גניקולוגיה Flashcards
(108 cards)
1
Q
סיבות שכיחות לוולווגיניטיס
A
מהנשים הסימפטומטיות:
Bacterial vaginosis - 22-50%
Candidiasis - 17-39%
Trichomonas - 4-35%
2
Q
Bacterial vaginosis
A
זיהום פולימיקרוביאלי, מאופיין בהיעדר הלקטובצילי התקינים שמייצרים הידרוג’ן פראוקסיד, וגדילת ייתר של אורגניזמים אנאירובים פקולטטיביים.
מאופיין בריח הפרשות מתגבר אחי יחסי מין, אך עשוי גם להיות
אסימפטומטי.
ההפרשות לרוב מוגברות, והן דלילות, הומוגניות, לבנות ודביקות.
החומציות בנרתיק בסיסית מהרגיל - מעל 4.5
במבחן הרחה - ריח דגים.
יש עליה בכמות הלויקוציטים, ירידה בכמות הלקטובצילי,
clue cells רבים
הגולד סטנדרט לאבחנה מעבדתית היא צביעת גרם.
עם זאת, לרוב האבחנה קלינית ומוגדרת ע”י 3 מ4 קריטריונים:
1. הפרשה אפורה לא תקינה
2. חומציות מעל 4.5
3. מבחן הרחה חיובי
4. נוכחות clue cells
טיפול:
- metronidazole - PO/PV
- clindamycin - PO/PV
שתי התרופות הנ”ל לא הראו השפעה טרטוגניות וניתנות לשימוש בהריון.
קיימים נתונים שמצבעים על כך שטיפול מפחית את השכיחות של פקיעה מוקדמת של הקרומים ולידה מוקדמת
3
Q
Candidiasis
A
זיהום הנגרם ע”י פטריה אירובית אובליגטורית. בערך 90% מהמקרים ע”י קנדידה אלביקנס
מאופיין בגרד, תחושת שריפה, גירוי, הפרשות לבנות וסמיכות.
כמות ההפרשות לפעמים מוגברת, לבנה, גבינתית, דמויית קוטג’.
החומציות תקינה.
מבחן הרחה תקין
במיקרוסקופ - buds + hyphae
מסווגים ל:
uncomplicated - אפיזודות ספורדיות או נדירות, או סימפטומטים או ממציאם קלים-בינוניים, או שסביר לניח שמדובר בקנדידה אלביקנס, או שמדבור באישה ללא דיכוי חיסוני.
complicated - אפיזודות חוזרות (4 או יותר בשנה), או סימפטומים או ממצאים חמורים, או חשד לזיהום לא בקנדידה אלביקנס, או נשים עם סכרת, מחלה קשה או דיכוי חיסוני.
טיפול:
- synthethic imidazoles - תוך נרתיקי
- fluconazole - PO
4
Q
Trichomoniasis
A
מאופיין בהפרשה קצפית, ריח רע, דיסאוריה, דיספראוניה, גרד ותחושת שריפה בפות.
כמות ההפרשות מוגברת והן צהובות ירוקות, קצפיות ודביקות.
החומציות בסיסית יותר - מעל 4.5
מבחן הרחה - ריח דגים עשוי להיות נוכח.
במיקרוסקופ - תאי אפיתל תקינים, עליה בלויקוציטים,
trichomonads
טיפול:
metronidazole/tinidazole - PO
5
Q
Wiff test
A
הוספת מספר טיפול של אלגן הידרוקסיד להפרשות הוגינליות מייצרת ריח של אמין או של דגים.
6
Q
Clue cells
A
תאי אפיתל עם חיידקים קוקיים רבים שצמודים לפני השטח שלהם, מה שמקנה להם גבולות לא ברורים וציטופלזמה במראה של זכוכית חול.
7
Q
atrophic vaginitis
A
מוגדרת כאטרופיה של רקמת האפיתל הנרתיקי עקב רמות אסטרוגן נמוכות.
מצב זה שכיח יותר בנשים פוסט מנופאוזליות, אך הוא יכול להתרחש גם בנשים פרה-מנופאוזליות צעירות יותר.
לאסטרוגן יש תפקיד מכריע בקביעת המצב התקין של הנרתיק. כאשר רמות האסטרוגן יורדות, יש אובדן של גליקוגן תאי וכתוצאה מכך אובן של חומצה לקטית.
סימפטומים:
- הפרשה וגינלית ירודה
- יובש
- גרד
- תחושת שריפה
- דיספראוניה
- סימפטומים אורינריים טיפוסיים - דחיפות, תכיפות, זיהומים חוזרים ובריחת שתן.
האבחנה ע”י מדידית חומציות בסיסית ונוכחות של תאים אופייניים:
para-basal cells/ itermidiated cells
תוצאות מבחן הרחה שליליות.
טיפול -
- תכשירי לחות מקומיים על בסיס מין
- טיפול באסטרוגן - וגינלי או דרך הפה.
8
Q
Desquamative infalammatory vaginitis
A
מצב הנראה בעיקר בנשים פריפמנופאוזליות ופוסט מנופאוזליות
מאופיינת ב:
- הפרשות מוגלתיות
- קילוף של תאי האפיתל עם אודם ותחושת שריפה בפות ובווגינה
- מיעוט יחסי בלקטובצילי
- גדילת יתר של חיידקי גרם נגטיב קוקי, בדרך כלל סטרפטוקוקי
- PH>4.5
קל להבלבל בין זה לבין טריכומוניאזיס, אבל כאן לא תהיה תרבית חיובית.
טיפול - קרם קלינדהמיצין 2% שניתן מדי יום למשך 14 ימים.
9
Q
Chlamydia Trachonatis
A
חיידק גרם שלילי תוך תאי אובליגטורי.
ללא טיפול, 40% מהנשים עם קלמידיה יפתחו
PID
שיכול שהוביל לסיבוכים משמעותיים כמו הריון אקטופי, כאבים כרוניים באגן וחוסר פוריות.
אבחנה:
הזיהום יכול להיות אסימפטומטי או שההתייצגות הקלינית יכולה להיות עדינה ולא ספציפית:
- הפרשות לא תקינות ודימום נרתיקי
- cervicitis - מאופיינת בהפרשה מוגלתית מצוואר החן, אקטרופיון שיכול גרום לדימום צווארי לסירוגין.
- salpingitis - זיהום של החצוצרות הנגרם ע”י זיהום עולה.
** קלימידה מופיעה פעמים רבות עם זיהום בניסרה גונוריה - ולכן מטופלת עם אחד צריכה להיבדק לשני.
טיפול:
לרוב מטופלת ע”י אזיתרומיצין (אזניל) או דוקסיציקלין (דוקסילין)
אלטרנטיבית כוללות אריתרומיצין או לבופלוקסצין
בגלל סיכון להדבקה חוזרת מומלץ להימנע מקיום יחסי מין עד שהטיפול הושלם וכל הפרטנרים המיניים טופלו, ומומלץ להיבדק שוב 3 חודשים לאחר הטיפול.
10
Q
Neisseria Gonorrhoeae
A
חיידק גראם שלילי תוך תאי דיפלוקוק
היזוהום יכול להוביל ל
PID
שיכול להוביל לסיבוכים משמעותיים כמו סיכון מוגבר לחוסר פוריות על רק יצירת הידבקויות, נזרק לחצוצרות והידרוסלפינקס.
סימנים וסימפטומים:
- לרוב מופיעים תוך 3-5 ימים מהזיהום
- זיהומים אסימפטומטיים הם שכיחים, הן בנשים והן בגברים.
בגברים הזיהום מאופיין בהפרשה מוגלתית מהאורטרה
בנשים הסימנים והסימפטומים הם לרוב קלים עד כדי שלא מבחינים בהם. יכולים לכלול הפרשה מוגלתית מהאורטרה, בלוטות הנרתיק, צוואר הרחם, הנרתיק או האנוס.
טיפול:
הטיפול המומלץ הוא שילוב של צפטריאקסון לשריר ואזניל לפה שניתנים יחד באותו יום.
אם יש אלרגיה חזה לפניצלין - אזניל + גמיפלוקסצין או גנטמיצין.
11
Q
PID - Pelvic Inflammatory Disease
A
PID - פי”ד
זיהום של האנדומטריות/חצוצורות/שחלות/פריטוניאום אגני כתוצאה של התפשטות ישירה של אורוגניזמים פתוגנים לאחר זיהום ראשוני של צוואר הרם.
האורגנזימים הדומיננטיים שאחראים לפי”ד הם קלימידיה וגונוריאה.
גורמי סיכון:
- פי”ד קודם
- גיל ההתבגרות
- פרטנרים מורבים
- היעדר שימוש בקונדומים
- זיהום עם כל אחד מהאורגניזמים המועדים בצוואר הרחם - 10-40% יפתחו זיהום עולה - פי”ד.
סימנים בולטים:
- גארדינג
- רגישות בהנעת צוואר הרחם
- ריבאונד
- הפרשה מוגלתית מצוואר הרחם
- רגישות או מסה על פני הטפולות
- חום או צמרמורות
- לויקוציטוזיס
סיבוכים:
Perihepatitis - Fitz-Hugh-Curtis syndrome:
מעורבות פריטוניאלית שנובעת מעליית הזיהום דרך המרזב הפארא-קולי הימני.
מובילה לפיברוזיס והצטלקות בפני השטח הקדמיים של הכבד ובפריטוניאם הסמוך. ככל הנראה נגרם בעיקר ע”י זיהום בקלמידיה.
TOA - Tubo-Ovarian Abscess
במקרים קשים יותר או במטופלות עם אפיזודה אחת או יותר של פי”ד עשוי להיווצר טובו-אובריאן אבצס. המטופלות האלה יהיו חולות אקוטיות, ולעיתים קרובות יצייתגו עם חום גבוה, טכיקרדיה, כאב אגני חמור, כאב בטני חמור, בחילות והקאות.
טיפול:
ההמלצה היא טיפול משולב בצפטריאקסון 250 מג לשריר, ואזניל 1 גרם לפה.
קריטריונים לאשפוז עבור פי”ד:
- מצב חירום רפואי אחר לא ניתן לשלילה - למשל אפנדציטיס
- המטופלת בהריון
- חוסר תגובה קליני לטיפול אנטי-מיקרוביאלי הניתן דרך הפה
- חוסר היענות או חוסר סבילות לטיפול דרך הפה בקהילה
- למטופלת יש מחלה קשה, בחילות והקאות או חום גבוה
- למטופלת יש טובו-אובריאן אבצס
12
Q
הרפס גניטלי
A
HSV1 - יותר בפה, אבל יש עליה בשכיחות גם בגניטליה
HSV2 - יותר בגניטליה.
הדבקה באחד לא מגינה מפני השני.
עד 75% מהזיהומים הראשוניים בהרפס לא מזוהים. למרות לרוב האפיזודה הראשונה היא הקשה ביותר.
התייצגות של זיהום ראשוני:
- סימנים דמויי שפעת, ולעיתים קרובות גם מעורבות נוירולוגית המופיעה 2-3 ימים לאחר הזיהום.
- שלפוחיות כואבות באזור הערווה, הנרתיק, צוואר הרחם, הפריניאום והעור הפריאנלי שלרוב מתפשטת גם לישבן - מופיעות 3-7 ימים לאחר החשיפה.
- השלפוחיות מתפוצצות והופעות לכיבים כואבים ושטוחים עם גבול אדום.
- דיסאוריה שיכולה לוהיבל גם לאצירת שתן
- אספטיק מננגיטיס - עם חום, כאבי רוש מופיע בחלק מהמטופלות 5-7 ימים לאחר הופעת הנגעים הגניטליים.
- לרוב הנגעים חולפים תוך שבוע.
- מטופלות עם נגעים ראשוניים עשויות להזדקק לאשפוז לשליטה בכאב, או לטיפול בסיבוכים האורינריים.
בזיהום חוזר, הנגעים לרוב פחות כואבים, ונשארים ל2-5 ימים. הנגעים נוטים להיות חד צדדים.
זיהומים בסרוטיפ1 פחות גורם להישנות מאשר 2.
נזכיר שוב שרוב הזיהומים בהרפס הם אסימפטומטיים. ההתייצגות הקלאסית של מקבצים של שלפוחיות וכיבים כואבים מופיעה רק בחלק קטן של הנשים.
כשהזיהום סימפטומטי - לרוב הנשים יש התייצגות לא טיפוסית, למשל אברציות, פיסורות וגרד, ללא נגעים ברורים.
הפיזור של הוירוס יכול להימשך עד 3 שבועות לאחר הופעת הנגעים.
הטיפול הוא טיפול שמוריד את הפיזור של הוירוס ומקצר את משך המחלה הסימפטומטית - אבל ל אמשפיע על מהלך המחלה בטווח הארוך ואין שום טיפול שגורם להשמדה של הוירוס הלטנטי מהגנגליון הסנסורי או שמשפיע על הסיכוי להישנות.
הטיפול הוא ב:
- אציקלוביר, ולציקלוביר, פמציקלוויר. הטיפול ניתן ל7-10 ימים, אבל יכול להינתן לתקופה ממושכת יותר אם מופיעים נגעים חדשים.
יש לשמור על משככי כאבים לפי הצורך, אבטיות חמות ולידוקאין טופיקלי להקלה סימפטומטית.
טיפול בהישנות:
- טיפול אפיזודי: מוריד את משך האפיזודה, ויעילותו המירבית מושגת כשמתחילים את הטיפול כמה שיותר מוקדם. משף הטיפול בדרך כלל קצר יותר - 3-5 ימים. מומלץ עבור מטופלים עם השינויות סימפטומטיות שמתרחשות לעיתים רחוקות.
- טיפול מניעתי - במטופלים עם השנויות תכופות, ניתן להציע טיפול סופרסיבי יומיומי שמונע 80% מהישנויות ומפחית ב50% את ההעברה הנגיפית בין פרטנרים מיניים.
בהריון -
נשים עם היסטוריה של הרפס צריכות להיבדק בקפדנות על מנת לזהות התפרצויות.
לנשים עם הישנות יש להציע טיפול סיפרסיבי החל משובע 36 להריון.
יש אינדיקציה לניתוח קיסרי למניע תהדבקת היילוד בנשים עם נגעים פעילות או פרודרום הרפטי טיפוסי - למשל תחושת שריפה או כאב באזור הערווה בזמן הלידה.
13
Q
HPV
A
זיהום בוירוס הפפילומה מופיע ב80% מהשים הפעילות מינית עד גיל 50.
זוהו מעל 100 תתי סוגים כאשר לפחות 40 מהם בזיהומים גניטליים.
Low risk - לדוגמא 6,11 - בעיקר גורמים לקונדילומות
high risk - לדוגמא 16,18 - יחדיו מהווים כ66% ממקרי סרטן צוואר הרחם.
חיסונים:
- grdasil 4 - זנים 6,11 שאחראיים ל90% מהיבלות, וזנים 16,18 שאחראיים ל70% ממקרי סרטן צוואר הרחם.
- gradasil 9 - מחסן נגד 9 זנים - 6,11,16,18,31,33, 45, 52, 58
נכון להיון מומלץ לבנות ובנים בגילאי 9-26
14
Q
Syphilis
A
נגרמת ע”י חיידק טרפונומה פלידום שהוא ספירוכטה
מדובר בספירוכטה מוטילית אנאירובית שיכולה לחדור במהירות לריריות שלמות לחות, לכן אתרי הכניסה השכיחים בנשים הם הפות הנרתיק וצוואר הרחם.
התפשטות דרך השליה יכולה להתרחש בכל שלב בהריון ולהוביל לסיפיליס קונגניטלי.
עגבת ראשונית:
- השלב הראשון של המחלה, מאופיים בהופעת כיב (שנקר) באתר הכניסה, בערך 10-60 ימים לאחר הזיהום.
הכיב נוקשה, עגול, ובעל גבולות מורמים.
מאחר הכיב קטן ולא מכאיב, פעמים רבות ניתן לפספס אותו במהלך בדיקה גופנית רוטינית.
לעיתים יכולה להופיע גם אדנופתיה או סימפטומטים סיסטמיים קלים.
הכיב נרפא ספונטנית תוך 3-6 שבועות.
בשלב זה התוצאות הסרולוגיות לרוב שליליות.
עגבת שניונית:
כ4-8 שבועות לאחר הופעת הכיב הראשוני, מתפתחת עגבת שניונית.
