGLT1?
SGLT1 kan glucose en galactose naar binnen te werken, gebruikt natriumgradiënt --> actief
79
Waar zijn hydrolades gepositioneerd?
* Positionering hydrolases naast de transporters vermindert de osmotische belasting
* Eindproducten: glucose, fructose, galactose --> resorptie
* Lactase is het traagste enzym
80
Waar worden eiwitten door geknipt?
Eiwitten geknipt door proteases, knippen aminobinding.
Endopeptidases knippen in het midden van het eiwit.
Aminopeptidases en carboxypeptidases halen een voor een een aminozuur er van af.
aminopeptidases: darmoppervlak cytosol enterocyt
endopeptidases: maag en pancreas
carboxypeptidases: pancreas
81
Wat zijn de kenmerken van de afbraak en resorptie van lipiden?
* Dieetvet
→ Ongeveer 100 gram/dag --> 30-40% van de voedingsenergie
* Nut
→ Energiebron
→ Drager van vet-oplosbare vitamines A,D,E,K
→ Enige bron van essentiële vetzuren (linolzuur, etc)
* Belangrijkste componenten
→ Triglycerides (>90%)
→ Fosfolipides (5%)
→ Cholesterol (0,5%)
Moeilijk te verteren, want heel hydrofoob.
82
Waar wordt triglyceride (vet) door afgebroken?
lipases
83
Wat zijn de kenmerken van maaglipase?
- uit hoofdcel maag (gastrine omhoog)
- zuur pH optimum
- pepsine-resistent
- 15-30% afbraak
- trypsine-gevoelig
84
Wat zijn de kenmerken van melk lipase?
- in moedermelk
- HCl-resistent
- alkalisch pH optimum
- galzout-afhankelijk
85
Wat is het belangrijkste enzym die triglyceride afbreekt?
Belangrijkste enzym die dit afbreekt is pancreas lipase (alfa lipase), werkt alleen met co-lipase erbij --> knipt alleen alfa vetzuren eraf (buitenste) --> monoacylglyceride en twee afla vetzuren
86
Wat is het nut van maag + melk lipase?
· Vorming FFA als trigger voor CCK secretie door I cellen in duodenum
· Essentieel voor vetvertering zuigelingen (pancreas functie is nog niet veel)
87
Waarom is colipase essentieel voor de lipolyse?
· Actief colipase ontstaat uit inactief pro-colipase door trypsine splitsing in duodenum
· Colipase zorgt voor binding van pancreas-lipase op het oppervlak van de vetdruppels en voorkomt inactivatie van lipase door galzouten
88
Welke 3 stadia doorloopt lipolyse?
1. Vetbol --> emulsie
2. Emulsie --> lipide vesicles
3. Lipide vesicles --> gemengde micellen (verkleind door de peristaltiek) --> galmicellen aan toegevoegd en lipase gaat z'n werk doen, dan krijg je gemengde micellen --> oppervlaktevergroting
89
Waar zijn galzouten essentieel voor?
Galzouten zijn essentieel voor overgang emulsie --> micel
90
Wat zijn lipolyse producten en wat bevorderen ze?
Lipolyse producten (FFA, MG) zijn zelf amfoteer (gemengd polair-apolair) en bevorderen gemengde micel vorming
91
Waar gebeurt het micellair transport van vetzuren en 2-monoglycerides naar het oppervlak van de enterocyt?
in lumen darm
92
Hoe kunnen micellen over het membraan heen?
Gemengde micel kan in contact komen met oppervlak enterocyt (iets zuurder)
Vetzuren in gemengde micel gaan H+ accepteren --> niet meer geladen --> kunnen passief over plasmamembraan naar enterocyt
Lege galzoutmicel wordt opnieuw gerecycled
93
Hoe gaat het transport van grotere triglycerides? En van kleinere?
