מבואות כירורגיה Flashcards
(210 cards)
1
Q
כמה % מחולי סרטן קולון הם משפחתיים, מהם הסוגים הנפוצים
A
5-10%
FAP
HNPCC
2
Q
מטופל התגלה עם סרטן משפחתי בגיל 50, מהי ההמלצה לבדיקה בקרב בני משפחתו?
A
יש לבדוק קרובים מדרגה ראשונה כ-10 שנים לפני הגילוי הראשון של המחלה במשפחה. כלומר במקרה הזה בגיל 40
3
Q
מהי ההתייצגות השכיחה ביותר של CRC
A
דימום רקטלי- בצעירים בד”כ חושבים שטחורים או פיסורה, יש לשלול
4
Q
מהם 2 סוגי ההתייצגות הדחופות של
CRC
A
1. פרפורציה- 6-8% מהמקרים
פרפורציה פרוקסימאלית בד”כ ב-Ileo cecal valve
או לחילופין פרפורציה של הגידול עצמו- יכול להוביל להתפשטות תאי הגידול לחלל הבטן , מעלה תמותה פי 3
2. חסימה
5-15% מהמקרים, 49% מהמקרים בקולון השמאלי (פלקסורה שמאלית) / סיגמא
5
Q
כיצד מאבחנים
CRC
A
- קולונוסקופיה- שיטת הבחירה
- קולונוסקופיה וירטואלית- אם לא מצליחים ברגיל / אי אפשר (כואב)
6
Q
מהו הברור ההדמייתי שנעשה בסרטן קולון
A
CT chest + CT abdomninal
עם חומר ניגוד- הכבד שחור ללא חומר ניגוד ולכן מיותר
**נכון גם לסרטן שד
הדמייה לפי האיברים שאליהם נשלחות גרורות-
CRC- ריאות כבד
שד- ריאות כבד ועצמות (מח נדיר)
7
Q
אילו מצבים דורשים הכנה לסיטי עם חומר ניגוד
A
אלרגיה ליוד, אי ספיקה כלייתית קלה, אסמתטיים
8
Q
מהם האופציות הדמייתיות כשלא נוכל לבצע סיטי עם חומר ניגוד
A
MRI
PET-CT
9
Q
מהו הבירור המקומי בסרטן של הרקטום וסרטן של הקיבה
(GIST)
A
רקטום- MRI- לעומק חדירה ומעורבות של בלוטות לימפה
קיבה- EUS
10
Q
מהו המרקר של CRC
מתי יכול להיות גבוה
A
CEA19-9
מצבים בהם עולה:
1. מעשנים
2. מצבי דלקת- למשל אבצס
3. סוגי סרטן נוספים בקולון
11
Q
מתי נשלח בדיקה של ביומרקרים ומהי הרגישות שלהם
A
בדיקה שולחים רק אחרי שיש אבחנה ואז משמש למעקב
רגישות 30-80%
12
Q
מהו הבירור האפשרי במרקר גבוהה ומה יכולה להיות משמעותו בהינתן אבחנה של גידול
A
משמעות מרקר בהינתן אבחנה של גידול:
1. גידול ענק
2. גרורות
בירור אפשרי:
סיטי ואם יוצא תקין נמשיך ל-PET-CT (יותר רגיש)
13
Q
מה המשמעות של מרקר גבוה 4-6 שבועות לאחר הוצאת גידול
A
ישנן גרורות שעוד לא רואים בהדמייה
14
Q
מהם 3 סוגי הStaging
מהו ה-
?Real staging
A
קליני, ניתוחי, פתולוגי
Real is the pathological one
15
Q
איזה טיפול ניתן במצבים הבאים:
CRC with metastasis in liver
Right CRC, Breast
GIST T2 with depth till serosa
tumor in rectum
A
- CRC with metastasis in liver- neoadjuvant chemo
- Right CRC, Breast- surgery
- GIST T2 with depth till serosa- Chemo-radiotherapy –> suregry –> more chemo
- tumor in rectum- chemo-radiothrapy to pelvic for local control
16
Q
what is En-block resection
A
מצב בו ברגע שהגידול דבוק לאיבר אחר 50% סיכוי שהאיבר נגוע בתאי גידול ולכן כורתים את כל האיברים שדבוקים לגידול
17
Q
עד לאיזה אזור נוציא בלוטות לימפה ב
Right CRC
A
until SMA
18
Q
how many lymph nodes should be taken in CRC to prove that there’s no involvment of lymph nodes
A
15
19
Q
מה הכוונה לשוליים הרדיאלים
מהם
R0
R1
R2
A
שוליים רדיאלים- פריצה לדופן
R0- לא הפתולוג ולא הכירורג ראו גידול = מיקרו + מאקרו שלילי
R1- מאקרו שלילי + מיקרו חיובי
R2- מאקרו + מיקרו חיובי
20
Q
באיזה סוג של גידולים לא נוכל לקבוע שוליים ומה כן יהיה המדד הקובע
A
בגידולי ענק- למשל גידולים בקיבה GIST
במצב זה **הגודל הוא הקובע
** את אסטרטגיית הטיפול
21
Q
מתי תמיד ניתן טיפול ניאו-אדגובנטי
A
Stage III-IV
Stage II- in CRC when theres risk factor (ex perforation, poorly diff. )
22
Q
מהי קונטרא-אינדיקציה לכימותרפיה
5FU in CRC
A
High MSI (microsatellitle instability)
23
Q
מהו % ההישנות בגידולי כבד לאחר העלמות רדיולוגית בטיפול ניאו-אדגובנטי
A
85%
לכן צריך להחליט עם הכירורג ושיהיה אפשר לאתרם לצורך כריתה או הרס של שאריות גידול
24
Q
מהו
Regional chemothrapy
A
כימותרפיה ממוקדת לאיבר, עושים ע”י חסימת ניקוז ורידי או צנתור איבר ספיצפי
25
מהו ליסטון
מכשיר שאפשר לפצלח איתו את הסטרנום
26
מהם 4 דרכי הפעולה במקרה של בטן חריפה
1. ניתוח עכשיו / בהמשך
2. אשפוז
3. שיחרור
4. בירור מעמיק בהדמייה- US, CT, ERCP
27
מהו אמצעי ההדמייה היעיל לאבחון של בטן חריפה
**סיטי**
במידה ושלילי סיכוי נמוך שכירורגיה תצליח לתקן אותו
28
מהם 5 התבניות האופייניות לבטן חריפה לטיפול
1. כאב בטן משולב בשוק
2. פריטוניטיס כללי (רגישות דיפוזית בבדיקה גופנית)
3. פריטוניטיס ממוקדם
4. חסימת מעי
5.מחלות פנימיות לא כירורגיות
29
מהם 3 האתיולוגיות של כאב בטן + שוק
1. קרע באנוריזמה של אאורטה בטנית- חדר ניתוח מיד, **מצב חירום** , יכול להיות נימול או שיתוק בגפיים תחתונות
2. קרע של הריון אקטופי- **מצב חירום** אישה בגיל הפוריות עם כאבים באגן
3. חסימות מעי, איסכמיה של המעי, פרפורציה *לרוב לא טופלו בזמן ויהיה שוק ספטי*
30
מהי ההתייצגויות של פריטוניטיס כללי
מהם 2 אתיולוגיות שכיחות
אדם נראה טוקסי, חיוור, רגישות דיפוזית, כאוב
1. פרפורציה של מעי /כיב /אפנדיציטיס
1. פאנקריאטיטיס אקוטי - אין מה לנתח יש לטפל שמרנית ברוב המקרים
31
מהם האתיולוגיות האפשריות לפריטוניטיס ממוקד
לפי רבעים
RUQ- פאנל כבדי , אולךטראסאונד לחיפוש כוליציסטיטיס אקוטי
בשאר המקרים- סיטי לחיפוש פרפורציה של כיב פפטי, דיברטיקוליטיס, הפטיטיס, פנקריאטיטיס, גסטריטיס
RLQ- באישה צריך לחשוב על הריון אקטופי, הרניה פמורלית, תסביב שחלה, קרע סיצטה שחלתית, כאבי ביוץ, PID. בגבר- אולטראסאונד לחיפוש אפנדציטיס ואם אין נבצע סיטי
LLQ- 90% בגלל דברטיקוליטיס ואבחון ע"י סיטי לכן זאת הבדיקה הראשונה שנבצע, יכול להיות גם UC
**בעקרון בכאב ממוקד נפנה לסיטי אלא אם כן יש כאבים ברביע ימיני עליון ותחתון ואז שווה לנסות אולטראסאונד קודם**
32
כיצד נחלק חסימות מעי ומהם האתיולוגיות השכיחות
חסימות מעי דק- בעיקר הדבקויות אחרי ניתוח, הרניות, סיבוכי (קרוהן, קוליטיס), גידולים, גוף זר, אבצסים, אבני מרה, אנטריטיס על רקע קרינתי
חסימות מעי גס- גידולים, וולולוס, הרניה, סיבוכי קרוהן קוליטיס, דיברטיקוליטיס, קוליטיס איסכמי
33
מהו
Volvulus conniventes
ממצא רדיולוגי של מעי דק- הפסים האלו, עוזר להבין שמדובר במעי דק.