היא כוללת פריחה עורית, שלרוב מופיעה כנגעים מחוספסים אדומים או חומים על כפות הידיים וכפות הרגליים. סימפטומים אחרים כוללים - לימפאדנופתיה, חום, כאבי ראש, ירידה במשקל, עייפות, כאבי שרירים ואובדן שיעור שאינו אחיד.
mucocutaneous mucous patches - פריחה שניונית מדבקת מאוד, מופיעה ב30% מהמטופלים במהלך שלב זה.
באזורים לחים של הגוף, הפפולות השטוחות יכולות להתאחות ליצירת קונדילומה לטה עם מראה שטוח ובסיס רחב.
בחולים לא מטופלים, שלב זה חולף ספונטנית תוך 2-6 שבועות, והמחלה נכנסת לשלב הלטנטי.
עגבנת לטנטית:
- במהלך השלב הלטנטי המוקדם (שנה לאחר העגבת השניונית) למטופל אין סימנים של המחלה, אם כי בדיקות סרולוגיות חיוביות. השינות של הסימפטומים היא אפשרית
- השלב הלטנטי המאוחר (מעל שנה מהעגבת השניונית) הוא פחות מדבק בהשוואה לשלב לטנטי מוקדם.
עגבת שלישונית:
כשליש מהמקרים הלא מטופלים יתקדמו לשלב השלישוני של המחלה, בו הסבירות להעברת הזיהום נמוכה מאוד.
עם זאת - יכול להתפתח נזק משמעותי למערכת העצבים המרכזית ולמערכת הקרדיווסקולרית, יחד עם אבנורמליות בראיה ובשמיעה.
Gummas - נגעים גרנולומטוטיים נקרוטיים והרסניי, שמתפתחים שנה-10 שנים לאחר הזיהום.
הטיפול לעגבת הוא
benzathine penicillin G
עושים מעקבים של טיטרים כמותיים כעבור 3, 6, ו12 חודשים.
המטופלת צריכה להימנע מקיום יחסי מין עד שהנגעים חולפים לחלוטין
15
Q
גורמי סיכון לצניחת איברי אגן
A
- פרה דיספוזיציה גנטית
- ולדנות וגינלית
- מנופאוזה
- גיל מתקדם
- ניתוח קודם באגן
- הפרעות רקמת חיבור
- פקטורים שקשורים ללחץ תוך בטני מוגבר.
16
Q
POPQ - Pelvic Organ Prolapse Quantitation
A
בדיקה שבודקת שש נקודות ספציפית בנרתיק ביחס להיימן, הממצאים משמשים להגדרת הדרגה של הצניחה.
Stage 0 - ללא פרולפס. צוואר הרחם גבוה לפחות כמו אורך הנרתיק.
Stage 1 - הקצה המוביל של הפרולפס הוא מעל 1ס”מ מעל ההיימן.
Stage 2 - הקצה המוביל של הפרולפס הוא פחות מ1ס”מ מעל או מתחת להיימן.
Stage 3 - הקצה המוביל הוא יותר מ1ס”מ מעבר להיימן, אבל קטן או שווה לאורך הכולל של הנרתיק.
Stage 4 - eversion מלא
17
Q
Q tip test
A
בדיקה שנועדה להעריך את הנוכחות של היפרמוביליות של האורתרה
כשהמטופלת במנח ליטוטומיה מכניסים מטוש עם צמר גפן שמרוח בג’ל לידוגאין לתוך שלפוחית השתן.
לאחר מכן מבקשים מהמטופלת לעשות וולסלבה.
אם קיימת היפרמוביליות - יהיה שינוי של יותר מ30 מעלות במנח המטוש.
הבדיקה לא מנבאת דליפת שתן אבל מספקת מידע נוסף לבדיקה הגופנית, והיא השיטה המתקופת היחידה למדידת מדורי האגן הקדמי, האחורי והאפיקלי.
בנוסף, הבדיקה יכול לסייע בניבוי ההצלחה של אופציות טיפוליות אשר פועלות באמצעות ייצוב של היורטרה.
18
Q
טיפול לא ניתוחי בנשים עם צניחה של איברי אגן
A
בנשים עם צניחת איברי אגן שהן אסימפטומטיות או סובלות מסימפטומים קלים בלבד, ניתן לבצע מעקבים סדירים ואם מתפתחים סימפטומים חדשים המפריעים לאישה ניתן להתערב.
טיפול לא ניתוחיים:
Passaries:
מכשירים שניתנים להוצאה, עשויים מגומי, פלסטיק או סיליקון.
ניתן להשתמש בהם כקו ראשון עבור רוב מקרי הפרולפס - ללא תלות בדרגה. המכישירים זמינים בצורות וגדלים שונים, ומסווגים למכשירים תומכים, ולמכשירים תופסי מקום.
19
Q
טיפול ניתוחי בנשים עם צניחה של איברי אגן
A
כשהרחם קיים:
- hysterectomy
- uterine suspension
כשהרחם הוסר:
- sacral colpopexy - connecting the vaginal cuff to the sacral promontory
- connecting the vaginal cuff to the uterosacral ligaments or to the saceospinous ligaments.
colpoclesis -
אובליטרציה מלאה של חלל הנרתיק - לנשים שנמצאות בסיכון גבוה לסיבוכים עם פרוצדורות משמרות, ושאינן מעוניינות בקיום יחסי מין וגינאליים.
נשים רבות עם צניחה מתקדמת, ובעיקר כזו שמערבת את דופן הנרתיק הקדמי, לא יסבילו מתסמינים של דליפת שתן. עם זאת - 40% מהנשים שלא סובלות מדליפת שתן יסבלו מדליפת שתן לאחר הניתוח. לכן - חשוב לדבר על האפשות לבצע פרוצדורה מניעתית למניעת בריחת שתן במהלך הניתוח לתיקון הצניחה.
20
Q
urge incontinence
A
דליפת שתן הנובעת מפעילות יתר של שריר הדטרוזור.
מטופלת כזו תתייצג עם תחושה שהיא חייבת לרוץ לשירותים בדחיפות ובתכיפות.
לעיתים תופיע נוקטוריה ולעיתים לא.
הסימפטומטים יכולים להופיע באופן אידיופטי, לאחר ניתוח תיקון בשלפוחית או לאחר דיסקציה נרחבת של השלפוחית במהלך ניתוח אגני.
שכיח יותר בנשים מבוגרות ובנשים עם קומורבידיות כמו אבנורמליות בשלפוחית, שינוי במיקורביום של השלפוחית והפרעות נוירולוגיות.
21
Q
stress incontinence
A
במקרה הזה הדליפה נובעת מכך שיש פגם באנדופלביק פאציה - ולכן יש פגיעה ביכולת ליצור לחץ ביורטרה ולסגור אותה - כתוצאה מכך הלחץ בשלפוחית עולה על זה שבשופכה - וכתוצאה מכך יש דליפת שתן.
הסימפטומים כוללים דליפת שתן במהלך פעילויות שמעלות את הלחץ התוך בטני, כמו שיעול, צחוק, או התעטשות.
זו הצורה השכיחה ביותר בקרב נשים צעירות של דליפת שתן.
22
Q
Overflow incontinence
A
הדליפה נובעת מכך שהשלפוחית לא מתרוקנת באופן מלא במהלך ההתרוקנות, עקב חוסר יכולת של שריר הדטרוזור להתכווץ.
זה יכול להתרחש בעקבות חסימה של האורתרה, או עקב חסר נוירולוגי שגורם למטופלת לאובדן התחושה של הצורך בהתרוקנות.
השתן דולף מהשלפוחית כאשר הלחץ בשלפוחית עולה על הלחץ באורתרה.
צורה זו יכולה להתרחש גם עם חסימה של פתח השלפוחית
מטופלות אלה חוות דליפה מתמשכת של כמויות קטנות של שתן.
23
Q
Urodynamic testing
A
בדיקות המודדות את הלחץ והנפח בשלפוחית כשהיא מתמלאת, ואת קצב הזרימה כשהיא מתרוקנת.
single channel -
המטופלת מתרוקנת ורושמים את הנפח
מכניסים קטטר ומודדים את הנפח השארי
ממלאים את השלפוחית בצורה רטרוגרדית ומבקשים מהמטופלת לציין:
- כשהיא מרגישה שהשלפוחית מתמלאת - תקין 100-150 מל
- כשהיא רוצה להתרוקן - תקין 250 מל
- שהיא מרגישה שהגיעה לקיבולת מקסימלית - תקין 500-600
multichannel:
ממקמים טרנסדוסר בנרתיק או ברקטום למדידת הלחץ התוך בטני.
שמים טרנסדוסר בשלפוחית ואלקטרודות לאורך הפרינאום .
זה מאשר להעריך את כל רצפת האגן.
24
Q
טיפולים לא ניתוחיים לדליפת שתן
A
שינוי אורחות חיים:
- ירידה במשקל
- הפחתה בצריכת קפאין
- ניהול נוזלים
- הפחתה במאמץ פיזי
- הפסקת עישון
- הקלה על עצירות
אימון לשרירי רצפת אגן:
- יעיל בעיקר לדליפת סטרס, מפחיתים את ההיפרמוביליות של השופכה.
כשהתרגילים מבוצעים בצורה נכונה, יש להם שיעור הצלחה של כ85%
Passeries
continence tampons - מסייעים בדחיסת היורטרה
אימון התנהגותי
תרופות: בדרך כלל התרופות משפרות את הסימפטומטים של פעילות יתר של הדטרוזור ע"י עיכוב הפעילות הקונטרקטילית של השלפוחית. - anticholinergic - TCA - muscolotropic
25
טיפולים ניתוחיים לדליפת שתן
Retropubic colposuspension - הצלחה של 85% אחרי 5 שנים, 70% אחרי 10-12 שנים. עד 10% יזדקקו לניתוח נוסף.
מטרת הניתוח היא לתלות ולייצב את הדופן הקדמית של הנרתיק וכתוצאה מכך את צוואר השלפוחית ואת האורתרה הפרוקסימלית במנח רטרופובי.
זה מונע את ירידתם ומאפשר דחיסה של היורתרה כנגד שכבות יציבות.
נקרא גם burch procedure
עושים את זה בגישה בטנית או לפרוסקופית. עושים כמה תפרים לא נספגים בכל צד של המיד-יורטרה וצוואר השלפוחית.
Sling Procedures -
- tension free vaginal tape - סרטים נטולי מתח שמונחים במיד-אורטרה כדי להעלות אותה חזרה למקומה.
- midurethral slings - שיטה דומה שמאפשרת זמני ניתוח והתאוששות קצרים יותר עם יעילות שווה.
bulking agents - שימוש בחומר שמוזרקים דרך האורתרה או לידה מסביב לצוואר השלפוחית כדי לחזק את הספינקטר. משמש טיפול קו שני בנסיבות מסויימות.
26
UTI - סטטיסטיקות
- כ11% מהנשים בארה"ב מדווחות על אפיזודה אחת לפחות שמאובחנת מדי שנה
- הסיכוי לסבול מאפיזודה אחת במהלך החיים הוא 60%
- חסר באסטרוגן מוריד את התנגודת של היורטרה לזיהום - לכן יש עליה בשכיחות של בקטריאוריה אסימפטומטית - כ20% בנשים מעל גיל 65.
- מבין הזיהומים החדשים, 90% נגרמים ע"י איקולי
27
גורמי סיכון UTI
נשים פרה-מנופאוזליות:
- היסטוריה של דלקות בדרכי השתן
- פעילות מינית תכופה או רצנטית
- שימוש בדיאפרגמה
- שימוש בקוטלי זרע
- ולדנות
- סוכרת
- השמנה
- sickle cells trait
- אבנורמליות אנטומיות מולדות
- אבנים בדרכי השתן
- הפרעות נוירולוגיות או מצבים רפואיים שדורשים קטטר קבוע או צנתורים חוזרים של דרכי השתן
נשים פוסט-מנופאוזליות:
- אטרופיה של הנרתיק
- ריקון לא מלא של השלפוחית
- הגיינה פרינאלית ירודה
- צניחת איברי אגן
- היסטוריה של דלקות בדרכי השתן
- סוכרת סוג 1
28
טיפול UTI
לאחר שהזיהום אושר על ידי בדיקת שתן כללית או תרבית, יש להתחיל בטיפול אנטיביוטי.
קורס טיפולי של 3 ימים הוא בר השוואה למשכי טיפול ארוכים יותר, עאשר שיעורי האירדיקציה הם מעל 90%.
תכשירים מומלצים ל3 ימים:
- resprim
- trimethoprim
- ciprofloxacin
- levofloxacin
- gatifloxcin
במקרה של פיילונפריטיס מתחילים את הטיפול באופן מיידי בצורה אמפירית, כשמגיעות התוצאות יש לשנות את הטיפול לפי הצורך.
29
UTI אינדיקציות לאשפוז
- נשים עם מחלה קשה
- נשים הסובלות מסיבוכים
- נשים שלא מסוגלות לסבול תרופות או נוזלים דרך הפה
- נשים בהריון
- חוסר היענות לטיפול בקהילה
בכל אחד מהמצבים הללו יש לאשפז ולטפל באנטיביוטיקה פראנטרלית רחבת טווח.
30
הישנות UTI
בנשים עם השנויות תכופות ניתן לטפל באופן אמפירי ללא בדיקות חוזרות לפיאוריה
גורמי סיכון להישנות:
- גורמים ביולוגים או גנטיים
- קיום יחסי מין תכופים
- שימוש ארוך טווח בקוטלי זרע
- שימוש בדיאפרגמה
- פרטנר מיני חדש
- גיל צעיר באפיזודה ראשונה
- היסטוריה אימהית של דלקות בדרכי השתן
בנשים עם הישנויות תכופות, טיפול מניעתי רציף חד יום עם ניטרופורנטוין, ציפרופלוקסצין, רספרים (אחד מהם) מוריד את הסיכון להישנות ב95%.
שתיית מיץ חמוציות מוריד את הדלקות הסימפטומטיות - אבל לא ברור אם עוזר באופן ארוך טווח.
31
Asymptomatic Bacteriuria
הסקרינינג והטיפול בבקטריאוריה אסימפטומטיות בנשים פרה מנפוזאליות שלא בהריון - לא מומלץ
קבוצות בהן כן מטפלים בבקטריאוריה אסימפטומטית:
- נשים הרות
- נשים שעוברות פרוצדורות אורולוגיות בהן צפוי דמוי מוקוזלי
- נשים בהם יש בקטראיראוריה כתוצאה מקטטר יותר מ48 שעות אחרי הוצאתו.
טיפול בבקטריאוריה אסימפטומטית לא מומלץ ב:
- נשים עם סכרת
- נשים מבוגרות החיות במוסד
- נשים מבוגרות החיות בסביבה קהילתית
- נשים עם פגיעות בעמוד שדרה
- נשים עם קטטרים קבועים
32
טיפול שמרני ותרופתי באנדומטריוזיס
טיפול שמרני:
מתאים במקרים של מחלה מוגבלת, עם סימפטומים מינימליים או ללא סימפטומים כלל ובנשים שמנסות להיכנס להריון.
טיפול תרופתי:
מתאים לחולות סימפטומטיות שיש להן אנדומטריוזיס מעבר לרמה המינימלית שמעוניינות להרות בעתיד. חשוב לדעת שיש שכיחות גבוה של הישנות לאחר סיום הטיפול, והשהטיפול לא משפיע על ההידסקויות והפיברוזיס שנגרמים ע"י המחלה.
1. גלולות למניעת הריון + NSAIDS
מהווים קו ראשון לטיפול בכאב הנלווה למחלה.
הגלולות נלקחות ברצף ללא הפסקה של שבעה ימים כדי למנוע דימום.
אלטרנטיבות:
- DMPA - השפעה טובה על האנדומטריום אבל מביא לירידה בצפיפות עצם.
- medroxyprogestrone - מהווה אופציה עבור נשים המנסות להיכנס להריון - מאחר ואינו אמצעי מניעה מהימן.
2. Danazol - מדכאת הפרשת גונדוטרופינים
בהיעדר גירוי - השחלות לא מייצרות אסטרוגן, מה משביא לאמנוריאה ואטרופיה של האנדומטריום.
ת"ל - (בשל האפקט האנדרוגני) אקנה, הכתמות ודימומים, גלי חום, עור שמנוני, גדילת שיעור בפנים, ירידה בליבידו, וגיניטיס טארופית והעמקה של הקול.
