#1 RCA SYLLABUS

Question 1

root cause analysis (RCA)

Answer 1

Een root cause analysis (RCA) is een proces om te inventariseren wat de grondoorzaak is van een bepaalde gebeurtenis.

Een root cause analyse is een systematische aanpak om een probleem te identificeren
en streeft naar het achterhalen van de fundamentele oorzaak waarom een probleem optreedt.

[meestal toegepast op een gebeurtenis waarin een probleem zich voordoet]

Question 2

synoniem gebeurtenis

Answer 2

situatie, fenomeen, symptoom, probleem, object (tastbaar/niet tastbaar), effect en verschijnsel.

Question 3

als wat wordt een RCA-techniek vaak gezien?

Answer 3

een probleemanalysetechniek

[Echter kan een RCA dus ook toegepast worden om de oorzaak te achterhalen van een succes]

Question 4

kwaliteitsmanagement

Answer 4

de kwaliteit van een situatie wordt bestudeerd zodat daarmee de kwaliteit (nog meer) verbeterd kan worden

Question 5

Een van de grondleggers van kwaliteitsmanagement

Answer 5

Kaoru Ishikawa (1915 – 1989)

Question 6

waarvan was Kaoru Ishikawa overtuigd?

Answer 6

Hij was er van overtuigd dat elk bedrijf superieure kwaliteit na zou moeten streven en dat kwaliteitscontrole daarbij essentieel is.

Question 7

wat brengt kwaliteitsverbetering, of het oplossen van problemen met zich mee?

Answer 7

kostenreductie en productiviteitsverhoging

Question 8

wat is nog een RCA techniek?

Answer 8

Why why tree

Question 9

Wat is het doel van een Why Why Tree?

[ontwikkeld door TOYOTA]

Answer 9

om op een eenvoudige wijze de oorzaak te achterhalen van productie gerelateerde problemen

Question 10

Waar zorgt een correcte toepassing van de RCA technieken voor?

Answer 10

Het vergroot de zekerheid dat het juiste probleem wordt opgelost

Question 11

Voor het uitvoeren van een RCA zijn naast kennis van het probleemdomein, twee belangrijke vaardigheden noodzakelijk:

Answer 11

je moet de juiste vraag kunnen stellen en een kritische houding hebben.

Question 12

Waarom werken snelle oplossingen soms averechts?

Answer 12

Snelle oplossingen zijn vaak gericht op de symptomen van een probleem en zorgen op lange termijn voor meer kosten als het probleem niet bij de wortel is aangepakt.

Question 13

wat moet er gedaan worden om de kwaliteit te verbeteren

Answer 13

de situatie goed analyseren zodat het juiste probleem wordt aangepakt en er geen onderliggende oorzaken aanwezig blijven.

Question 14

Waarom RCA techniek gebruiken?

Answer 14

• Een goede analyse en een gestructureerde aanpak met een RCA techniek kan foute oplossingen en schade voorkomen.
• bij complexe problemen kan het erg lastig zijn tot een conclusie te komen als het probleem meerdere en uiteenlopende oorzaken heeft.

Question 15

Bij complexe problemen lopen de oorzaken sterk uiteen en hebben deze te maken met uiteenlopende zaken en gebieden
[noem voorbeelden]

Answer 15

fysiek, materiaal, bestuurlijk, beleid, methoden, protocol, procedure, wet- en regelgeving, techniek, milieu, mensen, hardware, data, informatiesystemen, beveiliging, organisatie, politiek, cultuur, lokale situatie, capaciteit

Question 16

Bij een root cause analyse zijn vijf stappen te onderscheiden:
[benoem ze]

Answer 16

omschrijf het probleem 
verzamel gegevens
bepaal mogelijke oorzaken voor het probleem
bepaal de root cause
adviseer een oplossing of maatregel

Question 17

[verzamel gegevens]

wat voor data wordt er bijeen gebracht?

Answer 17

(meet)gegevens van de situatie, documenten (tekst, beeld en geluid), interviews en meningen van betrokkenen

Question 18

[verzamel gegevens]

wat is het doel?

Answer 18

het doel is om feiten boven tafel te krijgen waaruit blijkt dat het probleem echt bestaat.

Question 19

[verzamel gegevens]

wat zijn relevante vragen op dit moment?

