Trauma de tórax

Question 1

Porcentaje de los traumas de tórax que requieren cirugía

Answer 1

<10% de los traumas cerrados y 15-30% de los penetrantes requieren cirugía. 8:100,000 son letales y

Question 2

Principales consecuencias del trauma de tórax

Answer 2

Las principales consecuencias son la hipoxia, hipercapnia y acidosis.

Question 3

Principales causas de trauma de tórax

Answer 3

Accidente de vehículo de motor (43%), suicidios (29%) y homicidios (22%).

Question 4

¿En que consiste el paso A de la secuencia ABCDE de la revisión primaria en el trauma de tórax?

Answer 4

Buscar obstrucciones por edema, sangrado, vómito o lesiones laríngeas, tiraje intercostal y supraclavicular.

Inspeccionar orofaringe buscando cuerpos extraños, escuchar el paso de aire en la nariz, boca y campos pulmonares, en quienes pueden hablar investigar estridor o un cambio en la calidad de voz, palpar buscando crépitos.

Se debe succionar la sangre o vómito y colocar una vía definitiva.

Buscar lesión del árbol traqueobronquial. Son raras, pero letales. La mayoría ocurre a <1 pulgada de la carina, tiene alta mortalidad por lesiones asociadas (neumotórax o neumopericardio hipertensivos), se deben a desaceleración rápida posterior a un trauma cerrado. Presentan habitualmente hemoptisis, enfisema subcutáneo cervical, neumotórax o cianosis.

Question 5

¿En que consiste el paso B de la secuencia ABCDE de la revisión primaria en el trauma de tórax?

Answer 5

Exponer el torso y cuello para permitir la evaluación de las venas y respiración, evaluar el movimiento y simetría, calidad de las respiraciones, auscultar e identificar derrame o contusiones, dolor, crepitaciones, etc.

Question 6

Mecanismo del neumotórax a tensión

Answer 6

Se filtra aire a través de una válvula unidireccional desde el pulmón o a través de la pared torácica sin vía de escape, colapsando el pulmón. El mediastino es desplazado al lado contralateral, disminuye el retorno venoso causando shock obstructivo, y comprime el pulmón contrario.

Question 7

Causas de neumotórax a tensión

Answer 7

La causa más común es la ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con lesión pleural visceral, también puede ser complicación de un neumotórax simple posterior a un trauma penetrante o contuso, iatrogénico por colocación de CVC o al colocar apósitos oclusivos asegurados en los 4 lados en defectos de la pared torácica. Rara vez se debe a fracturas vertebrales torácicas muy desplazadas.

Question 8

Cuadro clínico del neumotórax a tensión

Answer 8

Taquipnea extrema y disnea, aquellos con ventilación mecánica tienen colapsos hemodinámicos.

Hay dolor torácico, disnea, taquipnea, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación traqueal hacia el lado opuesto a la lesión, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, distención de venas del cuello y cianosis (tardío). Hiperresonancia, tráquea desviada, venas del cuello distendida y ruidos respiratorios ausentes.

La SaO2 esta disminuida. Se puede diagnosticar con USG FAST extendido.

Question 9

Tratamiento del neumotórax a tensión

Answer 9

Requiere descomprensión inmediata y puede ser tratado inicialmente con un catéter 14Fr en el espacio pleural, si no es exitosa hacer toracostomía con el dedo. La toracostomía con tubo es obligatoria despues de la descompresión del tórax.

Question 10

Fisiopatología, cuadro clínico y tratamiento del neumotórax abierto o succionante

Answer 10

Se debe a lesiones abiertas grandes (>2/3 del diámetro de la tráquea) de la pared, el equilibrio entre la presión intratorácica y la atmosférica es inmediato. Causa hipoxia e hipercapnia.

Presenta dolor, dificultad para respirar, taquipnea, ruidos respiratorios, disminuidos del lado afectado.