3. GnRH agonists
מאפשרים להשיג הקלה שווה בתסמינים עם פחות תופעות לוואי
עושים דאון-רגולציה להיפופיזה - מה שמויבל לדיכוי משמעותי בגונדוטרופינים.
עם זאת - פחות תופעות לוואי כי האפקט האנדורגני לא קיים.
ת"ל - גלי חום והזעות לילה, עלייה קלה בסיכון לאובדן צפיפות עצם.
אם יש תופעות לוואי, אם נדרש טיפול ליותר מ6 חודשים, או שיש צורך בטיפולים חוזרים - יש לשקול להוסיף טיפול אד-בק הכולל גלולות במינון נמוך, טיפול הורמונלי במינון נמוך או מדרוקסיפרוגסטרון.
4. aromatase inhibitor - מהווה אלטרנטיבה לטיפול בכאב
33
טיפול ניתוחי באנדומטריוזיס
Conservative surgery:
הניתוח כולל חיתוך, צריבה או אבלציה ע"י לייזר או אלקטרוקואגולציה של נגעים אנדומטריוטיים נראים לעין. בנוסף, נורמליזציה של האנטומיה, שימור של הרחם ואיברי רבייה אחרים.
אפשר לתת טיפול תרופתי לפני הניתוח על מנת להפחית את כמות הנגעים, ולאחר הניתוח עלמנת להקל על הריפוי ולמנוע הישנות.
Extirpative surgery:
ניתוח השמור למקרים בהם המחלה נרחבת עד כדי כך שטיפול תרופתי או ניתוח שמרני לא אפשריים, או כשהמטופלת סיימה את היילודה ומעוניינת בניתוח דפיניטיבי. הניתוח כולל:
1. total abdominal hysterectomy
2. bilateral salpingo ophorectomy
3. lysis של הידבקויות
4. removal of endomtriotic implants
ניתן לשמר את אחת השחלות את את שתיהן אם הן לא מעורבות
שימוש השחלות מעלה סיכון להישנות
לאחר כריתה של השחלות דו"צ יש להתחיל טיפול מיידי
באסטרוגן עם סיכון נמוך לרה-אקטיבציה של המחלה השאריתית
34
primary dysmenorrhea
כאבי ווסת ראשוניים נגרמים עקב עודף פרוסטגלנדינים המיוצרים ברירית הרחם.
בנוסף להפרשת הפרוסטגלנדינים, מתרחש נמק של תאי אנדומטריום שמוביל לעליה בחומצה הארכנואידית, והיא מהווה סובסטרט לסינתה של פרוסטהגלנדינים.
הפרוסטגלנדינים מהווים גירוי פוטנטי לתאי שריר חלק וגורמים להתכווצות אינטנסיבית של הרחם.
הפרוטסגלנדינים גורמים לכיווץ שריר חלק באתרים נוספים בגוף, מה שמוביל להופעת בחילות, הקאות, שלשולים.
NSAIDS - קו ראשון להקלת הכאב בדיסמנוריאה ראשונית, כי הם מעכבים יצירת פרוסטגלנדינים.
אפשר להיעזר בחום מקומי, פעילות גופנית
במטופלות שלא מעוניינות להיכנס להריון ואין להן התווית נגד לנטילת גלולות - אפשר לתת גלולות שמדכאות את הביוץ ומייצבות את רמות האסטרוגן והפרוגסטרון
parasacral neuropathy - במטופלות שלא מגיבות לטיפול תרופתי והכאב אצלהן הוא בלתי נסבל - אפשר לנתק את המקלעת העצבית הפאראסקרלית. זו פעולה מסוכנת כי אפשר בטעות לפגוע במבנים ווסקולרים סמוכים ולגרום לעצירות כרונית.
35
סוגים של מחלות טרופובלסט
molar pregnancy = hydatidform mole
1. complete mole - ללא חלקי עובר
ההרכב הגנטי הוא של כרומוזומים ממקור אבהי בלבד. מדובר בביצית ריקע שמופרית ע"י תא זרע הפלואידי שעבר הכפרה, או במקרים נדירים ע"י שני תאי זרע. הקריוטיפ השכיח -
46,XX
אופייני שהרחם גדול ב50% לגיל ההריון, ושכיח לראות ת'קה לוטאין ציסטות - מעל 25% מהמקרים.
15% - post molar invasion
4% - ממאירות
2. incomplete mole - יש חלקי עובר
מעבר לכך ניתן לראות פרוליפרציה מקומית של הטרופובלסט, ודגנרציה של השליה.
מדובר מבחינה גנטית על ביצית תקינה שמכילה תוכן גנטי אימהי שמופרת ע"י שני תאי זרע. הקריוטיפ הוא טריפלואידי - סט הפלואידי של כרומוזומים אימהים ושני סטים הפלואידים של כרומוזומים אבהיים.
מתייצג כמו הפלה נדחית. הרחם יהיה קטן או מתאים לגיל ההריון. ציסטות ת'קה לוטאין נדירות.
5% - ממאירות
3. presistent GTN = malignant GTN - מתפתחת בכ20% מהמטופלות עם הריון מולרי ומגיבה לכימותרפיה.
36
GTN - מאפיינים קליניים עיקריים וגורמי סיכון
מולה כוללת פרוליפרציה לא תקינה של הסינסיציוטרופובלסט והחלפת הרקמה והטרופובלסטית התקינה של השליה ב
hydrophic placental villi
יותר שכיח מולה מלאה מחלקית, והמלאות נוטות יותר לעבור התמרה ממאירה.
מאפיינים:
1. התייצגות קלינית של הריון
2. ממצא סונוגרפי פתוגנמוני
3. מרקר גידולי ספציפי - HCG - רמות גבוהות מאוד
4. presistent GTN - יכול להופיע עם כל הריון אך ברוב המקרים מופיע לאחר הריון מולרי.
5. חוסר התאימה בין גודל הרחם לתיארוף
6. דימום וגינלי ללא כאב - יותר במולה מלאה
7. היעדר דופק במועד מתאים
8. שינויים שקשורים ליל"ד חמור כמו היפררפלקסיה
בUS:
בדיקות א"ס מאשרות את האבחנה של הריון מולרי ע"פ מראה סופת השלג האופייני.
במקרה של מולה מלאה - לא נראה חלקי עובר כלל
במקרה של מולה חלקית - ניתן לראות בא"ס דגנרציה מולרית של השלייה עובר שנוצר בצורה לא תקינה.
גורמי סיכון:
1. גיל אימהי - מעל 35 ומתחת ל20, למרות שההיארעות יותר נפוצה בין טווח הגילאים הזה - מאחר והריון יותר נפוץ בגילאים האלה
2. היסטוריה של חוסר פוריות
3. היסטוריה של הפלות ספונטניות
4. complete mole - קשורה לצריכה מעטה של קארוטן בתזונה ולחסר ויטמין A
37
ניהול של הריון מולרי
הערכה פרה-אופרטיבית:
1. hCG - רמות בייסליין
2. צילום חזה לבייסליין - לבדוק האם יש מחלה גרורתית
3. ספירת דם מלאה
4. סוג דם וסקר נוגדנים
5. בדיקת תפקודי קרישה
6. בדיקות אחרות לפי הצורך - עדות להיפר-תירואיד או יל"ד
ניהול:
ברוב המקרים הטיפול הדפיניטיבי הוא ריקון מהיר של תכולת הרחם. ריקון הרחם נעשה לרוב ע"י הרחבה של הצוואר, שאיבה ואז שימור בסכין עדינה לריקון הרחם.
יש להתונן לאטוניה ואבדן דם משמעותי עם תכשירים לכווץ רחם ועירוי דם במידת הצורך
ככל שהרחם גדול יותר כך עולה הסיכון לסיבוכים ריאתיים שנמצאים באסוציאציה לאמובליות טרופובלסטיות עודף נוסלים ואנמיה.
השחלות המולטי ציסטיות המוגדלות - עם ת'קה לוטאין ציסטות נובעות מגירוי שחלתי ע"י רמות גבוהות של
HCG
ואינן מציגות שינויים ממאירים.
הציסטות יעברו רגרסיה מספר חודשים אחרי הריקון האחרמי ולא דורשות הסרה ניטוחית.
ניהול פוסט אופרטיבי:
בגלל הנטייה להישנות (3-5% אחרי ההוצאה של כל הגידול הראשוני) יש לבצע מעקב הדוק אחר המטופלות למשך 6-12 חודשים לאחר ההוצאה.
המעקב כולל בדיקות גופניות, בדיקת בטא ואמצעי מניעה - אין להיכנס להריון במשך שנה לאחר ההסרה.
הסיכון להישנות לאחר שנה אחת של רמיסיה הוא 1-2%
הסיכון להישנות בהריונות הבאים הוא 1-2%
אין עליה בשיעור האנומליות המולדות או הסיבוכים בהריונות העתידיים.
38
malignant GTN
מאובחן לעיתים קרובות כאשר רמות הבטא לא יורדות כראוי לאחר הריון מולארי. עם זאת 0 יכול להופיע גם אחרי הריון רגיל.
המחלה יכולה להיות גרורתית או מקומית.
Invasive mole:
צורה מקומית, דומה מבחינה היסטולוגית למולה שלמה
חודרת למיומטריום אך לא מערבת את הסטרומה האנדומטריאלית
האבחנה יכולה להיעשות לעיתים כבר בזמן הגרידה בריקון המולה הראשונית.
Choriocarcinoma:
טרנספורמציה ממאירה של רקמת טרופובלסט
במקום הידרופיק כוריוניק ויליי, לגידול יש מראה אדום וגרגרי בחתך והוא מורכב מערבוב אלמנטים של ציטוטרופובלסט וסיסיציוטרופובלסט, עם הרבה צורות תאיות לא תרינות.
מבחינה קלינית - מאופיין בפלישה מהירה למיומטריום ולכלי הדם הרחמיים, וגרורות סיסטמיות שנובעות מתסחיפים המטוגניים.
אתרי הגרורות השכיחחים הם ריאות, נרתיק, מערכת עצבים מרכזית, כליות וכבד.
יכול להופיע אחרי הריון מולרי, הריון תקין במועד, הפלה או הריון אקטופי.
טיפול:
- יש חשיבות לזיהוי וטיפול מוקדם
- דימום לא תקין למשך יותר מ6 שבועות לאחר כל הריון דורש הערכה כולל מדידת רמות בטא כדי לשלול הריון חדש או מולה.
- רוב המולות, כולל הצורות הממאירות, רגישים מאוד לכימותרפיה - מה שמביא לרוב לריפוי המאפשר פוריות עתידית
מולה פרסיסטנתית לא גרורתית - מטופלת באופן מלא ע"י כימותרפיה מסוג אחד - מתותרקסט או אקטינומיצין די
מולה פרסיסטנטית גרורתית - הפרגונוזה מורכבת יותר, ומחולקת לפרוגנוזה חיובית ושלילית:
פרוגנוזה טובה - כל ה5 מתקיימים:
1. פחות מ4 חודשים מהריון קודם
2. רמות בטא לפני הטיפול פחות מ40000
3. אין גרורות במוח או בכבד
4. הריון קודם שלא הגיע למועד
5. ללא כימותרפיה קודמת
פרוגנוזה גרועה:
אחד מה5 הקודמים לא מתקיימים.
שיעור הישרדות ל5 שנים למחלה שאינה גרורתית או גרורתית עם פרוגנוזה טובה - מתקרס ל100%
שיעור הישרדות ל5 שנים למחלה גרורתית עם פרוגנוזה גרועה הוא 80%
39
FIGO score - GTN
ככל שהציון יותר גבוה - יותר גרוע -
1. גיל - מתחת ל40 -0, מעל 40 - 1
2. הריון קודם - מולה -0, הפלה -1, במועד - 2
3. חודשים מהריון קודם - פחות מ4 -0, 4-6- -1, 7-12 - 2, מעל 12 - 4
4. רמות בטא לפני הטיפול - עד 1000 - 0, 1000-10000 - 1, 10000-100000 - 2, מעל 100000 - 4
5. גודל הגידול הגדול ביותר - עד 3 סמ - 0, 3-4 - 1, מעל 5 - 2
6. מספר הגרורות - 0 - 0, 1-4 - 1, 5-8 - 2, מעל 8 - 4.
7. כשלון של טיפול כימותרפי קודם - תרופה אחת - 2, שתי תרופות או יותר - 4
40
משלב כימותרפי למולה פרסיסטנטית גרורתית
```
EMACO
Etoposide
Methotrexate
Actinomycin D
Cyclophosphamide
Vincristine (Oncovin)
```
לעיתים מטופלות עם גרורות במוח או בכבד מקבלות גמו רדיותרפיה משלימה.
התערבות ניתוחית נדרשת לעיתים כדי לשלוט על דימום, להסיר מחלה עמידה לכימותרפיה ולטפל בסיבוכים אחרים.
41
palcental site tumors
סוג נדיר של מחלה טרופובלסטית
הגידול מורכב מאוכולוסיות מונומורפיות של
itermediate cytotrophoblastic cells
שחודרים באופן מקומי באתר השרשרת השלייה.
הגיגול מפריש כמות קטנות של בטא - ועדיף לעקוב אחריו באמצעות רמות של
hPL - hyman placental lactogen
epitheliod trophoblastic tumor -
וריאנט נדיר של גידולים באתר השלייה - לעיתים קרובות מתייצג רק בשלבים מתקדמים.
42
Lichen sclerosus
מאפיינים:
באופן טיפוסי, איזור הפות מעורב באופן דיפוזי, עם איזורים של אפיתל דק ולבנבן המכונים אפיתל קליפות בצל.
לרוב המטופלות יש מעורבות של שני צדי הפות, כשהאתרים הנפוצים ביותר הם לביה מג'ורה, לביה מינורה, האפיתל בדגדגן ובקרבתו והפריניאל בודי. יכול להתרחב ולכלול גם את פי הטבעת.
במקרים קשים יש אובדן של נקודות ציון אנטומיות רבות, עד כדי איחוי וסטנוזיס קשה של מבנים.
חלק מהמטופלות סובלות מאזורי עור סדוקים המועדים לדימום עם טראומה מינימלית.
אטיולוגיה:
האטיולוגיה לא ידועה, אבל נצפה קשר לאסוציאציה משפחתית, ולהפרעות במערכת החיסון, כולל בלוטת התריס וגם
class II human leukocyte antigens/
הנגעים מגיבים לסטרואידים טופיקליים - מה שמצביע על תהליך דלקתי בסיסי ועל תפקידים של לויקוטריאנים ופרוסטגלנדינים הגורמים לגרד - שהוא התסמין העיקרי.
אבחנה:
הערה היסטולוגית היא לרוב הכרחית והיא שימושית מאחר שהיא מאפשרת טיפול ספציפי.
המאפיינים ההיסטולוגים כוללים:
- רצועה של תאי דלקת כרוניים המורכבת בעיקר מלימפוציטים ונמצאת בחלק העליון של הדרמיס.
- אזור הומוגני של חומר דמוי קולגן בצבע ורוד - נמצא מתחת לאפידרמיס עקב מוות תאי.
- rete pegs מושטחות
- הרס גבולות בין מצבורי הקולגן
הדפוס הסקלרוטי/הומוגני הוא כמעט פתוגנמוני
ב27-35% מהמטופלות יש אזורים של אקנטוזיס שמואפיינים בהיפרקרטוזיס - עליה במספר תאי האפיתל.
טיפול:
- בנשים עם מרכיב אקנטוזיס גדול נטפל תחילה ע"י קרמים סטרואידים בעלי חדריה טובה - לאחר שיפור באזורים אלה (לרוב שבועיים-שלושה) הטיפול יתמקד במרכיב הליכנואיד.
- הטיפול בליכן סקלרוזיס כולל שימוש בסטרואידים טופיקליים במינון גבוה (קלובטאזול) במטרה להקל על הסימפטומים.
- הנגעים לאוב לא חולפים לחלוטין - ייתכן שיהיה צורך בטיפול לסרוגין או טיפול אחזקתי לזמן לא מוגבל.
פרוגנוזה:
- ליכן סקלרוזיס נמצאת באסוציאציה לסיכון מוגבר לסקוומוס סל קרצינומה של הפות. ההערכה היא שהסיכון הזה הוא בערך 4%.
