מיילדות Flashcards
(176 cards)
1
Q
כמה זמן צריך להימנע מהריון אחרי קבלת חיסון חי מוחלש?
מי החיסונים החיים מוחלשים?
A
מומלץ להימנע מהריון למשך חודש לאחר קבלת חיסון חי מוחלש. החיסונים: אדמת varicella שעלת Hepatitis B Hepatitis A meningococ pneumococcus
2
Q
ממצאים בבדיקה בהריון וזמן הופעתם
A
ריכוך והגדלה של הרחם ההריוני - 6 שבועות או יותר לאחר הווסת האחרונה
הרחם גדול מספיק כדי שיהיה ניתן למששו בבטן התחתונה - 12 שבועות לאחר הווסת האחרונה
Chadwick sign - גודש והופעת צבע כחלחל בצוואר הרחם והנרתיק
Hegar sign - ריכוך של צוואר הרחם
עליה בפיגמנטציה של העור והפעת סטריה מעגלית על קיר הבטן - מאוחר בהריון - קשור להשפעה של פרוגסטרון ולמתיחה פיזית של הדרמיס
quickening - תנועות עובר - לראשונה בשבוע 16-18 להריון ולעתים רק בשבוע 20 בהריון ראשון
3
Q
בדיקות הריון - מאפיינים, מתי חיובי
A
בשתן -
לרוב חיובי החל מהיום הראשון של איחור המחזור - 4 שבועות לאחר היום הראשון של המחזור הקודם.
בבדיקות שתן יש שיעור נמוך של חיובי כוזב, אבל שיעור גגבוה של שלילי כוזב.
הבדיקה יכולה לזהות בטעות רמות של
LH - בגלל שהבדיקה היא לתת יחידה אלפא שהיא משותפת
בדם:
יותר ספציפית ורגישה כי היא בודקת את תת יחידה בטא שהיא יחודית. לכן הבדיקות מאפשרות לאבחן הריון בשלב מאוד מוקדם, עוד לפני האיחור במחזור.
במהלך השבועות הראשונים אפשר להעריך את מצב ההריון ע”י בדיקות סדרתיות של רמות
בטא HCG
זמן ההכפלה הממוצע בנשים עם הריון ויאבלי תוך רחמי הוא 1.5 ימים - יומיים.
4
Q
הערכה פרה נטלית ראשונית
A
הביקור הפרה נטלי הראשון אמור להתבצע באופן אידיאלי בטרימסטר הראשון. הוא כולל:
אנמנזה מקיפה:
הריונות בעבר, היסטוריה גניקולוגית, היסטוריה רפואית בדגש על עניינים רפואיים גרוניים וזיהומים, מידע רלוונטי לסקר גנטי, מידע על מהלך ההריון הנוכחי
בדיקה גופנית מלאה:
הכוללת בדיקות שד ואגן. בדיקת האגן כוללת בדיקת הקטרים של האגן הרחמי, הערכת צוואר הרחם, והערכת גודל הרחם.
בדיקות מעבדה: בדיקות שגרתיות לשליש הראשון - סוג דם + RH סקר נוגדנים CBC VDRL / RPR הפטטיס B HIV כלמידיה/זיבה כשישי אינדיקציה נוגדנים לאדמת
הנחיות:
המטופלת מקבלת הנחיות לגבי טיפול פרה-נטלי רוטיני, סימני אזהרה לסיבוכים, מהלך ההריון הצפוי וכו.
בנוסף יש לעשות תשאול סוציאלי, ולתת הסברים לגבי שימוש בטבק, סמים, תרופות, פעילות גופנית, פעילות מינית וכו
5
Q
הערכת גיל ההריון
A
Gestational Age -
מספר השבועות שחלפו בין היום הראשון לווסת האחרונה לבין תאריך הלידה.
Neagele Rule -
שיטה קלה לחישוב תאריך הלידה המשוער - מוסיפים שבעה ימים ליום הראשון של הווסת האחרונה, ומחסירים שלושה חודשים.
לפי בדיקת אולטראסאונד -
אם במהלך הטרימסטר הראשון - עד שבוע 14 - יש הבדל של בוע ומעלה בין התיארוך לפי א”ס לבין התיארוך ע”פ מועד ווסת אחרונה, גיל ההריון יקבע עפ”י הא”ס.
בא”ס דרך הבטן אפשר לראות שק הריון תקין בשבועות 5-6 - או רמות בטא 5000-6000
בא”ס וגינלי ניתן לראות שק הריון תקין בשבועות 4-5 - או רמות בטא 1000-2000
רמות בטא מעל 1500 משמשות כסף שבו יש לראות שק הריון תוך רחמי - כאשר רוצים לשלול הריון אקטופי.
רמות בטא של מעל 4000 מאפשרות לזהות את העובר ולאבחן פעילות לבבית עוברית בשתי גישות הא”ס
6
Q
תדירות מעקבים בהריון ללא סיבוכים
A
עד שבוע 28 -> כל ארבעה שבועות
שבוע 28-36 -> כל שבועיים
לאחר שבוע 36 -> כל שבוע
7
Q
לחץ דם ובדיקות שתן במעקבי הריון שוטפים
A
חשוב לקבוע רמות בסיס של לחץ דם וחלבון בשתן בתחילת ההריון.
לרוב לחת הדם יורד בסוף הטרימסטר הראשון ועלה שוב בשלישי.
לאחר שבוע 20 בהריון - עליה פרסיסטנטנית בלחץ דם הסיסטולי > 140 ממ”כ או בלחץ דם הדיאסטולי >90 ממ”כ ללא פרוטאינוריה מכווינה ליל”ד הריוני.
8
Q
משקל
A
העליה המומלצת במשקל משתנה על פי הבמ”י האמהי לפני ההריון
BMI >30 - עליה של 11-16 ק”ג בהריון
BMI < 30 - עליה של 5-9 בהריון - בגלל שהן בסיכון מוגבר לסיבוכים במהלך ההריון.
9
Q
מדידת גובה הפונדוס של הרחם
A
משבוע 16-18 עד שבוע 36, גובה הפונדוס בסנטימטר זהה בערך לשבוע ההריון.
לאחר שבוע 26, הרחם יורד מטה לתוך האגן מתחת לפוביס סימפסיס ולכן המדידה לא מהמינה יותר.
10
Q
הערכת מצג העובר ידנית
A
leopold maneuvers
- מישוש הפונדוס וקביעת החלק שנמצא בו - הראש נוקה יותר ומוגדר היטב בעוד שהעכוז רך יותר, פחות עגול ומוגדר
- מישוש צידי הרחם לקביעת מיקום גב הועבר
- קביעת החלק של העובר שנמצא מעל האגן
- זיהוי החלק המציג של העובר ע”י הפעלת לחץ על הפוביס
אם בשבועות 36-38 העובר נמצא במצג עכוז ניתן לבצע היפוך חיצוני.
ק”א להיפוך - הריון מרובה עוברים, מצוקה עוברית, אנומליות ברחם ובעיות השרשה.
11
Q
סקר שליש ראשון
A
שבועות 10-13 להריון -
שקיפות עורפית + סקר ביוכימי ראשון:
1. PAPP-A - רמות מתחת ל0.43 מו”מ נמצאות באסוציאציה לתסמונת דאון
2. Beta-HCG - רמות מעל 1.98 מו”מ נמצאות באסוציאציה לתסמונת דאון
3. US שקיפות עורפית -
עושים בשבועות 10-14 להריון. שקיפות מוגברת היא מאפיין מוקדם של מגוון אבנורמליות כרומוזומליות גנטיות ומבניות. הסיכון לתוצאים שליליים הוא פרופורציוני למידת ההגדלה של השקיפות העורפית.
בעזרת שקיפות עורפית בלבד - שיעור הגילוי לתסמונת דאון הוא 64-70%
בשילוב המרקרים הביוכימיים של של השליש הראשון - שיעור הגילוי לתסמונת דאון הוא 82-87%, עם שיעור חיובי כוזב של 5%
(אפשר גם א”ס להערכת נוכחות או היעדר העצם הנזאלית
העוברית)
לנשים שהעובר שלהן בסיכון מוגבר לאנאאופלאודיות ע”פ בדיקות הסקר של השליש הראשון, יש להציע ייעוץ גנטי ובדיקה דיאגנוסטית כמו מי שפיר או סיסי שליה בטרימסטר השני. אלטרנטיבה נוספת היא
cfDNA
12
Q
Cell-Free DNA cfDNA
A
הערכת סגמנטים קצרים של דנ”א עוברי שנמצאים בדם האימהי, משמש לסקירת מגוון מצבים עובריים.
יכול להתבצע החל משובע 10 להריון ועד הלידה.
הרגישות והספציפיות לטריזומיות 13,18,21, ואנאאופלואידיות של כרומוזומי המין עומדת על 90%.
13
Q
סקר שליש שני
A
שבועות 15-22+6 להריון
תבחין מרובע -
1. Beta-HCG - גבוה מ2.06 מו”מ מכווין לתסמונת דאון
2. maternal serum alfa feto-protein - MSAFP - רמות נמוכות מ0.74 מו”מ מכווינות לתסמונת דאון.
באופן כללי רמות גבוהות שלו בסרום האמהי מתקיימות כשישי מומים ואבנורמליות בעמוד השדרה - NTD
3. estriol - רמות נמוכות מ0.75 מו”מ מכווינות לתסמונת דאון
4. dimeric inhibin A - מה שהופף את זה לתבחין מרובע ולא משולש - רמות מוגברות מ1.77 מו”מ מכווינות לתסמונת דאון
המבחן המשלוש מזהה תסמונת דאון ב70%, המרובע ב80%.
בטריזומיה 18 - ערכים 1-3 נמוכים
14
Q
סקר שליש שלישי
A
GCT -
בדיקת סקר לסוכרת הריון שמבוצעת בשבועות 24-28 להריון, אלא אם למטופלת יש גורמי סיכון - השמנת יתר, פגיעה במטבוליזם של גלוקוז, סוכרת, או היסטוריה של סוכרת הריון - במקרה הזה עושים את הבדיקה בר בביקור הראשון, ואז חוזרים עליה בשבוע 24-28.
אם הוצאות לא תקינות - עושים
OGTT
חזרה על מדידות המוגלובין והמטוקריט
חזרה על סקר נוגדנים למטופלות שהן
RH-
חזרה על סקר ל
HIV+ STI
סקר אוניברסלי ל
GBS
בשבועות 35-37 להריון
15
Q
אינדיקציות אימהיות להערכה עוברית
A
- APLAs
- cyanotic heart disease
- SLE
- CKD
- IDDM
- HTN
- poorly controlled hyperthyroidism
- hemoglobinopathies - sickle cell
16
Q
אינדיקציות עובריות או אינדיקציות הקשורות להריון להערכה עוברית
A
- pregnancy induced HTN
- decreased fetal movment
- oligohydramnios / polyhydroamnios
- IUGR
- late/post term pregnancy
- allommunization - moderate to severe
- previous fetal demise - uneplained or recurrent risk
- multiple gestation of significant growth discrepancy
- monochorionic diamniotic multiple gestations
17
Q
NST - NonStress Test
A
מודד את דופק העובר, הדפוסים וההאצות, אשר מנוטרים באמצעות מתמר חיצוני למשך 20 דקות לפחות.
- reassuring -
אם יש שתי האצות עובריות או יותר - שהן פיק של 15 פעימות מעל קו הבסיס, שנמשך 15 שניות, בפרק זמן של 20 דקות - עם או ללא תנועות עובר שמזוהות על ידי האם.
- non-reassuring -
אם אין האצות מספקות בתקופה של 40 דקות
18
Q
Contraction Stress Test
A
בודק את תגובת קצב הלב העוברי לסטרס של התכווצות הרחםץ
במהלך כיווץ הרחם זרימת הדם בשלייה מופסקת באופן זמני ע”י הרחם המתכווץ. עובר בריא מסוגל לפצות על הירידה לסירוגין בזרימת הדם, ואילו עובר שנפגע עשוי לא להיות מסוגל לכך.
לביצוע הבדיקה מציבים על הבטן האימהית
tocodynamometer
יחד עם מתמר דופק עובר, לצורך מעקב אחר קו הבסיס למשך 10-20 דקות.
אם אין התכווצויות של הרחם ניתן להשרות אותן ע”י גירוי עצמי של הפטמה או ע”י אוקסיטוצין.
תוצאה שלילית - לא חל שינוי מצקב הלב הבסיסי של העובר ולא הייתה אף האטה בקצב הלב של העובר
תוצאה חיובית/חד משמעית/לא מספקת - אם מתרחשות האטות - מאחר שלבדיקות אלה יש שיעור חיובי כוזב גבוה. לכן חוזרים על הבדיקה מספר רב של פעמים -
אם רבות מהן הן reassuring - כנראה נשללת הבעיה
אם רבות מהן הן non-reassuring - כנראה קיימת בעיה
19
Q
פרופיל ביופיזיקלי - BPP
A
הפרופיל הביופיזקלי הוא סדרה של חמש הערכות למצבו של
העובר, כאשר לכל אחת מהן ניתן ציון של 0 (נעדר), 1 (חלקי), 2(קיים)
- NST - תוצאה נורמלית כוללת לפחות שתי אפיזודות של האצה במוניטור שגובהן מעל 15 פעימות לדקה מעל הדופק הבסיסי, ואורכן מעל 15 שניות, במשך בסך הכל 20 דקות.
* *לא חובה לבצע מוניטור אם שאר המדדים בפרופיל הביופיזיקלי תקינים
השאר בא”ס:
- fetal breathing movments - אפיזודה אחת לפחות של תנועות נשימה ריתמיות, האורכת לפחות 30 שניות, במשך 30 דקות
- fetal movment - לפחות 3 תנועות של איברי העובר או הנעת גפיים במשך 30 דקות
- fetal tone - אפיזודה אחת או יותר של מתיחת השרירים - אקסטנציה וחזה לפלקציה של הגפיים, או פתיחה וסגירה של הידיים, במשך 30 דקות.
- Amniotic fluid volume - לפחות כיס אחד מלא בנוזל מי שפיר שבו נמדדו מעל 2 ס”מ גובה של מי השפיר, בשני מישורים בניצב זה לזה.
ציון כולל של לפחות 8 מתוך 10 נחשב מרגיע
ציון 6 הוא לא חד משמעי - הערכה נוספת אם לפני המועד, לידה אם היא במועד
ציון 4 ומטה נחשב לא מרגיע, ובדרך כלל מעיד על הצדקה ללידה - אם כי בשבוע קטן מ32 ניתן לבצע הערכה נוספת.
ללא קשר לציון - כשיש מיעוט מי שפיר יש הצדקה לבצע בדיקות פרופיל תכופות יותר או לשקול לידה.
midofied BPP - שילוב של מוניטור והערכת נוזל מי שפיר ע”י מדד מי שפיר - AFI
זה מדד פחות מסורבל וכנראה שהוא מנבא בצורה זהה את המצב העוברי.
20
Q
doppler ultrasound of umbilical artery
A
דופלר של העורק הטבורי היא טכניקה לא פולשנית להערכת ההתנגדות לזרימת הדם בשלייה.
ניתן להשתמש בשילוב עם בדיקות ביופיזיקליות אחרות בהריונות בסיכון גבוה שנמצאים באסוציאציה לחשד לעיכוב גדילה תוך רחמי
מה שמודדים בעיקר הוא היחס הסיסטולי/דיאסטולי:
כשהתנגודת הפריפרית עולה הזרימה הדיאסטולית פוחתת ועלולה להיות נעדרה או הפוכה -> היחס הסיסטולי\דיאסטולי עולה.
ניתן לראות זרימה סיסטולית הפוכה במקרים חמורים של של עיכוב גדילה תוך רחמי המשני לאי ספיקה שלייתית, וזה עשוי לרמוז על מוות עוברי שהולך וקרב.
21
Q
FAS - fetal alcohol syndrome
A
תסמונת מולדת המאופיינת בשימוש באלכוהול במהלך ההריון וכוללת שלושה ממצאים:
- הגבלה בגדילה, אשר עשויה להופיע בתקופה שלפני הלידה, בתקופה שלאחר הלידה, או בשתיהן
- אבנורמליות בפנים, כולל פיסורות פלפברליות קצרות, אוזניים נמוכות, היפופלזיה של קו האמצע, פילטרום חלק ושפה עליונה דקה.
- תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית כולל מיקרוצפלי, מוגבלות שכלית והפרעות התנהגות כמו הפרעות קשב.
22
Q
trisomy 21 ( DOWN SYNDROME)
A
1:800 לידות חי מאפיינים: פיגור שכלי בינוני-קשה פנים אופייניות אבנורמליות לבביות עלייה בשכיחות של זיהומים נשימתיים ולוקמיה רק 2% חיים מעבר לגיל 50
23
Q
trisomy 18 (EDWARDS SYNDROME)
A
1:6000 לידות חי מאפיינים: פיגור שכלי קשה אבנורמליות אורגניות רבות פחות מ10% שורדים שנה אחת
24
Q
trisomy 13 (PATAU SYNDROME)
A
1:10000 לידות חי מאפיינים: פיגור שכלי קשה אבנורמליות אופטלמולוגיות, נוירולוגיות ואורגניות כ5% שורדים 3 שנים
25
45,X - TURNER
1:10000 לידות חי
מאפיינים:
בשכיחות גבוהה בהפלות ספונטניות של טרימסטר ראשון
קשור בעיקר למאפיינים סומטיים יחודיין
המטופלות אינן בעלות פיגור שכלי, למרות שמנת המשכל של הנפגעות נמוך יותר ביחס לאחאים שלהן
26
47, XXX
47, XYY
47, XXY
KLINEFELTER SYNDROME
1:500 זכרים בלידות חי
מאפיינים:
אבנורמליות סומטיות מינימליות
מבנה גוף גבוה ואשכים קטנים
27
del(5p) - (Cri du chat syndrome)
```
1:20000 לידות חי
מאפיינים:
פיגור שכלי קשה
מיקרוצפליה
מאפייני פנים יחודיים
בכי "יללת חתול" אופייני
```
28
שכיחות אבנורמליות בכרומזומי המין
אבנורמליות בכרומוזומי המין מכל סוג מתרחשת בתדירות של 1:1000 לידות. האבנורמליות הנפוצות ביותר הן:
- 45,X
- 47,XXY
- 47,XYY
- מוזאיקה
29
amniocentesis
בדיקת מי שפיר - שאיבה של 20-30 מ"ל של נוזל מי השפיר דרך הבטן האימהית, תחת הנחיית א"ס.
הפרוצדורה מתבצעת עם מחט במידה 20-22.
