Clinica Flashcards
ICC: estadiamento
# FUNCIONAL (NYHA): - I: sem limitacao fisica (Ergometria > 6 METs)
- II: limitacao fisica leve - medios esforcos (Ergometria 4-6 METs)
- III: limitacao fisica moderada - leves esforcos (Ergometria < 4 METs)
- IV: limitacao fisica grave, repouso (ou qualquer atividade) (Ergometria nao tolerada)
EVOLUTIVA:
- A: apenas fatores de risco - tratar fatores
- B: doenca estrutural, mas assintomatico - iECA + BB
- C: sintomatico - iECA + BB + outros + sintomaticos
- D: refratario (todas as drogas devem estar otimizadas): Ressincronizacao ventricular (ICC + Disturbios de conducao) / TX
ICC: TTO
### SOBREVIDA ### - Sempre chegar ate dose plena e, apos, adicionar outro
- > BBs (SUMETCARBI): todos (mesmo assintomaticos) / nao iniciar se agudamente descompensado
- > iECA/BRA: todos (mesmo assintomaticos) / nao usar se K > 5,5 / Estenose bilateral de AR / BRA se tosse ou angioedema ao iECA
- > Antagonista da Aldosterona (Espironolactona): II-IV (sintomaticos com iECA + BB) / nao usar se K > 5 ou IR
- > Nitrato + Hidralazina: alternativa a IECA/BRA OU Sintomaticos em uso de 3 medicamentos
- > Ivabradina (inibidor da corrente IF do no SA): sintomaticos com outras medicacoes + FC >= 70 e sinusal
- > Sacubitril (inibidor da Neprilisina - vasodilatacao) + Valsartan: substituir iECA em sintomaticos
- > Dapagliflozina / Empagliflozina (ISGLT2): sintomaticos com iECA + BB + Espironolactona
### SINTOMATICOS ### -> Diureticos: Furosemida / HTZD - melhora sintomas
-> Digitais: refratarios - melhora sintomas e diminui internacao / nao usar se ICFEP ou Cardiomiopatia Hipertrofica / boa opcao em taquiarritmias cronicas (FA?)
CDI (necessario expectativa de vida > 1a):
- – Nao usar em IV ou IAM recente
- Primaria: IC II-III FE <= 35% a despeito de TTO otimizado
- Secundaria: Apos recuperacao de arritmia ventricular com instabilidade hemodinamica
# Ressincronizador: - Sintomaticos + Sinusal + QRS >= 150 e BRE + FE <= 35%
TX:
- ICC terminal com sintomas graves, prognostico reservado sem alternativas em paciente motivoado
- CI se outras doencas organicas graves
- > Nao suspender BB nem iECA em ICC descompensada
- > Suspender glitazonas
- > Taquiarritmias: Anticoagular e avaliar Digitalicos
- > Restricao hidrossalina
- > Exercicios fisicos superfisionados
- > Vacinacao contra gripe e pneumococo
- > Pos IAM: 3 drogas de uma vez
TTO da ICFEP
- Controlar fatores que prejudicam relaxamento: PA, FC, Coronariopatia, FA
- Se congestao: DIU
Sindrome Coronariana Cronica: abordagem
-> SINDROME CORONARIANA CRONICA / SINDROME CORONARIANA AGUDA / PRINZMETAL / ISQUEMIA SILENCIOSA (idoso, DM, DRC, TX) / MICROVASCULAR (mulher)
ECG de repouso: Onda t simetrica pontiaguda / Desnivelamento ST
-> Testes provocativos:
TESTE ERGOMETRICO:
- > Alta disponibilidade / Baixo custo
- > Limitacoes: Atividade fisica / ECG de base (HVE; BRE)
- > Positivo: Infra >= 1mm / Sintomas -> Angiografia