בתמונה מעי דק מורחב וסובל שיכול להמשיך להתילך של נקרוזיס
34
כיצד נבדיל ברנטגן בין מעי גס מורחב למעי דק,
מעי גס- ממוקדם בדופן גבולות הבטן וניתן לראות האוסטורות (חרכים בדופן),
35
מה ההבדל בין דיברטיקולוזיס לדיברטיקוליטיס
דיברטיקולוזיס- הרבים של דיברטיקולה, סעיף שנוצר במעי
דיברטוקוליטיס- דיברטיקולה שפיתחה זיהום למשל בחסימה של פתח הדיברטיקולה
36
what are the pitfalls of small bowl obstructions
(פטיפול- דברים קריטיים שיכולים להיות טראגיים אם לא נשים לב)
**בקע מפשעתי / פמוראלי עם מעי כלוא**- רלוונטי בנשים קשישות כבדות משקל
אם לא מוצאים סיבה לחסימת מעי דק- **שלילת גידול בקולון ימני** שיכול להתייצג כחסימת מעי דק
**Gallstone ilues**- stone in small bowl, **Bouveret's syndrome** typical radiologic presntation.
**מטופלים לאחר ניתוח קיבה**- יכולים להיווצר בולוסים של אוכל במעי הגס
Colon obstruction - always OP unless is **Ogilvie' syndrome** חסימה פונקציונאלית
37
מהו התהליך הרדיולוגי בתמונה
Bouveret's syndrome- Gallstone ileus
חץ עליון- אוויר בדרכי מרה, לא תקין = יש פסיטולה בין המעי לכיס מרה
חץ ימני- מעי נפוח
חץ שמאלי- מבנה עגלגל = אבן המרה
38
מהם אתיולוגיות לא אקוטיות שמתייצגות עם בטן אקוטית
5 אתיולוגיות
MI inf wall.
Lower lobe pneumonia
DKA
Thyphilitis- immunodepreesent enteritis
פורפיריה- הצטברות פורפירין מפירוק מולק' ההם
39
מהו האלגוריתמים במטופל עם בטן אקוטית
Assessment- - האם המטופל במקום הנכון? האם צריך להיכנס לחדר הלם
history + physical examination- אם אין
no peritoneal signs: Acidosis / high lactate -> CT angio
Peritoneal signs: X-ray -> free air = perforation - OR
peritoneal signs w/ no pneumoperitoneum -> CT
40
מהי 3 הסיבות הכי נפוצות לבטן חריפה באישה בהריון
1. אפנדציטיס- הכי שכיח, תוספתן ב-8 חודשים נושק לכבד
2.כוליציסטיטיס
3. חסימות מעי דק- למי שעברה ניתוחים קודמים
41
מהם סיבות נפוצות לבטן חריפה בילדים
אפנדיציטיס- 90% הצלחה לטיפול שמרני
התפשלות מעי
גסטרואנתריטיס
הרעלת מזון
**כוליציצטיטיס- נפוץ בילדים עם אנמיה חרמשית
42
מהם הסיבות לבטן חריפה במטופלים חולים מאוד (פגיעה רב מערכתית)
paralytic ileus- פונקציונאלי אין מה לנתח
איסכמיה של מעי אחרי CABG
פאנקראטיטיס
כיב לחץ
low flow state- רוב הדם מנותב למח ויש פחות זרימת דם למע' העיכול
**אספקת הדם למע' העיכול נמוכה ולכן סיכון לבטח חריפה עולה**
43
מהם הדגשים לבטן חריפה במדוכאי חיסון
סף חשד מחמיר, מאוד נדיבים עם מעבר לסיטי בגלל שיכולה להיות תגובה דלקתית מנימאלית ולא בהכרח קליניקה מרשימה
**סכרתיים, מבוגרים, חולי איידס עם ספירה תאי טי מתחת ל-200, ממאירות, CDK
44
מהם הדגשים לבטן אקוטית בחולים עם השמנה חולנית (morbidly obese)
זיהוי פריטוניטיס לפי סימנים חיוניים- טאכיקרדיה, טאכיפניאה, שיהוקים
**רגישות בטנית לרוב תופיע מאוחר ביחס לאוכלוסייה הכללית**
סף חשד מחמיר ויאללה סיטי
45
מהו הממצא
אוויר חופשי בבטן
46
מהו הממצא
אוויר חופשי בבטן והרחבה של לולאות מעי דק, בגלל חסימה ממושכת לא מטופלת שנגמרה בפרפורציה
47
מהו הממצא
אנוריזמה בטנית שהתפוצצה
48
קיצור תוחלת חיים של השמנה ושל השמנה חולנית
השמנה- ב-3 שנים
השמנה חולנית ב-8 שנים
49
בכמה גבוהים סיכויי תמותה באנשים עם עודף משקל ולא מעשנים
20-40%
50
אילו גנים לוקחים חלק בפתופיזיולוגיה של השמנה
Leptin def.- הורמון שובע
FTO gene- איזון בין אנרגיה נרכשת לנשרפת
MC4R gene
b2 adrenergic receptor obesity gene
Microbiome
51
מהו % המטופלים לאחר ניתוח בריארטרי שיחזרו למשקל המקורי
30%
52
אילו מחלות נלוות יכולות לעבור שיפור עד ריפוי לאחר ניתוח בריאטרי
obstructive sleep apnea
DM type II- עד ריפוי
hyperlipidemia
HTN
53
כיצד ניתוח בריאטרי עוזר לריפוי סוכרת?
הורמוני מע' העיכול (אינטרקרטינים) מופרשים בצורת אחרת לאחר הניתוח ולכן יש ריפוי
GLP1- עולה לאחר הניתוח, מוריד תנגודת לאינסולין
Ghrelin- הורמון הרעב יורד
בנוסף שינויים ב-CNS ובמיקרוביום
54
מהם האינדיקציות לניתוח בריאטרי
BMI > 40
BMI > 35 + co-morbidities
סכרת לא מאוזנת + BMI > 30 ** new
55
כיצד מחשבים
BMI
Kg/m^2
56
מהם 4 קונטרא-אינדיקציות מוחלטת לניתוח בריאטרי
1. אי יכולת להתנייד- סיכון לסיבוכים עולה והצלחת הניתוח יורד
2. אכילה כפייתית לא נשלטת- למשל פרדר ווילי
3. התמכוריות לחומרים- סמים , אלכוהול
4. מצב פסיכוטי- או כל מצב של חוסר הבנה של המציאות
57
מהם 3 הניתוחים הביריאטריים שבוצעו בעבר
1. Jejono-ilieal bypass- גורם לתת תזונה, אבצסים בכבד, שלשולים קשים,
2. Gastric banding- ניתוח רסטרקטיבי, נדיר שבשימוש, לעיתים הטבעות היו משתחררות
3. SRVG- ניתוח רסטרקטיבי (חסימתי), הקטנת הנפח של הקיבה באמצעות סיכות, לא מבוצע היום
58
מהו ניתוח מעקף קיבה
RYBG (Roux-en-Y gastric bypass)
חיבור לולאת מעי לחל' הפרוקסימאלית של הקיבה ואליה מחברית את החלק הראשון של הג'ו'ונום שתיהיה זרימת מרה
יתרונות:
ירידה של 70-% מהמשקל העוד
מתאים לאכלני מתוקים - הרגשה רעה והימנעות ממתוק
מאפשר אכילה מגוונת של מזונות
בעל השפעה הורמונלית נרחבת כולל על רעב
חסרונות:
חסרים תזונתיים- צריך לקחת ויטמינים ולעיתים ברזל
סיבוכים- כיב, דלף, היצרויות, בקעים פנימיים, שיעור סיבוכים מאוחרים עומד על 10%
59
איזה ניתוח בריאטרי משיג את הפחתת המשקל הכי גבוהה
מיני מעקף קיבה- עד 70-80% בירידה במשקל
60
אילו 2 ניתוחים משפיעים בעיקר על תת ספיגה
ומתי נשתמש בהם
1. Doudonal switch- חיבור תריסריון למעי הדק לשמר זרימת מרה
2. Single anastemosis
נשתמש בהשמנה קיצונית מאוד, לרוב יתחיל משרוול קיבה ואז המטופל ישיל 60-90 ק"ג ואז פרוצדורה של תת ספיגה
61
מהו
Omega loop
מה התירונות ומה החסרונות
מיני מעקף קיבה, חותכים חלק מהקיבה ונוצר פאוץ ואותו מחברים למעי, מגביר לחץ ולכן לא טוב לרפלוקס
62
איזה מעקף קיבה לא נעשה כשיש רפלוקס
מיני מעקף קיבה- omega loop
שרוול קיבה- לשלול סיכונים של Barret esophagus
63
מהו ניתוח הקיבה הנפוץ ביותר
שרוול קיבה
64
כמה % מסך הקיבה כורתים בניתוח שרווול קיבה
80%
65
מהם החסרונות והיתרונות של ניתוח שרוול קיבה
יתרונות:
ירידה בתחושת רעב- בגלל שינוי בפרופיל הורמונים
לא ניתוח שפוגע בספיגה כי לא מוותרים על מעי דק