בדיקת מי שפיר גנטית לרוב מבוצעת בשבועות 15-20 להריון.
אנליזה ישירה של מי השפיר מאפשרים זיהוי של מומים עמוד שדרה עובריים ומומים מבניים אחרים בעובר.
בדיקת מי שפיר היא בדיקה בטוחה ומדויקת מבחינת האבחון הציטוגנטי >99%
סיבוכים:
- אובדן של ההריון - פחות מ1%
הכתמות וגינליות זמניות או דליפת נוזל מי שפיר - 1-2% - כאשר- שיעור ההישרדות של ההריון לאחר דליפת מי שפיר הוא יותר מ90%.
- כוריואמניוניטיס - פחות מ1:1000 מהמקרים
30
Chorionic Villus Sampling
סיסי שלייה
פותחה כדי לספק אבחנה טרום לידתית בטרימסטר הראשון.
מתבצעת לאחר שבוע 10 להריון, ע"י אספירציה של סיסי שליה, דרך צוואר הרחם או דרך הבטן. הבדיקה מבוצעת בהנחיית א"ס.
מחקרים הראו שלבדיקת סיסי שלייה דרך הבטן יש שיעורי בטיחות ודיוק דומים לאלו של בדיקת מי שפיר מסורתית, כאשר לבדיקת סיסי שלייה דרך צוואר הרחם יש סיכון גבוה יותר לאובדן ההריון.
עוד לציין שבדיקת סיסי שלייה לא מאפשרת אבחנה של הרפעות שדורשות אנליזה של מי שפיר, כמו מומי עמוד שדרה.
סיבוכים:
- הפלות - דומה למי שפיר - פחות מ1%
- הכתמות נרתיקיות או דמם נרתיקי - הסיבוך הכי שכיח של סיסי שלייה, מתרחש ב32% מהמטופלת אחרי ביצוע סיסי שלייה דרך צוואר הרחם.
31
Cordocentesis
דגימת דם מחבל הטבור - PUBS
לרוב מבוצע לאחר שבוע 20 להריון
באופן מסורתי נעשה בו שימוש להשגת דם עוברי לאנליזה של מרכיבי הדם, וכן לאנליזה ציטוגנטית ואנליזת דנ"א.
פחות ופחות בשימוש
אחד הייתרונות העיקריים הוא היכולת להשיג קריוטים עוברי מהיר - תוך 24 שעות.
שיעור ההפלות הוא פחות מ2%.
32
בדיקות שניתן לעשות לאחר השגת התאים העובריים
קריוטיפ:
צילום מיקרוסקופי של הכרומוזומי שנלקח בזמן המטהפזה - כאשר הכרומוזומים דחוסים. מצריך תרבות של התאים לשלב המתאים.
FISH:
טכניקה שמערבת סימון פלורוסנטי של גלאים גנטיים לכרומוזומים ספציפיים.
```
Spectral karytyping (SKY):
בדיקה הדומה לפיש, אבל יכולה להיעשות לכל הכרומוזומים. יעילה בזיהוי טרנסלוקציות
```
CGH - comparative genomic hybridization
שיטה מתפתחת שמזהה מחיקות ודופליקציות כרומוזומליות סב-מיקרוסקופיות
הוכחה כיעילה בזיהוי אבנורמליות בפרטים עם עיכוב התפתחותי ואבנורליות פיזיות, כאשר אנילוזיות כרומוזומליות מסורתיות היו תקינות.
33
Brixton Hicks Contractions
false labor
צירים שאינם באסוציאציה עם הרחבה של צוואר הרחם, ואינם מתאימים להגדרה של צירי לידה.
קשה מבחנה אנמנסטית להבחין בין ציריכם אלה לצירים אמיתיים. באופן טיפוסי, הם קצרים יותר ופחות עוצמתיים, מאופיינים בכאב או אי נוחות באזור הבטן התחתונה או המפשעה. פעמים רבות משתפרים הודות למנוחה, הידרציה או משככי כאבים.
34
Fetal Lie
מנח העובר
ציר האורך של העובר ביחס לציר האורך של האם.
ב99% מהמקרים הוא אורכי, לעיתים רוחבי ובמקרים נדירים אלכסוני.
35
Fetal Presentation
מצג העובר
נקבע ע"פ החלק המציג - החלק הנמוך ביותר של העובר שנמצא בתעלת הלידה.
למשל אם המנח אורכי - המצג יכול להיות
ראש - chepalic/vertex
עכוז - breech
המצג הכי שכיח הוא צפלי - מצג בו הראש נמצא בפלקציה לחזה של העובר.
36
Fetal Position
מצב העובר
| היחד בין החלק המקדים לצד ימין או שמאל של אגן האם.
37
Fetal Station
עמדת העובר
נקבעת לפי זיהוי גובה החלק המציג של העובר בתעלת הלידה, ביחס לספינות - שממוקמות בחצי הדרך בין ה
pelvic inlet -> pelvic outlet
Zero station - מצב בו החלק המקדים של העובר הגיע לגובה הספינות. כאשר העובר שם, נאמר שהוא מבוסס באגן.
עמדה פלוס 5 - כאשר ראש העובר נראה דרך פתח הנרתיק.
38
שלבי הלידה
שלב 1 - מתחילת הלידה עד פתיחה מלאה של צוואר הרחם - 10 ס"מ
- שלב לטנטי - מחיקה של צוואר הרחם ופתיחה מוקדמת שלו
- שלב אקטיבי - פתיחה מהירה יותר של צוואר הרחם, לרוב מתחילה ב5-6 ס"מ
שלב 2 - מפתיחה מלאה של צוואר הרחם ועד יציאת העובר
שלב 3 - מיד לאחר יציאת העובר ועד יציאת השליה
שלב 4 - התקופה המיידית שלאחר הלידה, כשעתיים לאחר הוצאת השליה
39
משך שלבי הלידה בלידה ראשונה
שלב 1:
לטנטי - ממוצע 2.1, גג 9.6
אקטיבי - ממוצע 2.1, גג 7
שלב 2:
ממוצע 0.6, גג 2.8
שלב 2 עם אפידורל:
ממוצע 1.1, גג 3.6
40
משך שלבי הלידה באישה עם לידות מרובות
שלב 1:
לטנטי - ממוצע 2.2, גג 10.7
אקטיבי - ממוצע 1.5, גג 5.1
שלב 2:
ממוצע 0.2, גג 1.3
שלב 2 עם אפידורל:
ממוצע 0.4, גג 2
41
מנגנון הלידה
Engagment:
ירידה של הקוטר הביפריאטלי של הראש - שהוא הקוטר הגדול ביותר - כ9.5 ס"מ, מתחת למישור האינלט האגני.
מבחינה קלינית - זה קורה כשאפשר לממש את החלק המקדים של העובר מתחת לגובה הספינות.
בנשים שלא ילדו זה קורה ימים-שבועות לפני הלידה. בנשים שילדו - התהליך קורה בתחילת הלידה הפעילה.
Flexion:
מאפשרת הצגה של קוטר קטן יותר של ראש העובר באגן האימהי
Descent:
ירידה מטה של החלק המקדים של העובר בתעלת הלידה. הירידה המשמעותית ביותר מתרחשת במהלך החלקים האחורנים של השלב הראשון של הלידה ובמהלך השלב השני של הלידה.
Internal Rotation:
מאפשרת הצגה של הקטרים האופטימליים של ראש העובר לאגן האימהי הגרמי.
Extension:
מתרחש כאשר ראש העובר מגיע לפתח הנרתיק, כדי להתאים לעקומה העליונה של תעלת הראש.
```
External Rotation (Restitution):
מתרחשת לאחר יציאת ראש העובר - הראש מסתובב עם הפנים קדימה ביחס לכתפיים.
```
Expulsion:
יציאת גוף העובר.
42
גורמי סיכון לחוסר סבילות עוברית ללידה
- דימום מהנרתיק
- כאבי בטן חריפים
- חום מעל 38 מעלות צלזיוס
- צירים מוקדמים או פקיעת קרומים
- יתר לחץ דם
- non-reassuring fetal heart rate
43
תדירות ניטור עוברי בלידה
באופן כללי אין צורך במוניטור עוברי אלקטרוני להריונות בסיכון נמוך במועד
בחלק הפעיל של השלב הראשון של הלידה:
בהיעד גורם סיכון - כל 30 דקות
בנוכחות גורם סיכון - לפחות כל 15 דקות
בשלב השני של הלידה:
בהיעדר גורם סיכון - לפחות כל 15 דקות
בנוכחות גורמי סיכון - לפחות כל 5 דקות
44
גורמי הכאב בלידה
במהלך השלב הראשון בלידה, הכאב נובע מהתכווצויות של הרחם והרחבה של צוואר הרחם - כאב זה נע לאורך העצבים ,הויסראליים האפרנטים המלווים עצבים סימפטטיים שנכנסים לחוט השדרה ב:
T10-12, L1
ככל שראש העובר יורד, ישנה גם התרחבות של תעלת הלידה התחתונה והפרינאום. הכאב מועבר לאורך עצבים סומטיים אפרנטיים שכוללים חלק של העצבים הפודנדליים, ונכנסים לחוט השדרה ב:
S2-4.
45
AROM - Artificial Rupture Of Membranes
פקיעה ידנית של הקרומים:
- מאפשרת לזהות נוכחות או היעדר של מקוניום
- עם זאת - קרע של הקרומים - ידני או ספונטני - טומן בחובו סיכונים כמו עליה בהיארעות של זיהומים אם הלידה ממושכת או צניחה של חבר הטבור אם הקרע נעשה לפני התבססות של החלק המציג של העובר באגן.
- לאחר קרע ספונטני של הקרומים חשוב להעריך את הפעילות הלבבית העוברית.
46
שינויים בראש העובר במהלך השלב השני ללידה
molding:
שינוי ביחס עצמות הגולגולת המביא לחפיפה חלקית בין העצמות. . מולדינג מינורי הוא תופעה שכיחה. ככל שחוסר ההתאמה בין ראש העובר לאגן האם גדול יותר, כך המולדינג משמעותי יותר.
Caput succendaneum:
בצקת של גולגולת העובר, הנגרמת ע"י לחץ של צוואר הרחם על ראש העובר.
מולדינג וקאפוט הן הסיבות הנפוצות ביותר להערכת יתר של ירידה ראש העובר באגן האימהי.
שניהם חולפים בימים הראשונים לחיים
אם מזהים את השיניים הללו לפני השלב השני ללידה, הם יכולים להעיד על בעיה פוטנציאלית במעבר בתעלת הלידה.
47
אפיזיוטומיה
שימוש מוגבל באפיזיוטומיה יכול להקל על הלידה ע"י הרחבת האאוטלט הוגינלי והיא יכולה להתאים במקרים של לידה מכשירנית ו/או עיכוב עצירה בירידת הראש.
עם זאת - נכון להיום אין אינדיקציות מוכחות מחקרים לשימוש באפיזיוטומיה.
אם יש צורך באפיזיוטומיה - יש לבצעה רק לאחר הידקקות ניכרת של הפרינאום עקב יריה ראש העובר
48
Modified Ritgen maneuver
מנוברה שמטרתה לתמוך ברקמות הפרינאום ולהקל על האקסטנציה של הראש.
מניחים יד אחת על הקודקוד, כאשר השניה, בעזרת מגבת סטרילית, מפעיליה לחץ דרך הפרינאום אל סנטר העובר. לאחר מכן, מיילדים את הסנטר באיטיות בשימוש בשתי הידיים.
49
לידת השליה
סימנים קלאסיים לכך שהשלייה נפרדה מהרחם, נכנסה לסגמנט התחתון של הרחם ושהיא עומדת לצאת:
1. כיווץ הרחם, עלייתו כלפי מעלה בבטן והפיכתו לגלובולרי
2. פרץ של דם
3. התארכות של חבל הטבור.
יש להימנע ממשיכה השליה בצורה חזקה מדי, שכן הפעלת כוח לא הולם עלולה לגרום להיפוך של הרחם שהוא מצב חרום גניקולוגי. מקובל להמתין ליציאה ספונטנית - לעיתים עד 30 דקות.
50
סיווג קרעים מיילדותיים
המיקומים השכיחים ללסרציות ען בשעות 3 ו- 9 של צוואר הרחם.
דרגות הקרע:
דרגה 1 - מערב את המוקוזה של הנרתיק והעור הפרינאלית, אבל לא את הרקמות שמתחת
דרגה 2 - מערב את הרקמות התת עוריות, אבל לא את הספינקטר הרקטלי ולא את המוקוזה הרקטלית
דרגה 3 - מערב את הספינקטר הרקטלי אבל לא את המוקוזה הרקטלית
דרגה 4 - מערב את המוקוזה הרקטלית
51
שלב רביעי - סיכון לדמם פוסט פארטום
דמם פוסט פארטום קורה ב1% מהמטופלות, לרוב במקרים של לידה חטופה, לידה ממושכת, הגדלה של הרחם (למשל בהריון מרובה עוברים, ריבוי מי שפיר, עובר גדול), או זיהום מי שפיר במהלך הלידה.
מיד לאחר יציאת השלייה יש למשש את הרחם על מנת לבדוק אם הוא נוקשה ולהעריך את הטונוס.
לאחר הוצאת השלייה יש לשים פדים באזור הפרינאום כדי להעריך את כמות הדימום, ובנוסף לנטר באדיקות את הדופק האימהרי בשעות הראשונות שלאחר הליד,ה כדי לבדוק אם יש אובדן דם אקססיבי.
בשלב הראושני הטיפול יכולל עיסויים שצוואר הרחם, מתןתרופות כמו אוקסיטוצין, פרוסטגלנדיני - קרבופרוסט או מיסופרוסטול, או מתרג'ין.
52
מתן אוקסיטוצין לאינדוקציה של הלידה
אוקסיטוצין ניתן לוריד, אם אין עדות לדיספרופורציה של האגן וראש התינוק והניטור הוא מרגיע - נותנים כאשר ההתכווצויות הרחמיות לא מספיקות.
מטרת הטיפול היא להשפיע על פעילות הרחם, כדי שתהיה מספקת על מנת ליצור שינויים בצוואר הרחם ולהוביל לירידת העובר, ועם זאת להימנע מטכיסיסטולה (שמוגדרת כמעל 5 צירים ב10 דקות, שנמדדים באופן ממוצע למשך 30 דקות).
יש משטרים טיפוליים שונים לגירוי התכווצויות רחם, והם נבדלים זה מזה במינון הראשוני, בכמות המצטברת של העלייה במינון במרווחי הזמן בין עליות המינון.
עליית מינון בכמות נמוכה יותר ובתדירות נמוכה יותר קשורה לשכיחות נמוכה יותר של גירוי יתר ברחם
עליית מינון בכמות גבוהה יותר בתדירות גבוהה יותר עשויות לקצר את זמןה לידה, להוריד את ההיארעות של כוריאמניוניטיס, ואת מבפר הניותחים הקיסריים שמבוצעים עבור דיסטוציה - אבל זה מעלה את הסיכון לגיורי יתר ברחם
53
הבשלה של צוואר הרחם
הבשלת צוואר הרחם היא שיטת זירוז לידה שעשויה להועיל אם צוואר הרחם לא מתאים לאינדוקציה.
הרחבה פרמקולוגית -
Misoprostol -
אנלוג לפרוסטגלנדין אי, חומר יעיל להבשל צוואר הרחם והשראת לידה. ניתן וגינאלית
prostaglandin E2 -
יכול להינתן וגינלית או לתוך צוואר הרחם. בגלל הסיכון המוגבר לגירוי יתר של הרחם, יש קונטרהאינדקציה לתרופות אלה עבור מטופלות שעברו ניתוח קיסרי קודם או ניתוח רחם קודם.
הרחבה מכנית -
Laminaria - מקלונות שעשויים מגבעולי אצות למינריה ג'אפוניקה. מכניסים את המקלונים לתוך האינטרנל אוס של צוואר הרחם, וכשהמקלונים סופחים לחות ומתרחבים, צוואר הרחם נפתח בהדרגה. הסיכונים כוללים - כשלון בהרחבת הצוואר, לסרציות בצוואר הרחם, פקיעת קרומים וזיהום. קיימים מקלונים כאלה גם מחומרים סינטטיים.
Foley Cathather - ממקמים קטטר פולי 30 מ"ל בתעלת הצוואר. שיטה זו זולה יותר משיטות אחרות להבשלת הצוואר, והיא כרוכה בפחות סיכון לטכיסיסטולה של הרחם.
מניפולציות של קרומי מי השפיר -
השראת לידה על ידי הפשלה של הקרומים (סטריפינג), כרוכה בסיכונים הכוללים זיהום, דימום משליית פתח לא מאובחנת או שלייה נמוכה, ופקיעת קרומים מקרית.
ניתן גם לפקוע את הקרומים באופן אקטיבי.
פקיעת קרומים מאפשרת לראש העובר להיות הכוח שמרחיב את צוואר הרחם, וגם מגרה הפרשה של פרוסטגלנדינים שיכולים לסייע באוגמנטציה של התכווצות. מה שצריך לדאוג ממנו זה צניחת חבל הטבור במקרה הזה.
54
סיבות לעלייה בשכיחות של ניתוחים קיסריים
1. דיסטוציה
2. לידות מוקדמות ללא אינדקיציה רפואית
3. שימוש בלידת עכוז
4. שימוש במצבים בהם ניטור עוברים מתוחכם הוא פחות מרגיע
55
אינדיקציות ללידה קיסרית
מדובר בסיבות הדורשות לידה מהירה:
1. דימום עכב שליית פתח
2. היפרדות שליה
3. פרולפס של חבל הטבור
4. קרע של הרחם
עובר במצג עכוז - אפשר לידה ורגינלית מתוכננת במרכז עם ניסיון, ואפשר ללכת לקיסרי.
56
TOLAC\VBAC - אחוזי הצלחה
אחוזי ההצלחה של לידה וגינלית לאחר ניתוח קיסרי עומדים על 60-80%.
57
סיבות לניתוח קיסרי אלקטיבי מתוכנן חוזר
1. הימנעות מקרע של הרחם - הסיכון הוא כ1%, לרוב פחות
2. חשש מהקושי הכרוך בצירים ולידה - כאשר קיים סיכוי שיאלצו ללכת ללידה קיסרית
3. חזרה לחווית הלידה מוכרת מהלידה הקודמת
4. נוחות הוודאות לגבי מועד הלידה.