- > Grave:
- Infra >= 2mm ou > 5min
- Incapacidade de completar 1 estagio de Bruce
- Deficit inotropico
- BAV 2 grau / BAVT
- TV sustentada
CINTILOGRAFIA / PET:
- Localiza melhor / Avalia viabilidade miocardica (reversivel x irreversivel)
- Esforco (fisico; droga - Dipiridamol - CI EM ASMA E DPOC) / Repouso
- Limitacoes: Atividade fisica
- Positivo: Defeito na perfusao com repouso
# ECO / RM COM DOBUTAMINA
TESTES ANATOMICOS - ANGIOTC / ANGIORM:
- TC: escore de calcio (> 400: grave)
- Identificam a lesao coronariana
- Elevado VPN (excluem)
- Limitacoes: menor disponibilidade; pode ser lesao ocasional
CORONARIOGRAFIA:
- Padrao-ouro
- Indicacoes: Causa indefinida / Angina limitante e refrataria / Teste DX de alto risco
- > Refinamentos: Quantitativa / USG intravascular / Reserva de fluxo fracionada (FFR <= 0,8
Necrose Tubular Aguda
# NECROSE TUBULAR AGUDA: -> Lesao (descamacao - plugs) -> Diminuicao da Reabsorcao -> Diminuicao da Filtracao -> IRA oligurica
- > Causas:
- Isquemica (oligurica): Choque; Contraste iodado
- Toxica (nao oligurica): Aminoglicosideos, Anfotericina B, MTX; Ciclosporina; Mioglobina (Rabdomiolise); Contraste iodado
- IRA renal
- Cilindros granulosos ou epiteliais
- > TTO: Suporte (recupera em 1-3s) / Furosemida se oliguria
- > Prevencao: contraste hiposmolar, HIDRATACAO, acetilcisteina, HCO3
Neutropenia febril: definicao; exames e manejo
Definicao: Febre (38,5) + Neutropenia < 500
Exames: hemograma, coagulograma, PCR, eletrolitos; funcao hepatica e renal; hemoculturas; urina 1; urocultura; cultura do cateter; RX torax;
TTO:
- Internacao + ABCD + MOV
- Reposicao volemica
- CEFEPIME / Carbapenemicos / Piperacilina-Tazobactam
- Vancomicina se: instabilidade / PNM / mucosite (viridans) / infeccao de cateter / infeccao por gram + (pele) / profilaxia com quinolona / colonizacao previa por germe sensivel somente a Vancomicina
- Anfotericina B (candida) / Voriconazol (aspergillus): se 4-7d com febre
- Avaliar Metronidazol (anaerobios) e Aciclovir (viral)
- Ate resolucao da neutropenia
-> Baixo Risco (< 60a / estavel / assintomatico / sem hipotensao e desidratacao / tumor solido / sem DPOC) - TTO ambulatorial: Amoxicilina/Clavulanato + Ciprofloxacino / Reavaliacao precoce
Tiflite: Enterocolite necrosante (Clostridium perfringens)
- Febre + Dor abdominal (QID)
- TC
- TTO: Metronidazol (Carbapenemico) / CX (Lactato elevado)
MASCC: > 21: Alto risco
Desnutricao grave: tratamento
# FASE DE ESTABILIZACAO (1-7d) - Tratar risco de morte: - Hipoglicemia: alimentos orais
- Desidratacao: hidratar pela via oral (evitar falencia miocardica)
- Hipotermia: cobrir crianca
- Infeccoes: ATB para todos (Amoxicilina se nao ha sinais de infeccao / Ampicilina + Gentamicina se ha sinais)
- DHE (nao corrigir hiponatremia)
- Micronutrientes: Zn / Vitamina A / Acido folico / Potassio / Magnesio / Cu
- Nao tratar anemia ferropriva
- Nao iniciar dieta hiperproteica e hipercalorica