- במקרים רבים יש אקנטוזיס במקביל לנגעים אלו - יש לעקוב באדיקות ולבצע ביופסיה חוזרת אם הנגעים עמידים לטיפול - מאחר שאקנטוזיס יכול לבשר על סקוומוס קרצינומה.
43
Lichen Simplex Chronicus
מאפיינים:
- גרד שגורם לפריחה (ולא פריחה מגרדת)
- מרבית המטופלות מפתחות את זה משנית לדרמטיטיס איריטנטית - קיים גירוי מכני כרוני כתוצאה משריטה ושפשפוף של האזור שמגורה מלכתחילה, וכתוצאה מכך נוצרת הליכן סימפלקס כרוניקוס.
- הגירוי המכני תורם לעיבוי או היפרפלזיה של האפידרמיס ולהסננת תאים דלקתיים, שבתורם מובילים לרגישות מוגברת שמעוררת עוד גירוי מכני.
- בהתאם לכך - המטופלות יספרו על תחושת גרד או שריפה פרוגרסיבית בנרתיק, שמוקלת באופן זמני ע"י גירוד או שפשוף של האזור
אטיולוגיה:
גורמים נפוצים לגרד הראשוני:
1. גורמים סביבתיים - חומרי כביסה, תכשירי היגיינה מבושמים, זיעה, אמבטיית בועות, פדים מבושמים
2. מצבים אחרים הקיימים בעור
בדיקה פיזיקלית:
העור של הלביע מינורה, מג'ורה והפרניאל בודי מראה לעיתים קרובות אזורים אדומים דיפוזיים, לעיתים עם פלאקים היפרפלסטיים או בעלי פיגמנטציה בצבע אדום/חום.
לעיתים נראים גם אזורים של היפרפלזיה לינארית.
במטופלות עם המאפיינים הטיפוסיים האלה לא נדרשת ביוספיה.
טיפול:
יש להימנע מכל גירוי ביתי או הגייני בשילוב עם מתן טיפול
טיפול אמפירי לרוב מוביל להקלה, והוא כולל שילוב של:
- תרופות נוגדות גרד כמו בנדריל או אטראקס - מעכבות את הגרד הלילי והלא מודע.
- קרם סטרואידי טופיקלי בחוזק קל בינוני כמו הידרוקורטיזון (1-2%) - יש למרוח על אזור הפות.
- במטופלות עם אזורים משמעותיים של היפרקרטוזיס ברור נשמתמש בקרם סטרואידים בחוזק בינוני.
**אם לא מושגת הקלה משמעותית תוך 3 חודשים, יש לבצע ביופסיה אבחנתית לאזור.
פרוגנוזה:
הפרוגנוזה היא מצויינת, כל עוד הגורמים המגרים מוסרים ומשתמשים בתכשירים סטרואידים טופיקליים באופן מתאים. ברוב המטופלות, אמצעים אלו מרפאים את הבעיה ומונעים הישנות עתידית.
44
Lichen planus
מאפיינים:
ליכן פלאנוס הוא מצב עורי דלקתי נדיר שיכול להיות מפושט או ממוקד לפות ולנרתיק.
כשמדובר בנגע ממוקדם - לרוב מתייצג כנגע דה-סקוומטיבי של הנרתיק. לעיתים, המטופלות מפתחות נגעים בפות ליד האספק הפנימי של הלביה מינורה והווסטיביול
wickham striae - אזורים של רצועות לבנות במרקם תחרה של קרטוזיס, לצד נגעים אדמדמים דמוי כיב
סימפטומים:
- תחושת שריפה כרונית בפות /גרד
- insertional dyspareunia
- הפרשות וגינליות רבות
אבחנה:
המטופלות נדרשות לביופסיה בגלל המראה הפאטצ'י של הנגעים. בביופיסה מליכן פלאנוס לא נראה אטיפיה.
בבדיקת ההפרשות הווגינליות נראה לעיתים קרובות מספר רב של תאים דלקתיים אקוטיים, ללא מספר משמעותי של חיידקים.
מבחנה היסטולוגית, האפיתל דק, עם הסננה לימפוציטרית
basal cell liquification necrosis.
טיפול:
- שינוי אורחות חיים - כדי להטיב את התגובה לסטרואידים טופיקליים
- סטרואידים טופיקליים - זהים לטיפול בליכן סימפלקס - הידרוקורטיזון
- טיפולים נוספים כוללים סטרואידים סיסטמיים, טקרולימוס, מתותרקסט ותרופות נוספות .
מדובר במצב כרוני - מטרת הטיפול היא לשלוט בסימפטומים ולא לרפא.
45
Psoriasis
פסוריאזיס יכול לערב את העור בפות כחלק מתהליך עורי מפושט.
מדובר על הפרעת עור בעלת דפוס הורשה מולטי-פקטוריאלי
כ2% מהאוכלוסיה כללית סובלים מפסוריאזיס.
מראה:
הנגעים לרוב מעט מורמים, עגולים או אבאליים, עם בסיס אריתמטוטי ושכבה כסופה מעל
לרוב הנגעים באזור הפות בגודל 1-2 סמ"ר
למרות שהגרד הוא לרוב מינימלי, הסרה של הנגעים הכסופים תחשוף אזורים של נקודות מדממות - auspitz sign
מבחינה היסטולוגית - ניתן לראות דפוס אקנטוטי בולט, עם פפילות עוריות מקובצות שביניהן תאי דלקת כרוניים.
אבחנה:
לרוב האבחנה ידועה בגלל פסוריאזיס במקומות אחרים בגוף, ולכן אין צורך בביופסיה לאבחון.
טיפול:
לרוב נעשה בשילוב עם רופא עור. הנגעים של פסוריאזיס בשאר הגוף בדרך כלל מגיבים ל:
- תכשירי זפת-פחם טופיקליים ולאחר מכן חשיפה לאור אולטרה סגול - אבל זה מסוכן לריריות הנרתיק
- סטרואידים בשימוש טופיקלי או בהזרקה - הכי יכיל בטמתזון וולראט 0.1%
- במקרים של מחלה קשה מאוד ייתכן ויידרש טיפול סיסטמי
46
Dermatitis - אקזמה
אקמזה מתחלקת לשני סוגים:
צורה אקסוגנית:
- irritanat dermatitis
- allergic contact dermatitis - לרוב תגובות לחומרים מגרים או אלרגנים פוטנציאליים.
צורה אנדוגנית:
- atopic dermatitis - לרוב פוגעת באזורים רבים, כולל משטחים פלקסורים של הברכיים, המרפקים, הקרקפת, והאזור שמאחורי האוזניים.
הנגעים בשלושת סוגי הדרמטיטיס הנ"ל יראו כמו נגעי אקזמה סימטריים עם אודם בבסיס.
כל הנגעים מבחינה היסטולוגית נראים אותו דבר - מראה ספונגיוטי שמאופיין בבצקת תוך תאית של האפידרמיס, הגורמת להרחבת החלל בין התאים, לכן האבחנה בין הנגעים חייבת להיעשות באופן קליני.
47
Seborrheic dermatitis
דרמטיטיס סבוראית היא נפוצה, אבל דרמטיטיס סבוראית מבודדת לפות היא נדירה.
ההפרעה מערבת דלקת כרונית בבלוטות החלב שהסיבה אליה לא ידועה.
הרבחנה לרוב נעשית במטופלת שמתלוננת על גרד בפות, עם דרמטיטיס סבוראית ידוע בקרקפת או באזורי שיער אחרים בגוף.
כמו בפסוריאזיס, אין צורך בביופסיה מהפות אם ידוע על דרמטיטיס סבוראית באזורי שיער אחרים.
הנגעים בצבע אדום חיוור-ורוד צהבהב, ועשויים להיות מכוסים ע"י קרום קשקשי בעל מראה שומני
מאחר ואזור זה נשאר לח באופן קבוע, לעיתים רואים נגעים אקסודטיביים כולל פאטצ'ים דומעים גלויים, שנגרמים כתוצאה משבירה של העור המוחמרת ע"י הגרד של המטופלת.
המאפיינים ההיסטולוגית של דרמטיטיס סבוראית הם שילוב של אלו שנראים בדפוס האקנטוטי ובדפוס הספונגיוטי.
48
טיפול בדרמטיטיס וולורית מכל הסוגים
- הסרת הגורם המזיק אם קיים
- שמירה על הגיינה בפרינאום - ביגוד נושם, בישום עדין, תכשירי לחות
- סטרואידים טופיקליים הכוללים חומר בעל חדירות טובה
- שימור בחומרים נוגדי גרד לפני השינה למשך 10 ימים עד שבועיים, יכול לסייע לגרד הלילי ולאפשר ריפוי של הנגעים.
49
localized vulvodynia
מצב עם אטיולוגיה לא ידועה, המערב דלקת אקוטית וכרונית של הבלוטות הוסטיבולריות הממוקמות בתוך פתח הנרתיק. בדרך כלל מדובר בבלוטות הפוסטרולטרליות אך יכולה להיות מעורבות ליד האורטרה.
יש לחשוד במצב הזה בכל אישה עם תלונה חדשה של כאב בחדירה.
ברוב המקרים יש הידרדרות פרוגרסיבית של 3-4 חודשים
בבדיקה יש להפעיל מתח על אזור הבלוטות בעזרת מקלון כותנה לח. לא מומלץ להשתמש בספקולום מאחר והוא גורם לאי נוחות משמעותי למטופלת.
```
טיפול:
מאחר והאטיולוגיה לא ידועה, הטיפולים וריאבליים:
1. שינוי או סילוק של פקטורים סביבתיים
2. הימנעות זמנית מיחסי מין
3. משחת קורטיזון
4. לידוקאין טופיקלי
5. טיפולים רדיקליים יותר - הסרה כירורגית של הבלוטות.
6. TCA במינון נמוך, SSRI
לרוב יש שילוב של מספר גישות טיפוליות
```
50
Inclusion cysts / sebaceous
נגרמות בגלל חסימה דלקתית של צינורות בלוטות החלב
אלו מסות קטנות, חלקות ונודולריות, לרוב מקורן בפני השטח הפנימיים של השפתיים הגדולות והקטנות שמכילות חומר שומני גמוי גיבה.
ניתן להוציאן בקלות אם גודלן או מיקומן מהווה בעיה.
51
Hydrocele / cyst of the canal of Nuck
הראונד ליגמנט מתחברת לתוך השפתיים הגדולות ויוצרת מעין מעטפת לפריטוניאום.
לעיתים, נוזל פריטוניאלי יכול להצטבר שם, ולגרום ל
hydrocele/cyst of the canal of nuck
אם הציסטות מגיעות לגודל הגורם לסימפטומים, יש לבצע הסרה ניתוחית שלהן
52
Fibromas (Fibromyomas)
מקורן מרקמת החיבור ומרקמת השריר החלק בפות ובנרתיק
לרוב הן קטנות ואסימפטומטיות.
שינויים סרקומטוטיים הם נדירים מאוד, אולם בצקות ושינויים דגנרטיביים מעלים חשד לממאירות.
הטיפול הוא הוצאה ניתוחית כאשר הנגע סימפטומטי או אם יש חשד לממאירות.
53
Lipoma
נראות כמו פיברומות, אך נדירות
| הטיפול הוא הוצאה ניתוחית כאשר הנגע סימפטומטי
54
Hidradenitis suppurativa
מצב עורי כרוני המערב זקיקי שיער באזורים בהם יש צפיפות גבוהה שלהם.
הפרזנטציה הקלינית יכולה להשתנות - החל ממספק זקיקים חסומים ונוקשים ועד מצבים קשים יותר שמובילים להצטלקויות, הפרשות ויצירת פיסטולות.
הטיפול כולל אנטיביוטיקה, תרופות אנטי-דלקתיות ואפילו אנטי-אנדרוגנים - בייחוד בנשים.
55
hidradenoma
```
נגע נדיר שמקורו בבלוטות הזיעה בפות
כמעט תמיד שפיר
לרוב מצוי בפני השטח הפנימיים של השפתיים הגדולות.
הטיפול הוא כריתה כירורגית
המצב לא קשור להידרדניטיס ספורטיבה
```
56
Nevi
נגעים פיגמנטריים, שפירים, ולרוב אסימפטומטיים.
חשוב להבדיל בינים לבין מלנומה ממאירה, שב3-4% מהמקרים מתרחשת בגניטליה החיצונית בנשים
לעיתים נדרשת ביופסיה מהנגעים הללו, כתלות בחשד הקליני.
57
Vulvar LSIL
Low-grade squamous intraepithelial lesion of the vulva
נגע בדרגה נמוכה המדגים אטיפיה קשקשית מינימלית-קלה המוגבלת לאפידרמיס התחתון. מדובר באטיפיה ראקטיבית ולא נאופלסטית, או בהשפעה של זיהום בפפילומה.
הנגעים הללו מופיעים בשכיחות הגבוהה ביותר בקונדילומות של פפילומה.
האבחנה מחייבת ביופסיה
הטיפול זהה לטיפול בקונדילומה
58
Vulvar HSIL
Vulvar high-grade swuamous intraepithelial lesion of the vulva
נגעים בדרגה גבוהה המקושרים לפפילומה - נבדלים רק ברמת האבנורמליות.
מייצגים נאופלזיה אמיתית, ובהעידר טיפול הם בעליה נטייה גבוהה להתקדם לנגעים חמורים ולבסוף לקרצינומה.
כמעט 60% מהשנם הסובלים מהנגעים האלה בוולוה או בווגינה יסבלו גם בנגעים כאלה בצוואר הרחם.
מנגד - 10% מהנשים עם נגעים כאלה בצוואר הרחם יסבלו מנגעים כאלה בווגינה או בוולוה.
באנמנזה של נשים עם נגע כזה פעמים רבות יהיה סיפור של עישון או עישון פסיבי.
התלונות השכיחות כוללות גרד בפות, גירוי כרוני והתפתחות של נגעים מורמים.
לרואב נמצאים לאורך האזור האחורי וחסר השיער של הפות ופרינאל בודי, אם יכולים להיות בכל מקום.
חומצה אצטית 2-5% יכולה לסייע לזהות את הנגעים - יראו לבנים.
יש לבצע ביופסיה סלקטיבית של אזורים אלה במספר אתרים כדי לחקור ביסודיות את סוג הנגע ולשלול באופן מהימן קרצינומה פולשנית.
יש חלוקה לשלשוה תתי סוגים היסטולוגיים:
1. warty
2. basaloid
3. mixed
טיפול - HSIL
המטרה בטיפול היא להסיר את כל האזורים המעורבים במהירות ובאופן מלא.
ניתן להסיר את הנגעים לאחר שנעשו ביופסיות הולמות ששוללות סרטן פולשני.
האופציות להסרה כוללות:
1. wide local excision
2. laser ablation
יש גם טיפולים לא ניתוחיים כמו פותותרפיה, סטרואידים, אימידאזוקווינלונים, פלורואצילים.
ישנה חשיבות עליוני להערכה מדוקדקת על מנת לשלול מחלה פולשנית, שכן אפשר לראות תהליך כזה בסמוך ל305 ממקרי הסקוומוס סל קרצינומה של הפות.
59
VIN, differentiated type
הסוג הפחות שכי
הנגעה בעל מראה של פלאק היפרקרטוטי או כיב או פאפולה, שנראה בנשים מבוגרות.
לעיתים קרובות נמצא באסוציאציה לסקוומוס סל או לליכן סקלרוזיס - לא קשור לפפילומה.
מאמינים שיש תת אבחון שלו בגלל משך הזמן הקצר יחסית לפני ההתקדמות לקרצינומה פולשנית.
ביופסיה היא הכרחית והטיפול הוא כריתה.
60
Paget disease
מחלת פג'ט מאופיינת במחלה אינטרה-אפיתליאלית נרחבת.
מאקרוסקופית:
רקע אדום לוהט, מעוטר באזורים לבנים היפר-קרטוטיים.
היסטולוגית:
המראה דומה לזה של הגנעים בשד. ההיסטולוגיה מאופיינת בתאים גדולים וחיוורים ממקור אפוקריני מתחת לפני השטח של האפיתל.
לעיתים נדירות מחל פג'ט של הפות יכולה להיות באסוציאציה לאדנוקרצינומה בתוך הנגע או סביבו.