58
תנאים הכרחיים לקיום - TOLAC
- זמינות של בנק הדם 24/7 ויכולת לבצע עירוי מסיבי
- ניטור עוברי מתמשך
- רופא ובית חולים שערוכים לבצע קיסרי חירום
- שירותי תמיכה זמינים כמו מרדימים
59
פקטורים קליניים שמנבאים הצלחה או כשלון - TOLAC
סיכוי גבוה להצלחה:
- לידה וגינאלית קודמת
- לידה ספונטנית
סיכוי נמוך להצלחה:
- אינדיקציה חוזרת לניתוח היקסרי הראשוני - דיסטוציה
- גיל אימהי מתקדם
- מוצא לא לבן
- גיל הריון מעל 40 שבועות
- השמנה אימהית
- pre-eclampsia
- מרווח קצר בין ההריונות
- משקל נאונטלי גבוה
60
גורמים לדיסטוציה
דיסטוציה נובעת מבעיה באחד משלושת הבאים - או שילוב:
Power - בעיה בהתכווצות הרחם או הלחיצות של האם
Passenger - בעיה בעובר - מנח, גודל או מצג
Passegway - בעיה בתעלת הלידה - עצמות האגן והרקמות הרכות.
61
ניטור צירים ומאפיניים
סוגי ניטור -
tocodynamometry - מד מתח חיצוני המונח על בטן האם. מודד את תדירות הצרים וההרפיות, ואת משך כל ציר
IUPC - intra-uterine pressure catheter - מודד את תדירות הצירים, משך הצירים, ובנוסף גם את עוצמת הלחץ שנוצר ע"י ההתכווצויות הרחמיות - הלחץ נמדד בממ"כ.
להבנתי זה אפשרי רק אחרי פקיעת הקרומים.
לחץ - לשם הרחבת הצוואר וירידהת העובר, כל ציר צריך ליצור לחץ של לפחות 25 ממ"כ, כאשר הלחץ האופטימלי הוא 50-60.
תדירות הצירים - התידורת האופטימלית היא לפחות 2 צירים ב10 דקות, כאשר צירים תדירים מדי הם לא אופטימליים כי הם פוגעים בחמצון העובר
MVU - montevideo units - יחידת מידה שמשמשת להערכת כוח ההתכווצות. היחידות הן של סכום העוצמה של כל הצירים ב10 דקות.
התקדמות תקינה של הלידה נמצתא באסוציאציה ל 200 יחידות או יותר.
62
לידה לא תקינה - protraction disorder
לידה שמתקדמת באיטיות מדי
במבכירה:
שלב 1 לטנטי - מעל 20 שעות
שלב 1 אקטיבי - קצב הרחבת הצוואר קטן מ1 ס"מ לשעה
שלב 2 עם אפידורל - משך של יותר מ3 שעות
שלב 2 בלי אפידורל - משך של יותר משעתיים, או קצב ירידה העובר נמוך מס"מ לשעה
באישה עם מספר לידות:
שלב 1 לטנטי - מעל 14 שעות
שלב 1 אקטיבי - קצב הרחבת הצוואר קטן מ1.2-1.5 ס"מ לשעה
שלב 2 עם אפידורל - משך של יותר מ3 שעות
שלב 2 בלי אפידורל - משך של יותר משעתיים, או קצב ירידה העובר נמוך מס"מ לשעה
63
לידה לא תקינה - Arrest disorder
לידה שלא מתקדמת בכלל
במבכירה:
שלב 1 אקטיבי ללא אפידורל - ללא הרחבה של הצוואר למשך יותר משעתיים
שלב 1 אקטיבי עם אפידורל - ללא הרחבה של הצוואר ליותר מ4 שעות
שלב 2 - העובר לא יורד אחרי שעה של לחיצות
באישה עם מספר לידות:
שלב 1 אקטיבי - ללא הרחבה של הצוואר למשך יותר משעתיים
שלב 2 - העובר לא יורד אחרי שעה של לחיצות
64
הפרעות בשלב הראשון של הלידה
| prolonged latent phase
הגדרה:
1. נמשך מעל 20 שעות במבכירה
2. נמשך מעל 14 שעות בלידה שנייה והלאה
שלב לטנטי מוארך לא מנבא שהשלב האקטיבי של הלידה יהיה לא תקין.
בחלק מהמטופלות עם שלב לטנטי מוארך - פשוט לא מדובר בלידה עדיין.
מה שאפשר לעשות זה מעקב וסדציה - בעקבותיהם יכולים לקרות 3 תרחישים:
- אם לא לידה אמיתית - הצירים ייפסקו
- מעבר ללידה פעילה
- לידה ממושכת תוך מעבר לשלב אקטיבי - במצב כזה ייתכן ויידרשו התערבויות נוספות כמו אוגמנטציה של כיווץ הרחם
65
הפרעות בשלב הראשון של הלידה
| prolonged active phase
הגדרה:
1. קצב הרחבת הצוואר קטן מ1ס"מ לשעה במבכירה
2. קצב הרחבת הצוואר קטן מ1.2-1.5 ס"מ לשעה באישה בלידה שנייה והלאה.
אופציות טיפוליות:
1. מעקב
2. אוגמנטציה ע"י פקיעת קרומים או מתן אוקסיטוצין
3. תמיכה מתמשכת
אם יש מצוקה עוברית או אמהית - יש לבצע ניתוח קיסרי
66
אוגמנטציה
סטימולציה של ההתכווצויות הרחמיות, כאשר ההתכווצויות הספונטניות אינן מצליחות לגרום להרחבה פרוגרסיבית של צוואר הרחם או לירידת העובר.
נשקול לבצע אוגמנטציה במצבים בהם תדירות הצירים נמוכה מ3 צירים ל10 דקות, עוצמאת הצירים פחות מ25 ממ"כ מעל הבסיס, או שניהם.
ניתן לבצע אוגמנטציה ע"י פקיעת קרומים או מתן אקוסיטוצין
נמצא שפקיעת קרומם יחד עם מתן אוקסיטוצין בשלב מוקדם של הפאזה האקטיבית של השלב הראשון של הלידה - מפחית את משך הלידה עד שעתיים, ללא שינוי בשיעור הניתוחים הקיסריים עם הפרוטוקול הטיפולי הזה.
67
midpelvis operative vaginal delivery - לידה מכשירנית
ראש העובר מבוסס באגן, אבל הקרקפת מעל גובה 2 פלוס.
לרוב נמנעים מביצע לידה מכשירנית בתנאים אלו - שכן יש סיכון גבוה לסיבוכים לאם ולעובר.
במצבים מיוחדים - למשל סכנה פתאומית לאם או לעובר ניתן לבצע לידת מלקחיים או ואקום מעל שלב 2 פלוס, כשבמקביל מתכוננים לאפשרות של ניתוח קיסרי חירומי במקרה בו הלידה הקיסרית תיכשל.
68
low operative vaginal delivery - לידה מכשירנית
החלק המוביל של גולגולת העובר בגובה 2 פלוס או נמוך יותר. מתחלק לשני תתי סוגים - רוטציה של יותר מ45 מעלות, או רוטציה של 45 מעלות או פחות
69
outlet operative baginal delivery - לידה מכשירנית
הקרקפת של העובר נראית בפתח הנרתיק מבלי לפשק את השפתיים.
גולגולת העובר הגיעה לרצפת האגן.
הסוטורוה הסגיטלית היא במנח מתאים שלא הבנתי
ראש העובר בפרינאום או עליו
רוטציה של לא יותר מ45 מעלות
70
אינדיקציות וקונטרהאינדיקציות ללידה מכשירנית
אינדיקציות -
* *כל האינדיקיות הן לא אבוסולוטיות
- התארכות או עצירה של השלב השני ללידה
- חשד למצוקה עוברית מיידית או פוטנציאלית
- קיצור השלב השני ללידה לטובת האם
קונטרה-אינדיקציות -
- ואקום - לידה לפני שבוע 34 להריון, עקב סיכון לדימום תוך מוחי
- דה-מינרליזציה של עצמות העובר - כמו למשל באוסטאוגנזיס אימפרפקטה
- הפרעות דמם של העובר
- ראש העובר לא מבוסס בחלל האגן
- מנח ראש העובר לא ידוע
71
סיבוכים בלידת מלקחיים
סיבוכים אימהיים:
- prineal trauma
- prineal hematoma
- פגיעה ברצפת האגן
סיבוכים של היילוד:
- פגיעות במוח ובעמוד השדרה
- פגיעה מוסקולוסקלטלית
- שריטה בקרנית אם שמים את המלקחיים בטעות על העיניים של היילוד
- פרע כתפיים
72
סיבוכים בלידת וואקום
מדובר בעיקר בסיבוכים ליילוד:
- intracranial hemorrhage
- subgaleal hematoma - המטומה שחוצה את הסוטורות ויכולה לגרום לתמותה
- scalp lacarations
- retinal hemorrhage - הסיבוך הכי נפוץ - עד 51% מהמקרים
- cephalohematoma
73
מצג עכוז
מתרחש ב3-4% מלידות היחיד במועד, ובשכיחות גבוהה יותר בטרימסטר השני ובטרימסטר השלישי המוקדם.
```
מצבים הנמצאים באסוציאציה ללידת עכוז:
פגות
הריון מרובה עוברים
ריבוי מי שפיר
אנאנצפלי
הידרוצפלוס
אנאפלואידיה
אנומליות ברחם
גידולים ברחם
```
סוגי מצג עכוז:
FRANK - הרגליים מקופלות וקרובות לראש
COMPLETE - הרגליים מוצלבות כמו ישיבה מזרחית
INCOMPLETE - FOOTLING - כאשר רגל אחת או יותר מציגה באקסטנציה
74
External cephalic version - ECV - היפוך חיצוני
הפעולה מצליחה בערך במחצית המקרים שנבחרים כראוי, יותר בנשלים וולדניות.
מטופלות שסיימו את שבוע 36 להריון, הן המועמדות העדיפות ממספר סיבות:
- אם היפוך ספונטני עומד להתרחש סביר להניח שהוא יקרה עד סוף שבוע 36
- הסיכון להיפוך חוזר ספונטני יורד לאחר היפוך במועד, בהשוואה להיפוך מוקדם יותר
- היפוך יכול לעודד לידה, ולכן נרצה להיות במועד
קריטריוני הבחירה כוללים:
- עובר רגיל עם ניטור תקין
- כמות תקינה של מי שפיר
- החלק המקדים של העובר לא ירד לתוך תעלת הלידה
- no mullarian duct anomalies
- היעדר היפרדות שליה
- היעדר שליית פתח
הסיכונים כוללים:
- פקיעה מוקדמת של הקרומים
- היפרדות שלייה
- פגיעה בחבל הטבור
- קרע של הרחם
* *יש עדויות התומכות בשימוש בחומורים טוקוליטיים - כלומר, תרופה המפסיקה את התכווצויות הרחם במהלך ניסיון ההיפוך - במיוחד במבכירות.
* *anti D for Rh- patients
75
קריטריונים ללידת עכוז וגינלית
1. עקומת לידה נורמלית
2. גיל הריון מעל שבוע 37
3. complete breech / frank breech
4. היעדר אנומליות עובריות בא"ס
5. אגן אימהי מתאים
6. הערכת משקל העובר בין 2500-4000
7. היעדר פלקציה של ראש העובר
8. נפח מתאים של מי השפיר - כיס ורטיקלי של 3 ס"מ
9. זמינות של חומרי הרדמה ותמיכה ניאונטלית
76
פרע כתפיים
מוגדר כקושי בחילוץ הכתפיים במשך מעל לדקה לאחר יציאת הראש.
מצבים טרום לידתיים שנמצאים באסוציאציה לפרע כתפיים:
משקל לידה גבוה
סוכרת אימהית
פרע כתפיים קודם
סימנים שעוזרים באבחנה של פרע כתפיים:
1. turtle sign - לאחר יציאת הראש, הוא נמשך לאחור כנגד הפרינאום האימהי
2. העובר לא מצליח לעשות רוטציה חיצונית בסוף הלידה
ניהול:
1. McRobert's Maneuver - היפררפלקציה של רגלי האם בצמוד לבטן
2. הפעלת לחץ סופרה פובי
3. אפיזיוטומיה - יש על זה ויכוחים
4. מניפולציות ישירות על העובר - מנוברות סיבוביות או חילוץ הכתף האחורית
5. Zavanelli maneuver - התערבות אגרסיבית שנעשית במקרים חמורים - בתמרון זה מבצעים פלקציה של ראש העובר והחדרתו חזרה לתוך הנרתיק, על מנת להחזיר את זרימת הדם בחבל הטבור ולבצע את הלידה בניתוח קיסרי
6. שבר מכוון של הקלביקולה של העובר
סיבוכים:
נזק לפלקסוס הברכיאלי מתרחש ב10-20% מהמקרים. רוב המקרים חולפים מבלי להשאיר נזק קבוע, פחות מ10% מהמקרים של פרע כתפיים גורמים לפגיעה פרסיסטנטית בפלקסוס הברכיאלי
77
איזה מקרה של שיתוק מוחין מקושר להפרעה טרום לידתית
spastic quadriplegia
78
מוניטור עוברי - baseline
הבייסליין התקין הוא 110-160 פעימות לדקה
הוא מעוגל לקפיצות של 5 פעימות, בהסתכלות על סגמנט רצוף של כ10 דקות, כאשר הבייסליין חייב להימשך לפחות 2 דקות מתוך הסגמנט של 10 דקות
ברדיקרדיה:
- מתחת ל110 פעימות לדקה
- בסיס של 100-110 זה לרוב נסבל, כל עוד זה מלווה בוריאביליות תקינה
- non-reassuring - 80-100
- בייסליין פרסיסטנטי של מתחת ל80 - מבשר רעות
טכיקרדיה:
- מעל 160 פעימות לדקה
- הסיבה השכיחה ביותר לטכיקרדיה היא כוריואמניוניטיס, אבל היא יכולה להיגרם גם על ידי חום אימהי, תרופות כמו בטא-סימפטומימטיות, ואגוליטיות, תירוטוקסיקוזיס, אנמיה עוברית, א"ס לב עוברית, היפוקסיה עוברית והפרעות קצב עובריות.
- טכיקרדיה עוברית של 160-200 ללא כל אבנורמליות אחרות במוניטור היא לרוב נסבלת כל עוד היא מלווה בווריאביליות תקינה.
79
מוניטור עוברי - variability
פלוקטואציות בדופק הועברי, בשני מחזורים ומעלה, שמכומתות ויזואלית כמשרעת בין השיא לשפל במספר הפעימות לדקה.
הוריאביליות מחולקת למספר דרגות ע"פ טווח האמפליטודה:
- Absent - undetectable
- Minimal - =< 5 bpm
- Moderate (normal) - 6-25 bpm - סימן מרגיע, אומר שיש חמצון הולם של העובר ותפקוד מוחי תקין. אם הוריאביליות היא תקינה, העובר לא חובה אספיקציה של הרקמות המוחיות, ללא תלות בשאר מאפייני הניטור.
- Marked - >25bpm - משמעות לא ברורה
סיבות לוריאביליות ירודה:
- היפוקסיה עוברית
- חמצת
- תרופות שמדכאות את מערכת העצבים המרכזית העוברית - למשל נרקוטיקה אמהית
- טכיקרדיה עוברית
- אנומליות עובריות במערכת העצבים או הלב
- צירים ממושכים - uterine hypertorus
- פגות
- שינה של העובר
80
מוניטור עוברי - Accelerations
מתבטאות בעלייה בדופק העוברי כאשר יש פחות מ30 שניות מההתחלה ועד הפיק, ביחד לבייסליין הרצנטי ביותר שחושב.
לרוב האצות נמצאות באסוציאציה עם מצב מרגיע של העובר, ועם היעדר היפוקסיה וחמצת.
מתחת לשבוע 32 - האצה נחשבת לעליה של לפחות 10 פעימות מעל הבסיס, למשך 10 שניות לפחות ועד 2 דקות.
מעל לשבוע 32 - האצה נחשבת לעליה של לפחות 15 פעימות מעל הבסיס, למשך 15 שניות לפחות ועד 2 דקות.
האצות ממושכות נמשכות 2 דקות או יותר, אבל פחות מ10 דקות.
אם ההאצות נמשכות 10 דקות או יותר - מדובר בשינוי של הבסיס.
81
מוניטור עוברי - early decelerations
האטות סימטריות, ירידה הדרגתית וחזרה לנורמה
נמצאות באסוציאציה לצירים. השפל של ההאטה מתרחש במקביל לפיק של הציר - תמונת מראה של הציר.
הגורם הוא לחץ על ראש העובר מתעלת הלידה, בדיקה בעזרת האצבעות או מלקחיים.
זה גורם לתגובת רפלקס דרך הוואגוס, עם שחרור אצטילכולין בלב העובר.
ניתן לחסום את התגובה הזו על ידי תרופות כמו אטרופין.
ההאטות נחשבות פיזיולוגיות והן לא מקור לדאגה.
82
מוניטור עוברי - late decelerations
האטות סימטריות, עם ירידה הדרגתית וחזרה לנורמה.
האטות מאוחרות רפטטיפביות - קורות לאחר 50% או יותר מהצירים ב20 דקות.
נמצאות באסוציאציה לצירים - הופעת הירידה מתרחשת לאחר תחילת הציר, השפל של ההאטה מתרחש לאחר הפיק של הציר, והחזרה לנורמה מתרחשת לאחר סוף הציר.
נמצאת באסוציאציה לאי ספיקת שליה, עקב ירידה בפרפוזיה לרחם או ירידה בתפקוד השלייתי. זה גורם לירידה בשחלוף של חמצן ופד"ח ולהיפוקסיה וחמצת עוברית פרוגרסיבית.
האטות מאוחרות נחשבות לא מרגיעות, בעיקר אם הן רפיטטיביות ונמצאות באסוציאציה לוריאביליות נמוכה.
83
Variable decelerations - מוניטור עוברי
ירידה חדה בדופק העוברי מתחת לבסיס
היחידה היא ב15 פעימות או יותר, נמשכת 15 שניות או יותר ופחות משתי דקות.
האטות וריאביליות הן השכיחות ביותר, ופעמים רבות ניתנות לתיקון ע"י שינויים בתנוחת האם, כדי להקל את הלחץ על חבל הטבור.
amnioinfusion - החדרת נוזלים לתוך חלל האמניון - יעיל בהורדת שיעור ההאטות והניתוחים הקיסריים במקרים של לחץ על החבל, מיעוט מי שפיר או פקיעה של הקרומים.
ההאטות האלה יכולות להתחיל לפני הציר, במהלכו או לאחריו - לכן הן מכונות וריאביליות.
ההאטות מתווכות דרך עצב הוואגוס, עם שחרור פתאומי ובלתי צפוי של אצטילכולין בלב העוברי. זה גורם לשיפוע החד שמאפיין את ההאטות אלו.