חסרונות **לא משפיע על אכילת מתוקים** (לעומת מעקף קיבה)
סיבוכים: דלף, דימום ופרפורציה- 5%
66
מהי הגישה למטופל שהגיע עם רפלוקס לאחר ניתוח שרוול ולא מסתדר עם
PPI
נוכל לעשות מעקף קיבה כי יורד את הלחץ בקיבה לעומת הוושט
67
איזה ניתוח בריאטרי הינו אנטי-רפלקסוגני
מעקף קיבה
68
מהי תסמונת הצפה לאחר אכילת מתוקים
הזרמת נוזלים במעי בתגובה לכניסת מתוקים למעי שיוביל לירידה בלחץ דם והפעלה של תגובה סימפטתית שתוביל להרגשה רעה ולירידה בצריכת מתוקים
69
מהו שיעור התמותה לאחר ניתוח בריאטרי
ומהם הגורמים העיקריים למוות
0.1-0.3%
**מיני מעקף מעט יותר בטוח ממעקף
גורמים עיקריים לתמותה
Massive PE + Massive MI
70
מהו החסר הויטמיני הכי נפוץ בחולים לאחר ניתוח בריאטרי
ברזל, סידן וויטמין די
71
מהו הטיפול התזונתי לפני ניתוח בריאטרי
כלכלה דלת פחמימות ועתירת חלבון- הורדת מדדי כבד וכלכלה נוזלית יום לפני ניתוח
72
מהי התזונה לאחר ניתוח בריאטרי
כלכלית נוזלית בשבוע הראשון
שבוע עד חודש- כלכלה טחונה
אחרי חודש- כלכלה רגילה
6-8 ארוחות קטנות ביום, הפרדת מוצקים ונוזלים, שתייה מרובה, לעיסה טובה והקפדה על חלבונים
73
מהם ההמלצות הכלליות סביב ניתוח בריאטרי
הריון, טיסות, פעילות גופנית, תרופות
PPI- 3 חודשים לאחר הניתוח
המנעות מהריון בשנה הראשונה אחרי הניתוח
פעילות גופנית כמה שיותר מהר אחרי הניתוח
להימנע מטיסות ארוכות בחודש הראשון אחרי הניתוח
74
מהם 2 הגישות לפצוע בשטח
Scoop & run- כמה שיותר מהר להעביר לביה"ח ובשטח רק מצבים מסכני חיים- אינטובציה ניקוז ועצירת דימומיים חיצוניים **הגישה הנפוצה בארץ**
Stay & play- ביצוע פרוצדורות מורכבות כבר בשטח- נפוץ בדרום אמריקה
75
מהם 3 העקרונות של טיפול בפצוע טראומה
1. טיפול בפציעות מסכנות חיים
2. לא מחפשים אבחנות
3. הגישה מתאימה לכולם - ללא הבדל של גיל / הריון וכדומה
76
מהם 4 השלבים של ATLS
primary survey- סקירה ראשונית
Resuscitation- החייאה (not CPR)
Second survey- סקירה שניונית
Definitive care- הטיפול הדפיניטיבי
הטיפול הוא במקביל ולא שלב אחרי שלב- לפחות 4 אנשים
77
מהו ה
Lethal triangle in trauma
חמצת, היפותרמיה קואגלופתיה
78
מהם 3 הטיפולים העיקריים שניתן במסגרת
Scoop & run
בשטח
Tension pneumothorax
דימומים בלתי נשלטיים
אינטובציה
79
מה כולל שלב הסקירה הראשונית - לפי מה נסקור
Primary survey
by A-E , if there's any worsening in patient we will start from the beginning A-E. must not jump from stages
80
מה כולל
A-E
81
מה כולל שלב A
Airway & cervical spine protection
החלטה על הנשמה / לא הנשמה + הגנה עם צווארון אסור להסיר עד שבטוחים
82
מהם האינדיקציות לאינטובציה ב
ATLS
מאיזה מדד גלזגו חייבים לבצע אינטובציה
מהאנדקיציות הבאות
1. פצוע מחוסר הכרה
2. אי ספיקה נשימתית
3. חבלה ושברים מרובים באזור הפנים
**מדד 8 ומטה מחייב אינטובציה**
83
מה כולל שלב B
Breathing
האם הנשימה אפקטיבית או לא- טכיפנאי (מעל 30 לדקה בפצועים), התרוממות בית חזה, כניסת אוויר לריאות, סטורציה
84
מה הבעיה העיקרית שעלולה להתעורר בשלב B
ATLS
Tension pneumothorax
לחץ דם נמוך, טכיקרדיה, היפר-רזוננס בניקוש, סטורציה נמוכה, טכיפניאה
הכנסת נקז במיקום 4-5 בקו מיד-אקסילרי
**במידה ואין נקז זמין- אפשר להשתמש ב-needle application as brige עד הנקז
85
מה כולל שלב C
ATLS
Circulation &bleeding control
המצב ההמודינאמי של המטופל- דופק , לחץ דם
86
אם בעת טיפול בפצוע בשלבי ATLS
הרגשתי דופק רדיאלי בשלב C
מה אני יכולה להסיק מכך?
שהלחץ דם סיסטולי של המטופל הוא לפחות 80
87
איזה שוק הכי נפוץ בטיפול בפצועים
שוק המורגי- טיפול מהיר = פרוגנוזה טובה
דימום- החוצה = הפעלת לחץ חיצוני
דימום - בית חזה, בטן, אגן, פריטונאום
בית חזה- פניאומוטורקס
בטן- אולטראסאונד פאסט
88
מה כולל שלב D
ATLS
disability
המצב הנוירולוגי של המטופל
בודקים 2 דברים:
AVPU = מצב הכרה, לפי גלאזגו
A- alert = ערני ומגיב
V- Verbal =ללא הכרה עם תגובה לגירוי ורבאלי
P- Pressure= תגובה לכאב / הפעלת לחץ
U- Unconsciousness
ובדיקת אישונים- מגיבים לאור ושווים
89
מה כולל שלב E
ATLS
Exposure & environmental control
חשיפת הפצוע כדי לא לפספס פציעות
אח"כ לכסות את הפצועים בצנעת הפרט והיפותרמיה (חלק מהמשולש המוות)
90
מהו
Resuscitation
מאיזה 4 צעדים מורכב
החייאה, מורכב מ-4 שלבים
א. הכנסת שני עירויים- לרוב ב cubital fossa
ב. בדיקות דם בסיסיות
ג. ניטור- זוננדה וקטתר, אק"ג סטורציה
ד. צילומים בסיסיים- צילום חזה, עמוד שדרה צווארי, צילום אגן (פצועים לא יציבים)
91
אילו אירועים נכניס למטופל יציב לעומת לא יציב
בפצוע יציב- ליטר בטפטוף איטי של קריסטלואידים (רינגר לקטאט / נורמל סליין)
מטופל לא יציב- דם ומוצרי דם ביחס של 1:1:1, למניעת קאוגולופתיה
92
אילו בדיקות דם ניקח בשלב ה
Resuscitation
דם לסוג והצלבה, גזים עורקים, CBC, PTT,PT, INR, ונשים בגיל הפוריות bHCG
93
אילו 3 צילומים נעשה בשלב ה-
Resuscitation
צילום של החזה, צילום של האגן, צילום של עמ"ש צווארי
ברמב"ם- עמ"ש צווארי- עושים במקום סיטי, צילום אגן- רק במטופלים לא יציבים
94
מה עושים ב
FAST
בוחנים האם יש דם בפיקארד או דם בבטן (מוריסון פאוץ + ספלנורנל ראסס)
אם חיובי מתקדמים ישר לניתוח בטן פתוח- lapartomoy
95
מה כולל הסקירה השניונית
ATLS
חוזרים לרפואה הקלאסית- אנמנזה ובדיקה גופנית מלאה. ורק לאחר שסיימנו סקירה ראשונית ויש התייצבות במדדים
96
מה הממוצע לביצוע של סקירה ראשונית
ATLS
5-7 דק'
97
באילו 2 מצבים של טראומה בטנית ניקח מטופל ישר לחדר ניתוח
שקף חשוב!
מטופל לא יציב עם עדות לנוזל בחלל הבטן FAST- יודעים לאיפה מדמם ולכן נוכל לטפל
חבלה קהה לבטן עם פריטוניטיס- פריטונוטיס בגלל קרע של איבר חלול ושפיכה של חיידקים לבטן שמגרים את הפירטונאום / דימום שמגרה את הפריטונאום
98
מהו המשך הבירור במטופל טראומה יציב ללא פריטוניטיס
Abdominal CT-->
hollow organ injury --> OR
if not -> checking solid organ injury (live, spleen, pancreas) :
if there is solid with level 4-5 of injury consider OR/ non operative management
if there's no solid organ injury but there's free intra-abdominal fluid--> consider OR
99
מהי הגישה הטיפולית בטראומה חודרת לבטן באנרגיה גבוהה (יריות וכאלה)
טיפול מהיר בחדר ניתוח - לפראטומי בגלל סיכון לנזק תוך בטני.