El tratamiento inicial es un apósito oclusivo estéril fijo en 3 de los 4 lados, despues se debe colocar un tubo torácico alejado del sitio y reparar la herida.

Question 11

¿En que consiste el paso C de la secuencia ABCDE de la revisión primaria en el trauma de tórax?

Answer 11

Inspeccionar piel buscando cianosis, palidez o moteado, las venas del cuello pueden estar distendidas. Auscultar los ruidos cardíacos y los pulsos distales pueden estar ausentes.

La actividad eléctrica sin pulso se manifiesta mientras en el taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión o hipovolemia profunda.

Question 12

¿Qué es el hemotórax masivo?

Answer 12

Acumulación de >1,500mL de sangre en un lado del tórax o >1/3 de la volemia de la cavidad torácica.

Question 13

La principal causa del hemotórax masivo

Answer 13

Una herida penetrante con lesión de vasos sistémicos o hiliares, también por un trauma cerrado.

Question 14

Diagnostico de hemotórax masivo

Answer 14

Las venas del cuello pueden estar aplanadas (hipovolemia) y rara vez plétora (neumotórax hipertensivo). El diagnostico se hace asociando shock con ausencia de ruidos reparatorios o matidez a la percusión en un hemitórax.

Question 15

Tratamiento del hemotorax masivo

Answer 15

Restitución de volumen y descompresión de la cavidad torácica.

Se colocan accesos venosos gruesos e infunden cristaloides y transfusiones, cuando sea adecuado se puede recolectar la sangre drenada y autotransfundirse.

Se coloca un tubo torácico simple de 28-32Fr en el quinto espacio intercostal en la línea media axilar.

Question 16

Indicaciones de toracotomía urgente en hemotórax masivo

Answer 16

La evacuación inmediata de 1500ml de sangre, 200mL/h por 2-4h o la necesidad persistente de transfusiones.

Las heridas penetrantes en el tórax anterior mediales a la línea del pezón y heridas posteriores mediales a la escápula alertan necesidad de toracotomía urgente por posible lesión de grandes vasos, hilio pulmonar y corazón

Question 17

¿Qué es el taponamiento cardiaco?

Answer 17

Compresión cardiaca por acumulación de líquido en el saco pericárdico causando un gasto disminuido. Se debe a trauma penetrante y menos al contuso.

Question 18

Cuadro clínico del taponamiento cardiaco

Answer 18

Puede desarrollarse lentamente o rápidamente, la triada clásica son suidos cardiados apagados, hipotensión y venas distendidas, puede haber signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa con la inspiración) y actividad eléctrica sin pulso. Se diferencia del neumotórax a tensión por la ausencia de hiperresonancia a la percusión y presencia de ruidos respiratorios bilaterales.

Question 19

Diagnostico del taponamiento cardiaco

Answer 19

Se diagnostica inicialmente un USG FAST que tiene precisión del 90-95%

Question 20

Tratamiento del taponamiento cardiaco

Answer 20

Toracotomía o esternotomía de emergencia, si no es posible se debe realizar una pericardiocentesis subxifoidea con catéter grueso o técnica de Seldinger. Se puede pasar liquido IV para aumentar la presión venosa y mejorar el gasto cardiaco de forma transitoria.

Question 21

Causas del paro circulatorio traumático, diagnostico y tratamiento

Answer 21

Secundario a hipoxia severa, neumotórax hipertensivo, hipovolemia, taponamiento cardíaco, herniación cardíaca y contusión miocárdica severa.

Se diagnostica clínicamente en pacientes inconscientes sin pulso, 1.9% pueden sobrevivir si se realiza RCP y reanimación adecuada.

Se debe iniciar RCP y el ABC con intubación y O2 al 100%, para reducir el riesgo de neumotórax hipertensivo se hace una toracostomía bilateral con dedo o tubo. Seguir algoritmo del ACLS.