לרוב נמצאות באסוציאציה עם לחץ על חבל הטבור, שיכול להוביל לכריכה של החבל מסביב לחלק העובר או קשר בחבל.
נמצאות גם באסוציאציה למיעוט מי שפיר.
84
prolonged deceleration - מוניטור עוברי
ירידה בדופק העובר מתחת לבסיס ב15 פעימות או יותר, שנמשכת 2 דקות או יותר אבל פחות מ10 דקות.
אם ההאטה נמשכת 10 דקות או יותר - מדובר בשינוי של הבייסליין
85
sinusoidal pattern - מוניטור עוברי
תנודות גליות בקצב הלב, בעלות מראה חלק, בתדירות של 3-5 מחזורים לדקה, למשך 20 דקות או יותר. מבשר רעות.
86
חלוקת מוניטור עוברי ל3 קטגוריות סיכון
קטגוריה 1 - מוניטור תקין
- בייסליין 110-160
- וריאביליות 5-25
- האטות - ללא האטות מאוחרות או וריאביליות, האטות מוקדמות יכולות להופיע או לא להופיע.
- האצות - יכולות להופיע או לא להופיע
קטגוריה 3 - גורם מנבא לאספיקציה עוברית
1. דפוס סינוסואידלי בפני עצמו, או
2. היעדר וריאביליות וכל אחד מהבאים:
- האטות מאוחרות חוזרות
- האטות ויראביליות חוזרות
- ברידקרדיה
קטגוריה 2 -
כולל את הכל הניטורים שלא מסווגים לקטגוריה 1 או 3.
בניהול של קטגוריות 2-3 יש לנסות לקבוע את הטיולוגיה אם ניתן, ולנסות לתקן את הניטור ע"י פתרון הבעיה הראשונית.
אם הדפוס נמשך, אמצעי הניהול הראשונים כוללים - שינוי תנוחת המטופלת לצד שמאל, מתן חמצן, תיקון תת לחץ דם אימהי והפסקת אוקסיטוצין.
אם עדיין אין תגובה אפשר להשתמש בטוקוליטיקה כדי להפסיק את התכווצויות הרחם ומנוע לחץ על החבל.
ניתן לזהות אם קיימת טכיסיסטולה של הרחם וא כן לתת תרופות בטא-אדרנרגיות.
הזרקת מי שפיר כדי למנוע לחץ על החבל.
אם הלידה קרבה, אפשר לחכות ללידה וגינלית. אם לא , ויש עדות להיפוקסיה וחמצת עוברית ופרוגרסיבית, נדרש ניתוח קיסרי
87
מקוניום
חומר סמיך שחור וזפתי הנמצא במערכת העיכול העוברית ומרכיב את הצואה הראשונה של הילוד. מורכב מנוזל מי שפיר, לאנוגו (פלומת השיער העוברית), מרה, עור העובר ותאי מעי.
העובר עשוי להעביר את המקוניום ברחם, מה שמהווה סימן לסטרס עוברי. מעבר מקוניום מזוהה במהלך הלידה ע"י מי שפיר המוכתמים במקוניום הקיימים ב10-20% מהלידות, ורוב הילדים לא מפתחים בעיות.
meconium aspiration syndrome
מצב הנגרם משאיפת מי שפיר מקוניאליים ע"י העובר, מתרחשת ב6% מהלידות בהן יש מקוניום.
מקרים חמורים של של התסמונת עלולים לגרום לפנאומותורקס, פנאומוניטיס ויל"ד בעורק הריאתי.
סקשיין של דרכי הנשימה העליונות מיד עם יציאת הראש לא מונעת או משנה את המהלך של הסינדרום. עם זאת, צוות החייאה ליילוד צריך להיות זמין, למקרה שתידרש אינטובציה.
88
uterine involution
מיד לאחר הלידה, הרחם שוקל 1000ג ונפחו 5000מל. במצב לא הריוני, הרחם שוקל 70 ג ונפחו 5מל.
מיד לאחר הלידה, ניתן למשש את הפונדוס של הרחם במחצית הדרך בין הפוביס לאומביליקוס, כאשר הירידה הראשונית בגודל היא כתוצאה של לידת העובר, יציאת השליה ויציאת מי שפיר.
ירידה נוספת נובעת מפירוק עצמי של חלבונים תוך תאיים במיומטריום, הגורם לידירה בגודל התאים אך לא במספרם. כתוצאה משינויים אלו הרחם חוזר לאגן שבועיים לאחר הלידה, וחוזר לגודלו התקין 6 שבועות אחרי הלידה.
מיד לאחר הלידה, ההמוסטזיס של הרחם נשמר על ידי:
1. התכווצות של השרירי החלק בדפנות העורקם
2. התכווצות של שרירי הרחם שמפעיל לחץ על כלי הדם
89
Lochia
הלושיה היא הפרשה נרתיקית שמופיעה לאחר הלידה על רקע נשירת הרירית. תחילה - ההפרשה היא דיי מסיבית, והיא יורדת במהירות ביומיים-שלושה שלאחר הלידה, אם כי היא עושיה להימשך מספר שבועות.
Lochia rubra - דמויית דימום וסתי, מופיעה בימים הראושנים, מורכבת בעיקר מדם ורקמת דצידואה נקרוטית.
Lochia serosa - הפרשה בהירה יותר ופחות דמית, מופיעה בימים הבאים
Lochia alba - הפרשה לבנה, נמשכת מספר שבועות. חלק מהנשים עללות לחשוב שזה סימן למחלה, ולכן חשוב להסביר.
ברוב המטופלות, רירית הרחם בנויה מחדש בסוף השבוע השלישי ללידה.
90
Mastitis
זיהום ברקמת השד, לרוב קורה בנשים שמניקות.
מאופיין בהופעה פתאומית של חום, כאב מקומי ונפיחות. נמצא באסוציאציה לזיהום עם:
GAS, GBS, S. aureus, B. hemophilus, E. coli
הטיפול כולל המשך הנקה או ריקון של השד ע"י משאבה, ושימוש באנטיביוטיקה מתאימה.
ההנקה נותרת בטוחה ואף מומלץ להמשיך להניק כי הפסקת הנקה תגרום לגודש וכאבים.
אם הסימפטומים ממשיכים יש אינדיקציה לביצוע הערכה לאבצס בשד.
91
חיסונים לאם וליילוד לפני השחרור
לאם:
varicella, rubella - לנשים שמזוהות כרגישות
TDaP - tetanus, diphteria, pertussis - אם לא חוסנה בהריו
influenza - - אם במהלך העונה ולא חוסנה בהריון
anti D - אם האם היא שלילית ולא מרוגשת, והועובר חיובי, יש לתת לה אנטי די לאחר הלידה, תוך 72 שעות, גם אם קיבלה במהלך הלידה.
**כל החיסונים האלה לא מונעים הנקה!
ליילוד:
- חיסון להפטיטיס בי
- אם האם חיובית להפטיטיס בי, יש לתת גם חיסון וגם אימונוגלובולינים.
92
קונטרה-אינדיקציות להנקה
- HIV
- שחפת פעילה ולא מטופלת יכולות לשאוב אבל לא להניק ישירות, אלא אם יש
tuberculosis mastitis
- נשים המקבלות כימותרפיה, אנטימטבוליטים או חומרים רדיואקטיביים
- תינוקות הסובלים מגלקטוזמיה בגלל רגישותם ללקטוז
- נשים המשתמשים בסמים בלתי חוקיים צריכות להמינע מהנקה (אך נשים שיציבות על אגוניסטים אופיואידים - לעודד הנקה)
- תרופות מסויימת -
methotrexate, bromicriptine, tetracycline, lithium carbonate, phencyclidine, אמפטמין, מרחיואנה, קוקאין, הרואין, חומרים רדיואקטיביים.
93
colostrum
מיוצר בחמשת הימים הראושנים לאחר הלידה ומוחף בהדרגה בחלב אם.
מכיך מעט יותר מינרלים וחלבון אך מעט פחות שומן וסוכר מחלב אם.
מכיל טיפות שומן גדולות המכונות :
colostrum corpuscles.
ככל הנראה טיפות שומן אלו הן תאי אפיתל שעברו דגנרציה שומנים.
הקולוסטרום מכיל:
immunoglobulin A
שמספק ליילוד הגנה מסיימת מפני פתוגנים של המעי.
94
PPH - כללי
השכיחות היא 4%
הקריטריונים המוסכמים היום ע"י האיגוד האמריקאי למיילדות כוללים אובדן דם של מעל ליטר, ללא תלות בסוג הלידה, או אובדן דם המלווה בסימנים וסימפטומים של היפוולמיה - ב24 שעות לאחר הלידה.
early / immediate PPH - ב24 שעות הראשונות לאחר הלידה, לרוב חמור יותר
late / delayed PPH - הרחש 24 שעות עד 12 שבועות לאחר הלידה, נדיר יותר ופחות חמור
95
PPH - גורמי סיכון
- לידה ממושכת
- אוגמנטציה ללידה
- לידה חטופה
- היסטוריה של דמם לאחר הלידה
- אפיזיוטומיה, בעיקר מדיולטראלית
- פרה-אקלמפסיה
- הרחבת יתר של הרחם - מקרוזומיה, הריון תאומים, פוליהידרואמניוס
- ניתוח רחמי קודם וגורמי סיכון אחרים להשרשה לא תקינה
- לידה מכשירינית
- מוצא אסייתי או היספני
- כוריואמניוניטיס
96
PPH - אטיולוגיות
- אטוניה של הרחם - הגרום השכיח ביותר, 80%
- שארית שליה
- טראומה בתעלת הלידה
- לסרציות
- הפרעות קרישה
- קרע של הרחם - נדיר אבל חמור
- היפוך של הרחם - נדיר אבל חמור
97
PPH - uterine atony
```
80% ממקרי הדימום לאחר הלידה.
במישוש נרגיש שהרחם רך ולא מכווץ.
גורמי סיכון:
1. הרחבת יתר של הרחם - הריון מרובה עוברים, מאקרוזומיה, ריבוי מי שפיר
2. לידה חטופה, ממושכת, או עם אוגמנטציה
3. תנאים שמפריעים להתכווצות - שרירינים, מגנזיום סולפט
4. דימום קודם
5. זיהום ברחם - חום בלידה
```
ניהול:
טיפול מניעתי כולל - אינפוזהי של אוקסיטוצין בשלב השלישי, משיכה עדינה של חבל הטבור, עיסויים של הרחם. הנקה מיידית.
1. עיסויים בי מנואליים מידיים
2. מתן תרופות מכווצות רחם:
- oxytocin IV יחד עם סיליין או רינגר לקטט
- methergine IM
- 15 methyl PFG2a IM
- Sinoprostone PGE2 - נרות רקטליים
Misoprotol - PGE1 - PO/PR
3.packing טמפונדה תוך רחמית ע"י בלון או
4. התרעבויות ניתוחיות:
- תפרים לקומפרסיה של הרחם - בי לינץ'
- ליגציה של עורק או אמבוליזציה שלו
- כריתת רחם
98
PPH - שארית שליה ברחם
גורמים לשארית שליה:
שליה נעוצה - שגורמי הסיכון שלה כוללים שליית פתח, ניתוח קודם ברחם, אשרמן, שרירנים סב-מוקוזלים וגיל אימהי מעל 35. סוגי שליה נעוצה:
placenta accrete - היצמדות לא תקינה של השליה לשכבה השטחית ברחם
placenta incerta - חדירה של השליה לשריר הרחם עצמו
placenta precerta - חדירה מלאה של השליה לכל עובי שריר הרחם
הסיכון עולה מאוד אחרי מספר ניתוחים קיסריים, ועולה הרבה הרבה יותר אם בהריום הנוכחי יש שליית פתח.
1. הסרה ידנית של השארית וטיפול באטוניה של הרחם כמתואר
2. הערכה ע"י א"ס כדי לוודא הסרה מוחלטת
3. במידת הצורך - גרידה, באופן אידיאלי תבוצע בהנחיית א"ס בחדר ניתוח
4. לשמור על דרגת חשד לשליה נעוצה ולהתערב במידת הצורך
99
PPH - trauma to genital tract
גורמי פרה-דיספוזציה:
- לידה מכשירנית
- לידה מניפולטיבית כמו עכוז
- לידה חטופה
- מנח שהוא לא אוקסיפוט אנטריור
- מקרוזומיה
ניהול:
1. תיקון מיידי של לסרציות
2. חשיפה ותפירה בחדר ניתוח
3. packing במידת הצורך
4. בהמטומות יציבות ואסימפטומטיות ניתן לעקוב
100
PPH - coagulopathy
DICמצבים מיילדותיים שנמצאים באסוציאציה ל
- היפרדות שלייה
- תסחיף מי שפיר
- acute fatty liver
- severe pre-eclampsia
ניהול:
- מתן פקטורים לפי הצורך
- זיהוי וטיפול בסיבה הבסיסית - למשל דימום, זיהום, תסחיף מי שפיר
101
amniotic fluid embolism
```
סיבוך מיילדותי נדיר ופתאומי.
התרחיש הקליני מאופייני בחמישה ממצאים שמופיעים ברצף:
1. מצוקה נשימתית
2. כחלון
3. קריסה קרדיווסקולרית
4. דימום
5. קומה
```
לעיתים קרובות מסגרת ההסתמנות יש קואגולופתיה חמורה
הטיפול כולל תמיכה במערכת הקרישה ובמערכת הקרדיווסקולרית
102
הריונות מרובי עוברים - סטטיסטיקות
- היארעות התואמים המונוזיגוטיים קבועה יחסית בעולם - בערך 1:250 הריונות
- עליה בגיל האם ולידות מרובות קודמות הינם גורמים סיכון בלתי תלויים לתאומים דיזיגוטיים. כמו כן, יש שיעורים גובהים יותר של תאומים די זיגוטיים בקרב נשים שבמשפחתן יש תאומים.
103
סוגי הריונות תאומים
Zygosity - ביצית אחת או שתיים
Chorionicity - מספר השליות בהריון
Dizygotic twins - תמיד יהיו שתי שליות
Monozygotic twins -
- DiChorionic, DiAmniotic - שתי שליות, שני שקי כוריון, שני שקי אמניון. מועד חלוקה = 3 ימים ראשונים.
- MonoChorionic, DiAmniotic - שליה אחת, שק כוריון אחד, שני שקי אמניון. מועד חלוקה - ימים 4-8
- MonoChorionic, MonoAmniotic - שליה אחת, שק כוריון אחד, שק אמניון אחד. החלוקה ביום 9-12. 1% מההריונות המונוזיגוטיים.
- Conjoined twins - העוברים מאוחים זה לזה, בעיקר דרך החזה והבטן. קורה כאשר יש חלוקה בימים 13-15.
מצב נדיר - מופיע 1:70000 לידות. נמצא באסוציאציה לשיעור תמותה של מעל 50%.
104
TTTS - twin-twin transfusion syndrome
בהתפתחות של הריון מונוכוריוני דיאמניוטי, יכולות להיווצר אנסטמוזות וסקולריות בין העוברים, שבתורן יכולות להוביל לסיבוך זה, המופיע ב10-15% מההריונות שהם מונו-די
מדובר האנסטומוזות עורק-וריד, דרכן יש מעבר מתאום אחד לשני, מה שמוביל לעיתים קרובות לתוצאי הריון לא טובים.
- העובר התורם - יסבול מהפרעה בגדילה, אנמיה, היפוולמיה. כתוצאה מכך יש ירידה בתפוקת השתן של העובר וכתוצאה מכן מיעוט מי שפיר.
- העובר המקבל - יסבול מהיפרוולמיה, יל"ד, פוליצטמיה וא"ס לב כתוצאה מכך שהוא מקבל יותר דם. כתוצאה מההיפרוולמיה, יש עליה בתפקודת השתן של העובר וכתוצאה מכך ריבוי מי שפיר.
ריבוי מי השפיר באחד העוברים מעלה את הסיכון ללידה מוקדמת שכבר קיים בהריונות מרובי עוברים.
טיפול:
- בעבר שאיבות מי שפיר סדרתיות מהתאום המקבל היו קו ראשון
- fetoscopic laser photocoagulation - קו ראשון היום
105
single umbelical artery
עורק טבורי יחיד נצפה ב3-4% מהתאומים, בהשוואה ל0.5-1% מהריונות היחיד.
ב30% נמצא באסוציאציה לאנומליות מולדות אחרות - בייחוד אגנזיס רנלית
106
mono-mono risks
הצורה הנדירה של תאומים מונוזיגוטים (למעט תאומים סיאמיים)
המצב כזה יש סיכון ניכר לכריכה של חבלי הטבור זה סביב זה - שיכולה להוביל לתמותה עוברית.
באופן מסורתי הטיפול היה לידה קיסרית שרירותית - לאחר סטירואידים, בערך בשבוע 32 להריון.
היום אפילו מאשפזים קודם - שבוע 24-26, מנטרים את העוברים, ועדיין ממליצים על לידה בניתוח קיסרי בשבוע 32-34 אחרי מתן סטירואידים.
בעבר שיעור התמותה הפרינטלית בהריונות כאלה היה גבוה ב50%. כיום - תחת האשפוז המניעתי, שיעור התמותה הפרינטלית לאחר ששולים הריונות עם אנומליות מולדות הוא נמוך מ10%.
107
אבחון הכוריוניות בהריון תאומים
יש לקבוע את הכוריוניות כבר בבדיקת הא"ס הראשונה בה מאבחנים הריון תאומים, מאחר והפוטנציאל לתחלואה ותמותה בהריונות מונוכריוני שונה מזה הקיים בהריון דיכוריוני.
ניתן לקבוע את הכוריוניות בעזרת א"ס בדרגת ביטחון של כמעט 100% כבר בשבועות 8-9 להריון.
התזמון האופטימי הוא בטרימסטר הראשון, או בשלב מוקדם של הטרימסטר השני - עדיף בראשון.
lambda sign / twin peak - מעין משיכה של השליה לתוך האזור של שקי ההריון שיש כאשר מדובר בתאומים דיכוריונים. בתאומים מונוכוריונים דיאמניוטים נראה סימן טי.
עוד סימנים מכווינים לדיכוריוניות - מחיצה עבה מעל 2 ממ, מינים שונים.
108
לידה מוקדמת בהריון תאומים
- השימוש בא"ס טרנסווגינלי כבדיקת סקירה להערכת אורך צוואר הרחם בהריונות מרובי עוברים הוא שנוי במחלוקות - בעיקר בגלל העידר העתרבויות מוכחות למניעת לידה מוקדמת במצבים בהם נמצא צוואר קצר
- תפר צווארי - נמצא באסצואציה עם סיכון מוגבר ללידה מוקדמת ולא מומלץ
- פרוגסטרון - לא מפחית סיכון ללידה מוקדמת בהריונות מרובי עוברים - לא מומלץ
- טבעת פסארי - כנ"ל
- טוקולויטיקה פרופילקטית - כנ"ל
- מנוחה - כנ"ל
109
discordant growth - twins
פער של 20% ומעלה במשקל המוערך של העוברים, בין העובר הגדול לעובר הקטן.