- ALIMENTACAO ORAL PARA IDADE
FASE DE REABILITACAO (2-6s):
- Dieta hiperproteica e hipercalorica (catch up)
- Ferro
# FASE DE ACOMPANHAMENTO: - Pesagem regular
- > Sindrome de realimentacao: Hipofosfatemia (consumo de P e ausencia de ATP - Hipoxia)
- HIPOP, HIPOK, HIPOMG, HipoTiamina - Ajuste alimentar, correcao do DHE e reposicao de tiamina
Tuberculose: caracteristicas gerais
INFECCAO:
- Alta infectividade e baixa patogenicidade
- Transmissao: aerossois e goticulas
- Primoinfeccao: < 3s: proliferacao; disseminacao dos bacilos / 3-8s: imunidade celular especifica (Linfocitos T e IFN-gama)
- 90% controle / 10% TB primaria / pos-primaria (reinfeccao ou reativacao)
TB PULMONAR PRIMARIA:
- Crianca (primeiro contato)
- Infiltrado persistente (> 2s)
- Granuloma caseoso (resultantes da fusao de macrofagos) calcificado - Nodulo de Ghon + Linfadenomegalia peri-hilar ipsilateral (mais comum): Complexo de Ghon (subpleural; lobos medios e inferiores)
- > Granuloma caseoso: “colar” de linfocitos / celulas gigantes multinucleadas / necrose caseosa (rosea)
- Nao elimina bacilos (paucibacilifera)
- Maioria: Fibrose e Calcificacao (cicatriz - Ranke) -> Tb Latente
- > FORMA MILIAR: micronodular (opacidades disseminadas); < 2a; nao vacinados; imunodeprimidos
TB POS-PRIMARIA:
- Adolescente e adultos
- Reinfeccao / Reativacao
- Multibaciliferos
- Granulomas -> CAVITACOES (parede bem definida com ar) em segmento apical e posterior de lobo superior e segmento superior de lobo inferior SEM linfadenomegalia
- Tosse >= 3s + Febre vespertina + Emagrecimento
- Complicacoes: fibrose; bronquiectasias / Bola fungica (Aspergilose): Lesao hipotransparente dentro da cavidade (sinal do crescente aereo)
Tuberculose: contactantes e quimioprofilaxia
# QUIMIOPROFILAXIA PRIMARIA (PREVENCAO DA INFECCAO): - RN contactantes baciliferos
- Nao vacinar -> Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m -> PT
< 5mm: Suspender + BCG
>= 5mm: Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m e NAO VACINAR
QUIMIOPROFILAXIA SECUNDARIA (TRATAMENTO DA TB LATENTE - PACIENTES SEM CLINICA):
## Aumento de 10mm em segunda PT (viragem):
- Contactantes
- Profissionais da saude
## PT >= 5mm ou IGRA +:
- HIV
- Contactantes (independe vacinacao)
- Imunossupressao (CCs / anti TNF-a / TX)
## PT >= 10mm ou IGRA +:
- Debilitados (dialise, DM, silicose, neoplasia, tabagismo)
HIV:
- PT >= 5mm ou IGRA +
- Contactantes
- CD4 <= 350
- Cicatriz no RX
CONTACTANTES:
- Sintomaticos: pesquisar Tb ativa (doenca) - Clinica e RX (nodulo calcificado pode ser cicatriz no nodulo de Ghon - nao significa Tb ativa)
- Assintomaticos: pesquisar Tb latente (infeccao) - PT >= 5mm (Se PT < 5mm: repetir em 8s) / IGRA+ / HIV
ESQUEMA:
- Isoniazida 270 doses (9-12m)
- Rifampicina 120 doses (4-6m): extremos de idade (< 10 e > 50); hepatopatas; intolerancia ou contato resistente a Isoniazida
Apos ter realizado o tratamento adequado para delerium o que fazer