Answer 19

• Wie heeft het probleem geconstateerd?
• Hoelang doet het probleem zich al voor?
• Wie heeft last van het probleem?
• Wat gaat mis als het probleem niet opgelost wordt?

impact + frequentie van het probleem moet vastgesteld worden en aanvullende metingen moeten worden verricht. Zodoende wordt het probleem gekwantificeerd

Question 20

[bepaal mogelijke oorzaken voor het probleem]

analyseer de verzamelde gegevens en beantwoord de volgende vragen. welke vragen?

Answer 20

• Op welke wijze en onder welke voorwaarden ontstaat het probleem?
• Welke additionele problemen en oorzaken levert dit weer op?

Question 21

[bepaal de root cause]

Answer 21

Leg de onderlinge samenhang vast en onderbouw de geïdentificeerde oorzaken met een tracering naar de verzamelde gegevens uit stap 2.

Question 22

[Adviseer een oplossing of maatregel]

Answer 22

Bedenk waar in de probleemketen een oplossing moet komen en geef alternatieven.

Hoe kunnen we voorkomen dat dit probleem nog eens optreedt?
Hoe moet die oplossing worden geïmplementeerd?
Wie moet dat uitvoeren?
Wat zijn de kosten, interne en externe risico’s van de oplossingen?

Rapporteer in een eindrapport het onderzoek, conclusies en aanbevelingen, aangevuld met de bewijsstukken.

Question 23

het Ishikawa diagram en de Why Why Tree zijn geen doel op zich.
wat is dan de toegevoegde waarde?

Answer 23

het adviseren van een oplossing

Question 24

Ishikawa diagram

Answer 24

Het Ishikawa diagram is een grafische manier om oorzaken en problemen in verband te brengen in de vorm een vissengraat. Aan één kant teken je de vissenkop en noteer je de gebeurtenis waarvan je de oorzaken wilt analyseren.

Question 25

Aan de vissengraat worden oorzaken ondergebracht in een categorie. waarmee kan dit helpen in complexe situaties?

Answer 25

- om de samenhang vast te stellen, waardoor ook het oplossen van het probleem eenvoudiger wordt. - de categorieën helpen de analist na te denken of bepaalde categorieën misschien onderbelicht zijn gebleven. Oorzaken winnen aan kracht als deze onderbouwd worden met feiten (data). Correcte tracering naar de bron is dan ook van groot belang.

Question 26

wat zijn voordelen van het Ishikawa diagram?

Answer 26

* Identificatie van de root causes (oorzaken); * Vergroot kennis van het proces, probleem of situatie. * Een interactief instrument dat reacties van belanghebbende aanmoedigt; * Gebruikt een eenvoudig, duidelijk en makkelijk te lezen formaat;

Question 27

waarvoor dienen de categorieën in een Ishikawa diagram?

Answer 27

De categorieën zijn gezichtspunten van waaruit je naar het probleem kunt kijken, ze vormen een soort checklist van gebieden waarin zich mogelijkerwijs oorzaken bevinden van het probleem.

Question 28

Een goede basis voor elke root cause analyse is de oorspronkelijke set, de 4 M’s:

Answer 28

Mensen, Methoden, Machines en Materialen.

Question 29

Mensen

Answer 29

Oorzaken ten gevolge van menselijk gedrag of menselijke eigenschappen, zoals handelingen en activiteiten.

Question 30

Methoden

Answer 30

Oorzaken ten gevolge van regels en processen en de specifieke eisen die daarbij worden gesteld, zoals standaarden, beleid, procedures, planningen, voorschriften en wetten.

Question 31

Machines

Answer 31

Oorzaken ten gevolge van apparatuur en gereedschap waarmee werk van betrokkenen uit handen wordt genomen, zoals computers, hardware, transport- en productiemiddelen, instrumenten etc.

Question 32

Materialen

Answer 32

Oorzaken ten gevolge van objecten die als input of output benodigd zijn bij machines, methoden of gebruikt worden door betrokkenen, zoals grondstoffen, ingrediënten, inschrijflijsten, pennen, papier, de kwaliteit van ingrediënten, leveranciers van de materialen, de wijze van opslag.

