5

Question 1

ההגדרה של תזונה – תזונה ברפואה –

Answer 1

ההגדרה של תזונה – צריכת כמות מספקת של נוטריינטים כדי לקדם אורח חיים בריא. ההגדרה של תזונה היא מורכבת, ויכולה להשתנות
ברמה התרבותית והגיאוגרפית, כלומר צריך לעשות התאמות אישיות. כוללת את רכיבי המאקרונוטריינטים )חלבונים, שומנים, פחמימות(
ומיקרונוטריינטים )ויטמינים, אלקטרוליטים, elements trace .)
תזונה ברפואה – יש אספקטים תזונתיים במחלות שונות במטופלים. הנושא התזונתי הוא לעתים חבוי, כלומר לא יהיה התלונה המרכזית של
המטופל. צריך לזהות א ת המצבים הבאים: זיהוי תת תזונה, הערכת הסטטוס של המטופלים, להחליט

Question 2

האלגוריתם התזונתי

Answer 2

1 .Screening – לסקור את האנשים ולחפש את המרכיב התזונתי. הערכת הסיכון לתת תזונה.
2 .Assessment – להבין מה המצב התזונתי באמצעות אנמנזה, שיחה, בדיקה פיזיקלית ועוד.
3 .הליך אבחנתי לאתיולוגיה של תת התזונה, הגדרה של חסר תזונתי ספציפי.
4 .בניית תכנית טיפולית.
5 .הוצאה לפועל של הטיפול.
6 .בחינה והערכה מחדש של הטיפול- בדיקה אם יש שיפור אצל החולה והקטנה של החסר ה תזונתי.
7 .תיעוד – חשוב לבצע העברת מקל.

Question 3

Malnutrition
Undernutrition
הסיבות:

Answer 3

חוסר איזון בתזונה. יכול להיות undernutrition או overnutrition ,כלומר רזון קיצוני ותת תזונה או השמנת יתר המלווה
בתחלואה. זהו ספקטרום – מאזן האנרגיה נוטה לאחד מהכיוונים.
• Undernutrition – מצב בו מבזבזים יותר אנרגיה ממה שמכניסים.

1 .intake Low – צריכה מופחתת של קלוריות למשל עקב דיאטה, אנורקסיה, מצב כלכלי.
2 .דרישות אנרגיה מוגברות של הגוף – למרות שהאכילה לא השתנתה, ההוצאה הקלורית גדולה.
3 .בעיות ספיגה.
4 .שילוב של הסיבות.

Question 4

מאפיינים של תת - תזונה

Answer 4

יש תלות באיזה מרכיב ספציפי חסר:
1 .חסר קלורי
2 .חסר חלבוני
3 .חסר קלורי+ חלבוני
4 .חסר במיקרונוטריינטים כמו ויטמינים או מינרלים – יכולים להתייצג באופן נבדל, או גם ביחד עם חסר קלורי.

התיאור הקלאסי של תת תזונה : קלורי+ חלבוני
• אובדן משקל
• שינוי בהרכב הגוף – ירידה במרכיב השומני, וב-mass lean( שריר השלד(. במיוחד במחלה עם צריכה קטבולית גבוהה נראה יותר
אובדן של שריר שלד.
• עלייה בvolume fluid extracellular – המים פחות נשארים בתוך כלי הדם, יוצאים לרקמה החוץ תאית. יכול להתבטא בבצקות .

Question 5

הגדרות של תת תזונה

Answer 5

1 .inflammation with) DRM (malnutrition related Disease – כלומר תת התזונה קשורה במחלה עם מרכיב דלקתי:
• כרוני )Cachexia -)סרטן, אי ספיקת לב/ כבד/ כליות.
• אקוטי – בזמן מחלה חריפה או טראומה- זיהומים, ניתוח, פ ציעה.
2 .inflammation without DRM – שבץ, פרקינסון, מצבי תת ספיגה. לא בהכרח משני לדלקת. למשל- צליאק, תת ספיגה שיכולה
להוביל לתת ספיגה.
3 .תת תזונה סוציואקונומית או פסיכולוגית , ללא מחלה – למשל רעב עקב מצב כלכלי רע שלא מאפשר תזונה מספקת.

Question 6

שכיחות תת תזונה במחלקות רמב”ם:

Answer 6

: גם בכירורגיה וגם
בפנימית, בין %30 ל%40 נמצאים בתת תזונה.
בנוסף, בדקו בבתי חולים ברמב”ם את התת תזונה לפי קבוצות המחולקות בהתאם לחומרת המחלה, וראו כי בכל קבוצה, בממוצע, הסיכון
למות עולה פי 4-3 כאשר המטופל בתת תזונה לעומת מצב תזונתי תקין

Question 7

תת תזונה בחולים מאושפזים - מי נמצא בסיכון ?

Answer 7

1 .אובדן משקל לא מכוון לאחרונה.
 .נמוך BMI .2
3 .ירידה בinput המזון למשך שבוע או יותר.
4 .חולים מבוגרים ושבריריים.
5 .מצב רפואי אקוטי – שבר, ניתוח.
6 .תחלואה נוספת שכיחה.

Question 8

מדוע עושים סקירה לתת -תזונה?

Answer 8

1 .על מנת להתערב – שכן תת תזונה עלולה להוביל לסיבוכים כמו זיהומים לאחר ניתוח, התאוששות ארוכה יותר, תמותה.
2 .תמיכה – אדם חייב לאכול.
←ה-screening צריך להיות מבוצע באופן מהיר ופשוט, ע”י כל איש צוות רפואי, לכל מטופל בקבלה.