בכל פגיעה של בטן עליונה- נבדוק גם בית חזה
100
מה הגישה הטיפולית בטראומה חודרת לבטן באנרגיה נמוכה (סכין וכאלה)
ברוב המקרים של הדקירה בבטן קדמית אין פגיעה באיברים- המעיים בורחים מהסכין
**ואז לא חייבים לנתח**
מתי כן חייבים לנתח:
פריטוניטיס, שוק, איברים מחוץ לפריטונאום (אביסיקרציה)
101
מה הגישה הטיפולית בטראומה חודרת לבטן באנרגיה נמוכה (סכין וכאלה)
ברוב המקרים של הדקירה בבטן קדמית אין פגיעה באיברים- המעיים בורחים מהסכין
**ואז לא חייבים לנתח**
מתי כן חייבים לנתח:
פריטוניטיס, שוק, איברים מחוץ לפריטונאום (אביסיקרציה)
102
במידה ובטראומת בטן חודרת באנרגיה נמוכה אין שוק, פריטוניטיס ואביסקריציה מה השלב הבא:
חקירת הבטן:
**האם חדר את הפאסיה**- אפשר לשקול טיפול שמרני , הכולל מעקב /ירידה של המוגלובין מעל 3 מ"ג לדצ"ל, לויקוציטוזיס והדרדרות לפריטוניטיס או שוק- ואז חייבים לנתח
**במידה ולא התרחש אחד מהמצבים נשאר בהשגחה 24 שעות ואז משוחרר הביתה**
**לא חדר את הפאסיה**- זריקת טטנוס + טיפול בפצע ולשלוח הביתה
103
מה הגישה לניהול טראומה בפגיעה אחורית ל
mid-axillary line
לשלוח לסיטי- יותר יציבים בד"כ.
איפה בידיוק נגרם הנזק לפני כניסה לחדר ניתוח
104
איזה איבר הכי נוטה להיפגע מטראומה של הבטן
ומהו % התמותה
טחול- 24% ממקרי הטראומה הבטנית
9.3% תמותה
לרוב הפגיעה חולפת מעצמה.
105
מהם מנגנוני הפגיעה בטחול
מעיכה, קרע בליגמנטים שמחזיקים את הטחול, טראומה חודרת
106
אינדיקציות לניתוח בפגיעות בטחול
1. מטופל לא יציב- כריתת טחול
2. פריטוניטיס דיפוזי- כריתת טחול
3. דרגה 5- צריך לשקול לכרות והרוב יכרתו
4. כשלון טיפול שמרני- הדימום ממשיך והמטופל מדרדר
5. בכל מקרה נכנס לניתוח בשל פגיעות אחרות, מוציאים את הטחול (גם אם בפגיעה זניחה)
6. דימום נמשך מהטחול- מעל 6 מנות דם כדי לייצב את המטופל
107
מהו הטיפול השמרני בטחול
מהו סיכון אפשרי
מהם גורמי סיכון לכך שמטופל לא יסתדר עם טיפול שמרני ( 2 גורמי סיכון)
אנגיוגרפיה
אנגיואמבוליזציה
במטופל יציב, עם דימום פעיל לרוב בדרגה 3-4 של פגיעה בטחול, בסיטי רואים פסואדו-אנוריזמה
סיכון אפשרי- נמק לחלק מהטחול, אך מקבל אספקת קו-לטרלית מה-short gastric
גורמי סיכון שמטופל לא יסתדר עם טיפול שמרני:
גיל > 55
דרגת פגיעה:
דרגת פגיעה 5 = 75% לא יסתדרו
דרגה 4 = 33% לא יסתדרו
108
איזה סיבוך פטאלי יכול להיות כתוצאה מהסרת טחול
מתי יתרחש בד"כ?
מהו % התמותה?
OPSI- overwhelming post splenectomy infection
זיהום כלל גופי כתוצאה מהסרת הטחול. לרוב מעל שנתיים לאחר הסרתו.
50-70% תמותה
זיהום כלל גופי לרוב ע"י אותם חיידקים עם קפסולה
109
מהו הסיכון בטיפול שמרני בפגיעה בטחול
Delay splenic hemmorage
10% מהפצועים שמטפלים בהם שמרנית
דימום מאוחר שמתחיל מעל 9 ימים לאחר הפציעה הראשונית
110
איזה חיסונים נעשה למטופלים שעוברים כריתת טחול
Vaccination against encapsulated bacteria
פניאומוקוק
מנינגוקוק
המופילוס
חיסון תוך שבועיים מכריתת הטחול במצבי חירום
בניתוחים אלקטיבים שבועיים לפני הניתוח
111
מהי הגישה לניהול פצוע עם פגיעת כבד
רוב המקרים- טיפול שמרני
אם לא יציב המודינאמית ומדמם- חדר ניתוח
מטופל יציב המודינאמית- ניסיון לתת טיפול שמרני אפילו בדרגות פגיעה גבוהות
112
מהי הגישה לעצירת דימום בחדר ניתוח מהכבד
שלבי הטיפול
1. perihepatic packing- הכנסת תחבושות ולחיצת הכבד, לרוב הדימום יעצר
2. Pringle manuever- חסימת כלי הדם שנכנסים לכבד ומה שידמם זה הכלי הפגוע שנוכל לאתר ולסגור
3. blackmore tube- ניפוח בלון בפגיעה חודרת בתוך נתיב הפגיעה
113
מהם האנדיקציות לניתוח של בלוטת התריס
4 אינדיקציות
גידולים ממאירים- פפילארי, פוליקולרי, מדולרי, אנאפלסטי, לימפומה וגרורות (מהכליות למשל)
גויטר משמעותי עם סימפטומיים חסימתיים
פעילות יתר שלבלוטת התריס- לא מסתדרים עם פעילות תרופתית, גרייבס , אדנומה טוקסית
קשרית שמפריעה אסתטית
114
מהם הגידולים האנדוקריניים השכיחים ביותר
גידולי תירואיד
115
על מה צרידות במטופל עם מסה בצוואר קדמי יכולה להעיד
גוש ממאיר בתירואיד- נוטים לחדור למבנים סמוכים
pressure on recurrent laryngeal nerve 'with paralysis of right vocal fold in abduction
116
מהו הבירור הנדרש לחולים עם היפרתירואידיזם ועם בלוטה חשודה
מיפוי בלוטת תריס
בלוטה קרה- בעלת סיכוי גבוה יותר להיות ממאירה
117
מהם המאפיינים באולטראסאונד שיעידו על קשרית ממאירה
קשרית היפו-אקואית
גוש סולידי (ולא ציסטי)
הסתיידויות מיקרוסקופיות
גבולות לא סדרים
ווסקולריות- היפרווסקולריות
מבנה- קשריות ארוכות יותר חשודות מרחבות
מעורבות למבנים סמוכים- קרוטיס, ושט, טרכיאה, וריד ג'גולרי פנימי
118
מהו הגידול הכי נפוץ בתירואיד
פפילרי
119
מהו השלב הבא לאחר איתור באולטראסאונד בלוטה חשודה בתירואיד
ניקור
FNA
120
מהי קלסיפיקציית
Bathesda
חלוקת הממצאים באספירציה ל-6 קבוצות עם סיכוני ממאירות שונים
121
בבדיקות גנטיות לממצוא חשוד בבלוטת התריס מהם 2 אופציות הבדיקות הגנטיות
Afirma- מעריכה האם מדובר בגידול שפיר, , מחשבת rule out 95% של רגישות
Thyroseq- מעריכה האם מדובר בגידול ממאיר, מחשבת Rule in
122
מהם הגידולי התירואיד ה-
Well diff. vs poorly diff.
well diff- papillary / follicular carcinoma
poorly diff.- anaplastic, medullary
123
במה יוצא דופן הסטייגנג של גידולים בבלוטת התריס יחסית לגידולים אחרים
staging conduct by patient age
בקבוצת הגיל הצעירה הסטייגינג יותר טובה
124
מהי הגישה הטיפולית לגידול בתירואיד ממויין
(בעיקר פפילרי קרצינומה)
מתחת ל-1 ס"מ- כריתת אונה אחת
בין 1-4 ס"מ- שוקלים כריתת אונה מול כריתת כל הבלוטה
מעל 4 ס"מ - כריתה מלאה של הבלוטה
125
מהי הגישה למטופלים עם גידול
High risk
טיפול אדגובנטי של יורד רדיואקטיבי-- כריתת כל הבלוטה כדי שהיוד יגיע רק לתאי גידול ולא יתבזבז על תאי בלוטה תקינים + כריתת בלוטות לימפה צוואריות
126
Medullary thyroid carcinoma
שרידות
רקע ומקור תאים
שרידות 75-85% ל-10 שנים
25% מהמקרים הקשורים בתסמונות MEN2, 75% הנותרים ספורדיים.