110
ניהול לידה בהריון מרובה עוברים
משך ההריון:
ביחס הפוך למספר העוברים. ככלל - הריון תאומים נמשך בממוצע 36 שבועות.
- di-di - ללא סיבוכים, מומלץ ליילד בשבוע 38+0-38+6
- mono-di - ללא סיבוכים - 34+0-37+6
- mono-mono - 32-34
מצג:
- אם העובר המקדים הוא במצג ראש, ניתן לבצע לידה וגינאלית
- אם העובר המקדים לא במצג ראש, לרוב נבצע ניתוח קיסרי
- ב40% מהמקרים שני העוברים נכנסים ללידה במצג ראש.
בתאומים מונו-מונו מומלץ ליילד בניתוח קיסרי עקב סכנה לסיבוכים של חבל הטבור.
111
הגדרות למוחים שכיחים לתיאור גדילת עובר
IUGR - מתחת לאחוזון 10% לגיל ההריון לעובר
SGA - מתחת לאחוזון 10% לגיל ההריון בלידה - ליילוד
suspected macrosomia - מעל 4500 גרם
Large for gestational age - מעל אחוזון 90% לגיל ההריון
112
המלצות לניהול לידה - IUGR
1. לידה בשבוע 38+0-39+6 - במקרים של האטת גדילה מבודדת
2. לידה בשבוע 34+0-37+6 - במקרה של האטת גילה עם גורם סיכון נוסף לתוצאים חמורים יותר - לדוגמא - האטה חמורה מאוד, מיעוט מי שפיר, דופלר לא תקין, קו-מורבידיות של האם.
113
סיבוכים מיילודתיים - IUGR
1. מצוקה נשימתית של היילוד
2. היפוגליקמיה - לילודים שסובלים מהאטה בגדילה יש מאגרי שומן ירודים ולכן הם לא מבוגלים לשמור על רמת גלוקוז תקינה באמצעות ניוד גלוקוז ממטבוליזם של שומן
3. היפותרמיה
4. hyper viscosity syndrome - נובעת מהניסיון של העובר לפצות על החמצון השלייתי הנמוך, על ידי העלאת ההמטוקריט ליותר מ65%. לאחר הלידה, הפוליציטמיה המשמעותית הזו יכולה לגרום לטרומבוזיס באיברים, א"ס לב והיפרביליברובינמיה.
114
לידה מוקדמת - סטטיסטיקות
לידה מוקדמת היא לידה שמתרחשת לפני סוף שבוע 37 להריון
תינוקות שנולדו לפני המועד מהווים 11-12% מכלל הלידות, אולם 70% מהתמותה הפרינטלית ו50% מהסיבוכים הנוירלוגים ארוכי הטווח בקרב ילדים בארה"ב.
לידות מוקדמות ספונטנית:
- כ40-50% מהלידות המוקמדות הן ספונטניות ללא פקיעת קרומים
- כ25-40% מהלידות המוקדמות נובעות מפקיעה מוקדמת של קרומי השפיר
לידות מוקדמות מושרות:
כ20-30% מהלידות המוקמדות נובעות מהתערבויות מכוונות עקב סיבוכים אימהיים או מיילדותיים כמו רעלת.
115
צירים מוקדמים
צירים מוקדמים אמיתיים מוגדרים כהתכווצויות סדירות של הרחם, המופיעות לפני סוף שבוע 37 להריון, ונמצאים באסוציאציה לשינויים בצוואר הרחם.
116
גורמים וגורמי סיכון ללידה מוקדמת
התהליכים העיקריים הגורמים ללידה מוקדמת כוללים:
1. אקטיבציה של ציר ההיפותלמוס-היפופיזה-אדרנל האימהי או העוברי, עקב סטרס של האם או העובר.
2. דלקת של הדצידואה והכוריון-אמניום, או דלקת סיסטמית
3. דימום של הדצידואה
4. הרחבה פתולוגית של הרחם
גורמי סיכון ללידה מוקדמת:
הכי משמעותי - לידה מוקדמת קודמת, והריון מרובה עוברים.
עוד: זיהום רחמי סאבקליני, עישון, סמים, מרווח קצר בין ההריונות, אורך צוואר קצר, הריון מרובה עוברים, דמם וגינלי, זיהום בדרכי השתן, מחלה בחניכיים.
117
גורמים שהביאו לירידה בתחלואה ותמותה של תינוקות שנולדו לפני המועד
- טיפל ביחידה לטיפול נמרץ יילודים
- מתן סטרואידים לאמהות שנמצאות בסיכון ללידה מוקדמת
- מגנזיום סולפט לנוירופרוטקשיין
- GBSטיפול פרופילקטי נגד זיהומים פרינטליים ב
118
שינויים בצאוור הרחם בהקשרי לידה מוקדמת
הרחבה אסימפטומטית מוקדמת ומחיקה מוקדת של צוואר הרחם באמצע ההריון מהווה גורם סיכון ללידה מוקדמת - עאשר ככל שהצוואר קצר יותר כך הסיכון עולה.
התערבויות כמו תפר צווארי פרופילקטי במצווים בהם זוהה קיצור צוואר בא"ס (מוגדר כאורך צוואר פחות מ2.5ס"מ בנשים בסיכון נמוך - לא הראו שיפור בתוצאים.
עם זאת - בנשים בסיכון גבוה - למשל היסטוריה של לידה מוקדמת בעבר - כאשר מאובחן בהריון נוכחי קיצור צוואר, תפר צווארי יכול להועיל.
זריקות של פרוגסטרון לשריר הראו יעילות בנשים שנמצאות בסיכון גבוה מאוד - עם היסטוריה של לידה מוקדמת. מבצעים הזרקות שבועיות החל משבוע 16-20 להריון וממשיכים עד שבוע 36. התערבות זו מפחיתה לידות ספונטיות מוקדמת.
פרוגסטרון וגינלי לנשים בהן נמצא צוואר קצר בא"ס - הראה יעילות מסוימת.
טיפול הכולל תרופות טוקוליטיות, מנוחה, הידרציה וסדציה בנשים אסימפטומטיות בסיכון ללידה מוקדמת - לא הראה יעילות.
119
טוקוליטיקה - CCB - nifedipine
ניפדיפין
פועל במניעת כניסת סידן לתוך תאי שריר
ת"ל אימהיות - סחרחורת, הסמקה, תת ל"ד, דיכוי של פעילות הלב כשניתן יחד עם מגנזיום. עליה בטרנס-אמינזות (אנזימי כבד).
ת"ל עובריות - לא ידועות
קונטרה-אינדיקציות - תת ל"ד, מצב תלוי פרהלואד - כמו אי ספיקה אאורטלית.
120
טוקוליטיקה - NSAIDS - Indomethacin
אינדומטצין
פעול בהורדת ייצור פרוסטגלנדינים ע"י חסימת הפיכת חומצה ארכנואידידת לפרוסטגלנדינים.
ת"ל אימהיות - בחילות, רפלוקס, גסטריטיס, הקאות, הפרעות בתפקוד טסיות.
ת"ל עובריות - היצרות תוך רחמית של הדוקטוס, מיעוט מי שפיר, נקרוטיזינג אנטרוקליטיס בפגים, פטנט דוקטוס ארטריוסוס בילוד.
קונטרה-אינדיקציות - הפרעה בתפקוד טביות או הפרעת דמם, הפרעה בתפקודי כבד, מחלת כיבית, הפרעה בתפקוד הכלייתי, אסתמה (בנשים עם היפרסנסטיביות לאספירין)
121
טוקוליטיקה - Beta-adrenergic agonist - terbutaline
טרבוטלין
AMPפעילה בעליית ריכוז הציקליק
בתאים, שמורידה את הסידן החופשי.
ת"ל אימהיות - טכיקרדיה, תת ל"ד, רעד, פלפיטציות, קוצר נשימה, אי נוחות בחזה, בצקת ריאות, היפוקלמיה, היפרגליקמיה.
ת"ל עובריות - טכיקרדיה עוברית
קונטרה אינדיקציות - מחלת לב אימהית רגישה לטכיקרדיה - לדוגמא הפרעות קצב אימהיות, סכרת לא מאוזנת.
122
טוקוליטקיה - magnesium sulfate
מגנזיום סולפט
פעולה - מתחרה עם סידן על הכניסה לתאים
ת"ל אימהיות - הסמקה, הזעה, בחילות, אובדן רפלקסים גידיים עמוקים, דיכוי נשימתי, דום לב, דיכוי קצב לב כשניתן יחד עם חסם תעלות סידן, חסימה נוירו מוסקולרית כשניתן יחד עם חסן תעלות סידן.
קונטרה אינדיקציות - מיאסטניה גרביס
היום כבר פחות ניתן כתרופה טוקוליטית - אלה בשל האפקט הנוירו-פרוטקטיבי שלו.
123
קונטרה-אינדיקציות לטיפול טוקוליטי
1. מוות עוברי תוך רחמי
2. אנומליה עוברית לטאלית
3. מצב עובר לא מרגיע
4. רעלת או טרום רעלת
5. דימום אימהי לא יציב
6. זיהום תוך אמניוטי
7. PPROM
8. קונטרה אינדיקציה אימהית לטיפול ספציפי
9. סיבוכים מיילדותיים - היפרדות שליה, הרחבה מתקדמת של צוואר הרחם, עדות למצוקה עוברית, א"ס שלייתית.
124
סטרואידים בהקשר לידה מוקדמת
בלידה מוקדמת משבוע 24-34 להריון, הטיפול צריך לכלול מתן סטרואידים - דקסמתזון או בטאמתזון - לצורך הבשלת ריאות העובר.
קורס בודד של סטרואידים צריך להינתן לנשים בהריון בשבועות הנ"ל אשר נמצאות בסיכון ללידה מוקדמת בתוך שבוע.
התועלת:
- respiratory distress syndromeירידה בהיארעות ובחומרה
- NEC, IVH - ירידה בשכיחות
- התועלת המקסימלית עבור העובר קורית אם הטיפול ניתן בשבוע שלפני הלידה.
rescue - ניתן להציע למטופלות שקיבלו מנה מלאה של סטרואידים בעבר - שבועיים או יותר קודם לכן, ועתה מעריכים שהן עומדות ללדת תוך שבוע. זה קיים רק למטופלות מתחת לשבוע 34.
כן יש מידע קצנטי שתומך במתן קורס ללייט פרה-טרם, כלומר לידה מוקדמת בשבוע 34+0-26+6, שנמצאות בסיכון ללידה תוך שבוע - ולא קיבלו טיפול קודם בסטרואידים קודם לכן.
125
שליית פתח - placenta previa
שליה שממוקמת בקרבת הפתח הפנימי של הרחם או עליו. נמצאת באסוציאציה לשיעורים מוגברים של לידה מוקדמת ותחלואה ותמותה פרינטלית.
סוגים:
- complete - השליה מכסה לגברי את האינטרנל אוס
- partial - שולי השליה מכסים את האינטרנל אוס באופן חלקי
- marginal - קצה השליה נמצא במרחק 2 ס"מ מהאינטרנל אוס, מבלי שהשליה מכסה את האינטרנל אוס.
- low lying - קצה השליה נמצא במרחק יותר מ2 ס"מ מהאינטרנל אוס.
התייצגות:
דימום ללא כאבים בטרימסטר השלישי להריון קשור באופן קלאסי לשליית פתח.
ל75% מהנשים עם שלית פתח תהיה לפחות אפיזודה אחת של דימום, המופיעה בממצוע בשבוע 29-30 להריון.
מספר האפיזודות בהריון לא קשור לדרגת שליית הפתח או לתוצאים.
כלל, שליית פתח מופיעה ב1:200 הריונות.
שכיחות שליית הפתח בשלב מוקדם - עד שבוע 24 היא 4-5%, והשכיחות יורדת ככל שגיל ההריון עולה.
שליית פתח מלאה כמעט ולא עוברת רזולוציה ספונטנית. לעומת זאת - כשמדובר בשלית פתח חלקית או שליה נמוכה - לרוב יש רזולוציה בשבוע 32-35 להריון.
גורמי סיכון:
- שליית פתח בהריונות קודמים - סיכון להשינות 4-8%
- ניתוחים קיסריים או ניתוחים אחרים ברחם בעבר
- ולדנות
- גיל אימהי מתקדם
- שימוש בקוקאין
- עישון
שליית פתח נקשרה לעלייה קלה באנומליות עובריות הכוללת מערכת קרדיווסקולרית, מערת עצבים מרכזיית, עיכול ונשימה.
ניהול:
לרוב האפיזודה הראשונה של דימום חולפת תוך שעה-שעתיים אם היא לא הייתה חמורה מספיק כדי לגרום ללידה. הניהול כולל:
- מעקב הדוק
- מדידות ל"ד תכופות
- מתן נוזלים
- מנוחה
- מתן סטרואידים להבשלת ריאות העובר - קורס אחד של בטאמתזון מומלץ בנשים בשבוע 34+0 עד 36+6 שנמצאות בסיכון ללידה מוקדמת תוך 7 ימים ושלא קיבלו קורס קום של סטרואידים.
לידה:
במטופלות יציבות יש אינדיקציה לניתוח קיסרי בין שבועות 36+0-37+6.
פקטורים שמסבכים את המצב - כמו ניטור עוברי לא תקין, פרה-אקלמפסיה ומצבים אחרים יכולים להיות אינדיקציה לידה מיידית, ללא תלות בגיל ההריון.
126
היפרדות שלייה
היפרדות מוקמת ולא תקינה של שליה שהשתרשה באופן תקין.
היפרדות שליה משמעותית שדורשת לידה מופיעה ב1% מהלידה.
אטיולוגיה - היפרדות מתרחשת עאשר דימום בדצידואה בזאליס גורם להיפרדות של השליה ודימום נוסף.
סוגים:
complete abruption - כל השליה נפרדה
partial abruption - חלק מהשליה נפקד מקיר הרחם
marginal abruption - ההפרדות מוגבלת לקצה השליה
הפרדות חמורה - מעל 50% מהשליה, כלולה לגרום למות עובר ברחם - 0.12% מהלידות.
גורמי סיכון:
- יל"ד הריוני
- רעלת הריון
- הריון מרובה עוברים
- גיל אימהי מתקדם
- ולדנות
- עישון
- שימוש בקוקאין
- כוריואמניוניטיס
- טראומה - לרוב אחרי תאונת דרכים מבצעים מוניטור של העובר ל4 שעות לפחות
- היפרדות שליה בעבר - מעלה את הסיכון להיפרדות בהריונות הבאים פי 15-20
- רמות גבוהות של אלפאפטופרוטאין בדם האימהי בטרימסטר השני - מעלה סיכון להיפרדות שליה פי 10, עקב כניסה אפשרית של החלבון למחזור הדם האימהי דרך הממשק בין הרחם לשליה.
התייצגות:
באופן קלאסי דימום ואגינלי עם כאב בטן.
- היפרדויות קטנות או כאלה שמוגבלות רק לקצה השליה יכולות להתבטא בדימום בלבד
- concealed hemorrhage - יכול להתרחש כאשר הדימום כלוא מאחורי השליה ואינו יכול לצאת. במקרים קשים כאלה יכולים להופיע צירים כואבים, אבנורמליות משמעותיות בדופק העוברי ואפילו תמותה של העובר.
- לציין כי היפרדות שליה יכולה להתרחש גם בהיעדר סימנים סונוגרפיים.
ניהול:
1. ניטור סימנים חיוניים
2. מתן נוזלים
3. לידה במקרים של דימום חמור
ההחלטה על לידה לרוב מבוסס על מצב העובר, כמות הדימום וגיל ההריון. הלידה לרוב בניתוח קיסרי.
טיפול שמרני יכלול מתן סטרואידים - וזו אופציה מתאימה בהיפרדות קלה עם דימום מינימלי המתרחשת בשבועות מוקדמים. אין מקום לטוקוליטיקה.
סיבוכים:
- couvelaire uterus - לעיתים נדירות, הדם חודר לרחם עד כדי שהסרוזה נעשית כחולה או סגולה. יש בדיקה שנקראת קליהאור בטקה או בדיקות דומות שחיונית לקביעת כמות הדימום העוברי אימהי ורלוונטית להחלטה אם לתת אנטי די מבמקים רלוונטים או מנות דם.
- היפרדות היא הסיבה השכיחה ביותר לקואגולופתיה בהריון
- DIC - נדיר אבל מסוכן
127
Vasa Previa
מתארת מעבר של כלי דם עובריים על פני האינטרנל אוס, מתחת לחלק המציג של העובר.
velamentous insertion - מצב בו כלי הדם העובריים חודרים לתוך הקרומים בין האמניון לכוריון במקום לתוך השליה, והם לא מוקפים ע"י וורטון ג'לי, או כשיש
succenturiate lobe
שחוצה את האינטרנל אוס מהשליה המרכזית.
המצבים האלה הם מצבים שיכולים להוביל לוואזה פרביה.
שיעור ההיארעות של וואז פרביה הוא 1:2000-5000 הריונות.
קרע של כלי דם עובריים קורה עיתים נדירות בהריון, אבל הסיכון גבוה יותר אם יש וואזה פרביה. קרע של כלי הדם יכול להוביל למוות עוברים במהרה, שכן נפח הדם העוברי מאוד קטן. אם הקרע לא מזוהה לפני הלידה, שיעור התמותה העוברית מגיע ל60%.
בדיקות:
- Apt test -
הבדיקה מסייעת להבדיל בין הדם העוברי לדם אימהי. ניתן להשתמש אם היא זמינה הודימום מטריד אבל לא חמור מספיק כדי להצדיק לידת חירום.
- trans vaginal doppler US -
יכול לאשר את האבחנה של ואזה פרוויה, ואז עושים לידה בהקדם, כמעט תמיד בניתוח קיסרי
סיבוכים:
הסיבוכים לא צפויים ופעמים רבות איאטרוגנים.
לפני שמבצעים פקיעה מלאכותית של הקורמים חשוב לוודא שאין כלי דם פולסטיליים שמעידים על וואזה פרביה.
128
קרע רחמי
uterinr rupture - קרע ספונטני של כל שכבות דופן הרחם, מהאנדומטריום ועד הסרוזה.
partial rupture / uterine dehiscence - קרע בו הפריטונאום נותר שמור
רוב המקרים של קרע של הרחם מתרחשים באתר של ניתוח קיסרי קודם - נדיר שמופיע קרע של הרחם ללא צלקת.