ל20-30% מהנשים עם מחלת פג'ט יש מחלה סרטנית אחרת שאינה סמוכה - למשל שד, מערכת העיכול או מערכת גניטו אורינרית.
הטיפול הוא:
1. wide local excision או
2. simple vulvectomy
כתלות במידת המעורבות של המחלה
השניות יותר שכיחות בפג'ט לכן נדרשת כריתה עם שוליים רחבים יותר בזמן הוצאת הנגע.
61
Vulvar cancer - SCC
vulvar carcinoma - 5% מהממאירויות הגניקולוגיות
SCC - 90% מקרצינומות הוולוריות
באופן קלאסי, מופיע בנשים פוסט-מנופוזאליות, בעיקר בגילאי 7-80. עם זאת - 20% מתגלים לפני גיל 50.
סימפטומים:
- גרד באזור הפות - הכי שכיח
- נגע מכוייב או אקסופיטי בצב אדום או לבן, שלרוב גדל בשני השלישים האחוריים של השפתיים הגדולות
- הנגע לא תמיד מופיע - לכן צריך ביופסיה לנשים בגיל המתאים שמתלוננות על תסמינים בפות.
אטיולוגיה:
לא ידועה, אבל נצפתה התקדמות מנגעים אינטרה-אפיתליאליים קודמים, כולל אלה שנמצאים באסוציאציה לפפילומה.
למעשנות יש נטיה גבוהה יותר לחלות.
מהלך טבעי:
- לרוב נשאר מקומי לתקופה ארוכה, ולאחר מכן מתפשט לבלוטות לימפה מקומיות - כולל אינגווינליות ופמורליות.
- לנגעים ברוחב של 2ס"מ ועומק של 0.5 ס"מ יש סיכוי מוגבר לגורורת לבלוטות.
- ההיארעות הכוללת של גרורות בבלוטות לימפה היא כ30%
- נגעים בשליש הקדמי של הפות עשויים לעקוף את דרכי הלימפה האינגווינליות והפמורליות ולהתפשט ישירות לבלוטות האגן העמוקות.
STAGING - כירורגי!
Stage I - גידול מוגבל לפות ו/או לפרינאום, גודלו עד 2 ס"מ, אין גרורות לבלוטות לימפה.
IA - חדירה לסטרומה לא יותר מ1ממ
IB - חדריה לסטרומה יותר מ1ממ
Stage II - הגידול מוגבל לאזורים הסמוכים - ה1/3 התחתון של האורטרה, ה1/3 התחתון של הנרתיק, האנוס. אין גרורות לבלוטות לימפה.
Stage III - גידול בכל גודל, עם גרורות מקומיות לבלוטות לימפה (מפשעתיות או פמורליות)
IIIA -
i - גרורה לבלוטה אחת, 5 ממ או יותר
ii - גרורה לבלוטה אחת או שתיים, פחות מ5 ממ
IIIB -
i - גרורה לבלוטה אחת או יותר, 5 ממ או יותר
ii - גרורת ל3 בלוטות או יותר, פחות מ5 ממ
IIIC - מעורבות נודלית עם התפשטות אקסטרה-קפסולרית
Stage IV - גידול עם מעורבות מקומית משמעותית - ה2/3 העליונים של האורטרה, ה2/3 העליונים של הנרתיק, או מעורבות מרוחקת.
IVA - הגידול חודר לכל אחד מהבאים:
- ה2/3 העליונים של האורטרה
- ה2/3 העליונים של הנרתיק
- המוקוזה של שלפוחית השתן
- המוקוזה של הרקטום
- הגידול מקובע לעצם
i - אין בלוטות לימפה אזוריות (מפשעתיות או פמורליות) מקובעות או מכויבות
ii - יש בלוטות לימפה אזוריות (מפשעתיות או פמורליות) מקובעות או מכויבות
IVB - כל גרורוה מרוחקת, כולל בלוטות לימפה אגניות
טיפול:
עמוד התווך הוא - radical vulvectomy + bilateral lymph node dissection
אבל היום יש יותר טיפול מותאם אישית שמפחית את כמות הניתוחים הרדיקליים:
- conservative vulvar operation - לנגע חד מוקדי
- pelvic lymphadenectomy - כבר לא קורה באופן רוטיני
- הימנעות מדיסקציה של המפשעה בנגעים חד צדדים בעומק של פחות מ1ממ
- הימנעות מדיסקציה קונטרה-לטרלית של המפשעה, בנגעים חד צדדים שממוקמים 1 ס"מ או יותר מקו האמצע, ובעלי בלוטות איפסי לטרליות שליליות.
- במטופלות בהן יש אינדיקציה לדיסקציה מפשעתית דו"צ (נגע פחות מ1סמ מקו האמצע, בלוטות קליניות) - נבצע כל צד בנפרד
- טיפול קרינתי פוסט-אופרטיבי במטופלות עם לפחות 2 בלוטות משפעתיות חיוביות.
- לשימוש מקביל בקרינה וכימותרפיה יש יתרון בטיפול בסרטן הפות הדורש קרינה
- טיפול כימותרפי בלבד בנשים עם הישנות של סרטן הפות - ערך מוגבל
```
פרוגנוזה -
- הישרדות ל5 שנים לכל הקרצינומה הוולורית היא בערך 70%.
SCC:
Stage I-II - 60-80%
Stage III - 45%
Stage IV - 15%
```
62
Vulvar Melanoma
מלנומה היא סרטן הפות השני השכיחות אחרי סקוומוס סל, והיא אחראית ל6% מכלל ממאירויות הפות.
מלנומה בפות לרוב מתייצגת עם נגעים מורמים, מגורים, מגרדים ופיגמנטריים. לרוב הנגעים ממוקמים בשפתיים הקטנות או על הדגדגן.
כאשר יש חשד במלנומה, לצורך אבחנה וסטייג'נג נבצע
wide local excision
פרוגנוזה -
- השרידות מגיעה ל100% כשהנגע מוגבל לאינטראפפילרי רידג'ס
- השרידות יורדת במהירות כשהנגע מערב את הדרמיס, רטיקולר דרמיס ואת הקמות התת עוריות.
- כשיש מעורבות של הרקמות התת עוריות השרידות היא לרוב 20% בגלל שכיחות גבוהה של מעורבות בלוטות לימפה.
אבחון וטיפוח מוקדמים הם קריטיים, לכן חשוב להכיר בכך שנגעים מגורים ופיגמנטריים בפות מחייבים ביצוע של ביופסיה בכדי לתת טיפול דפיניטיבי.
63
Carcinoma of the bartholin gland
גידול לא שכיח, אחראי ל1-2% מהקרצינומות בפות.
הממאירויות מבלוטת ברטולין יכולות להיות -
- adenocarcinoma
- SCC
- adenosquamous carcinoma
- adenoid cystic carcinoma
- transitional cell carcinoma
גידולים אלה נוצרים בעיקר כתוצאה משינויים באזורים היסטוליים השונים של הבלוטה והצינורות היוצאים ממנה.
בממוצע הגידול מופיע בנשים מעל גיל 60, אבל בכל זה יש לכלרות כל מסה סולידית חדשה בבלוטה בנשים מעל גיל 40.
הטיפול:
radical vulvectomy + bilateral lymphadenectomy
הישנות שכיחה בגידולים האלה.
הישרדות ל5 שנים - 85%
64
Benign Vaginal Masses
Garter duct cysts -
מקורן משרידים של המערכת המזונפרית או הוולפיאנית, שעובירם לאורך האספק הקדמי החיצוני השל הוגינה.
מבנים ציסטיים אלה הם לרוב קטנים ואסימפטומטיים, אך לעיתים הם יכולים להיות גדולים וסימפטומטיים, כך שנדרשת כריתה שלהם.
Inclusion Cysts -
לרוב נצפות באספקט האחורי תחתון של הנרתיק
נגרמות כתוצאה מאיחוי לא תקין של קרעים מהלידה או אפיזיוטומיה
הציסטות מכוסות באפיתל קשקשי רב שכבתי ותכולתן לרוב גבינתית
במידה והן גורמות לסימפטומים נדרשת כריתה שלהן
65
Vaginal Intraepithelial Neoplasia - VAIN
VAIN 1 - מערבת את השכבות הבזאליות של האפיתל - LSIL
VAIN 2 - מערבת עד 2/3 מהאפיתל הנרתיקי - LSIL
VAIN 3 - מרכבת יותר מ2/3 מהאפיתל הווגינלי, כולל קרצינומה אין סיטו - HSIL
VAIN 3 - פירוט:
- שכיחה יותר בנשים בעשוה שלישי לחייהן ואילך
- בערך 1-2% מהמטופלות שעברוהיסטרקטומיה לנאופלזיה אינטרה-אפיתליאלית של צוואר הרחם דרגה 3, ורבות מהמטופלות בקרינה לממאירות גניקולוגית אחרת יפתחו בסופו של דבר VAIN 3
- החשיבות היא בפוטנציאל להתקדם לקרצינומה פולשנית של הנרתיק - הנגעים עצמם לרוב אסימפטומטיים ואין גורמים לתחלואה מהותית.
הקשר לסרטן של צוואר הרחם -
לרוב הנגע ממוקדם בשליש העליון של הנרתיק - ממצא זה מוסבר בחלקו ע"י הקשר בין הנגעים האלו לגידול בצוואר הרחם שהם שכיחים יותר.
אבחנה -
- בדיקת פאפ של אפיתל הנרתיק יכולה להועיל באבחנה
- שיטת האבחנה הדפיניטיבית היא קולפוזסקופיה עם ביופסיה ישירה.
טיפול -
VAIN 1 -
לרוב לא נדרש טיפול, ניתן להסתפק במעקב
למטופלות רבות יש זיהום בפפילומה ושינויים אטרופיים של הנרתיק, לכן טיפול באסטרוגן מקומי עשוי להועיל בחלק מהנשים
VAIN 2 -
דורש טיפול
```
VAIN 3 -
דורש טיפול
מטרת הטיפול היא אבלציה של הנגע התוך אפיתליאלי, תוך שימור עומק הנרתיק, קוטר הנרתיק ותפקוד מיני.
אופציות הטיפול לנגעים מוגבלים:
1. אבלציה בלייזר
2. כריתה מקומית
3. קרינה מקומית
4. טיפול כימי ע"י קרם
במידה וטיפולים אלו נכשלים, ניתן לבצע כריתה מלאה או חלקים של הנרתיק עם שתל עורי עבה.
```
שיעורי הריפוי הצפויים - 80-95%
66
Vaginal Cancer
סרטן פולשני של הנרתיק אחראי ל1-3% מהממאירויות הגניקולוגיות
סקוומוס סל מהווה 80-90% מהממאירויות הנתריקיות.
מרבית יתר המקרית מורכבים מאדנוקרצינומה, מלנומה וסרקומה.
לרוב, סרטן נרתיק מופיע בנשים בגיל 55 ומעלה.
STAGING - קליני
Stage I - הקרצינומה מוגבלת לדופן הנרתיק
Stage II - הקרצינומה מערבת את האקמות הסב-נרתיקיות, אבל לא מתפשטת לדופן האגן
Stage III - הקרצינומה מתפשטת לדופן האגן
Stage IV - הקרצינומה מתפשטת מעבר לאגן, או שהיא מערבת את המוקוזה של השלפוחית או הרקטום.
**Bullous edema לא נחשב סטייג' 4
IVA - הגידול חודר למוקוזה של השפחות ו/או הרקטום ו/או התפשטות ישירה מעבר לאגן
IVB - התפשטות לאיברים מרוחקים
טיפול:
- ניתוח
- קרינה
- כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית
* *מלנומה מטופלת ע"י ניתוח רדיקלי, נשתמש בקרינה כטיפול אלטרנטיבי או נוסף במקרים קליניים ספציפיים.
פרוגנוזה:
SCC of vagina - 5 year survival rate - 42%
clear cell adenocarcinoma of vagina - 5 year survival rate - 78%
Sarcoma botryoides (embryonal rhabdomyosarcoma)
גידול נדיר המופיע בקבוצת הגיל הפדיאטרית
מתייצג כמסה של פוליפים דמויי ענבים, הבולטים מפתח הכניה של הנרתיק
מקור הגידול הוא מהמזנכימה הלא ממיונת של הלמינה פרופריה בדופן הנרתיק הקדמית
הסימפטומים שנמצא באסוציאציה לגידולים אלה הוא הפרשה דמית
הגידול לרוב מתפשט באופן מקומי, אם כי יכולות להיות גרורות המטוגניות מרוחקות
טיפול - כימותרפיה נאו-אדג'ובנטית היא יכילה, מקטינה באופן משמעותית את הגידול ומאפשרת ניתוח שמרני יותר תוך שמירה על תפקוד המעי ושלפוחית השתן.
67
נגעים צווארים - גורמים, גורמים סיכון, מהלך טבעי
רוב סרטני צוואר הרחם נגרמים ע"י זנים 16+18
transitional zone - squamous columnar junction - לאזור זו חשיבות קלינית, שכן יותר מ90% מהנאופלזיות בצוואר הרחם יופיעו בו.
מרבית הזיהומים בוירוס הפפילומה הם זמניים, מערכת החיסון מצליחה למגר את הווירוס לפני שהוא גורם לשינויים נאופלסטיים בתאי צוואר הרחם.
אם הדנ"א של הווירוס לא עבר אינטגרציה לגנום של המאחסן, נוצרים ויריונים המוקלפים בקפסולה שמתוארים היסטולוגית:
Koliocytes - תאים עם גרעים מכווץ או מצומק, המוקף בהילה בהירה.
אם הדנ"א של הוירוס עבר אינטגרציה לגנום של המאחסן, נוצר שינוי בביטוי של גנים רגולטוריים, המוביל לטרנספורמציה שך התאים לנגעים אינטרה-אפיתליאליים או לסרטן.
גורמי סיכון:
- יותר מפרטנר מיני אחד
- פרטנר שקיים יחסי מין עם יותר מאישה אחת
- פרטנר שקיים יחסי מין עם אישה עם סרטן צוואר הרחם
- התחלת קיום יחסי מין בגיל צעיר - מתחת ל18
- עישון - מעלה סיכון פי 3.5
- HIV
- מושתלי איברים - בעיקר כליות
- זיהומים המועברים במגע מיני
- Diethylstilbestrol - DES exposure - אסטרוגן סינטטי
- היסטוריה של סרטאן צוואר הרחם או של נגעים מקומיים בדרגה גבוהה
- ביצור סקר לסרטן צוואר הרחם בתדירות נמוכה או אי ביצוע סקר כלל
- מועדות גנטית מסויימת
סיווג בת'סדה לנגעים באפיתל של צוואר הרחם:
Squamous lesions:
*טרום סרטני
- ASC -
--ASC-US (atypical squamous cells of unknown significance)
--ASC-H (atypical squamous cells - cannot exclude HG)
- LSIL - active HPV, mild dysplasia, CIN1
- HSIL - CIN2, CIN3=CIS
*סרטני - invasive squamous carcinoma
Glandular lesions:
* טרום סרטני
- AGC - atypical glandular cells
- -endocervical
- -endometrial
- -NOS
- Atypical, favor neoplastic
- endocervical AIS
* סרטני - adenocarcinoma
68
הערכה של בדיקה ציטולוגית לא תקינה מצוואר הרחם
Endocervical curettage and Colposcopy
קולפוסקופיה עם ביופסיה מכוונת נחשבה לסטנדרט הטיפולי בזיהוי המחלה, ונותרה שיטת הבחירה לצורך קביעת החלטות טיפוליות.
בעזרת הקולפוסקופ מזהים אזורים עם שינויים המתאימים לדיספלזיה, ומהם לוקחים ביופסיה מכוונת.
קריטריונים מכווינים לדיספלזיה:
- white epithelium
- דפוס ווסקולרי לא תקין
- punctate lesions
על מנת להקל על הבדיקה שוטפים את הצוואר עם תמיסה של חומצה אצטית בריכוז 3-4%, שמייבשת את התאים וגורמת לתאים עם הגרעינים הגדולים - כלומר החשודים - להיראות לבנים.
Endocervical curettage:
אם ההסתכלות בקולפוסקופיה לא מספקת נעזרת בפרוצדורה הזאת ללקיחת ביופסיה יותר משמעותית.
Human papillomavirus DNA testing
בדיקה שמשמשת לכלי סקר נוסף ולכלי מיום בנשים עם תוצאות גבוליות בבדיקת פאפ.