Retirar os medicamentos como haloperidol pois pode promover piora do quadro do paciente
Delirium: definicao, FR, clinica, tipos, DX, TTO
Definicao: Alteracao aguda da funcao cognitiva e do nivel de consciencia
FR + Precipitantes: Idoso; Sexo M; Demencia; Acamado; Infeccoes; AVE; IAM; Medicamentos (opioides, anticolinergicos); Invasoes (sonda, cateter); Dor; Restricao ao leito; Perda da nocao do tempo; Desidratacao
Clinica: quadro agudo e flutuante: Diminuicao da atencao / Diminuicao do nivel de consciencia / Desorientacao / Amnesia / Ilusoes e alucinacoes / Alteracao sono-vigilia / Disautonomias / Mioclonia
Tipos:
- Hipoativo (mais comum): apatia, sonolencia, lentidao
- Hiperativo: agitacao, ilusao, disautonomias
- Misto: flutua
# DX: CAM-ICU: -> Alteracoes agudas do estado mental de curso flutuante \+ -> Deficit de atencao \+ 1: ---- Pensamento desorganizado ---- Alteracao do nivel de consciencia
TTO:
- Tratar causa base (doencas)
- Evitar isolamento, melhorar ambiente
- Agitacao: haloperidol (nao usar BZD)
- Prognostico ruim: mortalidade em 50% em 1a
- Ausencia de condicao neurocognitiva que explique o quadro
- Evidencia de ser consequencia de outra condicao medica geral ou medicamento
Tireotoxicose: principais causas e como diferenciar
# HIPERTIREOIDISMO: - Graves (bocio difuso toxico)
- Bocio multinodular toxico
- Adenoma toxico (Plummer)
- Tumor hipofisario
- Mola Hidatiforme
- > TSH suprimido: Primario
- > TSH elevado: Secundario / Terciario / Sindrome da resistencia aos hormonios tireoidianos (autossomico dominante)
SEM HIPERTIREOIDISMO (apenas Tireotoxicose):
- Tireotoxicose facticia
- Tireoidites: Hashimoto; De Quervain; Pos-parto; Amiodarona; Interferon; Litio
- Struma ovarii
- Cancer
LAB: TSH; T4L; T3T; Anticorpos; US
Indice de captacao de Iodo Radioativo (RAIU 24h - nL: 5-30%):
> 30%: Hipertireoidismo
< 5%: Tireotoxicose sem Hipertireoidismo
-> Aumento do estrogenio eleva proteinas de ligacao: aumenta T4 total e T4L permanece normal
# TSH: 0,45-4,5 # T4L: 0,7-1,5
Doenca de Graves: Clinica, DX, TTO
# Clinica: - Tireotoxicose
- Bocio difuso toxico (fremito)
- Mixedema pre-tibial
- Exoftalmia
- Acropatia (baqueteamento digital)
DX:
- Clinica
- T4L alto e TSH suprimido
- Anticorpos (anti-TRAb / anti-TPO)
- RAIU elevado e difuso
- T3T (alto)
- US
- Tireoglobulina aumentada
TTO (alvo: T4L normal):
- > Medicamentoso:
- BBs: sintomas - nao usar se asma / inibem conversao e T4 em T3
– Metimazol-Tapazol (escolha - inibem TPO) OU Propiltiouracil (gestantes 1 Trimestre e crise tireotoxica) / Adversos: toxicidade hepatica; agranulocitose (amigdalite)
- > Iodo radioativo:
- Recidiva ou reacao toxica as drogas
- CONTRAINDICACOES: gestantes/amamentacao; grandes bocios (sinal de Pemberton - sufusao facial apos elevacao dos MMSS); oftalmopatia grave (usar CCs)
- > Tireoidectomia/Lobectomia: Sem melhora farmacologica e contraindicacao para iodo radioativo