Question 33

primaire oorzaak

Answer 33

Een oorzaak die direct ondergebracht is in een categorie

Question 34

secundaire oorzaak

Answer 34

als de primaire oorzaak het gevolg is van een of meerdere oorzaken

Question 35

3 regels van de Ishikawa diagram

Answer 35

Het kan zijn dat 1) een primaire oorzaak in de ene categorie een secundaire oorzaak is in een andere categorie, 2) een oorzaak op meerdere plaatsen voorkomt en 3) een secundaire oorzaak niet als primaire oorzaak voorkomt.

Question 36

waarmee helpt het verband tussen oorzaken?

Answer 36

het helpt met vaststellen waar met de oplossing begonnen moet worden.

Question 37

mocht het diagram niet in balans zijn, bijvoorbeeld één van de categorieën heeft erg veel oorzaken, dan kan je gebruik maken van de categorieën waarmee het Ishikawa diagram kan worden uitgebreid. [benoem ze]

Answer 37

metingen milieu management onderhoud

Question 38

metingen

Answer 38

Oorzaken ten gevolge van data, het verkrijgen van de data, die gebruikt wordt om de kwaliteit of status te beoordelen, zoals: gewicht, grootte, maat, aantallen, omvang, snelheid, maar ook de instrumenten waarmee gemeten wordt of de personen die dit doen, een onjuiste levering van ingrediënten, een foutief ingestelde snelheidsmeter, een lab medewerker, etc.

Question 39

milieu

Answer 39

Oorzaken ten gevolge van de omgeving die van invloed is, maar waar niet direct invloed op uitgeoefend kan worden, zoals: locatie, tijd, temperatuur, luchtvochtigheid, cultuur, de waterstand in de grote rivieren, het verkeer op de weg, het geluidsniveau op de werkplek, seizoensinvloeden, kwaliteit van de wifi etc.

Question 40

management

Answer 40

Oorzaken ten gevolge van management, zoals sturing, besluiten, autorisatie voor softwaregebruik, tegenstrijdige belangen, een teamopstelling, aanstellen/ontslaan van personeel, uitbreiding van filialen etc.

Question 41

onderhoud

Answer 41

Oorzaken ten gevolge van het uitblijven of verkeerd onderhoud van alles wat met het probleem te maken heeft.

Question 42

uitvoering 5 * Why

Answer 42

Stap 1: Stel de vraag “Waarom doet zich voor?”. Het antwoord zal zoiets zijn als “Omdat zich voordoet”. Stap 2: Herhaal stap 1.

Question 43

Wat heeft het voor nut om categorieën op te nemen in het ishikawa?

Answer 43

Je moet dan ook de oplossing zoeken bij die eigenschap.

Question 44

Waarom 2 technieken gebruiken bij req?

Answer 44

5 * WHY TREE (Lange oorzaak-gevolg keten in te zien) | ISHIKAWA (oorzaken met bepaalde oplossingsrichtingen te zien en verbanden naar andere oplossingsrichtingen)

Question 45

Beide diagrammen identificeren alleen de mogelijke oorzaken. Wat is het doel van een RCA?.

Answer 45

De toegevoegde waarde zit in de onderbouwing van de vervolgacties, het advies om het probleem op te lossen.

Question 46

wanneer moeten er acties worden ondernomen

Answer 46

Het ligt voor de hand dat acties in eerste instantie ondernomen moeten worden op de secundaire oorzaken van het Ishikawa diagram en op de oorzaken aan de rechter kant van de Why Why tree.

Question 47

wat gebeurt er als een oorzaak halverwege wordt aangepakt

Answer 47

het kan symptoombestrijding inhouden en neemt onderliggende oorzaken in ieder geval niet weg.

Question 48

wat is het resultaat van het in kaart brengen van de combinatie van de twee technieken

Answer 48

vanuit twee gezichtshoeken breng je inzichtelijk waar de oorzaken zich bevinden, wat de verbanden zijn, welke categorie de nadruk heeft en waar prioriteiten gezocht moeten worden. het helpt bij het afstemmen en het trekken van conclusies en het nemen van een maatregel

Question 49

causaliteit

Answer 49

De oorzaak van het probleem.

Question 50

Root cause analysis is niet per definitie altijd problem analysis. Licht toe.

Answer 50

Vanuit kwaliteitsmanagement kan ook de oorzaak vastgesteld worden van een niet- probleem