הבדיקה מאפשרת לנו לזהות נשים שתוצאות בדיקת הציטולוגיה שלהן נגרמו ע"י תופעות אחרות שלא קשורות לפפילומה כמו זיהום, וכך היא מונעת הערכה קולפוסקופית מיותרת.
69
ניהול תוצאה של
| ASC- US
יש מספר אפשרויות:
1. HPV DNA testing על אותה דגימה
2. PAP על דגימה חדשה כעבר שנה
באפשרות הראשונה (בדיקת דנ"א מיידית)
אם הבדיקה שלילית, אין צורך לבצע קולפוסקופיה.
וצריך לחזור על פאפ ודנ"א בעוד 2 שנים.
אם הדנ"א חיובי, צריכות לעבור קולפוסקופיה. אם לא נמצא פתולוגיה בקולפוסקופיה, מומלץ לחזור על פאפ כעבור 6 ו-12 חודשים או לחזור על דנ"א כעבור 12 חודשים.
(באפשרות השנייה (פאפ אחרי 12 חודשים
שוב את אותו ממצא או ממצא גרוע יותר - צריכות לעבור קולפוסקופיה
הבדיקה שלילית - צריכות להמשיך סקר רוטיני.
70
ניהול תוצאה של
| LSIL
כ3% מתוצאות בדיקות הציטולוגיה בצוואר הרחם מסווגות כך
LSIL w/o HPV or LSIL + pos HPV ->colposcopy
LSIL + neg HPV -> pap+HPV in 12 months.
- if neg -> pap+HPV in 3 years
- if pos -> colposcopy
71
ניהול תוצאה של
PAP
בנשים בנות 21-24
הממצאים יותר שכיחים בנשים צעירות והסיכוי לרגרסיה ספונטנית גובה יותר.
מאחר והשכיחות של בדיקות דנ"א חיוביות בנישם האלה גבוהה - שימוש בבדיקה כמיון לא יעילה.
HSIL/AGC/ASC-H -> colposcopy
ASC-US/LSIL ->PAP in 12 months.
- >= ASC -> colposcopy
- negative *2 -> routine screening
72
ניהול תוצאה של
LSIL
בנשים בהריון
אסור לבצע בהריון ECC - endocervical curetagge
אסור לבצע יותר מקולפוסקופיה אחת בהריון
ביופסיה קולפוסקופית תתבצע רק במצבים בהם החשד הקליני לסרטן גבוה.
ניתן לדחות את הקולפסוקופיה עד לפחות 6 שבועות לאחר הלידה
73
ניהול תוצאה של
LSIL/ASC-US
בנשים פוסט-מנופאוזליות
ההמלצה היא לנהל את המקרה באופן זהה לניהול באולוסייה הכללית
בגיל 65 יש להפסיק את הסקר בכל אישה עם היסטוריה של סקר תקין וללא הסיטוריה של
CIN2
ומעלה
74
ניהול תוצאה של
| HSIL
כ0.5% מכלל הציטולוגיות של צוואר הרחם
השיעור יורד עם הגיל
CIN2-3 -> 84-97% of HSIL
invasive carcinoma -> 2% of HSIL
אפשרויות הטיפול:
1. immediate loop electrosurgical excision - לא בגילאי 21-24 בהם יש סיכוי לרגרסיה ספונטנית
2. colposcopy - עם טיפול ומעקב מתאימים
75
ניהול תוצאה של
| AGC
```
יש סיכון יותר גבוה בפתולוגיה של תאים גלנדולריים אטיפיים מאשר פתולוגיה של תאים סקוומוטים אטיפיים.
הסיכון עולה ע"פ סיווג בת'סדה:
- AGC-NOS
- AGC
- favor neoplasia
- adenocarcinoma in situ
```
* *any AGC (other than atypical endometrial cells) -> colposcopy+HPV DNA+ECC
* *אם האישה בת 35 ומעלה או שהיא בסיכון לקרצינומה אנדומטריאלית - למשל עם דימום וגינלי לא מסובר או אנאובולציה כרונית - יש לבצע דגימה מהאנדומטריום.
* *atypical endometrial cells - ECC+endometrial biopsy
76
Ablative tretments for CIN
Cryotherapy - mainly for CIN1
שיטה נפוצה בה מכסים את הנגעים מגלאי מפלדת אל חלד, שמקורר באמצעות גז דחוס. מתבצעת הקפאה, הפשרה והקפאה נוספת. נוצל נזק לרקמה והיא נושרת באיטיות תוך 4-5 שבועות בתהליך שמאופיין בהפרשה מימית רבה ולעיתים פסולות תאית נקרוטית.
תהליך הריפוי מושלם תוך חודשיים
יש לבצע בדיקה ציטולוגית לצוואר הרחם לצורך מעקב כ12 שבועות לאחר ההקפאה - המטרה היא לוודא את יכילות הפרוצדורה.
CIN1 - שיעור הריפוי מגיע ל90-95% בהקפאה
אבלציה בלייזר - פחות בשימוש
בגדול אפשר להשתמש בשיטות אבלציהירק כשהקולופוסקופיה הייתה מספקת וכשיש התאמה בין תוצאות בדיקת הסקר למה שנראה בקולפוסקופיה - כי הרקמה פה לא ניתנת להערכה פתולוגית.
77
Excisional treatments for CIN
1. CKC - cold knife conization - מתאים יותר במקרים של אבנורמליות בתאים גלנדולריים.
2. LEEP - large loop excision of the transformation zone (LLETZ) - השיטה משתמשת באנרגיה חשמלית לכן עלול להיווצר נזק תרמי בגבולות הדגימה אשר יטשטש את ההיסטולוגיה.
הנזק התרמי לרוב לא נחשב בעיה בהערכה של אבנורמליות בתאי קשקש, אבל יכול להיות בעייתי בהערכת נגעים בלוטיים.
3. laser conization
4. electrosurgical needle conization
אם השוליים לא נקיים צריך לחזור על הקוניזציה או לבצע מעקב הדוק.
אם השוליים חיוביים ל
HSIL/CIS
למטופלות שלא מעוניינות לשמור על פוריותן הטיפול הוא היסטרקטומיה.
משתמשים בשיטות האלו כאשר -
- ECC חיובי
- קולפוסקופיה לא מספקת
- חוסר התאמה בין הציטולוגיה בסקר להיסטולוכיה מהביופסיה
סיבוכים - הפעולונות הנ"ל נמצאות באסוציאציה לסיכון מוגבר ל:
- הפלות בטרימסטר השני שניונית לאי ספיקה של צוואר הרחם
- לידות מוקדמות
- PPROM
- פרפורציה של הרחם
- סטנוזיס של הצוואר
- סיבוכים ניתוחיים רגילים
78
Cervical Carcinoma
- ביותר מ90% מהמקרים, האטיולוגיה לסרטן צוואר הרחם היא וירוס הפפילומה
- Squamous cell carcinoma - 80% מהמקרים
- Adenocarcinoma - 15% מהמקרים
סימנים וסימפטומים:
- הפרשה וגינלית מימית
- הכתמות לסירוגין
- post coital bleeding
STAGING - קליני
Stage I - גידול מוגבל לצוואר הרחם בלבד
IA - קרצינומה פולשנית שמאובחנת רק ע"י מיקרוסקופ עם עומק חדירה עד 5ממ ורוחב עד 7ממ
-IA1 - עומק חדירה לסטרומה עד 3ממ כולל ורוחב עד 7ממ כולל
-IA2 - עומק חדריה לסטרומה יותר מ3ממ אבל עד 5ממ ורוחב עד 7 ממ.
IB - הנגע נראה לעין קלינית ומוגבל לצוואר הרחם, או נגע שלא נראה לעין אבל גדול מ5*7 ברמה הקודמת
-IB1- נגע עד 4 סמ כולל
-IB2- נגע גדול מ4 סמ
```
Stage II - גידול מפושט מעבר לרחם, אבל לא מגיע לשליש התחתון של הנרתיק או דופן האגן
IIA- ללא חדירה לפרמטריום
-IIA1- נגע נראה לעין, עד 4סמ כולל
-IIA2- נגע נראה לעין, גדול מ4סמ
IIB- עם חדירה לפרמטריום
```
Stage III - הגידול חודר לקירות האגן ו/או מערב את השליש התחתון של הנרתיק ו/או גורם להידרונפרוזיס או כליה לא מתפקדת
IIIA- הגידול מערב את השליש התחתון של הנרתיק, ללא התפשטות לדפנות האגן
IIIB-התפשטות לדפנות האגן ו/או הידרונפרוזיס או כליה לא מתפקדת
Stage IV - הגידול מתפשט מעבר לאגן או שהוא מערב באופן מוכח בביופסיה את המוקוזה של שלפוחית השתן או הרקטום.
IVA - התפשטות לאזורים סמוכים
IVB - התפשטות לאזורים מרוחקים
79
Cervical carcinoma
| ניהול וטיפול
האופציות הטיפוליות לסרטן צוואר הרחם הן ניתוח או קרינה, כתלות בסטייג' ובגודל הנגע.
IA1:
*קוניזציה של צוואר הרחם
או
*simple extra-fascial hysterectomy
IA2:
*radical hysterectomy + lymph node dissection
או
*קרינה+כימותרפיה
```
large IB / select IIA:
*radical hysterectomy + lymph node dissection
+/- adjuvant radiation (mainly IB2)
או
*radiation + cisplatin chemotherapy
```
IIB ומעלה:
קרינה + ברכימתרפיה + כימותרפיה מבוססת ציספלטין
סיבוכי קרינה:
- radiation cystitis/proctitis
- intestinal fistula
- vaginal fistula
- SBO
- hemorrhagic cystitis/proctitis
- נזק רקמתי ופיברוזיס
מעקב לאחר הטיפול:
- בדיקת מעקב כל 4 חודשים בשנתיים הראשונות, כל 6 חודשים בחמש השנים הבאות
- בדיקה ציטיולוגית של צוואר הרחם כל שנה במשך כל החיים
- צל"ח כל שנה למשך 5 שנים
טיפול בהישנות:
הטיפול בהישנות נמצא באסוציאציה לשיעורי ריפוי נמוכים
רוב הפרוטוקלים הכימותרפיים בעלי יעילות מוגבלת ומשמשים בעיקר למטרות פליאטיביות.
גם קרינה ממוקדמת לאזור ההישנות בעלת יעילות מוגבלת
חלק מהמטופלות עם הישנות מרכזית - כלומר בחלק העליות של הנרתיק, בגדם של צוואר הרחם וברחם במטופלות שקיבלו קרינה - יכולות להפיק תועלת מניתוח לכריתת כל איברי האגן -
ultra radical surgery with pelvic exentration
80
ניהול שרירנים
טיפול בדימום:
יש לנסות למזער את הדימום הרחמי ע"י שימוש בתכשירי פרוגסטין או תכישירי פרוסטגלנדין סינטתז אינהיביטור - אשר מפחיתים את הדימום ואת הכאבים.
יש לשקול מתן תוספי ברזל אם המטופלת אנמית.
אם נגרם עיוות משמעותי של רירית הרחם התכשירים עשויים להיות לא יעילים.
NSAIDS לטיפול במנורגיה
עיכוב פרמקולוגי לעיכוב הפרשת אסטרוגן
GnRH agonists - מעכבים ציר היפותלמוס היפופיזה שחלות, יכולים להקטין את גודל השרירין ב40-60%.
פעמים רבות הטיפול ניתן לפני היסטרקטומיה על מנת להקל על הפרוצדורה ולהפחית את הדימום, או כטיפול זמני עד להתרחשות המנופאוזה הטבעית.
לרוב הטיפול מוגבל ל6 חודשים עקב סיכון מוגבר לאובדן עצם - אפשר לתת ליותר אם נותנים תוספת הורמונלית כדי להפחית שיעור אובדן עצם.
aromatase inhibitors -
לאחרונה יותר בשימוש אבל אין הרבה מחקרים. במקורות עם מקור אנדוגני מספק לאסטרוגן הטיפול לא מפחית באופן פרמננטי את גודל השרירן - הפסקת התרופה גורמת לגדילה מחודשת של השרירן.
טיפול ניתוחי:
myomectomy -
מתאים עבור מטופלות שרוצות לשמר את פוטנציאל הילודה, או בנשים שהפוריות שלהן בסכנה על רקע השרירינים שמעוותים את חלל הרחם.
אינדיקציות:
1. מסה אגנית שגדלה במהרה
2. סימפטומים שאינם מוקלים ע"י טיפול תרופתי
3. שרירין אסימפטומטי שגדל עד כדי כך שגרם להידרונפרוזיס
קונטרה אינדיקציות:
1. הריון נוכחי
2. מחלה נרחבת בטפולות
3. ממאירות
4. מצב בוא הצאת השרירן יכולה לגרום לפגיעה מוחלטת בתפקוד הרחם
hysterectomy -
שרירינים הם האינדיקציה הכי שכיחה לכריתה של הרחם.
הטיפול רלוונטי רק אם האישה סימפטומטית וסיימה את תכנון הילודה.
טיפולים נוספים:
myolysis:
ע"י פרוצדורה ישירה או אנרגיית רדו או אנרגיה אולטרה-סונית
הרס הרקמה המקומי תורם לעלייה בהידבקויות ולסיכון לקרע בהריון
UAE - uterine artery embolization
מהווה אלטרנטיבה יעילה ובטוחה להיסטרקטומיה ומיומקטומיה במטופלות נבחרות. עושים אמבוליזציה דו"צ.
ב85% מהמקרים מצליחים להקל על התסמינים השכיחים ביותר שהם דימום לחץ וכאב.
סיבוכים -
1. כאב אקוטי לאחר האמבוליזציה וחום שדורש אשפוז מתרחשים ב10-15% מהמטופלות
2. זיהומים מאוחרים או נקרוזיס מהשרירן שעובר דרך צוואר הרחם כ30 יום אחרי הפרוצדורה.
זה יכול להצריך היסטרקטומי.
**הריון - תוארו הריונות מוצלחים אחרי אמבוליזציה, אבל הפרוצדורה לא מומלצת עבור מוטפלות שמעוניינות ביילודה עתידית.
MRI guided focused US surgery
א"ס ממוקד שמעלה את המטמפרוטורה וכתוצאה מכך יש נמק קרישתי וירידה בגודל השרירן.
הטיפול נמצא באסוציאציה לכאב מינמלי והוא משפר את דפוסי הדימום ואת איכות החיים.
לרוב נדרשים טיפולים מרובים.
81
שרירנים בהריון
שרירן קטן בהריון הוא לרוב חסר משמעות.
בנשים עם שרירנים רבים או שרירן גדול יכולים להיות מספר סיבוכים:
- שיעורים גבוהים של לידות מוקדמות
- הפלות
- אבנורמליות בגדילת העובר
- מצג לא טוב של העובר
- היפרדות שליה
- כאב אגני
- דיסטוציה
- ניתוח קיסרי
- דימום אחרי הלידה בשל אטוניה
טיפול בהריון:
לרוב ניתן להסתפק במשככי כאבים חזקים ומנוחה במיטה. עם זאת - לעיתים נדרש מיומקטומיה. האופציה מוגבלת לשרירינים עם פדיקל שניתן להסיר בקלות.
היסכון להפלה או לידה מוקדמת בזמן מיומקטומיה בהריון הוא גבוה יחסית, לכן במקרים רבים נותנים טיפול טוקוליטי פרופילקטי ע"י בטא-אגוניסטים.
אופן הלידה -
לידה וגינלית לאחר מיומקטומיה שנויה במחלוקת
בדרך כלל אם הסרת המיומה הצריכה כניסה לחלל האנדומטריום, ממליצים על ניתוח קיסרי בגלל סיכון לקרע
82
endometrial hyperplasia
Hyperplasia with atypia:
רמה נמוכה של מוטציות סמוטיות בבלוטות מפוזרות.
צביעות היסטולוגיות לא מראות שינויים מורופולוגיים.
בפחות מ1% מהמקרים יש קרצינומה פולשנית במקביל.
הסיכון להתקדמות לקרצינומה פולשנית:
RR 1.01-1.03 לעומת אוכלוסיה כללית
Atypical hyperplasia / endometrioid intrapepithelial neoplasia:
רבים מהשינויים הגנטיים שאופיינים לסרטן האנדומטריום נוכחים, כולל -
microsatellite instability
PAX2 inactivation
PTEN, KRAS, CTNNB1 - מוטציות
יש נוכחות של קרצינומה אנדומטריאלית פולשנית במקביל - 25-59%.