Question 22

En que consiste la revisión secundaria

Answer 22

Examen físico, EKG y oximetría de pulso continuo, gasometría, radiografía de tórax y TC en aquellos que se sospeche lesión aórtica o de columna vertebral. Se deben identificar lesiones potencialmente letales que no son tan obvias durante la revisión primaria, requieren alta sospecha y estudios complementarios.

Question 23

¿Qué es el neumotórax simple?

Answer 23

Presencia de aire en el espacio pleural, se asocia a trauma penetrante, no penetrante y espontáneo, generando alteración en la ventilación/perfusión.

Question 24

Causas, cuadro clínico y diagnostico del neumotórax simple

Answer 24

El trauma penetrante y contuso pueden causarlo, causa más común es la laceración del pulmón con fuga de aire en este último.

Hay disminución del murmullo vesicular en la zona afectada e hiperresonancia a la percusión. El estudio de elección es la radiografía de tórax en espiración y de pie.

Question 25

Tratamiento del neumotórax simple

Answer 25

Se trata inicialmente con una gasa estéril pegando 3 lados y posteriormente se coloca una sonda endopleural de 28Fr en el quinto espacio intercostal línea axilar media y conexión a sello de agua.

En asintomáticos puede valorarse la observación o aspiración. En el caso de neumotórax espontáneos realizar aspiración simple manual o con catéter venoso cuando sea <2-3cm.

No deben ser sometidos a anestesia general o ventilación mecánica con presión positiva si no se ha colocado un tubo torácico. Los que serán transportados por ambulancia aérea deben ser descomprimidos por el riesgo de expansión por la altitud.

Question 26

¿Qué es un hemotórax y cual es su presentación?

Answer 26

Acumulación de sangre (<1500ml) en la cavidad pleural, la principal causa es la laceración del pulmón, grandes vasos, vasos intercostales o una mamaria interna, secundario a un trauma abierto o cerrado, también se pueden asociar fracturas de la columna vertebral torácica.

El sangrado es autolimitado.
Se observa asimetría del movimiento respiratorio, matidez a la percusión del lado afectado y en la radiografía hay una opacidad homogénea en el lado afectado.

Question 27

Tratamiento del hemotórax

Answer 27

Se trata con un tubo torácico de 28-32Fr. Las indicaciones de toracotomía son las mismas que en el hemotórax masivo.

Question 28

Definición de tórax inestable

Answer 28

Fractura en >2 costillas consecutivas en >2 segmentos (o disrupción costocondral de una sola costilla) causando que un segmento no tenga continuidad ósea con el resto de la caja torácica.

Question 29

Definición de contusión pulmonar

Answer 29

Golpe en el pulmón, se acumula sangre y fluidos en el parénquima que interfieren con la ventilación y causan hipoxia con o sin fractura asociada (niños sin osificación completa).

La localización de una fractura costal puede orientar a la sospecha de una lesión característica, 1-2º grandes vasos, 3-8º bronquios, corazón y pleural, y de 9-10º hígado, bazo o riñones.

En adultos la contusión se asocia a fracturas costales y es la lesión potencialmente letal más frecuente en el tórax, causa falla respiratoria paulatina o súbita, el dolor y la contusión restringen los movimientos respiratorios y llevan al fallo respiratorio.

Question 30

Cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento del tórax inestable y contrusión pulmonar

Answer 30

Movimientos anormales y la crepitación a la palpación ayudan al diagnóstico.

La radiografía de tórax puede mostrar múltiples fracturas, pero no la disrupción costocondral.

El tratamiento es O2, ventilación adecuada (analgesia) y reanimación con líquidos, si tienen hipoxia deben intubarse en la primera hora despues de la lesión. La analgesia se da con bloqueo intercostal intermitente, intrapleural, extrapleural o epidural transcutánea.

