توبرکلوزیس Flashcards
(42 cards)
روش انتقال مایکوباکتریوم توبرکلوزیس؟
ویژگی های خود باکتری؟
انتقال آن از طریق airborne و droplet مربوط به بیمار مبتلا به TB می باشد .
مایکوباکتریوم توبرکلوزیس یک :
۱-باسیل میله ای شکل
۲- بدون اسپور
۳-و هوازی می باشد .
۴-در رنگ آمیزی گرم ، در مقابل اسید / الکل
رنگ خود را از دست نمی دهد . به همین دلیل به آن ها acidfast bacil می گویند .
کدام دسته از بیماران TB بیشتر احتمالل داره ک بیماری را به دیگران منتقل کنن؟
کدام دسته کمترین میزان انتقال و کدام بیشترین میران انتقال؟
کدوما اصلا مسری نیستن؟
بیماران مبتلا به TB که در آزمایش خلط آن ها ، باسیل با رنگ آمیزی اسید فست مثبت شود ، یعنی اصطلاحا smear positive هستند ، بیشتر احتمال دارد که بیماری را به دیگران منتقل کنند .
مسری ترین بیمارانی که مبتلا به TB هستند ، بیمارانی می باشند که ضایعات ریوی آن ها به صورت cavitary است و بیمارانی هستند که laryngeal TB دارند .
بیمارانی که smear negative هستند یعنی در خلط آن ها با رنگ آمیزی اسید فست ، باسیل زیر میکروسکوپ دیده نشده ولی آزمایش کشت آن ها مثبت شده ، این افراد نسبت به smear positive ها کم تر عفونی هستند .
بیمارانی که کشت آن ها منفی است و بیماری آن ها extrapulmonary می باشد ، یعنی باکتری ارگان هایی غیر از ریه را درگیر کرده است ، این افراد عموما برای دیگران مسری نیستند
همراهی کدام بیماری با TB سبب کاهش مسری بودن ان میشود؟
چرا؟
در بیماران مبتلا به HIV و TB هم زمان ، به علت ابتلا به HIV احتمال ایجاد ضایعات cavitary در این ها کم تر است ،
این افراد نسبت به کسانی که TB دارند و HIV منفی هستند ، کم تر برای دیگران مسری هستند .
ریسک تبدیل
infection به disease در بیماران HIV مثبت بیشتر است .
مهم ترین مسئله در انتقال بیماری یک اتاقی است که در آن جمعیت زیادی حضور داشته باشند و تهویه ی مناسبی نداشته باشد .
در مورد TB، فرق infection& disease چیه و رابطشون باهم؟
کدوم بیماری باعث افزایش ریسک تبدیل به disease میشه؟
اینفکشن یعنی ورود باسیل ب داخل بدن و بیماری، زمانی است که عفونت علامت دار شود و برای فرد ایجاد بیماری کند . در مجموع گفته شده تا ده درصد افرادی که infected می شوند در طول زندگی در آن ها تبدیل به disease می شود که در نیمی از موارد در 18 ماهه اول می باشد .
ریسک تبدیل
infection به disease در بیماران HIV مثبت بیشتر است .
what is primary and secondary TB?
پرایمری بیشتر در چه افرادی اتفاق میوفته؟ ۲
از لحاظ میزان سرایت مقابسه شون کن.
. : secondary TB و Primary TB
primary TB ، نوعی disease می باشد که مستقیما با ورود میکروارگانیسم به داخل بدن یعنی با ورود infection ایجاد می شود و معمولا در بچه ها و افرادی که نقص سیستم ایمنی دارند ، ایجاد می شود .
primary TB می تواند نسبت به secondary TB شدید تر شود و در بدن گسترده شود ولی برای دیگران کم تر مسری می باشد .
اگر باسیلی که وارد بدن شد ، برای مدتی مثلا سال ها در بدن مخفی شود و سپس reactivate شود . در نتیجه بیماری که ایجاد می کند ، secondary یا post primary نام می گیرد که معمولا می تواند cavity ایجاد کند . در نتیجه برای دیگران مسری تر است .
ریسک فاکتورهای تبدیل کسی که با توبرکلوزیس اینفکت شده به
Active tuberclosis?