RR : 14-45 לעומת אוכלוסיה כללית
83
hyperplasia without atypia
simple hyperplasia:
הצורה הכי פחות משמעותית של היפרפלזיה אנדומטריאלית, לרוב לא באסוציאציה להתקדמות לקרצינומה.
בסוג הזה יש פרוליפרציה מוגזמת של אלמנטים בלוטיים וגם של אלמנטים סטרומליים.
מבחינה היסטולוגית - הבלוטות שונות מאוד בגודלן - יש בלוטות קטנות ועד בלוטות ציסטויות מוגדלות.
complex hyperplasia:
פרוליפרציה לא תקינה של אלמנטים בלוטיים, ללא פרוליפרציה מקבילה של אלמנטים סטרומליים.
היחס המוגבר בין המרכב הבלוטי לסטרומלי נותן לאנדומטריום מראה צפוף - לרוב עם בלוטות שכמעט צמודות זו לזו.
המחשבה היא שזה תהליך אינטרה-אפיתליאלי נאופלסטי אמתי, ושלעיתים מופיעים במקביל אזורים של אדנוקרצינומה אנדומטריאלית.
84
atypicak hyperplasia & endometrioid intraepithelial neoplasia
היפרפלזיה שמאופיינת ע"י מספר משמעותי של אלמנטים בלוטיים שמציגה אטיפיה ציטולוגיה והפרה במטורציה (אובדן פולריות תאית, הגדלת הכרעין, כרומטין צפוף, גרעינון בולט).
נחשבת כנגע מקדים לקרצינומה אנדומטריאלית.
85
ניהול היפרפלזיה אנדומטריאלית
טיפול תרופתי:
- פרוגסטין או פרוגסטרון סינטטי אחר
במקרה של היפרפלזיה ללא אטיפיה משתמשים בזה קודם כל. בדרך כלל משתמשים במדרוקסיפרוגסטרון אצטט שניתן ל10-14 ימים בכל חודש למשך 3-6 חודשים לפחות.
אפשר לתת מתן מתמשך\יומי או להכניס התקן פרוגסטרון.
מעבר לטיפול תרופתי:
לאחר אבחנה ראשונית של אינדיקציה לביצוכ גרידה לדגימה טובה יותר של הרירית ולשלילת אפשרות של סרטן הרירית (זכור לי שאמרו שפיפל זה טוב כמו גרידה ב95%-98%)
בשנים צעירות שרוצות לשמור על הפריון - ניתן להשתמש בטיפול ארוך טווח ע"י מנינוים גבוהיים של פרוגסטרון כדי להימנע מהיסטרקטומיה, ולהשלים את הניתוח אחרי הלשמת תוכנית הילודה.
נשים שמקבלות טיפול תרופתי להיפרפלזיה אטיפית, צריכות להיות במעקב עם דגימות תקופתיות של רירית הרחם - כל 3 חודשים לאחר הטיפול כדי לנטר את התגובה.
86
פוליפים אנדומטריאלים
רוב הפוליפים האנדומטריאלים מייצגים תהליך היפרפלסטי פוקלי, מועצם ושפיר.
זו הסיבה השכיחה ביותר לדימום רחמי בנשים פוסט מנופאוזליות (אח"כ אטרופיה, סרטן רק 7%)
קליניקה:
פוליפים מופיעים בשכיחות הגבוהה ביותר בנשים פרי-מנופאוזליות, או בנשים מיד לאחר מנופאוזה - כשתהפקוד השחלתי מאופיים בייצור אסטרוגן פרסיסטנטי כתוצאה מהיעדר ביוץ.
הסימן המציג השכיח ביותר - דימום אבנורמלי.
התמרה ממאירה:
פחות מ5% מהפוליפים מראים שינויים ממאירים.
פוליפים בנשים פוסטמנופאוזליות או נשים הנוטלות טומוקסיפן נקשרים בסבירות גבוהה יותר לקרצינומה מאשר פוליפים בנשים בגיל הפוריות.
87
פתוגנזה וגורמי סיכון של סרטן אנדומטריאלי
סוג 1 - תלוי אסטרוגן
- מהווה 90% מהמקרים
- unopposed estrogen
- בעלי אטיפיה גרעינית בדרגה נמוכה ותאים אנדומטריאואידים
- הפרוגנוזה טובה בסך הכל
סוג 2 - לא תלוי אסטרוגן
- הרבה פחות שכיח מסוג 1, מתרחש באופן ספונטני
- באופן טיפוסי מתרחש בנשים רזות, פוסט-מנופאוזליות מבוגרות יותר
- לא נגרם ע"י עודף אסטרוגן ללא תנגודת, ומופיע באנדומטריום אטרופי ולא בהיפרפלסטי.
- סרטנים אלה נוטים להיות פחות ממוינים
- הפרוגנוזה רעה יותר
- קיימים תתי סוגים היסטולוגים נדירים יחסית שנוטים להיות אגרסיבים יותר.
דפוסי התפשטות:
סרטן רירית הרחם נוטה להתפשט ראשית לחלל האנדומטריאלי ואז מתחיל לפלוש למיומטריום, תעלה אנדוצרוויקלית ולבסוף ללימפה.
פיזור המטוגני מתרחש בקרצינומה אנדומטריאלית יותק בקלות ביחס לסרטנים אגניים אחרים.
חדירה לטפולות יכולה להתרחש באמצעות דרכי הלימפה או באמצעות זריעה ישירה דרך החצוצרות.
לאחר שהסרטן מתפשט מחוץ לרחם לתוך החלל הפריטוניאלי, תאי הסרטן יכולים להתפשט באופן נרחב בדומה לסרטן שחלה.
CA-125 - לרוב מוגבר במחלה מתקדמת. יכול לסייע בניבוי התגובה לטיפול או בניטור לאחר הטיפול.
88
גורמים פרוגנוסטיים בסרטן רירית הרחם
Grade - הפקטור הפרוגנוסטי החשוב ביותר. גידולים שאינם ממויינים היטב או לא ממיונים כלל (דרגה 3) קשורים לפרוגנוזה רעה יותר בגלל הסבירות לפיזור חוץ רחמי דרך כלי הלימפה והנוזל הפריטוניאלי.
- עומק החדירה למיומטריום - הפקטור הפרוגנוסטי השני בחשיבותו
- חדירה לבלוטות או לסטרומה של הצוואר
- גרורות לנרתיק ולטפולות.
- מצב הציטולוגיה
- מחלה באגן או בבלוטות פריאאורטליות
- נוכחות של גורורת מרוחקות
89
Staging - endometrial cancer
סטייג'ינג כירורגי
Stage I - הגידול מוגבל לגוף הרחם, ללא תלות בדרגה היסטולוגית
IA - אין חדירה למיומטריום, או שהחדירה היא לפחות מ50% מהדופן
IB - יש חדירה ליותר מ50% מדופן המיומטריום
Stage II - הגידול חודר לסטרומה הצרוויקלית, אבל לא מפושט מעבר לרחם
Stage III - התפשטות מקומית ו/או אזורית של הגידול
IIIA - הגידול חודר לסרוזה של גוף הרחם או הטפולות
IIIB - מעורבות וגינאלית ו/או פאראמטריאלית
IIIC - גרורות לבלוטות אגניות ו/או פארא-אאורטליות
-IIIC1 - בלוטות אגניות חיוביות
-IIIC2 - בלוטות פארא-אאורטליות חיובית, עם או בלי בלוטות אגניות
Stage IV - גידול חודר לשלפוחית ו/או רירית המעי, ו/או גרורות מרוחקות
IVA - חדירה של הגידול לשלפוחית ו/או רירית המעי
IVB - גרורות מרוחקות
90
טיפול בסרטן רירית הרחם
היסטרקטומיה היא הטיפול העיקרי בסרטן רירית הרחם
הסטייג'ינג הניתוחי המלא בסרטן רירית הרחם כולל:
- כריתה בילטרלית של החצוצרות והשחלות
- דיסקציה של בלוטות לימפה אגניות ופריאאורטליות דו"צ
- שטיפה פריטוניאלית
- הסרה של כל המחלה.
יוצאים מהכלל לצורך בסטייג'ינג ניתוחי:
- נשים צעירות או פרי-מנופאוזליות עם דרגת התמיינות 1 שנמצא באסוציאציה להיפרפלזיה אנדומטריאלית אטיפית ומעונינות לשמור על הפוריות - יכולות להיות מטופלות בפרוגסטין במינון גבוה ומעקב ע"י דגימות חוזרות.
- נשים בסיכון מוגבר לתמותה מהניתוח על רקע קו-מורבידיות - יכולות להיות מטופלות בהיסטרקטומיה וגינלית ולא בניתוח המלא.
טיפול בקרינה:
- נשים בסיכון ניתוחי גבוה מאוד - אפשר להתמש בקרינה טיפולית כטיפול ראשוני, אבל התוצאות סב-אופטימליות
- טיפול בקרינה פוסטניתוחית צריך להיות מותאים למחלה גרורתית ידועה או לשמש במקרים של הינשות.
- STAGE I - טיפול קרינתי עושי להוריד הישנות אבל לא משפר שרידות
- STAGE IIIC - טיפול בקרינה הוא קריטי לשיפור הישרדות כי יש להן בלוטות חיוביות.
- נשים עם מחלה אינטרה-פריטוניאלית - יעברו ניתוח, ועזר כימותרפיה סיסטמית, קרינה או גם וגם.
91
הישנות של סרטן רירית הרחם
הישנות תופיע ב25% מהמטופלות שטופלו במחלה מוקדמת - מחציתן תוך שנתיים ו75% מהן תוך 3-4 שנים.
הפרוגנוזה לפי סוג ההישנות - מהטובה לרעה:
1. נשים עם הישנות מחלה בנרתיק
2. נשים עם הישנות מחלה באגן
3. נשים עם הישנות מחלה הכוללת גרורות מרוחקות - ריאות, בטן, בלוטות לימפה, כבד, מוח עצם
אם יש הישנות של גידול שתלוי באסטרוגן או פרוגסטרון, הוא עשוי להגיב לטיפול במינון גבוה של פרוגסטין - הייתרון המשמעותי של הטיפול הוא סיבוכים מינימליים.
כימותרפיה סיסטמית יכול הלהוביל לתוצאות טובות בטווח הקצר, אבל רמיסיה לטווח הארוך תחת טיפול זה היא נדירה.
92
סרקומה של הרחם
ממאירות גניקולוגית נדירה
אסור להניח שהגדלה פרוגרסיבית של הרחם המתרחשת בשנים פוסט-מנופאוזליות היא תוצאה של שרירן פשוט - הסיכוי לגדילה של שרירן לאחר המנופאוזה הוא מזערי, אפילו אם נוטולות טיפול הורומונלי חליפי.
מקורן של הסרקומות הוא מהמיומטריום או מהמרכיבים הסטרומליים של רירית הרחם.
סימפטומים -
- גדילת רחן
- PMB
- כאב אגני חריג
- עליה בהפרשה וגינלית חריגה
אבחנה -
- הסרה ניתוחית היא הצורה האמינה ביותר לאבחנה
- בהתאם - לרוב יש אינדיקציה להיסטרקטומיה במטופחות עם הגדלה של הרחם - בפרט כשמדובר בהגדלה פרוגרסיבית
הגידולים הם אגרסיביים מאוד, ויש להם סיבורת גבוהה יותר להתפשטות המטוגנית ביחס לסרטן רירית הרחם.
בזמן היסטרקטומיה יש לבצע סקירה יסודית של כל חלל הבטן, ולדגום את הבלוטות שמופשעות בדרך כלל - אזור האיליק והפרי-אאורטלי.
Staging - כירורגי וזהה לזה של סרטן רירית הרחם.
שיעור ההישרדות ל5 שנים של נשים עם סרקומה רחמית הוא גרוע יותר מנשים עם סרטן רירית הרחם באותו סטייג' - שיעורי ההישרדות נעים בין 29%-76%
קרינה וכימותרפיה מספקות יתרון הישרדותי מועט כטיפול אדג'ובנטי להיסטרקטומיה, אך הן יכולות להפחית את שיעור ההישנות.
טיפול אדג'ובנטי עם אנטגוניסטים ואגוניסטים הורמונליים הדגימו תוצאות דומות.
93
follicular cysts
ציסטה שנוצרת כאשרת הזקיק השחלתי לא בוקע בתהליך הבשלת הזקיק, אין ביוץ, ונוצלת ציסטה.
תהליך זה מערב הארכ השל השלב הפוליקולרי של המחזור, שמוביל לאמנוריאה שניונית חולפת.
הציבטוה יכולה להגדול מעבר ל5 ס"מ ולהמשיך להתמלא בנוזל פוליקורלי משכבת תאי הגרנולוזה העבה.
הציסטה מוקפת בתאי גרנולוזה תקינים, והנוזל המוכל בתוכן עשיר באסטרוגן
קלניקה:
הציסטות הופעת משמעותיות מבחינה קלינית אם הן גדולות מספיק גדי לגרום לכאב, או שהן נותרות מעבר למחזור אחד.
התסמינים כוללים:
1. כאב בטן קל-בינוני חד צדדי בבטן התחתונה
2. שינויים באינטרוולים של הווסת
3. דימום לא תקין
בא"ס ציסטה פשוטה חד מדורית ללא מאפייני סולדיים.
טיפול -
מרבית הציסטות הפוליקולריות יחלפו תוך 6 בועות.
גלולות = מדכאות יצירת ציסטות חדשות אבל לא גורמות לכיווץ של קיימות.
אם לא - שוקלים הדמיה/ניתוח
94
Corpus luteum cysts
סוג שכיח של ציבטה שחלתית פונקציונלית
הגופיף הצהוב מוגדר כציסטה כשקוטרו מעל 3 ס"מ
היווצרות ציסטה זו מיוחסת לשלב הפוסט-ביוצי של המחוזר
הגופיף הצהוב לא מתפרק ונעלם, אלא מתמלא בנוזל או בדם וגדל ליצירת ציסטה.
presistent corpus luteum cyst:
גופיף צהוב מעט מוגדל שממשיך לייצר אסטרוגן ופרוגסטרון מעבר ל14 ימים.
הקליניקה היא איחור בווסת של מספר ימים-שבועות, כאב עמום איפסי לטראלי בבטן תחתונה.
נשים עם ציסטות נישנות מסוג זה ירוויחו מטיפול בגלולות.
rapidly enlarging luteal phase cyst = corpus hemorrhagicum:
סוג פחות שכיח. הציסטה עלולה להיקרע ולדמם בשלב מאוחר של השלב הלוטאלי.
באופן טיפוסי ציסטות אלה מופיעות במטופלות שלא נוטלות גלולות ושיש להן וסתות סדירות.
ההתייצגות הקלאסית היא כאבים אקוטיים בשלב מאוחר של השלב הלוטאלי.
חלק מהמטופלות מתייצגות עם המופריטוניאום והיפוולמיה ודורשות כריתה ניתוחית של הציסטה המדממת.
מטופלות בסכנה להישנות: מטופלות תחת טיפול באנטיקואגולציה, מטופלות עם הפרעות קרישה.
במקרים קלה ניתן פשוט לטפל עם משככי כאבים והרגעה.
95
Theca lutein cyst
הסוג הכי פחות שכיח.
נמצאות באסוציאציה להריון ונגרמות ע"י רמות גבוהות של הורמון ההריון
שכיחות בעיקר ב:
1. הריון מרובה עוברים
2. מחלות טרופובלסט
3. השריית ביוץ ע"י קלומיפן ציטרט ואוביטרל
לרוב הציסטות דו"צ, גדולות ומולטיציסטיות.
ברוב המקרים הן עוברות רגרסיה ספונטנית ללא התערבות.
96
benign epithelial cell neoplasems
Serous cystadenomas
הגידול האפיתליאלי השכיח ביותר.
כ70% מהגידולים הסרוטיים הם שפירים, ואלו נפוצים יותר במטפלות צעירות בגיל הפוריות.
10% - אינטרהאפיתליאל נאופלזם
20% - ממאירים
השניים האחרונים יותר נפוצים בנשים מבוגרות.
הטיפול בגידולים הסרוטיים הוא ניתוחי, בגלל השיעור הגבוה יחסית של ממאירות.
