Isquemia intestinal Flashcards
¿Qué es la isquemia intestinal?
disminución de la perfusión que comprometen los requerimientos causando daño y necrosis.
¿Qué es la isquemia mesentérica crónica?
Episodios transitorios repetidos de dolor postprandial por un flujo inadecuado, también se llama angina intestinal.
¿Qué es la colitis isquémica?
Forma más común de isquemia intestinal (50%) con lesión del colon secundaria a la falta de aporte sanguíneo.
Mortalidad y a quien afecta más la isquemia intestinal
Incidencia en aumento, mortalidad del 60-80%, depende del tiempo de diagnóstico con una supervivencia >50% cuando se diagnostica en las primeras 24h y <30% cuando estadio. Es más común en >60 años y en hombres.
Factores de riesgo de la isquemia intestinal
o Estados protrombóticos: déficit de antitrombina III, anticuerpos antifosfolípidos, uso de anticonceptivos orales y hormonales, embarazo y neoplasias.
o Trastornos hematológicos: policitemia vera, trombocitosis idiopática y hemoglobinuria paroxística nocturna.
o Trastornos inflamatorios: pancreatitis, peritonitis, sepsis intraabdominal, EII y diverticulitis.
o Postquirúrgico: cirugías abdominales, esplenectomía, escleroterapia de várices esofágicas y cateterismo.
o Cirrosis e hipertensión portal.
Etiología de la isquemia intestinal
• Oclusiva:
o Emboligénica (50%): pacientes con APP de FA, cardiopatía, lesión valvular, etc.
o Trombótica (20%): antecedente de enfermedad vascular (IAM, EVC o trombosis arterial periférica).
- No oclusiva (20%): bajo gasto por vasoconstrictores (vasopresina, norepinefrina, ergotamínicos, anfetaminas, cocaína, digitálicos y BB), enfermedad renal o hepática, cirugía cardiaca, ejercicio extremo, shock cardiogénico o hipovolémico, deshidratación y NPT.
- Trombosis venosa (10%): suele tener hepatopatía, estados de hipercoagulabilidad, APP de TVP, trauma cerrado de abdomen, anticonceptivos orales, hiperesplenismo, tabaquismo, etc.
Cuadro clínico de la isquemia intestinal
La emboligénica se presenta con dolor EVA 10/10 sin datos de irritación peritoneal en la fase aguda, no mejora con analgésicos, hay abdomen blando y el dolor es desproporcionado a la clínica, el peristaltismo esta aumentado al inicio y va cediendo. Cuando hay compromiso de la mucosa aparece evacuaciones en grosella, progresa y cuando hay necrosis transmural aparece irritación peritoneal y SRIS.
La trombótica se presenta con dolor postprandial (angina intestinal) 50% evoluciona a infarto mesentérico. La trombosis venosa tiene el mismo cuadro, pero con progresión más lenta y sostenida por >48h. no es tan intenso y hay disentería.
Hallazgos laboratoriales de la isquemia intestinal
Leucocitosis, hemoconcentración, elevación de dimero D, acidosis láctica con anión gab elevado, 50% tiene elevación de amilasa, la elevación de P y acidosis indica isquemia irreversible, 25% tiene sangre oculta en heces.
Estudios de imagen usados en isquemia intestinal
La radiografía de abdomen es el estudio inicial, hay íleo, engrosamiento de la pared, neumatosis intestinal o impresiones dactilares (característica de la isquemia de colon).
El USG doppler es útil para identificar trombos e hipoperfusión, pero no tejido isquémico.
La TC helicoidal es el estudio de elección y debe realizarse a todo paciente con dolor abdominal y APP de TVP, los hallazgos son oclusión arterial, engrosamiento de la pared, neumatosis, realce de la mucosa intestinal y gas en vena porta (dato ominoso).
La angiografía es el Gold estándar por ser diagnóstico y terapéutico al poder dar vasodilatadores intraarteriales, trombólisis o colocación de stent.
Indicación de laparotomía o laparoscopía en pacientes con isquemia intestinal
Los pacientes críticos con alta sospecha de infarto intestinal pueden someterse inmediatamente a laparotomía o laparoscopía y la angiografía puede realizarse en el quirófano.
Tratamiento de la isquemia intestinal
De soporte, con soluciones parenterales y descompresión con SNG.
El tratamiento depende del estado del paciente y etiología.
La resección dependerá del sitio ocluido, si es por arteria o vena. Requiere exploración quirúrgica en caso de isquemia o necrosis (hipersensibilidad y defensa) leucocitosis creciente, hemorragia GI, neumoperitoneo o gas intramural.
Tratamiento de la isquemia intestinal no oclusiva
Inyectar papaverina IV (vasodilatador) hasta la resolución clínica, no se debe combinar con heparina sódica. Tratar la causa subyacente y si no mejora o hay peritonitis realizar cirugía.
Tratamiento de la Trombosis venosa mesentérica
Anticoagulación precoz y mantener de por vida, 83% recupera con el tratamiento médico. Tratar la hipotensión y la causa subyacente, si no mejora o hay peritonitis realizar cirugía.
Tratamiento de la isquemia intestinal sin peritonitis
o Émbolo: evaluar si existe contraindicación para trombólisis con uroquinasa, en caso de no haber llevarla a cabo, si hay realizar embolectomía endovascular o abierta.
o Trombo: revascularización con injerto protésico o autólogo de vena safena con resección de tejido no viable, el stent se usa en pacientes estables.
Tratamiento de la isquemia intestinal con peritonitis
Realizar laparotomía
o Embolo: embolectomía + cirugía de control de daños.
o Trombo: Stent o bypass vascular + cirugía de control de daños.