۹
در کدام محدوده سنی در خانم ها ابتلا بیشتره و در کدام در اقایون؟
۱-سن:
اواخر نوجوانی و اوایل بزرگسالی بیشتره
در خانم ها: یک پیک در ۲۵ تا ۳۴ که در این محدوده ابتلا در خانم ها بالاتر از اقایون🧕🏻👩🏻
ولی در سنین بالاتر اقایون بیشترن👴🏻👴🏻
۲-عفونت اخیر ( عفونت کمتر از 1 سال زیرا میدانیم که 18 ماه اول بعد از عفونت شانس تبدیل شدن به بیماری بالاتر است )
۲- داشتن ضایعه ریوی فیبروتیک
۳- ) fibrotic lesions ( HIV نقص ایمن مثل : هر چقد CD4شون پایین تر باشه احتمال تبدیل به بیماری بیشتره.
۴-immunosupressive مصرف داروهای
۵- مصرف داروهایی که مهارکننده TNF-α هستند
۶-بیماری شغلی سیلیکوزیس
۷- بیماریهای زمینه ای مثل Renal failure ، دیالیز ، دیابت
۶-
IV drug
۷-بیماران سیگاری و الکلی 🍷🚬
۸- گاسترکتومی
۹- افرادی که پیوند کلیه یا قلب شده اند .
از لحظه ورود باسیل به بدن تا گسترش عفونت چه مراحلی طی میشه و‌از کجا ها عبور میکنه؟
چند درصد باسیل ها میتونن به آلوئول ها برسن؟
کدام سلول میزبان نقش اصلی رو توی گسترش عفونت؟
در کدوم مرحله بیمار علامت دار میشه؟
۱-اکثر باسیل هایی که استنشاق می شوند از طریق سیستم موکوسلیال واقع در upper airway به دام می افتند و به بیرون فرستاده می شوند ولی کمتر از 10 درصد این باسیل ها از این سیستم دفاعی عبور می کنند و به آلوئول ها می رسند .
۲-در داخل آلوئول ها ماکروفاژ های آلوئولی باسیل را فاگوسیت می کنند و replicatiion شروع می شود .
۳-ماکروفاژ های آلوده پاره می شوند و محتوای باسیل ها آزاد می شود
۴-سپس سایر ماکروفاژ هایی که آلوده نبودند ، این ماکروفاژ های آلوده شده و محتوای باسیلی آن ها را
فاگوسیت می کنند و آن ها هم آلوده می شوند
۵-بعد از آن ، dendritic cell ها و ماکروفاژ های آلوده ، از طریق سیستم لنفاتیک ، به lymph node های همان منطقه مهاجرت می کنند .
۶-در این هنگام سیستم ایمنی فعال می شود و این آنتی
ژن ها به لنفوسیت هایT ، عرضه می شوند و ایمنی سلولی و همورال شروع به فعالیت می کنند .
تا این مرحله ، بیمار می تواند asymptomaticباشد و علائمی نداشته باشد . از طرفی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ، خودش یک سری مکانیسم هایی را استفاده
می کند که می تواند از ایمنی سلولی جلوگیری کند.
مقاومت ذاتی بع TB چیه و به کدوم عوامل بستگی داره؟ 7
بعضی افراد یک مقاومت ذاتی نسبت به ابتلا به TB دارند . یعنی فاکتورهای ژنتیکی نقش مهمی را در مقاومت افراد مختلف نسبت به ابتلا به TB و تبدیل شدن آن به disease دارند .
وجود این مقاومت ذاتی پلی ژنیک باعث ایجاد استعداد های مختلف در افراد جمعیت های مختلف نسبت به TB می شود . پس علت تفاوت در حساسیت افراد مختلف نسبت به ابتلا به TB به خاطر وجود پلی مورفیسم های مختلف در ژنهای مختلف می باشد . که این پلی مورفیسم ها عبارتند از :
۱- اینترفرون گاما
Tcell growth factor B -۲
۳- اینترلوکین 10
۴-IFN-γ recept
Toll-like receptor 2 : TLR 2
۶-vitamin D receptor
۷-اینترلوکین ۱
۲ تا ۴ هفته بعد infection چه پاسخ های ایمنی ای بدن میده؟
ایا اینا میتونن رشد باکتری رو مهار کنن؟
macrophage activating response )1
پدیده ای است که در نتیجه ی ایمنی سلولی ) T cell ( صورت می گیرد و باعث فعال شدن ماکروفاژ ها می شود و این ماکروفاژ ها باسیل TB داخل خود را از بین می برند .
:tissuedamage )2
ناشی از واکنش hypersensitivity تأخیری است ، که در پی آن ماکروفاژ هایی که هنوز unactivated هستند را تخریب می کند و باعث ایجاد caseous necrosis در داخل خود بافت می شود .