בנשים צעירות אפשרות להסיר רק את הציסטה או רק שחלה אחת. בנשים אחרי גיל הפוריות - יש אינדיקציה להסרה של שתי השחלות והרחם.
```
Mucinous cystadenoma
הגידול האפיתליאלי השחלתי השני בשכיחותו.
שיעור הממאירות הוא 15%
הגידולים יכולים להיות גדולים מאוד.
US - multilocular septations
טיפול הבחירה הוא ניתוח
```
Endometrioid tumor
רוב הגידולים השפירים האלה נראה כמו אנדומטריומות - ציסטו תשמוקפות ע"י רקמה בלוטית דמויית אנדומטריום ממויינת היטב
Brenner Cell tumor
סוג לא שכיח. הגידול לרוב מתואר כגידול שחלתי סולידי, מאחר והוא מכיל כמות רבה של סטרומה ורקמה פיברוטית שמקיפות את תאי האפיתל
שכיח יותר בנשים מבוגרות יותר, לעיתים מופיע באסוציאציה לגידולים מוצינוטיים של השחלה.
כשהוא מתגלה כגידול בודד - הוא קטן יחסית. הגידולים האלה ממאירים רק לעיתים רחוקות.
97
Benign Germ cell neoplasms
mature cystic teratoma = dermoid cyst
הגידול השכיח ביותר שנמצא בנשים בכל הגילאים.
כ80% מהמקרים מתרחשים בגיל הפוריות, כשהגיל החציוני הוא 30 שנים.
בילדות ומתבגרות, הגידול הזה מהווה מחצית מכל גידולי השחלה השפירים.
הדרמואיד יכול להכיל רקמות ממוינות מכל שכבות הנבט.
**struma ovarii - וריאנט ייחודי בו נמצאת רקמת תירואיד מתפקדת.
במרבית המקרים הדמואיד מתייצג כמסה טפולתית ח"צ אסימפטומטית, מובילית ולא רגישה. יש לו נטייה לצוף בגלל תכולת שומן גבוהה ולכן הוא כרוך בסיכון גבוה יחסית (15%) לתסביב שחלה.
שיעור הממאירות נמוך, אבל ניתו לשקול הסרה ניתוחית בגלל הסיכון לתסביב שחלה וקרע.
אם בוחרים בטיפול שמרני יש לבצע מעקב הדוק ע"י ניטור בא"ס.
98
Benign Stromal cell neoplasms
Sertoli-Leydig cell tumors & granulosa theca cell tumors:
גידולים אלה לרוב נחשבים גידולים סולידיים, ומקורן בגונדות המתפתחות.
הגידולים יכולים להתפתח לתאים נקביים או תאים זכריים.
הגידולים נחשבים לגידולים פונקציונלים
**גידולי ת'קה וגרנולוזה מייצרים בעיקר אסטרוגן ויכולים להתייצג עם מאפיינים נשיים
**גידולים ליידיג וסרטולי מייצרים בעיקר אנדרוגנים ויכולים להתייצג עם שיעור יתר וויריליזציה.
הגידולים מופיעים באותה שכיחות בקבוצות הגיל השונות - גם בילדות.
יש לשני הסוגים פוטנציאל לממאירות.
Ovarian Fibroma
גידולים אלה הם תוצאה של ייצור קולגן ע"י תאי ספינדל
גידולים אלה מהווים 4% מכלל גידולי השחלה - נפוצים יותר אחרי גיל העמידה.
אלה לא גידולים המפרישים הורמוני מין
לרוב גידולים קטנים וסולידיים עם פני שטח חלקים.
לעיתים מטעים מבחינה קלינית, בגלל הנוכחות של מיימת.
Meigs syndrome - שילוב של פיבורמה שחלתית שפירה, מיימת, ובצקת ריאתית מימין.
99
סרטן שחלות - גורמי סיכון וגורמים מגנים
```
גורמי סיכון:
גיל - רוב המקרים מתרחשים בעשור ה5-6 לחיים
אי פוריות
אנדומטריוזיס
nulliparity
סינדרומים גנטיים - ברקא ולינץ
```
גורמים מגנים -
דיכוי ממושך של הביוץ יכול לספק הגנה מפני התפתחות סרטן שחלות, לפחות מהסוג האפיתליאלי.
דיכוי הביוץ ע"י גלולות למניעת הריון למשך 5 שנים במצטבר מוריד את הסיכון לחלות בסרטן שחלות במהלך החיים ב50%.
100
אבחנה של סרטן שחלות
```
סימני אזהרה:
עלייה בגודל הבטן
תפיחות בטנית
עייפות
כאבי בטן
עצירות
קשיים בעיכול
חוסר יכולת לאכול כרגיל
ירידה לא מוסברת במשקל
כאבי גב
תכיפות במתן שתן
בריחת שתן חדשה
```
CA125 -
לא מהווה כלי סקירה לסרטן שחלות, משמש בעיקר למעקב אחרי התגובה לטיפול ולהערכת הישנות.
המדד מופיע גם במצבים הבאים -שרירנים ברחם, דלקת באגן, אנדומטריוזיס, אדנומיוזיס, הריון, ווסת, שחמת כבד, תפליט פלאורלי ותפליט פריטוניאלי.
רמה תקינה של המרקר לא שוללת סרטן שחלות.
101
STAGING - סרטן שחלה
STAGE I - גידול מוגבל לשחלות
IA - מוגבל לשחלה אחת, שטיפות אגניות לא מכילות תאים ממאירים, אין גידול על פני השטח החיצוניים, הקפסולה שלמה
IB - מוגבל לשתי שחלות, שטיפות אגניות לא מכילות תאים ממאירים, אין גידול על פני השטח החיצוניים, הקפסולה שלמה
IC - הגידול מוגבל לאחת השחלות או שתיהן ובנוסף:
--IC1 - surgical spill - הקפסולה שמקיפה את הגידול נשברת במהלך הניתוח ומאפשרת לתאי הסרטן להישפך לבטן או לאגן
--IC2 - גידול על פני השטח וקרע של הקפסולה
--IC3 - שטיפות אגניות או מיימת שמכילות תאים ממאירים
STAGE II - הגידול מערב את אחת השחלות או שתיהן, עם התפשטות לאגן או סרטן פריטוניאלי ראשוני
IIA - התפשטות ו/או גרורות לרחם ו/או לחצוצרות
IIB - התפשטות לרקמות אגניות אחרות
STAGE III - הגידול מערב את אחת השחלות או את שתיהן, עם זריעה פריטוניאלית מחוץ לאגן ו/או בלוטות רטרו-פריטוניאליות חיוביות
IIIA1 - הגידול מערב את אחת השחלות או שתיהן _ בלוטות לימפה רטרו פריטוניאליות חיוביות בלבד
IIIA2 - הגידול מערב את אחת השחלות או שתיהן, עם גרורות מיקרוסקופיות מחוץ לאגן, עם או ללא בלוטות רטרו פריטוניאליות
IIIB - הגידול מערב את אחת השחלות או שתיהן, עם גרורות פריטוניאליות מחוץ לאגן עד 2 ס"מ, עם או ללא בלוטות רטרו פריטוניאליות + התפשטות לקפסולה של הכבד או הטחול
IIIC - הגידול מערב את אחת השחלות או שתיהן, עם גרורות פריטוניאליות מחוץ לאגן מעל 2 ס"מ, עם או ללא בלוטות רטרו פריטוניאליות + התפשטות לקפסולה של הכבד או הטחול
STAGE IV - הגידול מערב את אחת השחלות או את שתיהן, עם גרורות מרוחקות, שאינן פריטוניאליות
IVA - הגידול מערב את אחת השחלות או שתיהן, עם גרורות מרוחקות ותפליט פליאורלי שמכיל תאים ממאירים
IVB - הגידול מערב את אחת השחלות או את שתיהן עם גרורות מרוחקות, עם גרורות לכבד, לטחול או לאיברים אחרים מחוץ לבטן
102
borderline ovarian tumor
כ10% מגידולי השחלה האפיתליאליים שנראים שפירים, יכולים להכיל עדות היסטולוגית לנאופלזיה אינטרה-אפיתליאלית, ללא חדירה לסטרומה.
הגידולים לרוב נשארים מוגבלים לשחלה, 20% יתפשטו מעבר לשחלה.
נפוצים יותר בנשים פרה-מנאופוזליות - גילאי 30-50.
לגידולים אלה יש פרוגנוזה טובה.
אם הגידול ניכרת ללא השחלה ובהיסטולגיה יצא בורדרליין - יש לבצע כריתת שחלה ח"צ עם סטייג'ינג ולאחר מכן מעקב לפי הצורך - זאת כאשר האישה רוצה לשמר תפקוד שחלתי ו/או את הפוריות.
103
Epithelial cell ovarian carcinoma
כ90% מגידולי השחלה הממאירים עם גידולי אפיתל שמקורם בתאים מזותליאליים שמצויים על הקפסולה השחלתית.
ביוצים חוזרים נמצאים באסוציאציה לשינויים היסטולוגיים בתאים אלו.
Malignant epithelial serous tumors (serous cystadenoma):
הסוג השכיח ביותר מבין גידולי האפיתל הממאירים
כ50% נוצרים מהפרוקורסור השפיר שלהם - סרוס ציסטאדנומה
כ30% הם דו"צ בעת ההתייצגות
באופן טיפוסי הם מכילים מבנים מולוטי-לוקולציות עם בליטות חיצונית.
ביותר ממחיצתם ניתן למצוא קלסיפיקציות, גופיפי פסמומה ומבנים שכבתיים.
Malignant mucinous epithelial tumor (mucinous cystadenocarcinoma):
מהווים 1/3 מהגידולים האפיתליאלים
רובם שפירים או בעלי פוטנציאל ממאירות נמול, רק 5% ממאירים.
לרוב ח"צ ויכולים להגיע לגדלים עצומים - למעלה מ20 ס"מ.
pseudo myxomatous peritonei - התפשטות פריטוניאלית נרחבת עם מיימת סמיכה ומוצינוטית.
Endometrioid tumors
מרביתם ממאירים
נמצאים באסוציאציה לאנדומטריוזיס
Clear cell carcinoma = mesopnephroid carcinoma
מהווים פחות מ1% מגידולי השחלה האפיתליאלים ונוצרים מאלמנטים מזונפרים. לרוב טנים ואגרסיביים, יכולים לגרום להיפרקלצמיה או לחום גבוה.
Brenner tumors = transitional cell carcinoma
מהווים פחות מ1% מגידולי השחלה אפיתליאליים. לרוב לא נוצרים מהמקבילה השפירה שלהם. יכולים להופיע מסיבה לא ברורה בשחלה שכבר מכילה ציסטאדנומה מוצינוטית. הפרוגנוזה לא טובה.
104
Germ cell tumors
גידולי השחלה השכיחים ביותר בנשים מתחת לגיל 20
הגידולים יכולים להיות פונקציונליים ולהפריש
AFP\ HCG
שיכולים לשמש מרקרים גידוליים.
Dysgerminoma -
הכי שכיח מבין גידול הגרמליין הממאירים
לרוב הגידול חד צדדי
רגיש במיוחד לקרינה וכימותרפיה
מאחר שהוא מופיע בגילאים צעירים - ניתן לשקול הסרה של החלשה המעורבת בלבד - זאת מתאני שגודל הגידול קטן מ10 ס"מ ואין עדות לפיזור מחוץ לשחלה.
לגידולים אלה יש נטייה להתפשט דרך כלי הלימפה ולכן יש לדגום בלוטות אגניות ופרי-אאורטליות במהלך הניתוח.
אם המחלה התפשטה מעבר לשחלות יש לבצע כריתה של הרחם ושחלות וחצוצורות דו"צ
בדרך כלל נותנים טיפול אדג'ובנטי של כימותרפיה.
הפרגונוזה מצויינת - הישרדות ל5 שנים של 90-95% כשהמחלה מוגבלת לשחלה אחת.
Immature teratomas -
ברוב המקרים הגידולים מופיעים בנשים מתחת לגיל 25.
מאחר והם גדלים מהר - יכולים לגרום לכאב בשלב מוקדם יחסית, ערב דימום ונמק - לכן ב2/3 מהחולות המחלה מאובחנת כשהיא מוגבלת לשחלה אחת.
טיפול:
אם היא מוגבת לשחלה אחת ניתן להסתפק בכריתת השחלה הזאת בלבד
טיפול בכימותרפיה מספק פרוגנוזה טובה.
Rare germ cell tumors
Endodermal sinus tumors ->AFP
embryonal cell carcinomas -> AFP + HCG
פעם הם נחשבו קטלניים. היום הישרדות ל5 שנים היא של יותר מ70%.
הטיפול העיקרי הוא כריתה ניתוחית של השחלה המעורבת, ולאחר מכן משלב כימותרפי.
105
Gonodal stromal cell tumors
קבוצה זו היא ייחודית מאחר והגידולים מייצרים הורמונים
Granulosa cell tumors
יכול להופיע בכל הגילאים, אך במטופלות מבוגרות הוא נוטה להיות שפיר יותר
הגידולים נוטים להפריש כמויות גדולות של אסטרוגן שיכולים לעשות היפרפלזיה אנדומטריאלית ולכן חשוב לקחת גם דגימה מרירית הרחם כשיש גידול כזה.
בנשים שסיימו את תכנית היילודה - הטיפול כולל כריתה של הרחם ושל שתי השחלות.
בנשים צעירים עם נגע שמוגבל לשחלה אחת וקפסולה שמורה - ניתן לבצע כריתה של החלה הזו בלבד.
הישנות - הגידולים יכולים להישנות עד 10 שנים מאוחר יותר - זה נכון בעיקר בגידולים גדולים, בהם סיכויי היישנות המאוחרת הם 20-30%.
Sertoli leydig cell tumors (arrhenoblastoma) -
גידולים נדירים שמפרישים טסטוסטרון
לרוב במטופלות מבוגרות יותר.
באבחנה מבדלת של נשים פוסט-מנופאוזליות המצייתגות עם שיעור יתר או ויריליזציה.
הטיפול מבוסס על כריתה של הרחם והשחלות
106
Krukenberg tumor
גרורות לשחלות מאתרים אחרים, כמו דרכי העיכול או שד.
ב5-10% מהנשים שאובחנו עם ממאירות שחלתית ראשונים, האבחנה תהיה בסופו של דבר ממאירות לא גניטלית.
רוב הגידולים האלה מאופייני בקרצינומה מוצינוטית ואינפילטרטיבים עם דומיננטיות של תאים מסוג סיגנט רינג.
לרוב הגרורות הן בילטרליות ובאסוציציאה למחלה גרורתית מפושטת.
הפרוגנוזה היא לא טובה.
107
קרצינומה של החצוצרות
בדרך כלל מדובר באדנוקרצינומה
כ2/3 מהמטופלות הסובלות מסרטן גניקולוגי נדיר זה, הן פוסט-מנפאוזליות.
מבחינה מיקרוסקופית רובם נראים כמו
papillary serous cystadenocarcinoma של השחלה
מאקרוסקופי - לרוב ח"צ, דומה להידרוסלפינקס
קליניקה -
לרוב אין עד שהגידול מתקדם
hydrotubae profluens - הפרשות סרו דמיות שופעות, לעיתים נחשבות אבחתיות.
הסטייג'ינג הוא ניתוחי, דומה לזה של קרצינומה בשחלות.
פעמים רבות מתרחשת התפשטות של הגידול לבלוטות הלימפה האגניות והפרה-אאורטליות.
כ70% ממקרי סרטן החצוצרה מתייצגים בשלב 1 או 2.
ההישרדות ל5 שנים היא 35-45%
הטיפול דומה לטיפול בסרטן השחלות.
**קרצינומה גרורתית לחצוצרות -
מגיעה בעיקר מהרחם והשחלות, הרבה יותר שכיחה ביחס לגידול ראשוני של החצוצרה.
108
כל פרוצדורה ניתוחית של סרטן שחלות וחצוצורות אמורה לכלול את הבאים
1. ציטולוגיה פריטוניאלית - אם יש מיימת אז ממנה, אם לא - שטיפה עם סליין ודגימת הנוזל
2. סקירה ומישוש של כל החלל הפריטוניאלי
3. partial omentectomy
4. דגימה מקשריות לימפה אגניות ופארא-אאורטיות