במידה ויש קרע מלא ויציאה של העובר לחלל הבטן - שיעור התמותה העוברי נע בין 50-75%. השרידות העוברית תלויה במידה רבה בשאלה האם חלק משמעותי של השליה נותר מחובר לקיר הרחם עד השלמת הלידה.
חייבים לבצע ניתוח קיסרי דחוף על מנת להבטיח את ההישרדות של היילוד ולהפחית את התחלואה האימהית.
129
PROM - הגדרה
premature rupture of membranes (PROM)
פקיעה של הקרומים לפני התחלת הצירים. נמצאת באסוציאציה עם 8% מההריונות במועד (שבוע 37 ומעלה). לרוב (90%) לאחר
פקיעת הקרומים מופיעים צירים תוך 24 שעות
בנשים עם פקיעת קרומין במועד מומלץ לתת אינדוקציה ללידה בעתם ההתייצגות, לרוב ע"י מתן אוקסיטוצין, זאת במטרה להפחית את הסיכון לכוריואמניוניטיס.
עם זאת - ניתן לבחור לטפל שמרנית.
אם בוחרים לשמרן - נדרשות הערכות חוזרות להתפתחות של זיהום תוך רחמי - חום, רגישות על פני הבטן, טכיקרדיה אימהית או עוברית.
טיפול שמרני לא אמור להימשך מעבר ל24 שעות בהריון במועד.
כשמתקבלת החלטה ליילד, יש לטפל מניעתית ב
GBS
בהתבסס על תוצאות התרביות או גורמי סיכון אם לא בוצעו תרביות
130
PPROM - הגדרה
preterm premature rupture of membranes (PPROM)
מדובר על פקיעת קרומים שמתרחשת לפני שבוע 37 להריון. סיבה מובילה לתחלואה ותמותה אימהית. נמצאת באסוציאציה ל30% מהלידות המוקדמות.
פקיעת קרומים המובילה ללידה לפני המועד, נמצאת באסוציאציה עם סיבוכי פגות נאונטליים.
הסיכון האימהי המשמעותי ביותר של פקיעת קרומים הוא זיהום תוך רחמי, והסיכון עולה ככל שמשך פקיעת הקרומים ארוך יותר
latency period - התקופה מפקיעת הקרומים עד הלידה. נמצאת ביחס הפוך לגיל ההריון.
שבוע 28 עד המועד - 50% מהמטופלות יכנסו ללידה תוך 24 שעות מפקיעת הקרומים, ו80% תוך שבוע.
שבוע 24-28 - 50% יכנסו ללידה תוך שבוע מפקיעת הקרומים.
ככול שמיעוט המים חמור יותר, עך עולה הסיכון לזיהום, וכתוצאה מכך התקופה הלטנטית מתקצרת.
ניקור מי שפיר בשלב הזה יכול לסייע בהערכת בשלות של ריאות העובר, והערכה לזיהום בנוזל. הניקור עלול להיות קשה בסטינג הזה. אם יש נפח מספק ניתן לבצע את בדיקת הבשלות גם ע"י נוזל מי שפיר שנלקח מהנרתיק.
אם יש חשד קליני קבוע לזיהום רחמי, צריך ליילד מהר ככל שניתן ללא תלות בגיל ההריון, ולתת טיפול אנטיביוטי לוריד - רחבת טווח.
אין המלצה רשמית בעד או נגד מתן טוקוליטיקה כי לאפשר מתן אנטיביוטיקה וסטרואידים לפני הלידה.
ישנן עדויות לכך שמתן קורס בודד של סטרואידים מועיל ליילוד, ללא קשר למצב הממברנה, אפילו במצב של
late preterm
שלא קיבלו מנה של סטרואידים קודם לכן.
שבועות 32-33 הושלמו- בגלל הסיכון המוגבר לזיהום מומלץ על לידה כאשר פקיעת הקרומים מתרחשת בשבוע 34 ומעבר לכך, במיוחד אם בדיקת הבשלות הראיתית תקינה.
שבועות 24-31 הושלמו - יש לאשפז את המטופלות בבית החולים ולטפל בה שמרנית עד לסיום שבוע 33 אם אין קונטרהאינדיקציות.
נותנים טיפול פרופילקטי אנטיביוטי, קורס בודד של סטרואידים.
הערכה יומיומית של המטופלת לשלילית זיהום
הערכת א"ס לסירוגין
ניטור עוברי תקופתי
טרימסטר שני - פקיעה בשלב הזה כרורכה במספר בעיות -
1. סיבוכי פגות
2. סיכון לזיהומים
3. pulmonary hypoplasia
מיעוט מי השפיר פוגע בנשימה העוברית של מי השפיר ופוגע בהתפתחות והבשלת הריאות.
כשההריון מגיע לשלב החיות - יש לתת סטרואידים להבשלת הריאות
131
אטיולוגיות וגורמי סיכון - PPROM
אטיולוגיות:
הסיבה לא לגמרי ברורה
- זיהומים המועברים במגע מיני ומצבים זיהומיים אחרים של הג'ניטל טרקט עשויים לשחק תפקיד - ומעלים סיכון לפקיעת קרומים.
מטבוליטים שנוצרים ע"י החיידק ומתווכים דלקתיים יכולים להחליק את הממברנות העובריות, או לגרום להתכווציות של הרחם עקב ייצור פרוסטגלנדינים.
```
גורמי סיכון:
- היסטוריה של פקיעת קרומים לפני המועד
- אורך צוואר קצר
- דימום בטרימסטר השני והשלישי להריון
- BMI נמוך
- מצב סוציואקונומי נמוך
- עישון סיגריות
סמים
```
132
Chorioamniontis
התייצגות נפוצה:
- חום אימהי משמעותי - 38 ומעלה
- טכיקרדיה אימהית ו/או עוברית
- רגישות על פני הרחם
- הפרשה פורולנטית מצוואר הרחם
- עלייה בספירה הלבה של האם
מטופלות עם כוריואמניוניטיס נכנסות לעיתים קרובות ללידה ספונטנית ולרוב דיספונקציונלית
כאשר נעשית אבחנה, יש לטפל ע"י טיפול אנטיוביוטי לוריד ויילוד.
הזיהום עצמו לא מהווה אינדיקציה ללידה דחופה, וברוב המקרים אופן הלידה צריך להתבסס על אינדיקציות מיילדותיות סטנדרטיות. רק לעיתים נדירות מהווה אינדיקציה לניתוח קיסרי.
133
Nitrazine test
בדיקה מבוססת רמת חומציות שעוזרת לזהות מי שפיר
- נוזל מי שפיר - חומציות של מעל 7.1
- הפרשות וגינליות בעלות חומציות של 4.5-6
- שתן בעל חומציות של 6 ומטה
אם החומציות היא 7.1-7.3 הצבע של קצה המטוש יהפוך לכחול כהה.
סיבות אפשריות לחיובי כוזב -
- ריר צווארי
- זרע
- דם
- תמיסות אנטיספטיות
- וגיניטיס, במיוחד של טריכומונס
134
Fern test
בדיקה לזיהוי מי שפיר
מייבשים את הנוזל על סלייד של מיקרוסקופ, מי שפיר בהתייבשות יוצרים מראה דומה לעלים של צמח שרכים - דק עם סעיפים רבים.
בדיקה זו נחשבים יותר אינדיקטיבית לפקיעה של הקרומים ביחס למבחן ניטרזין, אבל היא לא חד משמעית
135
post term pregnancy
הריון שנמשך מעבר ל42 שבועות.
קורה ב6% מההריונות ומקושר עם עלייה בסיכון לתוצאים חמורים
הסיבה השכיחה ביותר היא תארוך לא נכון של ההריון.
כ50% מהנשים שהיה להן הריון פוסט-טרם אחד, יחוו הריון ממושך גם בהריון הבא.
גורמי סיכון:
- הריון עודף קודם
- השמנה אימהית
- nulliparity
- post term delivery של האם עצמה
- השפעה גנטית
סיבוכים אפשריים -
macrosomia
shoulder dystocia
brachial plexus demage
meconium aspiration syndrome
Dysmaturity syndrome -
תינוק בעל מאפיינים שדומים להגבלת גדילה כרונית
מופיע ב20% מההריונות העודפים.
יכול להיות באסוציאציה להזדקנות של השליה והפרעה ביכולתה לספק הזנה או דיפוזיה של חמצן לעובר.
ההריונות האלה נמצאים בסיכון מוגבר ללחץ על חבל הטבור עקב מיועט מי שפיר, שאיפת מקוניום וסיבכים נאונטלים בטווח הקצר כמו היפוגליקמיה, פרכוסים וא"ס נשימתית.
Oligohydramnios - AFI<5cm
אינדוקציה בשבוע 41 להריון היא השיטה המועדפת לטיפול בהריון עודף. בדרך כלל על ידי הפשלת קרומים או הבשלת הצוואר.
136
הריון אקטופי - רקע
הריון שבו הבלסטוציסט אינו מושרש באנדומטריום של חלל הרחם, אלא במקום אחר.
הריונות אקטופיים מהווים בערך 1.5% מההריונות המדווחים בארה"ב.
על פי רוב, ההריון מתרחש בחצוצרה (98%), מתוכן 80% באממפולה.
137
הריון אקטופי - גורמי סיכון
1. תהליכים הגורמים לנזק חצוצרתי
2. קשירת חצוצרות
3. היסטוריה של חוסר פוריות
4. אינדוקציה של ביוץ
5. הריון אקטופי קודם
6. עישון
7. ניתוח חצוצרתי קודם
8. diethylstilbestrol exposure
9. גיל מתקדם
10. שימוש בהתקן תוך רחמי והפסקות הריון - היום חושבים שזה לא נכון
138
רמות בטא בהריון אקטופי
בהריון תקים רמות הבטא עולות לינארית עד יום 60-80 לאחר המחזור האחרון, ואז מגיעות לפלאטו סביב 100000.
בשלב מוקדם של ההריון מצפים לעליה של 53% או יותר ברמות הבטא כל 48 שעות. אם קצב העלייה איטי יותר, עלינו לחשוד בהריון לא תקין - בין אם בתוך הרחם או מחוצה לו.
הבעיה - יש הרבה חפיפה בערכי הבטא בין הריונות תקינים להריונות אקטופיים -
- ב15% מההריונות התקינים התוך רחמיים יש עלייה של פחות מ53% בבטא ב48 שעות
- ב17% מההריונות האקטופיים קצב העלייה בבטא יהיה תקין.
הקשר בין בטא לזיהוי הריון בא"ס:
- א"ס וגינלי מזהה הריון תוך רחמי ברמות בטא של 1000-2000
- א"ס בטני מזהה הריון תוך רחמי ברמות בטא של 5000-6000
אם רמות הבטא מעל הערכים הנ"ל והא"ס לא מזהה הריון תוך רחמי - יש לחשוד בהריון לא תקין - הריון אקטופי, הפלה לא מלאה או החלמה מהפלה מלאה.
139
רמות פרוגסטרון לזיהוי הריון ויאבילי
רמות הפרוגסטרון בסרום הינן גבוהות יותר בהריון ויאבילי ביחס לאקטופי
- רמות פרוגסטרון נמוכות מ5 - הריון לא ויאבילי
(ספציפיות של 98%, רגישות של 75%)
- רמות פרוגסטרון גבוהות מ20 - הריון תקין
(ספציפיות של 40%, רגישות של 95%)
140
ניהול תרופתי של הריון חוץ רחמי
מתותרקסט הוא הטיפול התרופתי שמשמש ברוב המקרים כאלטרנטיבה לטיפול הניתוחי.
מדובר על אנטגוניסט לחומצה פולית שמביא לעצירת הגדילה וההתחלקות של תאי השליה בעובר.
מועמדות מתאימות הן מטופלות אסימפטומטיות, בעליות מוטיבציה ומשאבים שיאפשרו להן להיענות למעקב.
קונטרה אינדיקציות יחסיות:
- שק הריון מעל 3.5 ס"מ
- דופק עוברי
- נוזל פריטוניאלי חופשי - ייתכן המופריטוניאום
קונטרה אינדיקציות מוחלטות:
- הנקה
- עדות לחסר חיסוני
- רגישות ידועה למטוטרקסט
- מחלה ריאתית פעילה
- מחלת כיבים פפטית
- חוסר תפקודי כלייתי, כבדי, ריאתי או המטולוגי
- חוסר יכולת להיענות לפרוטוקול הטיפולי
- הריון הטרוטרופי - הריון תוך רחמי במקביל להריון האקטופי
פקטורים לחיזוי הצלחת הטיפול:
1. רמות בטא התחלתיות - האינדיקטור הפרוגנוסטי הטוב ביותר. רמה התחלתית של מתחת ל5000 נמצאת באסוציאציה לשיעורי הצלחה של 92%, בעוד שרמה התחלתית של מעל 15000 באסוציאציה לשיעורי הצלחה של 68%.
2. גודל ההריון כפי שנקבע בא"ס טרנס ווגינלי - אם גודל ההריון מתחת ל3.5 ס"מ - שיעורי ההצלחה הם 93%.
3. נוכחות או העדר של פעילות קרדיאלית של העובר.
תופעות לוואי שכיחות:
- בחילות והקאות
- שלשולים
- NSAID כאבי בטן - ניתן לשליטה ע"י
- סחרחורת
- סטומטיטיס
פרוטוקול מנה אחת - זריקה אחת לשרירי, ולאחריה ניטור 4 ו7 ימים אחרי הזריקה. צריכה להיות ירידה של 15% ביון יום 4 ל7. אם אין - צריך ניתוח או מנה שניה. ממשיכים למדוד רמות מדי שבוע עד הגעה לרמה אפסית.
יש גם פרוטוקול רב מנתי אבל הפרוטוקול במנה אחת מפחית את שיעורי הסיבוכים הפוטנציאליים תוך השגת שיעורי הצלחה דומים.
141
טיפול ניתוחי בהריון אקטופי
בנשים יציבות המודינמית, עם הריון אקטופי בקוטר קטן, ללא פעילות קרדיאלית עוברית, וריכוזי בטא עד 5000, התוצאים בטיפול תרופתי או ניתוחי דומים.
אם הסרת החצוצרה מתבצעת באופן לפרוקופי, ניתן לבצע אבחנה דפיניטיבית וגם לטפל באותה אופרציה, עם מינימום תחלואה, עלות ומשך אשפוז.
linear salpingostomy - המנתח מבצע חתך בחצוצרה מעל אתר ההשרשרה, מוציא את ההריון ומאפשר לחתך להירפא באופן טבעי.
segmental resection - הסרה של החלק הפגוע בחצוצרה
salpingectomy - הסרה של כל החצוצרה - הפרוצדורה שמורה למקרים בהם לא נשארה חצוצרה תקינה כמעט או בכלל.
גם בטיפול ניתוחי חייבים לבצע מעקב לאחר הטיפול ע"י מדידות סדרתיות של בטא עד איפוס.
אימהות שהן עם סוג דם שלילי צריכות לקבל אנטי די גם בהריון אקטופי.
142
Threatened Abortion
הפלה מאיימת
דימום בטרימסטר הראשון ללא אובדן של נוזל או רקמה.
לרוב הדימום מופיע ראשון, ולאחר מספר שעות-ימים, מופיעים כאבי בטן.
השילוב של דימום פרסיסטנטי וכאב לרוב מעיד על פרוגנוזה להמשך ההריון.
תמיד יש לשקול הריון אקטופי באבחנה מבדלת של הפלה מאיימת.
מחצית הנשים עם הפלה מאיימת ייתקדמו להפלה ספונטנית.
נשים שהייתה להן הפלה מאיימת אבל הריונן המשיך להיות ויאבילי, נמצאות בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת וללידת תינוק עם משקל לידה נמוך.
בהפלה מאיימת לא נורדת התערבות, אפילו אם הדימום מלווה בכאבים והתכווצויות בבטן התחתונה.
אם אין עדות לאבנורמליות משמעותית בא"ס, ואם נמצא כי ההריון לא ניזוק, ניתן להרגיע את המטופלת ולאפשר לה להמשיך בפעילות רגילה.
143
Inevitable Abortion
הפלה בלתי נמנעת
דימום מהנרתיק ו/או פקיעה של הקרומים, בנוכחות הרחבה של צוואר הרחם.
בדרך כלל, מופיעות התכווצויות רחמיות באופן מיידי, וכתוצאה מכך ההריון נפלט.
מאוד נדיר שההתקדמות של הפלה בלתי נמנעת נעצרת ושההריון מגיע לשלב הויאבלי בהצלחה.
ניהול שמרני (כלומר היעדר התערבות) מעלה באופן משמעותי את הסיכון לזיהום אמהי.
144
Incomplete Abortion
הפלה בלתי שלמה
האינטרנל אוס פתוח ומאפשר מעבר דם וחלק מהרקמה.
בחלק מהמקרים נותרת שארית רקמה שלייתית בתעלת הצוואר, וניתן להוציאה בקלות דרך האקטסטרנל אוס באמצעות מלקחיים.
במידת הצורך - suction curettage
להוצאת הרקמה הנותרת מחלל הרחם
145
Missed Abortion
הפלה נדחית
הריון תוך רחמי שהפסיק להתפתח, אך נותר ברחם לתקופה ממושכת, לרוב מוגדרת כיותר משני מחזורי ווסת.
במטופלות אלו אין גדילה רחמית, והן עשויות לאבד חלק מתסמיני ההריון המוקדמים.
בנשים רבות אין תסמינים במהלך תקופה זו, למעט אמנוריאה פרסיסטנטית.
אם ההפלה הנדחית מסתיימת באופן ספונטני (כפי שקורה ברוב המקרים) תהליך יציאת הרקמה זהה לכל הפלה ספונטנית.
146
Recurrent Pregnancy Loss
הפלות חוזרות
מונח שמתאר שתי הפלות או יותר של הריונות תוך רחמיים. בעבר הדרישה הייתה לשתי הפלות ברצף, היום זה כבר לא המצב.
הפלות חוזרות בטרימסטר ראשון:
נגרמות בעיקר בשל פקטורים גנטיים ואוטואימוניים (למערת
האימונית יש תפקיד בעד 20% מההפלות החוזרות המוקדמות)
נבדוק -
- קריוטיפ - יש סיכוי של 3% שאחד ההורים הוא נשא אסימפטומטי של טרנסולוקציה כרומוזומלית מאוזנת
- APLA - ואז נוכל לטפל באספירין במינון נמוך וקלקסן
- אשרמן - נעשה צילום רחם או היסטרוסקופיה ואז הטיפול יכולול ליזיס של ההדיסקויות וטיפול פוסט ניתוחי עם אסטרוגן במינון גבוה.