اگر چه هر دو پاسخ ایجاد شده می تواند رشد مایکوباکتریوم ها را مهار کند ، ولی تعادل بین این دو پاسخ ، میزان گسترش TB را برای ما مشخص می کند.
What is tubercle TB?
در پاسخ tissue damage، نکروز پنیری چجوری ایحاد میشه؟
ایا اینجاد این نکروز در همه توبرکل ها سبب از بین رفتن التهاب میشه؟
یک زائده ی granulomatous ایجاد می شود که به آن tubercle TB می گوییم . در واقع پس از فعال شدن سیستم ایمنی ، ماکروفاژ ها فعال می شوند و در واقع این زائدات ، تجمعی از لنفوسیت ها و ماکروفاژ های فعال شده هستند در محل همان lesion.
وقتی پاسخ tissue damage اتفاق می افتد ، رشد مایکوباکتریوم ها را در داخل ماکروفاژ ها مهار می کند . این پاسخ نه تنها ماکروفاژ ها و باسیل درون آن را تخریب می کند ، بلکه باعث ایجاد نکروز در خود بافت ( مرکز توبرکل ها ) میشود . نکروز ایجاد شده ظاهری شبیه پنیر دارد ، به همین دلیل به آن نکروز پنیری گفته می شود . (در TB نکروز پنیری یا کازئوس وجود دارد ) . چون این محیط اکسیژن پایین دارد و PH آن پایین است . بنابراین در تعدادی از این ضایعات ایجاد شده ، inflammation می تواند کنترل شود و بعد از التهاب بهبود پیدا کند و به جای آن بافت فیبروز ایجاد شود و بعد از آن در ضایعاتی
که healing پیدا کردند ، calcification ایجاد گردد . ولی در تعدادی هم inflammation ادامه پیدا می کند و نکروز و inflammation را هم زمان با هم دارند.
ضایعات cavitary چجوری تشکیل میشن؟
چجوری افرادی ک این ضایعات را دارن بیماری را بیشتر انتقال میدن؟
یک تعداد از بیماران هستند که واکنش وابسته به ماکروفاژ های فعال شده در آن ها ضعیف است و به وسیله ی واکنش های tissue damage است که رشد این مایکوباکتریوم ها مهار می شود . یعنی در واقع همان مکانیسم دوم . بنابراین ممکن است تخریب بافت ریه ایجاد شود و این ضایعات می توانند بزرگ تر شوند و باعث تخریب دیواره ی برونش ها ، مجاری هوایی و عروق خونی شوند و ضایعات cavitary را تشکیل بدهند .
این مواد کازئوسی (caseous) که حاوی تعداد زیادی باسیل هستند و در داخل این ضایعات هستند ، از طریق تخریب و آسیب زدن به دیواره برونش ها می توانند در داخل راه های هوایی dranage شوند و به این ترتیب با مکانیسم هایی مثل سرفه و صحبت کردن ، این محتویات باسیلاری در محیط پخش شود و به دیگران منتقل شود .
پاتوژنز extrapulnonary TB?
۱- ایجاد آن به این صورت است که در مرحله ی اولیه ماکروفاژها باسیل را فاگوسیت می کنند
۲-و به lymph node های منطقه می روند و از طریق آن ها به سیستم central venous راه پیدا می کنند
۳-و در داخل ریه seeding پیدا می کنند .
۴-به دنبال آن از طریق عروق ریوی در سراسر بدن گسترش پیدا می کنند و به این ترتیب است که extrapulmonary lesions ایجاد می شود .
What is miliary TB?
در چه کسانی بیشتر اتفاق میوفته؟
چه قسمت هایی از بدن را درگیر میکنه؟
بیش تر در بچه ها و کسانی که ایمنی ضعیفی دارند اتفاق می افتد .
در واقع گسترش هماتوژن (یهنی از راه خون) ضایعات باسیلی در داخل بدن است که می تواند پخش شود و miliary TB ایجاد کند و ارگان های دیگر را هم درگیر کند . مثلا مننژیت TB ایجاد کند .
