Fraturas do calcâneo

Question 1

Anatomia

Answer 1

Faceta posterior
Tuberosidade do calcaneo (“corpo”)
Processos lateral e medial
Tróclea fibular
Sustentaculo do talus

Question 2

Faceta posterior

Answer 2

principalmente sustentação do peso

Question 3

Lateral

Answer 3

Origem abdutor 5º dedo

Question 4

Medial

Answer 4

Origem abdutor hálux

Question 5

Tuberosidade do calcaneo (“corpo”)

Answer 5

possui os processos lateral e medial

Question 6

Tróclea fibular

Answer 6

separa os tendões fibulares

Question 7

Sustentaculo do talus

Answer 7

proeminência medial que sustenta a faca articular talar média, tendão FLH passa inferior (faz um fulcro)

Question 8

Vascularização

Answer 8

45% vascularização artéria Tibial posterior (medial)
45% artéria calcanear lateral (lateral)
10% seio tarso

Question 9

Epidemiologia

Answer 9

2% todas as fraturas → Fx mais frequente tarso (60-70%)
90% em homens entre 21-45a
Maioria trabalhadores de indústria → impacto econômico
Mecanismos de trauma de alta energia

60-75% fx desviadas e intra-articulares
50% lesões associadas

Question 10

lesões associadas

Answer 10

10% fraturas coluna lombar
26% lesões em membros inferiores (Fx pilão, platô, colo tálus)
5-10% fx bilaterais
Compartimental (central profundo): 10%
50% com garra / rigidez
Exposta 10%

Question 11

Mecanismos de Trauma

Answer 11

Queda local elevado
Acidente automobilístico
Mecanismo Essex-Lopresti
Mecanismo de Carr

Question 12

Mecanismo de Carr

Answer 12

2 linhas primárias
Explicam os padrões de fratura em língua e em depressão e a formação dos fragmentos superolateral e anterolateral
Longitudinal
Fragmentos Medial + Lateral
Fx continua para Faceta anterior ou articulação calcaneocubóide
Transversa
Fragmentos Anterior + Posterior
De lateral → Medial
Fx continua medialmente e divide a faceta medial
Lateralmente se estende para inferior → ou para plantar ou para anterior

Question 13

Mecanismo Essex-Lopresti

Answer 13

Fratura inicia-se Lateral → Medial
Divide calcâneo em parede lateral e corpo
Força remanescente é dissipada no sustentáculo medial
Força pode continuar e linha da fratura se estender para processo anterior ou articulação calcaneocubóide→ fragmento anterolateral
Se for na direção posterior → faceta posterior → fratura com depressão articular
Se força direcionada axial → fratura tipo língua

Question 14

Triangulo neutro

Answer 14

Trabeculas de tração que se estandem da cortical inferior do calcaneo combinam-se com trabeculas de compressão que apoioam as facetas articular posterior e anterior. A Área entre essas trabeculas gera o triangulo neutro

Question 15

Sinais e sintomas

Answer 15

Lesão de partes moles

Sinais lesão intra-articular

Question 16

Sinais lesão intra-articular

Answer 16

Perda altura calcâneo
Encurtamento e alargamento retropé
Mau alinhamento em varo

Diminui ângulo de Bohler
Aumenta ângulo de Gissane

Question 17

Lesão de partes moles

Answer 17

Necrose cutânea → região posterior por fx em língua desviada
Fx expostas (7-17%)

Question 18

Fx expostas

Answer 18

Pior prognóstico
Mais complicações e mais gastos
Lesão partes moles é o principal fator prognóstico nas fx expostas
Lavagem com 9 litros de solução salina
Debridamento agressivo
Estabilização provisória percutânea (fios de K ou FE)
ATBprofilaxia
Reconstrução tardia é recomendado

Question 19

fraturas expostas mediais

Answer 19

Se > 4cm, não pode ser fechada ou instável após 7-10d
Lavagem com solução salina + ATB
Debridamentos seriados até ferida limpa
Se < 4cm, passível de fechamento e estável
RAFI assim que condições de partes moles

Question 20

Exames Complementares

Answer 20

Rx
AP do pé
Perfil retropé
Axial calcâneo (Harris)
Série tornozelo (Broden)
Coluna lombar de rotina

TAC
Corte axial, semicoronal de 30º e sagital
Cortes 3-5mm para analise adequada
Fraturas intra-articulares

Question 21

Exame radiográfico - Perfil

Answer 21

Ângulo de Böhler: 20-40o
Ângulo de Gissane: 120-140º
Triângulo neutro (trabéculas)

Question 22

Angulo de Bohler

Answer 22

Linha traçada a partir do ponto mais alto do processo anterior do calcaneo até o ponto mais alto da faceta posterior, e uma linha traçada traçada tangenciando a borda superior da tuberosidade.