- Adversos: Tempestade tireotoxica
- Preparo: Drogas antitireoidianas (6s antes) + Iodo (7-10d antes)
-> Retirar Amiodarona
DPOC 853: classificacao e manejo ambulatorial
# CLASSIFICACAO: - I: VEF1 >= 80%
- II: VEF1: 50-79%
- III: VEF1: 30-49%
- IV: VEF1 < 30%
# TERAPIA DE MANUTENCAO: -> TODOS: Cessar tabagismo + Vacina (PNM e Influenza) + Avaliar O2 domiciliar + Broncodilatador SOS (SABA) + Atividade fisica
0-1 Exacerbacao/ano SEM INTERNACAO:
- A (poucos sintomas): FACULTATIVOS: LABA OU LAMA
- B (sintomas): LABA +/- LAMA
> = 2 Exacerbacoes/ano OU INTERNACAO:
- C (poucos sintomas): LAMA (escolha) +/- LABA +/- CC IN
- D (sintomas): LAMA + LABA +/- CC IN +/- Roflumilast
- > O2 domiciliar (fluxo baixo: 1-3 L/min):
- SatO2 <= 88% em repouso
- PaO2 <= 55mmHg
- PaO2 56-59mmHg OU SAT 89 + Policitemia (Ht > 55%) OU Cor Pulmonale (TJ; edema; hepatomegalia) OU Hipertensao pulmonar
Avaliar sempre em paciente estavel
- > Aumento da sobrevida: O2 domiciliar; cessacao do tabagismo; TX de pulmao
- > Metilxantinas (Teofilina): opcao menos eficaz aos LAMA se paciente nao tiver condicao
- > CC IN se: Exacerbacoes; Eosinofilia; GOLD III, IV
- > SABA: B-2-agonista de curta: Salbutamol / Terbutalina
- > LABA: B-2-agonista de longa: Salmeterol / Formoterol
- > CC IN: Budesonida / Beclometasona
- > LAMA: Anticolinergico de longa acao (Tiotropio)
DPOC: manejo na emergencia
- > ABCD / MOVE
- > Exames: Gasometria arterial / RX Torax / ECG / Hemograma / Eletrolitos / Funcao renal / Glicemia
ATB 5-7d se:
- Aumento do escarro / Alteracao do aspecto do escarro / Aumento da dispneia
- Necessidade de VNI; IOT
- > Principais agentes: H. influenzae / S. pneumoniae / M. catarrhalis / Pseudomonas
- Amoxicilina/Clavulanato +/- Levofloxacino
- Considerar Oseltamivir
# Broncodilatador inalatorio de acao curta: - B2-agonista (Fenoterol) 10-20 gotas 20/20m / Salbutamol 4 puffs # Anticolinergico (Ipratropio) 40 gotas
# Corticoide sistemico 5d: - Prednisona 40mg VO 1x/d OU Metilprednisolona 60mg EV 6/6h
Dar O2:
- O2 em baixo fluxo (1-3 L/min)
- Alvo: SAT 88-92% ou PaO2 60-70mmHg
- Drive respiratorio depende da hipoxemia (hiperoxia reduz ventilacao)
- > Metilxantina: avaliar
- > VNI
- > IOT se: diminuicao de consciencia, instabilidade hemodinamica, falha em VNI
HipoNa (Na < 135): causas
# ADH Liberado: - Diminuicao VCE: Hipovolemia (desidratacao)
- Ma distribuicao (cirrose)
- Diminuicao da perfusao (ICC)
- Patologica
-> Nareal = Na + 1,6 x (Gli / 100)
HIPERTONICA: > 295 mOsm/L: Aumento de outros solutos (glicose, manitol, alcool) - Na corrigido
ISOTONICA: 285 - 295 mOsm/L: PseudoHiponatremia - Excesso de proteinas (mieloma), lipideos (pancreatite)
# HIPOTONICA: < 285 mOsm/L: - Excesso de ingestao de agua (polidipsia primaria) ou aumento da secrecao de ADH
HIPERVOLEMICA (Hipovolemia relativa - edema):
- ADH apropriado
- ACT elevada e VCE diminuido
- Nau < 20
- > Causas:
- ICC (preditor de mortalidade): liberacao de ADH por baixa perfusao + ativacao SRAA: Nau baixo e Osmu alta
- CIRROSE (preditor de mortalidade): = ICC
- NEFROTICA
- GESTACAO
- > VCE aumentado: IRA / DRC
HIPOVOLEMICA (mais comum):
- ADH apropriado
- ACT e VCE diminuidos (Desidratado)
- Causas:
## Perda extrarrenal (Nau < 20):
- VOMITOS INCOERCIVEIS (EXCECAO: Nau alto - rim nao absorve HCO3 nem Na)
- DIARREIA / SANGRAMENTOS / PANCREATITE / RABDOMIOLISE / QUEIMADURA / OBSTRUCAO TGI
## Perda renal (Nau > 40):
-> HTZD (Hiperuricemia)
- SCPS (HSA, TCE, NeuroCX): Excesso de BNP
- INSUFICIENCIA ADRENAL
- ATR / DRC
- DIURESE OSMOTICA (glicose, ureia, manitol)
### EUVOLEMICA: ## DIURESE HIPOTONICA: - Osmu < 100 / Nau < 25 -> RTU / Polidipsia primaria / Ecstasy ## DIURESE HIPERTONICA: - ADH inapropriado -> BNP - ACT e VCE mantidos - Nau > 30-40 - Osmu > 100 - Causas: -> HIPOTIREOIDISMO (mixedema) -> INSUFICIENCIA CCs
- > SIADH (Osms < 275 / Osmu > 100 / Nau > 30 / AUs < 4 / Urs < 22 / Cr nL):
- SNC: meningite, TCE, AVC
- Iatrogenica: CX, antidepressivos, antipsicoticos, anticonvulsivantes, opioides, Li, Ecstasy (sede)
- Doenca pulmonar: oat-cell, PNM Legionella, CEC, Tb
- HIV
- > GENETICA (alteracao no receptor V2)
Choques Hipodinamicos
-> HIPODINAMICO: baixo DC / alta RVP:
HIPOVOLEMICO: baixa PVC e Pcap
- Baixo DC: baixa Pre-carga
- RVP eleva (tardiamente cai)
- > Causas: Hemorragia / Perda de Liquidos
- > Manejo:
- 20 ml/kg 3-5min Cristaloide EV repetir quantas vezes necessario desde que nao complique (estertores; hepatimetria)
- Se Hipotenso apos 40ml/kg: Noradrenalina 0,1-2mcg/kg/min
- Se Hemorragico: Hemoconcentrados 10ml/kg (apos 40ml/kg) / PTM
CARDIOGENICO: alta PVC e Pcap
- Baixo DC: baixo Inotropismo
- RVP eleva (tardiamente cai)
-> Causas: Arritmias / IAM / Valvar / Toxinas / Congenitas
-> Manejo:
- Cristaloides EV (10 ml/kg 30min): se Hipovolemico
- Vasodilatacao + Inotropismo: Levosimendan / Milrinone / Dobutamina 5-20mcg/kg/min / Adrenalina 0,1-0,3 mcg/kg/min
-> Avaliar Balao intra-aortico (nao usar em insuficiencia aortica grave)
# PS: Descompensado - Hipotenso
OBSTRUTIVO: alta PVC e Pcap normal (pode ser baixa em TEP)
- Baixo DC: alta Pos-carga / Taquicardia
- RVP eleva
- > Causas: TEP / Pneumotorax / Tamponamento
- > Manejo:
- Causa base
- 20 ml/kg 3-5min Cristaloide EV (melhorar DC)
Choques Hiperdinamicos
-> HIPERDINAMICO: alto DC / baixa RVP:
DISTRIBUTIVO: PVC e Pcap normais ou baixas (depende de reposicao volemica)
- DC normal (tardiamente cai)
- RVP baixa
- > Causas: Sepse / Anafilaxia / Neurogenico / Toxico
NEUROGENICO:
- Choque + Bradicardia (perda de inervacao simpatica)
- Historia de Trauma / Priapismo
- > Manejo:
- 20 ml/kg 3-5min RL
- Se Hipotenso apos 2x: Noradrenalina 0,1-2mcg/kg/min
ANAFILATICO:
- > Manejo:
- Adrenalina IM 0,01 mg/kg
- 20 ml/kg 3-5min RL
- Se Hipotensao apos 2x: Adrenalina EV
- Hidrocortisona 10mg/kg
- Anti-histaminico
- Nebulizacao Adrenalina + SABA
## SEPTICO: - Multifatorial