Vanuit vetzuren en monoacylglyceride worden er weer triglyceriden gesynthetiseerd --> specifieke eiwitten aan toegevoegd (apolipoproteinen) --> partikel van gemaakt --> chylomicron (eerste transport vehicle voor triglyceriden/vet) --> chylomircon door enterocyt afgegeven aan lymfevaten --> in bloed
Chylomicron is beginstap in vetvertering lichaam.
Triglyceriden die kleiner zijn (midketen triglyceriden) kunnen direct door de enterocyt worden opgenomen --> afgebroken door esterases tot vrije vetzuren en glycerol --> afgegeven aan bloed --> glycerol kan in lever gebruikt worden om glucose te maken, vetzuren kan voor van alles
--> geen alfa lipase en geen galzouten nodig voor de vertering
--> klinisch relevant
94
Welke stoornissen zijn er in de koolhydraat afbraak?
* Lactose malabsorptie
→ Therapie: lactose-arm/vrij dieet
* Sucrase-isomaltase deficiëntie
→ Therapie: sucrose-vrij dieet
* Pancreasamylase tekort bij pancreasdysfunctie
→ Therapie: oraal pancreatine in zuurresistente capsules
95
Wat kunnen symptomen zijn van stoornissen in de koolhydraat afbraak?
· Osmotische diarree door onverteerd lactose etc. in darmlumen
· Flatulentie en H2 gas in uitademinglucht (bacteriële omzetting van onverteerd suiker)
· Zure faeces (bacteriële vorming van melkzuur, azijnzuur, propionzuur, boterzuur)
96
Welke stoornissen zijn er in de eiwit afbraak?
· Pancreas insufficiëntie (bv bij CF)
→ Therapie: orale pancreas enzymen
· Enterokinase deficiëntie
→ Therapie: oraal enterokinase
97
Welke stoornissen zijn er in de vet afbraak (steatorroe)?
· Verminderde lipase activiteit (pancreasinsufficiëntie)
→ Therapie: orale pancreasenzymen, MCTs
· Verminderde galzout secretie (bacteriële overgroei, cholestase, ileum resectie/ontsteking, cholestyramine dieet)
→ Therapie: MCT dieet + essentiële vetzuren + vet-oplosbare vitamines; eventueel ursodeoxycholaat
98
Wat kan GLUT2?
GLUT2 kan fructose, galactose en glucose transporteren --> passief transport
* Glucose en galactose: 'uphill' transport is Na+ gekoppeld
* Fructose transport is Na+ onafhankelijk, dus alleen 'downhill'
* Exit door basolaterale membraan is Na+ onafhankelijk, dus 'downhill'
99
Hoe worden aminozuren opgenomen?
Aminozuren worden natrium afhankelijk opgenomen.
100
Wat zijn de kenmerken van di- en tripeptide transport over het darmepitheel?
pepT1 kan di en tripeptiden de cel in brengen mbv de protongradiënt.
Di- en tripeptide transport over het darmepitheel
* Actieve peptide resorptie door PepT1 is H+ gekoppeld
* De pH gradiënt wordt opgebouwd via de Na+/H+ exchanger NHE3
* De energie voor Na+/H+ uitwisseling wordt ontleend aan de Na+ gradiënt
101
Wat zijn de kenmerken van glucose-galactose malabsorptie?
* Mutaties in SGLT1, autosomaal recessief
* Malabsorptie van glucose, galactose, lactose, sucrose, zetmeel en alfa dextrines --> ernstige osmotische diarree en dehydratie vanaf geboorte (lactose voeding)
* Geen glucosurie (nier tubuli bezitten SGLT1 en SGLT2)
* Therapie: fructose dieet
102
Wat zijn de kenmerken van cystinurie?
* Mutatie in transporter voor basische aminozuren (arg, lys) + cysteïne (SLC3A1 of SLC7A9 gen: transporter bestaat uit 2 componenten) --> basische aminozuren niet opgenomen
* Leidt zelden tot eiwit malabsorptie in darm: verlies gecompenseerd door di- en tripeptide transporter (PepT1)
* Terugresorptie cysteïne in nier naar beneden --> uitscheiding urine omhoog --> cysteïne stenen
103
Wat voor verstoring in de vochtbalans in de darm kan diarree veroorzaken?