מקורם מתאי C
127
מהם רמזים באנמנזה ובמעבדה שיכולים להעיד על
Medullary thyroid cancer
באנמנזה: אנדוקרינופאתיות אחרות- פיאוכרומוציטומה (MEN), היפרפלזיה של פארא-תירואיד
במעבדה- CEA / Calcitonin as markers of C cells. Calcitonin in direct connection to the dimensions of the disease
128
באיזה סוג של גידולי תירואיד יוד רדיואקטיבי יטפל
well diff.
פפילרי ופוליקולרי
129
מהי הגישה הטיפולית ל
Medullary thyroid carcinoma
כריתת כל בלוטת התריס + כל בלוטות הלימפה במדור המרכזי של הצוואר.
לשקול- כריתת בלוטות לימפה לטרליות כתלות בגודל הגידול, ממצאים באולטראסאונד ורמות קלציטונין
כריתה פרופילקטית- בילדים עם התסמונת מאן כתלות בסוג המוטציה. יכול להיות מוקדם בגיל חצי שנה
130
מהי דרך המעקב אחרי
medullary thyroid carcinoma
לאחר ניתוח
Cervical US
Calcitonin
CEA levels
131
מהם הסיבוכים המוקדמים והמאחורים שיכולים לנבוע
Thyroidectomy
מוקדמים:
1. דימום- לרוב יפסיקו לבד ללא התערבות
2. היפוקלצמיה זמנית- 20% מהמקרים שיש כריתה מלאה של הבלוטה
3. צרידות זמנית- פגיעה בReccurent laryngeal, 20% מהמטופלים
סיבוכים לתטווח ארוך
היפוקלצמיה קבועה- 4%
צרידות קבועה- 2%
צורך בטיפול הורמונלי תחליפי לתירואיד- רק בכריתה מלאה
132
באיזה קלסיפיקציה משתמשים למחלת קרוהן ומהם 3 הקטגוריות הרלוונטיות לכירורג בהקשר של פנוטיפ המחלה
Vienna & Montréal classification
B1: מחלה דלקתית ללא עירוב של כל שכבות הדופן, אין סטריקטורות (הצרויות) ואין חדירה
B2: מחלה עם סטריקטורות- דלקתית + חדירה משמעותית לדופן ויצירה של צלקת
B3: מחלה חודרנית יכולה להוביל לפיסטולה ואבסצים.
133
מה כולל הערכת מטופלים עם קרהון לפני ניתוח
מבחינת הדמיות + מעבדה
CT enterography
MRI ""
שניהם מראים דלקת היצרות פיסטולה, אבצס
US- רלוונטי בילדים
אנדוסקופיה- לאבחנה וודאית כי כוללת ביופסיה, הבדיקה החשובה ביותר
מבחינת מעבדה
מדדי דלקת: CRP,ERS, קלפרולקטין
P-ANCA- מכוון ל-US
ASCA- מכוון לקרהון
134
מי הם ה3 קבוצות העיקריות שמנתחים
1. קבוצות שלא מסתדרות עם טיפול תרופתי
2. פרפורציות, אבצס, פיסטולות- שליטה ומניעת ספסיס
3. חסימות / סטריקטורות- צריך שלול גידול
135
מה המסקנה מהמחקר של
LIRIC study
שאין הבדל בתפקוד ובאיכות החיים בין ניתוח לטיפול ב-
anti TNF
בחולים עם מקטע מחלה בודד וקצר לאחר שנה
לכן היום מעדיפים טיפול ניתוחי בשלב מוקדם של המחלה
136
מהם 3 הניתוחים המבוצעים בחולי קרהון
Strictureplasty- ייחודי למחלת קרהון, מטרתו לשמר מעיים, למשל פתיחת סטריקטורה לאורך ותופרים לרוחב וכדומה, חיבור מעי לחלל כפול.
Small bowl resection- חיבור בין 2 לולאות באזור בריא צד לצד ולא לאורך, הכי נפוץ Iliocectomy
137
מהם 3 תת הסוגים של
Strictureplasty
Heineke-Mikulicz- פותחים אזור מצולק לאורך וסוגרים לרוחב, הכי שכיחה לסטרקטורות קצרות
Finney - לסטרוקטורות יותךר ארוכות
Michelassi- סטרוקטורות מאוד ארוכות מחברים את מעי צמודים, לחלל אחד
138
מה האינדיקציות ל
Stricturoplasty
1. חולים עם כריתות בעבר
2. מעורבות דיפוזית של מעי דק עם הרבה סטריקטורות קטנות
3. חולים עם תסמונת מעי קצר וסטירקטורות
4. הישנות של קרהון שמבתטאת בחסימה
5. סטריקטורה מבודדת פיברוטית
139
מהם גורמי הסיכון לחזרה של מחלת קרהון לאחר ניתוח.
מופיע הרבה בבחינות
מעשנים.
מחלה קשה- נגיד עם פרפורציה.
שוליים בכריתה לא נקיים- רואים גרנולומות בביופסיה
140
מהם הקונטרא-אינדיקציות לסטריקטורופלסטיה
1. פרפורציה של המעי
2. פיסטולה / אבצס במקום המיועד לעבור את התהליך
3. תת תזונה / היפואלבומיניה >2 מ"ג לדצ"ל
4. סטריקטורה מדממת
5. יותר מ-5 סטירקטורות באזור אחד
6. חשד לסרטן באתר הסטירקטורה
7. תהליך זיהומי פעיל באזור הכריתה
141
מהי
Fistulizing disease
מה הגישה?
נפוץ בבחינות
פיסטולה בין 2 איברי- מעי דק לשלפוחית / מעי גס
הגישה- הוצאת המקטע החולה
origin of fistula- צריך לכרות
Target orgen- אם יש נוכחות של קרהון נכרות את המקטע החולה ומתקנים את כיס השתן, אם יש רק פתח ופיסטולה נתקן את הפתח בלבד בדופן
142
מה % הישנות לאחר ניתוח של סטריקטורה בחולי קרהון
אחרי שנה 60-80%, מתוכם רק 10-20% עם התייצגות קלינית
אחרי 5 שנים 90% הישנות אנדוסקופית
רוב החולים מטופלים באימיונוסופרסיה
143
מהי ההתייצגות באזור הפרי-אנאלי בחולים עם קרהון
מהו הטיפול
אבצסים פרי-אנאליים כתוצאה מפסיטולות מהמעי לאזור
הטיפול הכירורגי: ניקוז מוגלה, ומניעת ספסיס
טיפול תרופתי- לא סטרואידים, anti-TNF ,Azathioprine, metronidazole
144
מהו הטיפול הכירורגי של
UC
כריתה מלאה של המעי הגס והרקטום
145
מהם האנדיקציות לניתוח של
Ulcerative colitis
1. חוסר תגובה לטיפול- תלות בסטרואידים לשליטה על המחלה
2. קרצינומה- סיכון של 25% לפתח סרטן מעי גס תוך 25 שנים מהופעת המחלה
3. Toxic colic- חולים עם מעל 10 שלשולים ביום, חום, פחות נפוץ
4. megacolon / massive colonic bleeding
146
מה כולל הניתוח אותו עוברים חולי קוליטיס כיבית
Proctocolectomy + IPAA
מבוצע ב-3 שלבים
1.Total \sub-total proctocolectomy- כריתה של המעי הגס + חיבור שארית המעי דק לדופן הבטן (איליוסטומי)
2. IPAA + complete proctocolectomy (after 3-6 months) - השלמת הפרוטוכולקטומיה + יציאת פאוץ מלולאת האיליום כך שהצואה תצטבר לפני שתצא מהאנוס- משפר איכות חיים
3. Closure of ileostomy (after 6-12 weeks)- מאפשרת למטופל להתאפק כשעה מהרגע שיש צואה בפאוץ עד הזמן שצריך לבצע דפיקציה
147
מהם סוגי הניתוחים האפשריים העמודים בפנים חולה עם קוליטיס כיבי
1. Total proctocolectomy- ניתוח הבחירה
2. Total abdominal colectomy with ileorectal anastomosis- קבוצה שבה משאירים את הרקטום ולחבר את האיליום הטרמינלי אליו
3. cock pouch- יוצרים סטומה (איליוסטומי ) עם פאוץ, שליטה מסוימת על היציאות שהפאו מחובר לדופן הבטן בשסתום חד כיווני
148
מהם הסיבוכים האפשריים מניתוחים לקוליטיס כיבית עם יצירה של פאוץ
1. דליפה של אנאסטמוזה
2. פאוציטיס- דלקת של הפאוץ, טיפול אנטיובטי 7-33% מהמקרים
3. אי ספיקה של הפאוץ- מטופל עם מעל 8 יציאות ליום 15% מהמקרים
4. פיסטולה בין פאוץ לוואגכינה- 7% מהמקרים, יכול להיגרם מהניתוח או בקרהון אם מערב מעי גס, בעייתי לטיפול
5. ירידה בפוריות- 30% מהמקרים, בגלל שניתוח אגני גדול
149
מהי ההגדרה של קרהון קוליטיס
ומה הניתוחים שנוכל להציע להם
קרהון שמערב את הקולון
כריתה מוגבלת של הקולון1.