La estabilización quirúrgica se realiza en caso de desplazamiento de fragmentos >3cm, hemotórax >1,000mL o drenaje >200mL por hora en 3 horas, falta de reexpansión pulmonar, contusión pulmonar asociada, con falla de retiro de ventilación mecánica en 72 h, ruptura diafragmática, hemotórax, fístula broncopleural o empiema asociados, y falta de respuesta al tratamiento no quirúrgico.

Question 31

Causas de trauma cardiaco contuso

Answer 31

50% están relacionadas a accidentes automovilísticos, atropellados, accidentes de motos y caídas de alturas >6m (20 pies), puede dar contusión del músculo miocárdico, ruptura de cámaras cardíacas, disección y/o trombosis de arterias coronarias y disrupción valvular

Question 32

Diagnostico y manejo del trauma cardiaco contuso

Answer 32

Se presenta con dolor de pecho, el diagnostico se confirma con la inspección directa del miocardio lesionado.

Los cambios en el EKG más comunes son contracciones ventriculares prematuras múltiples, taquicardia sinusal, FA, BRDHH y cambios del ST.

La elevación de la presión venosa central sin causa obvia puede indicar disfunción ventricular secundaria a la contusión. Las troponinas no son concluyentes para lesiones contusas.

Los que presenten diagnostico con anomalías de conducción tienen riesgo de arritmias súbitas y deben ser monitorizados las primeras 24h. Puede dejar secuelas como hipotensión, arritmias y/o anomalías en el movimiento de la pared en un ECO bidimensional.

Question 33

Diagnostico de la ruptura aórtica traumática

Answer 33

Los signos o síntomas específicos frecuentemente están ausentes y se debe tener alta sospecha, los datos radiológicos son ensanchamiento mediastinal, de la línea paratraqueal y de la interfase paravertebral, obliteración del botón aórtico, desviación del botón aórtico, desviación de la tráquea a la derecha, depresión del bronquio principal izquierdo y elevación del derecho, obliteración de la ventana aortopulmonar, desviación del esófago (SNG) a la derecha, sombra pleural o apical, hemotórax izquierdo y fractura de la primera y/o segunda costilla o escapula.

La TC es el método de tamizaje, la placa no es confiable.

Question 34

Tratamiento de la ruptura aórtica traumática

Answer 34

La mejor probabilidad de supervivencia se da con las laceraciones incompletas en las que la hemorragia es contenida por una capa adventicia o un hematoma mediastinal contenida que evita la exanguinación inmediata.

Controlar la FC y la TA para disminuir la probabilidad de ruptura, las metas son FC <80lpm y TAM de 60-70mmHg, de primera línea esmolol, de segunda línea nicardipino y de tercera nitroglicerina o nitroprusiato, contraindicados en hipotensión.

El tratamiento definitivo es la reparación abierta con resección y reparación del segmento roto, rara vez se hace reparación primaria. La reparación endovascular es la opción más común.

Question 35

Causas del desgarro traumático del diafragma y localización más común

Answer 35

es más común del lado izquierdo, la presencia de un asa intestinal, estómago y/o SNG desplazados es más fácil de detectar de ese lado. Los traumas contusos causan desgarros radiales extensos que causan herniación, los penetrantes producen lesiones asintomáticas por años.

Question 36

Diagnostico y tratamiento del desgarro traumático del diafragma

Answer 36

En la radiografía suelen presentar solo elevación del diafragma, una dilatación gástrica aguda, hemoneumotórax tabicado o un hematoma subpulmonar, la elevación del diafragma derecho puede ser el único hallazgo.

Se puede confirmar con la presencia de líquido del lavado peritoneal en el tubo de tórax, la laparoscopía y toracoscopia pueden evaluar el diafragma en algunos casos. La cirugía por otras lesiones abdominales generalmente revela la lesión diafragmática. El tratamiento es la reparación directa.

Question 37

¿A qué se asocia el colapso pulmonar en el neumotórax abierto?

Answer 37

Al equilibrio entre la presión intratorácica y la atmosférica