Aantasting van zout- en waterabsorptie of hyperstimulatie van secretie kan diarree veroorzaken
104
Wat voor verstoring in de vochtbalans in de darm kan dehydratie of constipatie veroorzaken?
Aantasting van de secretie capaciteit (bv bij CF) kan leiden tot luminale dehydratie (meconium ileus, DIOS) of constipatie
105
Wat is osmotische diarree?
Osmotische diarree (fecale osmotische gap > 100 mosmol/kg)
* Malabsorptie van dieetcomponenten (lactose, fructose, etc)
* Laxantia misbruik, consumptie van overmaat sorbitol of mannitol ('zoetjes')
* Verdwijnt na ongeveer 24u vasten
106
Wat is secretoire diarree?
Secretoire diarree (SD, fecale osmotische gap < 50 mosmol/kg)
* Microbiële en virale enterotoxines (cholera, E. coli diarree, rotavirus)
* Galzouten en dihydroxyvetzuren (colon)
* Neuro-endocriene tumoren (VIP, 5-HT, PGEs)
* Diabetische neuropathie
107
Waar wordt zout gesecreteerd en opgenomen?
Zout wordt gesecreteerd door de crypten en komt in lumen terecht --> trekt water aan --> richting villus --> daar gereabsorbeerd
108
Wat is er defect bij CF?
Bij CF is een chloorkanaal defect.
109
Hoe recirculeert water in darmepitheel?
Passieve 'lek' voor water via de tight junctions tussen de cellen is hoog --> vloeistof transport is altijd iso-osmotisch met plasma
110
Wat is congenitale chloridorroe (CLD)?
Diarree met een hoge concentratie chloride erin
Defect in chloridebicarbonaat exchanger --> natriumopname niet meer --> geen bicarbonaat uitscheiden in lumen --> chloride niet meer uitgewisseld met bicarbonaat --> chloride in faeces
Bicarbonaat hoopt zich op in de darmen --> systemische alkalose
111
Wat zijn de kenmerken van cholera?
--> de blauwe dood
* Diarree ziekte, veroorzaakt door cholera toxine, een toxisch eiwit dat door Vibrio cholerae bacteriën in het darmkanaal wordt uitgescheiden
* Darmepitheel blijft intact, maar scheidt per uur ca. 1 liter zout en water uit (secretoire diarree)
* Als dit zout- en waterverlies niet wordt gestopt of gecompenseerd, sterft de patiënt binnen enkele uren door uitdroging (dehydratie): de 'blauwe dood'
112
Hoe kan je uitdroging voorkomen?
Oral dehydration therapy (ORS)
--> oplossing van zout en suiker (glucose) in water
113
Hoe helpt ORS bij secretoire diarree?
* SGLT1 is normaal actief tijdens secretoire diarree
* Glucose dient hier om 2x zoveel Na+ en dus NaCl + water te absorberen --> gaat zout verlies en uitdroging tegen
* Bicarbonaat of citraat tegen acidose
* Glucose polymeer (alfa dextrines, rijstemeel) is beyer dan glucose door de lagere osmotische belasting
114
Wat doet ORS?
ORS gaat uitdroging tegen, maar vermindert de diarree niet (geen remmend effect op zout- en water secretie door de crypt)
ORS zonder glucose werkt niet, omdat de niet aan glucose-gekoppelde zout resorptie (NHE3) bij diarree door de secretagogen is geremd --> het verergert zelfs de diarree, want zout + water wordt niet opgenomen!
115
Waarom zitten er fosfolipiden in de gal?
Fosfolipiden beschermen het galgang epitheel tegen galzouten
In lever is continue nieuwe synthese van fosfolipiden, die worden in duodenum via galmicellen weer opgenomen.