Question 9

כלי ה-screening

הק יימים: MUST •

Answer 9

MUST •
1 .BMI – מעל 20 מקבל 0 נקודות, בין 18 ל-20 נקודה אחת, מתחת
ל-18 מקבל 2 נקודות. צריך לשים לב שמטופלים לא תמיד יודעים
מה המשקל המדויק שלהם, לכן חשוב למדוד ולשקול אותם.
2 .אובדן משקל לא מתוכנן ב6-3 חודשים האחרונים – פחות מ- %5 -
0 נקודות, בין %10-5 נקודה אחת, מעל %10 2 נקודות.
3 .מחלה אקוטית – צופים שב-5 ימים הקרובים יהיה פחות intake
תזונתי. עקב למשל: הנשמה בטיפול נמרץ, ניתוח בטן, ניתוחים
קשים. יקבלו 2 נקודות.
כך סוכמים את ה-score עבור כל מטופל ובהתאמה בונים תוכנית.
מספיקה נקודה אחת במדד לשם ביצוע ניטור אחר המטופל. מעל 2
נקודות יש צורך בטיפול.

Question 10

כלי ה-screening
הק יימים:
NRS 2002 •

Answer 10

NRS 2002 •
1 .סדרה של 4 שאלות: האם הBMI מתחת ל 5.20 ,האם איבד משקל ב3 החודשים האחרונים , האם הייתה ירידה בIntake התזונתי
בשבוע האחרון, האם נמצא בתחלואה משמעותית כמו טיפול נמרץ.
←במידה ואחת התשובות חיובית – עוברים לשלב הבא:
2 .יש 2 רכיבים לשלב: פגיעה בסטטוס התזונתי )אובדן משקל, ירידה בinatke תזונתי, BMI מתחת ל 5.18 ,מצב כללי גרוע( וחומרת
המחלה. בכל רכיב מדרגים בין 0 score( ללא מחלה, מצב תזונתי תקין( לבין 3 score( טיפול נמרץ + אובדן משקל של יותר מ%5
בחודש האחרון(. אם התוצאה מעל 3 יש צורך בהתערבות- סיכון גבוה לתת תזונה. אם היא מתחת ל-3 עושים הערכה לאחר שבוע.

Question 11

הערכה תזונתית – assessment nutritional

Answer 11

• אנמנזה – שואלים לגבי אובדן משקל, צריכת המזון, סימפטומים המעידים על תת ספיגה, סימפטומים המעידים על חסר תזונ תי
ספציפי ) למשל: בעיה בראיית לילה מחשידה לחסר בויטמין A ,)איך התזונה משפיעה על המחלה ואיך המחלה משפיעה על
התזונה, תפקוד המטופל )האם הוא מרותק למיטה, האם מבצע פעילות גופנית, האם נגיש לאוכל ובנוסף- מהי הצריכה האנרגטית
בהתאם למצב התפקודי(.
• בדיקה פיזיקלית
• בדיקות מעבדה
• בדיקות נוספות
תשאול על intake Food
– ע”י דיאטנית, מה המטופל אוכל, כ מה, והאם היה שינוי לאחרונה. מתשאלים את המטופל, ואם מזהים שיש לו
צריכה קלורית לא מספקת – נעשיר את הקלוריות, או למשל את הרכיב החלבוני באופן ספציפי. יש כמה שיטות לתשאול:
• recall hours 24 – שואלים את המטופל מה אכל ב 24 השעות האחרונות, רושמים הכול ומחשבים את הקלוריות, החלבונים,
רכיבים תזונתיים שצרך.
• (FFQ (questionnaire frequency food – שאלונים ארוכים כלליים יותר, עבור כל רכיב שואלים באיזה תדירות אוכלים.
• יומן מזון – נותנים למטופל למשך שבוע לרשום לעצמו כל מה שאכל. היתרון: שיטה שלא מסתמכת על הזיכרון של המטופל.
Anthropometry

מדידת הגוף סיסטמתית ( – חישוב BMI :מבוצעות בין האנמנזה לבין הבדיקה הפיזיקלית, לרוב bedside .
BMI =
𝑊𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡 [𝑘𝑔]
ℎ𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡
2
מתחת ל-5.18 ← תת משקל
borderline ← 20 – 18.5

Question 12

הבעייתיות בהגדרה לפי BMI –

Answer 12

– אין התייחסות למסת השריר מול מסת השומן, למרות שיש משמעות להרכב הגוף, ואי אפשר ל עלות על
חסרים ספציפיים של מיקרו ומאקרונוטריינטים. בנוסף, בצקת יכולה להטות את החישוב- המים מעלים את המשקל. מעבר לכך, כאשר
עושים גרף של ירידה במשקל – רואים שבהתחלה יש ירידה ובשלב מסוים יש עלייה, עקב צבירת נוזלים.

Question 13

Body composition

Answer 13

• מסת שריר – %45 אצל גברים ו%36 אצל נשים.
• רקמת שומן )essential ו-essential non – )אצל אישה %27 ואצל גבר %15 .
• רקמת עצם – %15-12 .
• איברים פנימיים – %25 .
← 2 הרקמות הרלוונטיות בהקשר זה הן השומן ושריר השלד.
mass free Fat – כל הרקמות שהן לא שומן, כולל העצם.
.adipose tissue mass-ל בקירוב שווה אשר, Fat mass
mass body Lean( או tissue soft lean –)כל מה שלא שומן ולא עצם. משקף את שריר השלד.