2. Total abdominal colectomy with ileorectal anastomosis- ניתוח שעושים לחולי קוליטיס כיבית גם
3. total proctocolectomy with ileostomy- כריתת כל הקולון ומשאירים סטומה
4. total Proctocolectomy + IPAA- נדיר לשימוש בחולי קרהון בגלל סיכון למחלה פרי-אנאלית סביב הפאוץ, רק במקרים שהמעי דק תקין לגמרי + אין היסטוריה של מחלה פרי-אנאלית
150
מהו
Toxic / fulminent colitis
מהי ההתייצגות הקלינית
מהו הטיפול הראשוני
מהם 2 הדברים שנבדוק לפני שהכרזנו על כשלון
ומהי הפרוצדורה שנבצע ומתי נחליט לבצע אותה
קולות מורחב, מחלה סוערת, מעל 10 יציאות ליום, נוזלים, אנטיובטיקה, טיפול בלחץ דם, הזנה וטיפול בסטרואידים + אימיונוסופרסיבי
לפני שמכריזים על כשלון צריך לעשות 2 דברים:
1. סיגמואידוסקופיה- לשלול CMV
2. שלילת קלוסטרידיום דפיצילי
אם כן נטפל ב-2 המצבים שמרנית
אם אין תגובה תוך 72 שעות מתקדמים לניתוח
אם זה לא המצב לוקחים ל-Subtotal colectomy + ileostomy- השלב הראשון בניתוח 3 השלבים
151
מה התפקיד של כל אחד מהתאים הבאים:
Parietal cells
ECL
G cells
D cells
Chief cells
Parietal cells- IF + HCL
ECL - histamine
G cells- Gastrin
D cells- somatostatin
Chief cells- pepsin
ECL cause the production of acid from parietal cells trough histamine
152
מהם 5 סוגי הכיבים שמופיעים בקיבה
מהו הטיפול בכיבים הנ"ח
הטיפול תמיד נוגד חומצה. כדי לאזן את היכולת של הקיבה להגן על עצמה
153
מהי האבחנה המבדלת לכיב בקיבה
Gastric carcinoma
lymphoma
crhon's
Zollinger Ellison disease
154
מהם הסיבוכים הקלאסיים של כיב בקיבה / בתריסריון
4
פרפורציה
דימום
חסימה
כאב כרוני- כיום לא קיים בזכות תרופות נוגדות חומצה
155
מהו הטיפול הכירורגי הנוגד חומצה כטיפול בכיב פפטי-
Vagotomy- הווגאגוס מגרה ECL להפריש היסטמין
Vagotomy + Antrectomy- כריתת חלק מהאנטרום, פחות תאי ג'י המפרישין גסטרין
Subtotal gastrectomy- כורתים חלק מהקיבה להוריד את כמות התאים הפריאטליים, לא עושים היום אלא רק במקרה של גידול בקיבה
סה"כ כריתה של ענפי הוואגוס לרוב עם ניתוח ניקוז כי נוצרת בעיה בניקוז הקיבה- היום לא משתמשים לכיבים אבל כן לממאירויות קיבה
156
מהם הסיבוכים של
Vagotomy
3 סיבוכים
שלשולים
כוליאסתזאיס- פגיעה בפריסטלטיקה של דרכי מרה, סטאזיס ויצירת אבנים
Gastric atony- פגיעה ביכולת התנועה של הקיבה 30-50% מהמטופלים, ולכן מוסיפים פרוצדורה לניקוז
157
מהם סוגי ניתוחי הניקוז שנבצע במידה ויש בעייה יכולת הריקון של הקיבה
Exm. after vagotomy with damage to pylorus nerves supply.
1. Heineke-Mikulicz-pyloroplasty- חתך הוריזונטלי בפילורוס כדי להחליש אותו וסגירה בתפר אנכי למניעת היווצרת של הצרות
2. Finney pyloroplasty- חתך בפילורוס + השקה של הקיבה ללולאת התריסריון למעבר גדול יותר
3. Gastro-enterostomy- חיבור בין הג'וג'ונום לקיבה כדי שהמזון יוכל לעבור ישירות, או מעל המעי הגס או חתך במזנטריום של הקולון ודרכו להעביר את הלולאה- called Antecolic and Retrocilic respectably
4Jaboulay gastroduodenostomy- חיבור הקיבה לתריסריון ישירות
5. Antrectomy / subtotal gastrectomy- חיתוך של קיבה דיסטאלית לפילורוס, יוצר ניקוז שוטף יותר, בהמשך משחזרים חלק מהקיבה ויוצרים תחליף לפילורוס.
158
מה ההבדל בין
Ostomy vs otomy
ostomy- חיבור בין חלקים
otomy- חתך
159
מהם ניתוחי השחזור המבוצעים ב
Antrectomy / subtotal gastrectomy
1. Billroth 1- חיבור תריסריון למה שנשאר מהקיבה אחרי שהורדנו את האטנטרום. הבעיה: יוצר מתח כי התריסריון גם מחובר ללבלב ומושכים אותו
2. Billroth 2- חיבור הג'ונג'ונום הפרוקסימאלי אל שארית הקיבה שנותרה, יותר שכיח, בעיה: רפלוקס מהמרה את הקיבה אך ניתן לפתור ע"י
Braun anastemosis and roux en Yu
160
מהם 2 הפרוצדורות שמאפשרות לפתור את בעית הרפלוקס מהמרה אל הקיבה שנוצרת ב
Billroth 2
a. Braun anastemosis- מעקף למרה ע"י חיבור התריסריון לג'וג'גונוםבנק' ההשקה שיצרו עם הקיבה - המרה תוכל ישר לרדת למטה
B- Roux en Y- שתי השקות, אחת בין הג'וג'ונום לקיבה והשניה בין סוף התריסריון לג'וג'ונום, נוצרת אות Y, מונעים עליה של נוזלי מרה ולבלב לכיבה.
אך במחיר של וויתור על חלק מהמעי = ירידה בספיגה = ירידה במשקל
161
מהם הפרמטרים המחשידים לכיב ממאיר
כיב גדול מאוד> 3 ס"מ ~ 30% גידולי
כיב שנראה רע
כיב שאינו מסוג 2-3 (לא קשור בהפרשת חומצה)
כיב שאינו במיקום הקלאסי (למשל בעקומה הגדולה)
גישה: אנדוסקופיות כל 4-5 שבועות ואם לא מחלים מנתחים
162
מהי הגישה לניהול כיב פפטי שמאותר בתריסריון בבדיקה אנדוסקופית
6-8 weeks if PPI and stop w/ NSAIDS
test for H.pylroi -> if present then treat
6-8 later follow-up:
a-symptomatic (90%)- no further treatment require
symptomatic- cont. PPI + check if there's eradication of H.pylroi, consider 2nd endoscopy to see if ulcers are gone
163
מהי הגישה לניהול כיב פפטי שמאותר בקיבה בבדיקה אנדוסקופית
6-8 weeks of PPI and stop w/ NSAIDS
test for H.pylroi -> if present then treat
8-12 weeks later 2nd endoscopy to see if ulcer has gone + taking 7-8 biopsy from the ulcer to rule tumor (rule 80-90%)
if on 2nd endoscopy ulcer exist :
further 8-12 weeks of PPI and then 3rd endoscopy
if after 3rd endoscopy theres still ulcer : consider surgery
164
מהו ההבדל המרכזי בניהול כיב פפטי בתריסריון לעומת הקיבה
בקיבה גם אם המטופל א-סימפטומתי נבצע אנדוסקופיה חוזרת לעומת מצב של כיב בתריסריון בו לא נבצע
165
מהי ההתייצגות הקלינית, מעבדה והגישה לפרפורציה כל כיב בתריסריון
התייצגות:
בטן חריפה- כאב בטן משמעותית באופן פתאומי במשך כמה שעות.
בטן קרש- סימן של פריטוניטיס- Gaurding, tenderness, rebound (דלקת של הפריטנאום)
מעבדה: לויקוציטוזיס, חמצת מטבולית, עמילאז גבוה
הדמייה: צילום חזה בעמידה / בשכיבה על הצד
לפני שנכנס לניתוח-ווידוא בסיטי
הניתוח: סגירת הדליפה + טיפול במחלת הבסיס
166
מהו הניתוח לתיקון פרפורציה של כיב פפטי בתריסריון
Graham patch- סגירת הפתח של הכיב התפרים ומושכים אומנטים אל האזור כדי לסתום.
טיפול במחלה הבסיסית- Vagotomy + Drainage
167
אינדיקציות לטיפול כירורגי ביתר חומציות לאחר פרפורציה
מהו הסיכון מרכזי בניתוח כזה?