نقش T cell ها در TB
ماکروفاژ های آلوئولی ، مونوسیت ها و dendritic cells آنتی ژن های TB را می گیرند . process2 می کنند و به لنفوسیت T ، present3 می کنند . نتیجه این امر ، فعال شدن و تکثیر CD4+ T lymphocytes است . این لنفوسیت ها نقش حیاتی در پاسخ دفاعی میزبان در مقابل TB دارند . آسیب لنفوسیت های +CD4 همانطور که در HIV اتفاق می افتد باعث proliferation مایکوباکتریوم ها می شود . در بیمارانی که HIV دارند احتمال تبدیل infection به disease بیش تر است و بیماری داخل بدنشان بیش تر گسترده می شود . همه این ها به علت افت T cellهای +CD4 است . وقتی CD4+ T lymphocytes فعال می شوند به 1 T helper و 2 T helper تمایز پیدا می کنند .
سلول های Th1 می توانند اینترلوکین 2 )2-IL( و اینترفرون گاما( IFN-Y) تولید کنند . IFN-Y ماکروفاژها و مونوسیت ها را فعال می کند . پس در دفاع میزبان نقش دارد .
سلول های Th2 هم 4-IL-10 ، IL-5 ، IL و 13-IL تولید می کنند . که همه این ها سیستم ایمنی همورال علیه TB را باعث می شوند .
تست حساسیت پوستی یا skin reactivty چجوری انجام میشه و چه اطلاعاتی میده ب ما؟
هم زمان که سیستم ایمنی فعال میشود یک واکنش hypersensitivity تاخیری در مقابل باسیل TB ایجاد میشود . در واقع پایه و اساس این تست حساسیت تاخیری است .
از این تست برای بررسی وجود عفونت باسیل TB در افراد بدون علامت استفاده میشود .
مکانیسم این تست به این صورت است که لنفوسیتهای cd4( T) که قبلا توسط باسیل TB حساس شدهاند و با آن تماس داشته اند ، در محل تست پوستی وارد می شوند فعال شده و سیتوکین آزاد میکنند . این سیتوکینها باعث واکنش پوستی شده و تست مثبت میشود. یعنی در اونایی که TB ی فعال دارند
مثبت شدت تست حساسیت پوستی چجوری خودشو نشون میده؟
موادی که در این تست استفاده میشود مشتقات پروتئینی و اجزای خالص شده باکتری است . ۱دهم از این ماده به صورت زیر جلدی و به طور معمول در ساعد تزریق میشود بعد از تزریق برآمدگی ناشی از تجمع همین محتویات زیر پوست ایجاد میشود .
اگر بدن قبلا در تماس با TB قرار گرفته باشد ، لنفوسیت های T که حساس شده اند به محل می آیند و پاسخ میدهند.
اگردر فردبا ایمنی سالم بعداز 48تا۷2 ساعت درمحل تزریق،induration (سفتی)بااندازه ی بیشتراز 10 میلیمتر ایجاد شده باشد نشان دهنده مثبت شدن تست است.
توجه داشته باشید که اندازه ی سفتی ایجاد شده ، برای تایید تست کاربرد دارد نه قرمزی ایجاد شده .(اندازه مهمه ، نه قرمزی)
نوع primary TB و ثانویه (post primary) هر کدوم کدام قسمت های ریه رو درگیر میکنن ؟
شدت درگیری چقدره؟
در primary بعد از infection بیماری هم به دنبالش اتفاق میافتد . یعنی به این صورت نیست که infection در بدن مدتی نهفته بماند و بعد فعال شود و موجب بیماری گردد .
از نظر محل درگیری ، ریه را اغلب در لوبهای میانی و تحتانی درگیر میکند چون در هنگام دم بیشتر هوای ورودی وارد این قسمتها میشود
اما در secondary اغلب قله های ریه و قسمت های فوقانی ریه درگیر میشود . زیرا در این نقاط میزان اکسیژن بالاتر است و باسیل TB یک باسیل اکسیژن دوست است و رشد آن در این نقاط مناسب می شود.
علاوه بر این ممکن است سگمان های فوقانی لوب های تحتانی تر درگیر شود .
درگیری که ایجاد می کند می تواند از یک infiltration خفیف تا بیماری ای که cavity ایجاد کند و cavitary
disease شود ، متفاوت باشد
علائم افردا مبتلا به primary TB؟
Gohn focus ?
این ضایعات معمولا به چی تبدیل میشن ؟
علت پلورال reaction؟
۱-بدون علامت باشند .
۲- علائمی مثل تب و pleuritic chest pain داشته باشند .