הפלות חוזרות בטרימסטר שני:
נגרמות בעיקר בגלל אבנורמליות אנטומיות כמו מחיצה ברחם או שרירנים. במקרים הללו, הטיפול כולל צילום רחם, היסטרוסקופיה ניתוחית או לפרוסקופיה.
גורם נוסף הוא אי ספיקה צווארית - מצב בו העליה בלחץ ברחם גורמת לצוואר הרחם המוחלש לעבור מחיקה והרחבה, ללא כאב.
גורמי סיכון - אנומליות רחמיות, טראומה קודמת לצוואר כמו הרחבה מכנית או קוניזציה.
הטיפול כולל תפר של צוואר הרחם שמשמש לקשירתו וסגירתו בשלב מוקדם של הטרימסטר השני.
147
Complete Abortion
הפלה שלמה
הפלה בה שק ההריון יוצר בשלמותו, ללא שייר בחלל הרחם
אם היא מתרחשת לפני שבוע 10 להריון, העובר והשליה לרוב יוצאים יחד.
במקרים של הפלה שלמה הרחם קטן ונוקשה, צוואר הרחם סגור ובא"ס רואים שהרחם ריק.
אין צורך בהתערבות נוספת.
148
טיפול בהפלה בלתי שלמה, הפלה בלתי נמנעת, הפלה נדחית
במקרים הנ"ל ניתן לנקוט בטיפול שמרני, תרופתי או כירורגי.
טיפול ניתוחי - דפיניטיבי וצפוי, אך פולשני ואין הכרחי לכל המטופלות.
טיפול שמרני או תרופתי ע"י פרוסטגלנדינים - מאפשרים להימנע מגרידה, אך כרורכים בדימום בלתי צפוי, ועדיין חלק מהנשים יזדקקו לניתוח כדי לרוקן את הרחם.
במקרה של דימום או זיהום, חייבים להשלים את ההפלה באופן מיידי.
149
הפלה תרופתית
ישנן 3 תרופות שגורמות להפלה בטרימסטר הראשון, ונמצאות בשימוש נרחב:
1. Mifepristone (RU-486) - פועל במנגנון של אנטי פרוגסטין
2. Methotrexate - אנטי-מטבוליט
3. Misoprostol - פרוסטגלנדין
שילוב של מיפריסטון ומיסופרוסטול הינו הטיפול השכיח ביותר. חומרים אלה גורמים להפלה באמצעות הגברת ההתכווציות הרחמיות.
הפלה בשיטה תרופתית לא תמיד מצליחה, ולכן חשוב ליידע את המטופלת שייתכן שיהיה צורך בגרידה.
150
Suction Curettage
הצורה הנפוצה ביותר של גרידה להפלות בטרימסטר הראשון היא ע"י אספירציית ואקום.
151
Septic Abortion
הפלה מזוהמת
הפלה מזוהמת, שלמה או לא שלמה, מכונה הפלה ספטית.
המטופלות עשויות להתייצג עם ספסיס, שוק, דימום ולעיתים גם אי ספיקת כליות.
הפלה ספטית מתרחשת לעיתים רחוק כסיבוך של הפלה יזומה.
הטיפל כולל אנטיובטיקה רחבת טווח לוריד, טיפול בנוזלים לוריד וריקון מיידי של הרחם.
יש לבצע גם הערכה קפדנית לטראומה, כולל פרפורציה של הרחם, הנרתיק או מבנים תוך בטניים.
152
Postabortal Syndrome (post abortal hematometra)
סיבוך שמתפתח כשהרחם לא מתליח להישאר מכווץ לאחר הפלה.
המטופלת תתייצג עם כאבי בטן מכווצים ו/או דימום, צוואר הרחם יהיה פתוח ומדמם, והרחם יהיה גדול ורך מהמצופה, כתוצאה מהצטברות דם בתוך הרחם.
מבחינת ההתייצגות הקלינית - לעיתים קרובות לא ניתן להבדיל מהפלה לא שלמה.
הטיפול הוא בגרידה באמצעות סקשיין. לאחר ריקון הרחם יש לטפל בעזרת נגזרות ארגוט (אין לי שמץ למה), ואנטיביוטיקה, שכן זה מפחית את הסיכון לדימום נוסף וזיהום.
153
Gestational Diabetes Mellitus - GDM
סכרת הריון
השכיחות מוערכת בכ7%, והשיעור עולה ביחס ישיר לעלייה בשיעור ההשמנה.
חוסר סבילות לגלוקוז שמזוהה במהלך ההריון
ברוב המטופלות הסוכרת חולפת לאחר הלידה
לנשים אלו יש סיכוי גבוה יותר לפתח אי סבילות לגלוקוז בשנים הבאות
כ2% מהנשים ההרות סובלות מסוכרת עוד בטרם הכניסה להיריון. הסוכרת השכיחה ביותר היא סוכרת מסוג 2.
כ90% ממקרי הסוכרת בהריון הם סוכרת הריונית. עם זאת, 70% מהנשים שמאובחנות עם סוכרת הריונית יפתחו סוכרת סוג 2 בשלב מאוחר יותר בחיים.
במעל 95% מהאמהות עם סכרת הריון, הגלוקוז חוזר לנורמה מיד לאחר הלידה. על מנת לאבחן את מיעוט הנשים שנשארות סוכרתיות וזקוקות לטיפול - לרוב מבצעים העמסת גלוקוז 75 גרם 4-12 שבועות לאחר הלידה, ומודדים את רמות הגלוקוז בפלזמה לאחר שעתיים. נשים עם רמות מעל 140 יזדקקו להמשך מעקב.
בנשים שסבלו מסכרת הריון ואחרי הלידה חזרו לנורמה - מומלץ על ביצוע בדיקה חוזרת כל 1-3 שנים.
154
הורמונים וסכרת בהריון
Humane Palcental Lactogen (hPL) -
הורמון שמיוצר בשפע על ידי השליה ועל כן רמתו הולכת ועולה בהריון.
מאפשר ליפוליזיס וגורם לעלייה ברמות של חומצות שומן חופשיות בסירקולציה
גורם לירידה באפטייק של גלוקוז - כלומר הוא אנטי-אינסולין.
estrogen + progestron -
מפריעים למערכת היחסים בין אינסולין לגלוקוז.
Insulinase -
מיוצר על ידי השלייה ומפרק אינסולין
155
תחלואה ותמותה עוברית בסכרת הריון
אנומליות מולדות -
יש עליה בסיכון פי 6 לאנומליות מולדות ביחס למצב הבסיס שעומד על 1-2%. האנומליות השכיחות - אנומליות לבבות, מערכת עצבים מרכזית, אנומליות כלייתיות, דפורמציות בגפיים.
sacral agenesis - לא שכיח, אבל ייחודי לקבוצה זו.
הסדנה לאנומליות מולדות עולה ככל שההמוגלובין המסוכרר גבוה יותר בכניסה להריון.
הפלה ספונטנית ולידה שקטה:
בסוכרת לא מאוזנת בעת הכניסה להריון, הסיכון להפלות ספונטניות ומוותר תוך רחמי עולה משמעותית.
מאקרוזומיה:
נפוצה יותר בתינוקות לאמהות עם סוכרת, אך יכולה להיות גם אי ספיקת שלייתית שתוביל להאטת גדילה תוך רחמית.
ריבוי מי שפיר:
עליה במי השפיר מעל 2000מ"ל, מצב המגונה פוליהדירואמניוס. מופיע בכ10% מהאמהות הסכרתיות.
העליה בנפח הנוזל ובגודל הרחם, נמצאים באסוציאציה לסיכון מוגבר להיפרדות שליה, לידה מוקדמת ואטוניה של הרחם לאחר הלידה.
neonatal hypoglycemia
שכיח בתינוקות לאמהות סוכרתיות. נובע משינוי פתאומי במאזן הגלוקוז האמהי-עוברי. במהלך ההריון, הגלוקוז האמהי חוצה את השליה וגורם לעליה בייצור אינסולין ע"י העובר. לאחר הלידה, הגלוקוז האימהי לא עובר לעובר אך רמות האינסולים נותרות גבוהות - מה שיכול להביא להיפוגליקמיה משמעותית.
```
נוספים:
meonatal hyperbilitubinemia
neonatal hypocalcemia
neonatal polycythemia
respiratory distress syndrome
```
156
סיבוכים אימהיים בסכרת בהריון
Diabetic Retinopathy
מחמירה ב15% מהנשים ההרות עם סוכרת טרום הריונית. לכן הנשים עם סכרת טרום הריונית צריכות לעבור הערכה של רופא עיניים בתחילת ההריון ומעקב לפי הצורך.
ESRD
נשים עם נפרופתיה סכרתית עם קריאטנים מעל 1.5 או פרוטאינוריה חמורה נמצאות בסיכון להתקדם לאנד סטייג', וצריכות להיות במעקב סדיר.
Pregnancy induced hypertension / pre eclempsia
הסיכון ליל"ד הריוני או פרה-אקלמפסיה גבוה פי 2 בנשים הרות עם סוכרת טרום הריונית.
hypoglycemia
בעיקר בשלב מוקדם בהריון.
DKA
נשים הריניות עם סכרת מסוג 1 נמצאת בסיכון מוגבר לדק"א שיכול להיות מלווה בתמותה עוברית.
157
בדיקות לזיהוי סכרת הריונית
GCT - glucose challenge test
בדיקת הסקר השכיחה ביותר לאי סבילות לגלוקוז בהריון.
הבדיקה נעשית בין שבועות 24-28 להריון.
במסגרת הבדיקה, מבצעים העמסת סוכר של 50גרם, ובודקים את רמת הגלוקוז בדם כעבור שעה. הבדיקה לא דורשת צום.
בנשים שערכי הגלוקוז שלהן חוצים את הסף שנקבע (לרוב 130, 135 או 140), נדרשת בדיקה נוספת:
OGTT - Oral Glucose Tolerance Test
מבצעים העמסת סוכר של 100גרם ובודקים את רמות הגלוקוז
בצום (עד 95) כעבור שעה, שעתיים ושלוש שעות (עד 180, 155, 140 בהתאמה)
הבדיקה נעשית בצום.
שתי תוצאות לא תקינות או יותר בבדיקה זו, מבססות את האבחנה של סוכרת הריון.
158
מטרות ניטור גלוקוז בנשים עם סכרת בהריון
צום - עד 95
שעה אחרי ארוחה - עד 140
שעתיים אחרי ארוחה - עד 120
159
טיפול תרופתי בנשים עם סוכרת הריונית
אינסולין:
במטופלות שלא מצליחות להשיג איזון גליקמי ע"י תזונה, יש צורך במתן אינסולין אקסוגני
ברוב המקרים משלבים בין אינסולין לטווח בינוני ואינסולין מהיר. בטיפול זה נותנים בדרך כלל יחד את המהיר והאיטי עם ארוחת הבוקר ועם ארוחת הערב. לעיתים מפצלים את מנת הערב כך שהמהיר ניתן עם ארוחת הערב והאיטי לפני השינה.
בחלק מהמקומות משלבים עושים פרוטוקול של באזל-בולוס שניתן 3 פעמים ביום עם הארוחות.
אינסולין לא חוצה את השלייה ולכן לא משפיע ישירות על העובר. עם זאת, גלוקוז כן חוצה את השליה - ככל שרמת הגלוקוז האימהית גבוהה יותר, כך רמות הגלוקוז העוברית גבוהה יותר. בתגובה - העובר מייצר עוד אינסולין מה שמוביל למאקרוזומיה ועלול להוביל להיפוגליקמיה נאונטלית.
תרופות אחרות:
Glyburide - חוצה את השליה ברמה מינימלית, נבדק בהשוואה לאינסולין עם תועלת לא עקבית
Metformine - חוצה את השליה. משמש לטיפול בנשים עם שחלות פוליציסטיות לצורך השגת ההריון, אבל מפסיקים אותו בטרימסטר הראשון אם הוא ניתן רק לצורך זה. נבדק בהשוואה לאינסולין עם תועלת לא עקבית.
160
טיפול בהיפרתירואידיזם בהריון
היפרתירואידיזם בהריון מטופל ע"י שתי תרופות, שתיהן חוצות שליה:
methimazole: נקשר לדיווחים על פגמים בעוק הקרקפת וכואנל
אטרזיה. ניתן לאחר הטרימסטר הראשון חוצה שליה יותר מהתרופה הבאה.
PTU - propylthiouracil - שימוש יתר נקשר לעיתים נדירות להפטוטוקסיסיות - לכן הוא ניתן רק במשך הטרימסטר הראשון.
שתי התרופות נחשבות מתאימות להנקה.
מטרת הטיפול לשמוע רמות טי4 בטווח הנורמלי-גבוהה תוך שימוש בתרופות במינון המינימלי האפשרי.
161
Thyroid storm בהריון
מצב חירום רפואי המאופיין במצב היפר-מטבולי קיצוני.
מצב נדיר - מופיע ב1-2% מהנשים ההרות עם היפרתירודיזם, הוא כרוך בסיכון גבוה לאי ספיקת לב אימהית.
לעיתים קרובות מופיע לאחר זיהום, ניתוח, צירים או לידה, ושכיח יותר בנשים עם היפר לא מאוזן.
תסמינים:
- חום
- טכיקרדיה שאינה פרופורציונית לחום
- שינוי במצב המנטלי - חוסר שקט, עצבנות, בלבול ופרכוסים
- הקאות
- שלשולים
- הפרעות קצב לבביות
טיפול:
- טיפול באירוע הבסיסי שהקדים את התירואיד סטורם
- הערכת העובר
- הימנעות מלידה בנוכחות של סערת תירואיד
- טיפול בתרופות מדכאות תריס.
162
היפותירואידיזם בהריון
הטיפול בהיפותירואיד בנשים בהריון זהה לטיפול בנשים שאינן בהריון. הטיפול כולל מתן של לבותירוקסין במינונים מספקים על
TSHמנת לנרמל את רמות ה
יש להתאים את הרמות באופן הדרגתי עד להגעה לתוצאה מספקת, ולבדוק את הרמות פעם בטרימסטר
163
Biochemical Hyperthyroidism
בחילות קשות והקאות בהריון עלולות לגרום להיפרתירואידיזם ביוכימי - בו רמות
TSH
לא ניתנות לזיהוי, ורמות טי4 גבוהות או שניהם.
מצב זה חולף באופן ספונטני בשבוע 18 להריון.
מדידות רוטיניות של תפקודי בלוטת התריס לא מומלצות עבור מטופלות עם היפראמזיס גרבידרום. אלא אם יש סימנים גלויים אחרים להיפרתירואיד.
164
Postpartum thyroiditis
תירואידיטיס פוסט-פארטום מופיעה בכ5-10% מהנשים שלא הייתה להן היסטוריה של מחלה בבלוטת התריס, במהלך השנה הראשונה לאחר הלידה. יכול להופיע גם אחרי הפלה.
הסיכוי להישנות הוא 70%.
התייצגות:
ל50% יהיה היפותירואיד
ל25% יהיה תירוטוקסיקוזיס
ול25% יהיה תירוטוקסיקוזיס ולאחריו היפותירואיד
המצב לרוב חולף מעצמו ללא טיפול
מבין הנשים שסובלות מהיפותירואיד, 40% יזדקקו לטיפול עקב רמות
TSH
גבוהות במיוחד או עקב גויטר שהולך וגדל.
רק 11% מהנשים יפתחו היפותירואיד קבוע
165
הקאות ובחילות בהריון
מופיעות ב70-85% מהנשים בהריון. לרוב מתחילים לפני שבוע 9 להריון, כששיא החומרה מתרחש בין שבוע 7 ל12 להריון.
משהו כמו 90% מהנשים הסובלות מבחילות והקאות יפסיקו לחוות תסמינים עד שבוע 16.
היפראמזיס גרבידרום - ב0.3-3% מההריונות
טיפול תרופתי:
- vitamine B6 with or without doxylamine (אנטי היסטמין מדור ראשון)
- קו שני:
אנטי הסיטמינים מדור ראשון שאינם דוקסילאמין
אנטגוניסטים לדופמין:
Phenothaizones
benzamides
166
Intrahepatic cholestasis of pregnancy
מאופיין בגרד מפושט, ללא פריחה מזוהה, עם עליה במלחי המרה בסרום.
לרוב קורה במחצית השנייה להריון וחולף לאחר הלידה.
ההפרעה מופיעה בכ0.2-1% מההריונות.
הסיבה לא ידועה - אך ככל הנראה מערבת פקטורים גנטיים והורמונליים.
גורמי סיכון - הריון מרובה עוברים, הפטיטיס סי כרונית.
יש שכיחות גבוהה של הישנות בהריונות הבאים.
שיעור התחלואה האימהית הוא נמוך. האפקט האימהי העיקקי הוא חוסר נוכחות מהגרד האינטנסיבי, שהוא מפושט ולעיתים קרובות מערב כפות ידיים ורגליים.
ההשפעות העובריות יכולות להיות קשות - וכוללות עלייה בסיכון ללידה שקטה.
אבחנה -
- רמות גבוהות של מלחי מרה בצום
- אבנורמליות מעבדתיות נוספות - עליה קלה באמינוטרנספרזות ובבילורבין כולל וישיר
טיפול -
- Urodeoxycholic acid - מפחיתה את ריכוז מלחי המרה ומשפרת את הגרד. אין מחקרים שמתעדים ירידה בתמותה ובתחלואה הפרינטלית הודות לטיפול.
- ברגע שנעשתה אבחנה - יש לבצע מעקב טרום לידתי אחרי העובר. ממליצים על לידה בשבוע 37 להריון.
167
Acute Fatty Liver of Pregnancy
הסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת כבד אקוטית בהריון
כבד שומני מאופיין בהסננת שומן מיקרוווסקולרית של תאי הכבד שלרוב מופיעה בטרימסטר השלישי להריון.
זו הפרעה חמורה - אבל לא שכיחה, מופיעה ב1:10000 הריונות.
במקרים מסוימים, יש הורשה רצסיבית של הפרעה מיטוכונדריאלית בחמצון חומצות השומן.
הישנות בהריונות הבאים לא שכיחה אבל תוארה, בעיקר אם האישה נושאת עובר עם חסר אנזימטי הומוזיגוטי.
```
סימפטומים:
- בחילות והקאות מתמשכות - הכי שכיח
- תחושת חולי וחולשה
- חוסר תאבון
- כאבי בטן
- בצקות
- צהבת פרוגרסיבית
במקרים הקשים ביותר - הנשים עלולות להתייצג עם אנצפלופתיה כבדית.