1. מטופל לא חולה מדי
2. כשל טיפול קיים
3. מעשן כבד
בשאר המקרים נעדיף טיפול תרופתי ליתר חמוציות אפילו אחרי אירוע 1 של פרפורציה
סיכון מרכזי: סכנה שאם יש פריטוניטיס תתפשט למדיאסטנום ותיצור מדיאסטניטיס- -כי בוואגטומי יוצרים פתח בין הבטן למדיאסטנום
168
מהם ההשלכות של פרפורציה פוסטריורית של כיב פפטי בתריסריון לעומת פרפורציה אנטריורית
פרפורציה אנטריורית- אויר בחלל הבטן ופריטוניטיס
פרפורציה פוסטריורית- רטרו-פריטונאום ופגיעה בכלי דם = יוביל לדימום למשל Gastro-duodenal artery
169
מהו הטיפול כתוצאה מדימום של כיב בתריסריון
אנדוסקופיה- עצירה ע"י צריבה וארגון
אם אנדוסקופיה נכשלת (אחרי מספר נסיונות) אפשר לשקול אנגיוגרפיה ואמבוליזציה של העורק / לנתח + שקילת טיפול אנטי- חומצתי
170
מהי הגישה הניתוחית בתוצאה מדימום של כיב בתריסריון
אם יש דימום אז הכיב פוסטריורי ואז עושים
Gastroduodenostomy - חותכים את הפילורוס ואז ניגשים אל הגיב מתוך חלל המעי בפנים. ואחרי כך סוגרים בפילורופלסטיה ואז אפשר להשלים ואגוטומי כדי להשלים את כל הניתוח האנטי-חומצתי
**גם אם אין דימום מבצעים את התיקון כי דימומים בקיבה הם אינטרמיננטים - דימום והפסקת דימום לסירוגין.
170
מהי הגישה הניתוחית בתוצאה מדימום של כיב בתריסריון
אם יש דימום אז הכיב פוסטריורי ואז עושים
Gastroduodenostomy - חותכים את הפילורוס ואז ניגשים אל הגיב מתוך חלל המעי בפנים. ואחרי כך סוגרים בפילורופלסטיה ואז אפשר להשלים ואגוטומי כדי להשלים את כל הניתוח האנטי-חומצתי
**גם אם אין דימום מבצעים את התיקון כי דימומים בקיבה הם אינטרמיננטים - דימום והפסקת דימום לסירוגין.
171
מהי הגישה לדימום / פרפורציה מכיב פפטי בקיבה
תמיד אבחנה מבדלת שזה סרטן ולא כיב תמים, אי אפשר לאבחן מהר אז או שכורתים את הכיב ושולחים לביופסיה ומטפלים בדימום או שחלק כורתים חלק נכבד מהקיבה ומחשש שמדובר בגידול
יש ויכוח בין גסטרואנקולוגים לבין כירורגים
172
מהי ההתיצגות של חסימה של מוצא הקיבה
מהי הגישה לחסימה של מוצא הקיבה:
כיבים שעוברים פיברוזיס ויוצרים היצרות במוצא הקיבה
התייצגות- הקאות של תוכן מספר ימים לאכל אכילתו, בנוזדה יוצא אוכל ללא מרה
לרוב חסימה נגרמת של גידול בקיבה
גישה:
CT/ endoscopy
CT- קיבה ענקית
Endo- לא נראה פילורוס מרוב שהקיבה גדולה
טיפול ראשוני- נוזלים, תיקון אלקטרוליטרי, זונדה
טיפול דפינדיטבי- נוגדי חומצה למקרה משדובר במחלה פפטית , ב90% מהמקריםתיהיה הישנות של החסימה תוך שנה בטיפול תרופתי בלבד
תיקון:
פתיחת חסימה עם בלון ואם זה לא מצליח נתקדם לניתוח
ניתוח - Gastro-jejunostomy + Vagotomy
173
אילו הפרעות אלטרוליטריות יכולות להתרחש מחסימת מוצא הקיבה
היפוקלמיה, היפוכלורמיה, היפונתרמיה, בססת מטבולית- אנשים שמקיאים הרבה, עם שתן מאוד חומצי.
טיפול: מתן אשלגן + NaCL
גם אם רמות האשלגן בהתחלה תקינות
174
מהם הסיבוכים של
Post vagotomy & post gastrectomy
8
Early dumping syndrome- מעבר חופשי של מזון למעי הדק ואז תיהיה הפרשה של מים על חשבון לחץ הדם של המטופל, מטופל ירגיש בשוק. מניעה: ארוחות קטנות לאורך היום
Late dumping syndrome- כניסה להיפוגליקמיה יחסית מס' שעות לאחר ארוחה, בגלל עלייה רבה של אינסולין בתגובה לכניסת אוכל למעי. מניעה: ארוחוחות קטנות עם סוכרים מורכבים
Gastroparesis- קיבה לא מצליחה להתרוקן לרוב אחרי Roux en Y
alkaline reflux- חומר בסיסי חוזר לקיבה
afferent syndrome- חסימת לולאת מעי פרוקסימאלית לקיבה והצטברות נוזלי מרה, דורש לרוב השקה מחדש. Billroth 2
Efferent syndrome- חסימה דיסטלית להשקה, דומה לחסימת מעיים Billroth 2
malnutrition- בגלל אובדן שטח מעי
gastric remnant carcinoma- פחות נפוץ, עושים פחות השקות ומטפלים תרופתית במקום
175
מהם 2 תת הסוגים של אדנוקרצינומה של הקיבה
אינטרסטינאלית- אנדמית (יפן), מאופיינת בדיפרנצאציה טובה להבדיל מהדיפוזית, התפשטות לכבד ולריאות
דיפוזית- לא מקושרת לאזור גיאוגרפי, התפשטות ללימפה ולפריטונאום , לא ממויינת
176
איזה גידול נמצא בקורלציה לסרטן קיבה
Krukenberg tumor- גרורות של סרטן קיבה בשחלות
**יכול להיות גם מגידולי כיס מרה / לבלב
177
מהו הפרוטוקול לניהול סרטן קיבה
1. אנדוסקופיה וביופסיות- 6-7 ביופסיות לרגישות של 90%
2. סיטי לאבחון סיסטמי של גרורות- בגרורות מרוחוקות הגידול לא נתיח
3. חלוקת המטופלים לקבוצת מאג'ור ומיינור:
תסמינם מייגור- דימום / חסימת קיבה, לא ניתן להתחיל בכימותרפיה ניאו-אדגובנטית
תסמינים מיינור- אנמיה למשל, נתחיל מכימו ואז ניתוח ושוב כימו
178
מהי ההתייצגות הקלינית והמעבדה לזיהוי של סרטן קיבה
התייצגות קלינית: קכקסיה, צהבת ומיימת (בגרורות בכבד), מסות בבטן, לימפאדנומה, תפליט פליאורלי (גרורות בריאות), בדיקה רקטלית- זיהוי גרורות באגן
מעבדה- אנמיה, תפקודי כבד, CA19-9, CEA
179
מתי נבצע ניתוח לריפוי בחולה עם סרטן קיבה
מהו ה
Magic trail and until what stage its relevant
ניתוח לריפוי- רק במחלה מקומית
Magic trial:
בגידולי קיבה מקומיים- טיפול כימו לפני ואחרי ניתוח **במיוחד כימו רדיותרפיה
הטיפול הכימותרפי: ECF-> אנטרוביצין, ציספלטין, 5FU. שלושה טיפולים לפני הניתוח ו-3 אחריו
המחקר רלוונטי רק עד מחלה מקומית סטייג 2
180
מהם הסימנים הקליניים אותם נחפש בבדיקה פיזיקלית של סרטן שיכולים להעיד על מתאסטאזות
צהבת בלחמיות, תפליטים פליאורליים, מסות בבטן, לימפאדנופתיה צווארית- ווירשו, בבדיקה רקטלית- בלומר שלף (הכל בטון מסביב כשיש גידולים באגן)
181
מהם 2 הניתוחים המוצעים להוצאת גידול בקיבה
Total gastrectomy- כורתים את הכל, השקה אחת של הג'וג'ונום לוושט (השקה בעיתית- נוטה לדלוף, אספקת דם מועטה), השקה נוספת בין התריסריון לג'וג'ונום- Roux en Y לזרימת מרה למעי
**sub-total gastrectomy- בגידול מצומצם, משאירים חלק מהקיבה ואותה מחברים לוושט
Proximal Gastrectomy- בגידול פרוקסימאלי, צריך לחתוך גם חלק מהוושט, חייב להוסיף פילורופלסטיה כי עשינו בעצם וואגוטומי ולכן האנטרום לא יתכווץ ולכן צריך לעשות Drainge
182
כמה בלוטות לימפה מסירים בסרטן קיבה במחלה מקומית בלבד
Early gastric cancer T1
D1- ניקוז בלוטות הקיבה, במבוגרים שמנים
D2- בלוטות קיבה + כלי דם שמנזקים את הקיבה, מעלה תמותה אך מוריד הישנות מסרטן, עדיף בצעירים ובריאים
183
GERD
מהו האבחון
מתי ננתח ואך קוראים לניתוח
אבחון- PH-metry
ניתוח- כשאין תגובה לנוגדי חומצה, אך הניתוח יותר מוצלח במי שמלכתחילה מגיב ל-PPI
Nissen fundoplication- כריכה של הפונדוס סביב הוושט הדיסטלית, להוריד רפלוקס
184
מהם סיבוכים אפשריים מניתוח של