۳- Ghon focus : Ghon focus ضایعه ای است که به دنبال
Initial infection در داخل ریه ایجاد می شود و معمولا Peripheral است . معمولا هم زمان با درگیری گره های لنفاوی رخ می دهد و با لنفادنوپاتی ناف ریه ها و کنار راه هوایی همراه است . اکثر مواقع این ضایعاتی که Ghon complex است ، خود به خود بهبود پیدا می کند و به جای آن نودول های Calcified ایجاد می شود .
Erythema nodosum
۴- است که ضایعات اریتماتو دردناک روی ساق پا است .
۵-Conjunctivitis
Plural reaction
۶- که می تواند Plural effusion ایجاد کند . Plural effusion در primary disease در دو سوم
موارد می تواند اتفاق بیفتد و علت آن نفوذ باسیل های سل به داخل فضای Plural است . این باسیل ها از ضایعات focus های آلوده زیر پلور به داخل فضای پلورال نفوذ می کنند
علتpleural effision درsecondary TB چیه و چه فرقی با primary داره؟
: اگر در Plural effusion ، Secondary TB ایجاد شود ناشی از واکنش افزایش حساسیتی به باسیل های سل است و به خاطر ورود باسیل به داخل فضای Plural نمی باشد .
در چه افرادی primary pulmonary disease به clinical ilness تبدیل میشه؟
چرا؟
در بچه ها و کسانی که نقص ایمنی سلولی دارند ، مثل کسانی که سوء تغذیه و یا HIV دارند ، Primary Pulmonary disease سریعا پیشرفت می کند و clinical illness ایجاد می کند . تعداد زیادی از موارد خود به خود بهبود می یابند و ضایعات به صورت کلسیفیه در پارانشیم دیده می شود ولی در بچه ها و کسانی که نقص ایمنی سلولی دارند معمولا این بهبود بعد از primary infection اتفاق نمی افتد و disease ایجاد می شود
منظور ار progressive primary TB چیه؟
در مواردی که خیلی شدید هستند ، سایت اولیه ای که درگیر می شود سریع رشد پیدا می کند و بزرگ میشود و این رشد سریع باعث میشود درقسمت مرکزی نکروز ایجادشود و Cavitationرخ بده.
در secondary شایعه ولی در پرایمری فقط وفتی ایجاد میشه ک رشدش خیلی سریع باشع و منجر به نکروز بشه.
Primary TB
چه لنفادنوپاتی هایی ایجاد میکنه؟این لنفادنوپاتی ها چه علایمی میدن؟
لنفادنوپاتی های Hilar(ناف ریه) و para tracheal .
این حالت ناشی از گسترش باسیل از پارانشیم ریه از طریق رگ های لنفاوی است .
گره های لنفاوی بزرگ شده ، ممکن است به اندازه ای بزرگ شده باشند که اثر فشاری روی اطراف داشته باشند . مثلا روی راه هوایی فشار ایجاد کنند و باعث Total obstruction شوند . در نتیجه ، distal به این obstruction کلاپس و جمع شدگی ایجاد شود و یا اینکه partial obstruction ایجاد کنند که در نتیجه
ی انسداد نسبی ، باعث ایجاد wheezing شوند .
Bronchiectasis هم ممکن است در مجاری هوایی و در قسمت هایی که لوب ها آسیب دیده ، ایجاد شود .
دیدن opacity در CXR کسی که توبرکلوزیس داره نشونه چیه؟
یعنی هایپردنسیتی
همان hilar lymphadenopathy است . در واقع گره لنفاوی بزرگ شده است ، همراه با infiltration که تظاهر شایعی در primary disease است.
تظاهر بالینی post primary TB در اوایل و سیر پیشرفت؟
در مراحل اولیه ممکن است که علائم غیر اختصاصی و خفیف ایجاد کند .
مثلا ممکن است تبی در طی روز برای فرد ایجاد کند یا تعریق شبانه ایجاد کند . 🤒🌞
😥🌜⭐️🌑
کاهش وزن ، بی اشتهایی و ضعف و بی حالی ایجاد کند .
ولی معمولا تا 90 درصد موارد سرفه ها پیشرفت می کند و بیش تر می شود .
ابتدا ممکن است خشک وnon productive باشد و فقط در طی روز و صبح ها وجود داشته باشد .🌞
ولی به تدریج سرفه ها productive خلط دار می شود و ممکن است خلط چرکین باشد . گه گاهی ممکن است در حد رگه های خون در خلط دیده شود .
3-pleuritic chest pain
4-dyspnea & distress: زمانی که بیماری گسترده میشه