ב50% מהנשים עשוי להיות שילוב של יל"ד, פרוטאינוריה ובצדת - מה שמקשה להפריד מרעלת.
```
במעבדה:
- אמינוטרנספרזות מוגברות במידה קלה
- בילירובין מוגבר
- PT מוגבר
- לויקוציטוזיס
- קריאטנין מוגבר
- ירידה בפיברינוגן
- טרובוציטופניה
במקרים חמורים יותר - היפוגליקמיה, עליה ברמות האמוניה, חמצת לקטית, DIC
ניהול:
טיפול תומך אינטנסיבי ולידה מיידית - מיטביים
בעבר שיעור התמותה האימהית היה 75%, ושיעור התמותה הפרינטלית היה 90%
היום - תמותה אימהית 4%, פרינטלית - 12%
הלידה לרוב עוצרת ירידה נוספת בתפקוד הכבדי, אך ההחלמה עשויה להיות ממושכת.
יש להעריך את התינוקות לסימנים שקשורים לליקויים בחמצון של חומצות שומן.
168
דלקת בדרכי השתן בהריון
בהריון מטפלים גם בדלקות אסימפטומטיות בדרכי השתן.
לוקחים תרבית בתחילת המעקב הטרום לידתי
בנשים עם תרבית חיובית מטפלים עם צפפלקסין, אמפיצילים או ניטרופרונטוין. טיפול אמפירי בקורס של 3 ימים הוא בעל יעילות של 90%.
האורגניזם הכי נפוץ הוא אי קולי
כ25-30% מהמטופלות של אטופלו עבור בקטריאוריה אסימפטומטית יתקדמו לדלקת סימפטומטית.
169
Chronic hypertension in pregnancy
יל"ד שהופיע לפני ההריון, או לפני שבוע 20 להריון, או שנמשך בעבר לתקופת משכב הלידה (כלומר יותר מ12 שבועות לאחר הלידה).
קריטריונים:
mild-mderate: סיסטולי של 140-159, דיאסטולי של 90-109
Severe: סיסטולי 160 או יותר, דיאסטולי 110 או יותר
יל"ד כרוני מהווה גורם סיכון מאג'ורי להתפתחות פרה-אקלמפסיה או אקלמפסיה בשלב מאוחר יותר של ההריון - עד 30% יפתחו פרה-אקלמפסיה.
ניהול:
- ניטור הדוק של לחצי הדם האימהיים וחלבון בשתן
- מעקב אחר העובר מבחינת גדילה ומצב
טיפול תרופתי:
- טיפול תרופתי בנשים עם יל"ד כרוני מומלץ כאשר ל"ד הסיסטולי הוא 160 ומעלה, או כשהדיאסטולי הוא 105 ומעלה.
- מטרת הטיפול היא להוריד את הסיכוי לשבץ אימהי או לאירועים קרדיאליים מאג'וריים.
- labetalol - alpha+beta blocker - קו ראשון בהריון
- CCBs - amlodipine/nifedipine - גם בשימוש נרחב
- methyldopa - פחות יעילה
- משתנים - פעם הריון היה קונטרהאינדיקציה. היום ממשיכים טיפול בהם אם האישה הייתה מטופלת לפני ההריון
*****ACEi/ARBs - יכולים לגרום למומים עובריים כאשר הם ניתנים במהלך או לפני ההריון - לכן לא נותנים בכלל
170
Gestational Hypertension
יל"ד שמתפתח לראשונה לאחר שבוע 20 להריון, ללא פרוטאינוריה.
התהליך הפתופיזיולוגי העיקרי הוא ואזוספאזם אימהי.
מופיע ב5-10% מההריונות, וב30% מההריונות מרובי העוברים, ללא תלות במספר ההריון.
כמעט 50% מהנשים עם יל"ד הריוני יפתח פרה-אקלמפסיה, ו10% מהפרכוסים האקלמפטיים יתרחשו לפני שתתרחש פרוטאינוריה גלויה.
יל"ד הריוני נחשב ליל"ד חולף אם ל"ד חוזר לנורמה לפני שבוע 12 לאחר הלידה. אם היל"ד נמשך - זה נחשב כרוני.
171
Pre-Eclampsia
יל"ד ופרוטאינוריה לאחר שבוע 20 להריון
לרוב תופיע גם בצקת - אך היא לא קריטריון דיאגנוסטי.
המצב יכול להופיע מוקדם יותר בהריון בנוכחות של מחלת טרופובלסט
התהליך הפתופיזיולוגי העיקרי הוא ואזוספאזם אימהי.
גורמי סיכון לפרה-אקלמפסיה:
1. nulliparity
2. הריון מרובה עוברים
3. גיל האם 40 ומעלה
4. פרה-אקלמפסיה בהריון קודם
5. יל"ד כרוני
6. סוכרת טרום הריונית
7. מחלות רקמת חיבור ומחלות וסקולריות
8. נפרופתיה או מחלות כלייתיות כרוניות אחרות
9. APLA
10. השמנה
11. IVF
12. מוצא אפרו-אמריקאי
קריטריונים לאבחנת פרה-אקלמפסיה:
1. ל"ד סיסטולי 140 ומעלה, דיאסטולי 90 ומעלה, שמופיע לאחר שבוע 20 בהריון לאישה עם ל"ד תקין קודם לכן.
2. פרוטאינוריה - הפרשת 0.3 ג חלבון בשתן או יותר באיסוף של 24 שעות
קריטריונים לפרה-אקלמפסיה חמורה - אחד או יותר מהבאים:
1. ל"ד סיסטולי 160 ומעלה, או דיאסטולי 110 ומעלה בשתי בדיקות, עם הפרש של 4 שעות לפחות זו מזו, כשהמטופלות במנוחה. (אך אם הל"ד גבוה מאוד יותר מ15 דקות - לא נחכה 4 שעות ונטפל)
2. אי ספיקת כליות פרוגרסיבית - קריאטנין מעל 1.1 או הכפלה ברמות הקריאטנין בסרום
3. הפרעות צרבלריות או הפרעות בראייה, למשל כאבי ראש וסוקטומות
4. בצקת ריאות
5. כאב אפיגסטרי או כאב ברביע ימני עליון - ככל הנראה על רקע דימום סב-קפסולרי או עקב מתיחה של הקפסולרה בגלל בצקת כבדית.
6. עדות להרפעה בתפקודי כבד - עליה ברמות הטרנס אמינזות יותר מפי 2 מהנורמה
7. טרומבוציטופניה - טסיות מתחת ל100000
ברוב המקרים - פרה-אקלמפסיה חמורה היא אינדיקציה ללידה, ללא תלות בגיל ההריון או בבשלות
במקרים נבחרים בהם ההריון רחוק מהמועד - ניתן לטפל בפרה-אקלמפסיה חמורה באופן שמרני - בעיקר על מנת לאפשר זמן למתן סטרואידים לצורך הבשלת ריאות העובר.
השיקולים העיקריים עם חומרת הפרה-אקלמספיה והבשלות העובר.
- פרהאקלמפסיה שאובחנה במועד או מעבר לכך - לרוב אינדיקציה ללידה.
- במטופלות עם פרה-אקלמפסיה ללא מאפיינים חמורים שמנוהלות באופן שמרני - עיקר הטיפול כולל מנוחה ומעקבים תדירים אחר האם והעובר. יש לבצע:
1. בדיקות בחשד להגבלת גדילה או מיעוט מים - א"ס כל שלושה שבועות
2. בדיקות מעבדה שבועיות
3. מוניטור, פרופיל ביופיזיקלי או שניהם - פעמיים בשבוע
4. הערכה יומיומית של תנועות העובר.
בנשים עם אבחנה חדשה של פרה-אקלמפסיה - לרוב ממליצים תחילה על אשפוז. לאחר שמצב האם והעובר מוערך ואין מאפיינים חמורים - מטופלות מתחת מתחת לשבוע 37 יכולות להמשיך את הטיפול באשפוז, אשפוז יום או בבית - כתלות בהערכה.
ניהול:
במטופלות עם פרה-אקלמפסיה לפני המועד שהולכת ומחמירה, או במטופלות עם פרה-אקלמפסיה ומאפיינים חמורים - הטיפול מבוצע בצורה האופטימלית במרכז רפואי שלישוני.
עשויה להיות אינדיקציה לביצוע יומיומי של בדיקות מעבדה ומעקב עוברי.
יש צורך בייצוב עם מגנזיום סולפט, טיפול נוגד ל"ד, וניטור אימהי ועוברי.
מתן סטרואידים לצורך הבשלת ריאות העובר מומלץ אם גיל ההריון קטן מ37 שבועות.
יש ליילד ע"י ניתוח קיסרי או אינדוקציה גם לפני שבוע 34 במצבים הבאים:
1. יל"ד חמור בלתי נשלט
2. אקלמפסיה
3. בצקת ריאות
4. היפרדות שליה
5. DIC
6. עדות למצב עוברי לא מרגיע
7. תמותה עוברית תוך רחמית
8. עובר לא ויאבילי
בכל מצב אחר, אם כיל ההריון קטן מ34 שבועות והמטופלת יציבה, ניתן לטפל באופן שמרני בבית החולים עם הערכות תדירות.
שבוע 34 ומעלה - פרה אקלמפסיה עם מאפיינים חמורה היא אינדיקציה ללידה ונחשבת לטיפול דפיניטיבי.
magnesium sulfate:
- משמש למניעה וטיפול בפרכוסים אקלמפטיים
- תרופות אנטי פרכוסיות כמו דיאזפם או פניטואין משמשות רק לעיתים נדירות.
מגנזיום יכול להיונתן לוריד או לשריר - יותר נפוץ לוריד.
ב98% מהמקרים, הטיפול ימנע פרכוסים
הרמה הטיפולית היא 4-6 מ"ג לדצ"ל, כאשר לרכיוזים רעילים יש תופעות לוואי צפויות - חשוב לשים לב לשינויים באק"ג, אובדן רפלקס פטלרי, תחושת חום והסמקה, ישנוניות דיבור לא ברור, שיתוק שרירים, קושי נשימתי, עד דום לב.
יש לבצע הערכות תכופות של רפלקס פטלרי ומצב נשימתי.
מגנזיום סולפט מופרש כמעט בלעדית מהכליות - לכן עוקבים גם אחרי תפוקדת שתן וקריאטנין ואם שמים לב לפגיעה - לעקוב אפילו יותר מקרוב אחרי רמות מגנזיום בסרום.
אם ריכוזי המגנזיום גבוהים מדי - ניתן לסתור את השפעתו ע"י מתן תוך ורידי איטי של קלציום גולוקונט 10%, יחד עם מתן חמצן ותמיכה קרדיו-רספירטורית לפי הצורך.
טיפול נגד ל"ד:
יש לתת טיפול אם בבדיקות חוזרות ל"ד סיסטולי מעל 160 או דיאסטולי מעל 110.
לרוב תרופת הבחירה היא הידרלזין - ניתן לוריד בקפיצות של 5-10 מ"ג עד שמושגת תגובה סבירה בלחץ הדם. לרוב יש תגובה תוך 10-15 דקות. המטרה היא להפחית את לחץ הדם עד לה 140-150/90-100 - ירידה נוספת יכולה לפגוע בזרימת הדם לרחם.
לבטלול - תרופה נוספת לניהול יל"ד חמור
לאחר שהטיפול נגד ל"ד ופרכוסים ניתן - יש להפנות את תשומת הלב ישירות ללידה. במהלך הלידה יש לעקוב באדיקות אחרי או בדן דן. לאחר הליד העל מהטופלת להישאר בהשגחה למשך 24 שעות לפחות - בזמן זה יש לעקוב מקרוב ולהמשיך במתן מגנזים למניעת פרקוסים לאחר הלידה.
לרוב התהליך הואזוספסטי מתחיל לתקן את עצמו ב24-48 שעות הראשונות לאחר הלידה, כפי שבא לידי ביטוי במתן שתן מוגבר ומהיר.
172
Eclampsia
הופעת פרכוסים - טוני-קלוני או גרנד-מל באישה עם פרה-אקלמפסיה, שאינם מוסברים ע"י הפרעה נוירולוגית.
רוב המקרים של אקלמפסיה מתרחשים לפני הלידה או תוך 24 שעות מהלידה, אבל עד 10% מהמקרים יכולים להתרחש 2-10 ימים לאחר הלידה.
אקלמפסיה מופיעה ב0.5-4% מהמטופלות עם פרה-אקלמספיה
```
הפרכוסים באקלמפסיה הם מסכני חיים עבור האם והעובר.
הטיפול כולל:
- הכנסה של מגן לשון
- ריסון עדין במידת הצורך
- שמירה על נתיב אוויר
- מתן חמצן
- השגת גישה ורידית
```
בדרך כלל הפרכוס חולף לב ד ולכן צריך להתמקד במגנזיום מניעתי לפרכוסים בהמשך.
לא מיילדים במהלך הייצוב האמהי כי זה מסכן אותה. צריך לייצב ואז אחרי הייצוב יש אינדיקציה ללידה.
173
HELLP symdrome
הקריטריונים לאבחנה כוללים:
1. microangiopathic Hemolysis
2. Elevated Liver enzymes
3. Low Platelets
הסימפטומים הראשונים לרוב לא ספציפיים וכוללים בחילות, הקאות, וסימפטומים דמויי מחלה ויראלית.
הסינדרום מהווה אינדיקציה ללידה, במטרה למנוע סכנה לבריאות האם.
נשים לפני שבוע 34+0 צריכות לקבל סטרואידים לצורך תועלת עוברית. אם בדיקות המעבדה האימהית לא מחמירות ומצב העובר לא מתדרדר - ניתן לנסות לדחות את הלידה ב24-48 שעות על מנת להשלים את הקורס של הסטרואידים.
הלפ נחשבת היום לאבחנה קלינית נפרדת שמופיעה ב4-12% מהמטופלות עם פרה-אקלמפסיה חמורה או אקלמפסיה.
הטיפול צריך להתנהל במרכז להריון בסיכון גבוה
הטיפול מורכב מייצוב קרדיו-וסקולרי, תיקון הפרעות קרישה ולידה.
עירוי טסיות יינתן עם ספירת טסיות מתחת ל20000, או מתחת ל50000 ומבצעים ניתוח קיסרי.
לרוב אסור לעכב את הלידה במטופלות אלה. בהריונות מתחת לשבוע 34 ניתן לנסות לתת סטרואידים 48 שעות לפני הלידה לטובת העובר, יחד עם ניטור הדוק. במצב של החמרה יש ליילד באופן מיידי ללא תלות בגיל ההריון או מתן סטרואידים.
174
הערכה מעבדיתית וניטור העובר למטופלת הרה המתייצגת עם יל"ד
מעבדה:
1. ספירת דם מלאה, כולל טסיות
2. תפקודי קרישה
3. אנזימי כבד
4. קריאטנין
5. חומצה אורית
6. איסוף שתן ל24 שעות לחלבון
ניטור עוברי:
1. בדיקת א"ס
2. משקל העובר וגדילת העובר
3. נפח נוזל מי השפיר
4. BPP and/or NST
175
אירועים שמסכנים לאלואימוניזציה
1. לידה
2. הוצאת שליה
3. הפלה מאיימת, ספונטנית, אלקטיבית או תרפויטית
4. הריון אקטופי
5. דימום שקשור להיפרדות שליה או שליית פתח
6. דיקור מי שפיר
7. טראומה בטנית
8. היפוף חיצוני
במקרים בהם האם היא די נגטיב, והאב הוא פוזיטיב, בכל האירועים האלה האם צריכה לקבל אנטי די.
176
השפעת אלואימוניזציה על העובר והיילוד
כ17% מהשנים שהן די שלילי, ולא מקבלות טיפול באנטי די בהריון יעברו אלו-אימוניזציה.
כמו בכל תגובה מתווכת נוגדנים - בשלב הראשון נוצרים נוגדנים מסוג:
IgM
שאינם חוצים שליה - ולכן בהריון הראשון הסיכוי למחלה משמעותית בעובר או ביילוד הוא נמוך.
בהריון הבא - מעבר של דם עוברי דרך השליה למחזור הדם האימהי יכול להוביל לתגובת זיכורון של ייצור נוגדנים אימהיים שהיא יותר חזקה ומהירה.
הנוגדנים החדשים יכולים להיות
IgM
שלא חוצים שלייה, אבל בחלק מהמקרים מדובר ב
IgG
שכן חוצים שליה בחופשיות, נכנסים למחזור הדם העוברי ונקשרים לאנטיגנים על כדוריות הדם של העובר - מה שמוביל להמוליזה של דם העובר. הנזק לעובר והיווצרות אנמיה עוברית תלויה בכמות הנוגדנים שנוצרת וחוצה.
הערכת העובר:
אפשר לעשות במספר דרכים -
1. טיטר נוגדנים - פחות אמין
2. הערכת מי שפיר לרמות בילירובין במי השפיר - כאשר באופן תקין בטרימסטר השני הכמות אמורה לרדת, ובמצב של המוליזה משמעותית היא עולה.
3. US - MCA peak velocity
מהירות הזרימה בעורק הצרברלי האמצעי קשורה לצמיגות הדם - במצב של אנמיה עוברית הדם פחות צמיד ולכן מהירות הזרימה עולה - אפשר לזהות כך כמעט את כל העוברים הסובלים מאנמיה בינונית חמורה.
4. בא"ס אפשר לזהות גם סימנים חמורים לתוצאים של המוליזה - כמו שינויים הידרופיים בעובר - בצקת תת עורית, תפליט פריקרדיאלי, תפליט פלאורלי, מיימת. כשיש שניים או יותר - הידרופס פטאליס. זה קורה כשההמטוקריט העוברי הוא נמוך מ15%.
5. PUBS - percutaneous umbilical blood sampling - אם בדיקות הניטור מצביעות על סיכון לאנמיה עוברית או שיש אבחנה של הידרופס - אפשר למדוד כך באופן ישיר את ההמטוקריט העוברי. הוא אמור להיות באופן תקין 36-44%. באנמיה חמורה - הוא מתחת ל30%.
ניהול:
- הטכניקה המועדפת היום היא עירוי ישיר לוריד האומביליקלי תחת א"ס של כדוריות דם שליליות לאנטיגנים כתלות בסוג הדם - מדובר בדם או מינוס, שלילי לסיאמוי, שטוף ומוקרן ללא לויקוציטים. מרוכז - 80% המטוקריט.
- לאחר 2-3 עירויים, רוב התאים העדומים במחזור הדם העוברים הם תאים מהעירוי, מכיוון שהמערכת ההמטופויטית העוברית עוברת דיכוי.