GERD
הרצועה של הפונדוס נודדת / נפתחת
דיספאגיה, קושי להקיא
סיכון של הניתוח עצמו- פרפורציה של הוושט, פגיעה בטחול
185
מהי
Para-esophageal hernia-- > Hiatal hernia
כיצד נאבחן
איזה סוגים של הרניה הם הבעייתים
הפתח בסרעפת דרכו הוושט עוברת מתרחב והקיבה גם עולה למעלה
אבחון- בצילום חזה בועת קיבה מאחורי צל הלב
Type II + Type III- פיתוח כיבים / קיבה שעולה למעלה ועושה היפוך ויכולה להוביל לנמק
גישה שמרנית לרוב
186
מה רואים בתמונה
הרניה של הקיבה - בועת הקיבה מאחורי צל הלב
187
מה ההבדל במיקום האנטומי בין אדנוקרצינומה של הוושט לבין קרצינומה ומה הם גורמי סיכון
Adenocarcinoma- recurrent reflux-> Barret -> distal esophagus
SSC- smoking , Tabaco, alcoholic -> proximal esophagus
188
מהי ההתייצגות הקלינית של קרצינומה של הוושט
דיספאגיה למוצקים ואז נוזלים, כאבים בבליעה עם הקרנה לגב, שיהוקים, שיעול, ירידה במשקל, בלוטות ווירשו (לימאפדנופתיה צווארית), צהבת, מיימת
189
מה יכולה לייצג
Sister Mary joseph node
Sister Mary joseph node- בלוטה בולטת בתבור שהיא למעשה גרורה. מתייצגת במחלה מפושטת בבטן: גידולי קיבה, כיס מרה, לבלב ולעיתים שד
190
בתגובה לאיזה הורמון יהיה כיווץ של כיס המרה והרפיית הסוגר ע"ש אודי
CCK
בתגובה להגעה של תוכן שומני, חלבוני או חומצי לתריסריון
191
מהו
Cholelithiasis
מימה מורכבות
למה נוצרות
אבנים בכיס מרה- הרכב כולסטרול וסידן / אבני פיגמנט (במחלות המוליטיות)
מדוע נוצרות- ריכוז יתר בכיס המרה / סטאזיס של הכיס
192
מתי נבצע כריתה מניעתית של כיס מרה
מחלות המוליטיות, כיס מרה מסויד, אבנים < 2.5 ס"מ, או צינור משותף של הווירשונג והקומון ביל דאקט (לבלב וכיס מרה)
193
מהם 5 גורמי הסיכון להתפתחות כיס מרה
5Fs
Female
Fat
Fertile- לפחות ילדה פעם אחת
Fair- לבנה
Forty
גורמים נוספים- סכרת, המוליזה, צרוזיס, אבדן משקל מהיר, תזונה של TPN
194
מהו המשולש ע"ש
Calot
Cystic duct, Cystic artery, Common hepatic artery
יש לזהות אותם בכל ניתוח וקשירה של הצינור והעורק הציסטי למניעת פגיעה במבנים חשובים
195
Biliary colic
הגדרה, סיבה שכיחה, הישנות יכולה להוביל ל____
בדיקה גופנית, הדמיה, מעבדה, טיפול
חסימה סמנית של הכיס ע"י אבן, כאב מס' שעות לרוב סיבה שכיחה אחרי ארוחה שומנית.
אירועים חוזרים- יובילו ל-Chronic cholecystitis
בדיקה גופנית- RUQ / epigastrium. no fever, no colic pain but platue
lab- normal
US- stones in gallbladder
treatment- pain killers, hydration,
ניתוח רק אם יש סימפטומים
196
acute calculous cholecystitis- דלקת חדה
ניהול מקרה
אנטיביוטקה- למניעת זיהום, צום, נוזלים ומשככי כאבים
כריתת כיס- טיפול הבחירה תוך 72 שעות, אם לא מספיקים אז 4-6 שבועות אחר כך שהדלקת נרגעת
כשלא ניתן לבצע ניתוח (מטופלים עם סיכון גבוהה)- ניקוז כיס המרה Cholecystomy tube, נקז נשאר עד 6 חודשים, בהמשך יבתצע ניתוח להסרת כיס מרה
197
acute calculous cholecystitis- דלקת חדה
סיבה, , הדמיה, מעבדה
Infection at CBD- נגרם בגלל אבן שיצאה ונתקעה
שם או סטנוזיס של האזור / ממאירות באזור שלוחצת מעבדה: תרביות חיוביות (בקטרמיה), מעבדה סוערת, אנזימי כבד מוגברים
הדמיה-
US- אבנים בכיס מרה, הרחבה של הקומון בייל (מעל 8 מ"מ)
CT- רק ידגים את האזור החסום אך לא נדע אם זה אבן
198
acute calculous cholecystitis
מהם 2 הגורמים שחייבים להתקיים כדי שנקבע שמדובר במצב זה
Bactibilia + obstruction of CBD
199
מהם
Charcot triad
Reynolds pentad
ולאיזה מחלה קשורים
acute calculous cholecystitis
Charcot triad: Fever , jaundice, pain in RUQ
Reynolds pentad: Fever, jaundice, pain in RUQ, hypotension, change in mental status (can be accompanied by tachycardia and septic shock)
200
acute calculous cholecystitis
טיפול וניהול
טיפול
ERCP 24-48hours after presentation
כריתת כיס המרה בחלוף המחלה האוקטית
201
מהי
Mirrzi syndrome
מהו הטיפול
צהבת חסימתית ממחלה של כיס המרה, אבן שתקועה באזור מסוים המוביל ללחץ על ה-common hepatic duct ולכן נוזל לא מתנקז מהכבד
טיפול: כריתת כיס המרה / שחזור דרכי מרה במידת הצורך
202
מה ההבדל בין אבנים בצינור הלבלב לאבנים בצינור כיס המרה
אבן מרה חוסמת את צינור הלבלב ונוצרת דלקת שיכולה להמשיך לאחר שהאבן זזה בשונה מדלקת בכיס המרה בה תזוזה משפרת מיידית את הסימפטומים.
203
פאנקריאטיטיס
התייצגות, מעבדה, דימות, טיפול
התייצגות" כאב בטן אפיגסטרי חד, הקרנה לגב בצורת רצועה, בחילות, הקאות, טכיקרדיה, תת לחץ דם.
מעבדה- דלקת , ליפאז ועמילאז גבוהים, הפרעות אלקטרוליטריות (היפוכלורמיק היפוקלמי מטבוליק אלקלוזיס),
אבחון- עליה של עמילאז פי 3 מהגבול העליון התקין
דימות- US- זיהוי אתיולוגיה האם זה אבנים
CT- זיהוי נקרוזיס סביב הלבלב וחישוב חומרה, בצקת ואוואיר חופשי
טיפול- שמרני (צום, נוזלים, משככי כאבים) אלא אם כן המחלה מאוד קשה ואז ERCP עם פפילוטומיה
204
Gallstone ileus
מהי
התייצגות
הדמייה
טיפול
אבן > 2.5 ס"מ שמגיעה לתריסריון ולמסתם האיליו-צקלי, וחסימה מכנית של המעי הדק. בד"כ
בגלל פיסטולה בין כיס המרה לתריסריון ובעיקר באנשים מבוגרים.
התייצגות: הקאות, כאב בטן, בטן תפוחה
צילום- אבן באזור האיליום הטרמנלי, מעי מורחב, אוויר בכיס מרה (מסמל פיסטולה)
CT- אוויר בדרכי מרה בשל הפיסטולה
טיפול:
צום, נוזלים, זונדה
ניתוח Enterolithomoty- הוצאת האבן, לא ננתח את כיס המרה באותו ניתוח
205
מהם הסיבוכים הנפוצים אחרי ניתוחים
SSI- surgical site infection
pneumonia
UTI
intravascular catheter- related infection
206
מהי
Seroma
הצטברות של נוזל שומן, סרום ונוזל לימפה באזור הניתוח
קורלציה לרמת ההפרדה של הרקמות במהלך הניתוח- ככל שעושים יותר יהיה יותר סיכון גבוהה.
אין מניעה טובה
207
מהי המטומה כסיבוך כירורגי
הצטברות דם באזור הניתוח / חלל פוטנציאלי בבטן
אם או ללא קרישי דם
מעלות סיכון לזיהום.
היווצרות- בעקבות דימום פעיל אחרי הניתוח / קרישה של דימום במהלך הניתוח
מטופלים עם בעיות קרישה / מדללי דם-נוטים יותר להמטומות. בד"כ לא יציבים המודניאמית, מורידים המוגלובין ותפקודי קרישה אבנורמליים
208
מהם 3 סוגים של זיהום בשדה הניתוח
SSI
שטחי- עור
עמוק- פאסיה ושרירים
ובחלל / איבר הבטן- מורסה תוך בטנית, בכבד ובטחול
209
תוך כמה זמן יווצרו זיהומים בשדה הניתוח
SSI
ומי הם המחוללים העיקריים
היווצרות תוך 5-6- ימים לאחר הניתוח, עד להופעת תגובה דלקתית- חיידקית ומוגלה
לרוב- פלורה של המטופל - נצמצם ע"י סטרליזציה של עור המטופל