Diminuição desse angulo sugere que a faceta posterior sofreu colapso, com isso ocorre desvio do peso corporal na direção anterior.

Melhor fator prognóstico

na depressao articular diminui

Question 23

Angulo de Gissane

Answer 23

Duas estruturas corticais que se prolongam lateralmente: uma ao longo da margem posterior da faceta posterior e outra se estendendo anteriormente a parte mais alta do processo anterior.

na depressao articular aumenta

Question 24

Sinal da dupla densidade

Answer 24

Somente a metade lateral da faceta posterior é fraturada
Sutentáculo tálus permanece normal
Ângulos de Bohler e Gissane normais
Tubérculo gira na direção plantar

Question 25

Outras incidências radiográficas

Answer 25

AP → fx até articulação calcâno cuboide

Harris

Incidência de Broden

Question 26

Incidência de Broden

Answer 26

Projeção no RX da superf articular da faceta post
Pé em flexão neutra, perna RI 30-40º
Centrado no ML: 4 radiografias – 40, 30, 20 e 10º em direção cranial
40º ve a parte mais anterior da faceta posterior e 10ºa anterior
Incidência de mortalha pode substituir
Deve ser usado no intra-op ara avaliar redução articular

Question 27

Incidência de Harris

Answer 27

(45°cefálico) → Alargamento do retropé e varo/valgo
Visualização da articulação
Angulação do fragmento tuberosidade

Question 28

TAC

Answer 28

30° Semi-coronal
Faceta posterior
Sustentáculo
Retropé
Posição tendões FLH e fibulares
Classificar fraturas

Axial
Alargamento
Fx calcâneo-cuboide
Aspecto anteroinferior da faceta posterior
Sustentáculo

Sagital
Faceta posterior
Tuberosidade calcâneo
Processo anterior

Question 29

Classificação

Answer 29

Essex Lopresti
AO
Sanders

Question 30

Classificação: Essex Lopresti

Answer 30

Língua (necrose pele): 21%
Fragmento articular junto com fragmento da tuberosidade

Depressão Articular
Fragmento articular separado da tuberosidade
Pouca informação prognóstica

Question 31

Classificação: AO

Answer 31

Osso 82
A1 -> Avulsão do tendão de Aquiles com parte da tiberosidade

B2 -> Fratura deslocada anterior à articulação

C2 -> Deslocada, intra-articular e envolve articulação subtalar

Question 32

Classificação: Sanders geral

Answer 32

TAC corte coronal
Avalia padrão traço fx da faceta posterior
Corte que avalia sustentaculo talus
Sem desvio <2mm
Lingua verdadeira (extra-articular) = tipo IIC
Se traço língua para articulação = tipo IIB

Question 33

Classificação: Sanders tipos

Answer 33

Faceta posterior é dividida 3 linhas de fx
A,B e C – Linhas de lateral para medial

Resulta 4 partes: lateral, central, medial e sustentáculo

Tipo I: todas fx sem desvio, independente do num de linhas de fx
Tipo II: fx 2 partes faceta post com base na linha (IIA, IIB, IIC)
Tipo III: fx 3 partes com 1 frag depressão central (IIIAB, IIIAC, IIIBC)
Tipo IV: fx 4 partes; cominutivas

Question 34

Tratamento Conservador: indicações

Answer 34

Fx extra-articulares não desviadas ou com desvio minimo
Fx intra-articulares não desviadas
Fratura do processo anterior com <25% do envolvimento da articulação calcaneo cuboidea Fraturas em pacientes ruins (diabeticos, vasculopatia , …)

Question 35

Tratamento Conservador: como

Answer 35

Imobilização até melhora hematoma
Exercícios p/ ADM: subtalar e tornozelo
Sem carga por 12 semanas

Moderada evidência de que não há diferença significativa em dor e desfecho funcional entre tto cirúrgico e conservador
Tto cirúrgico → auxilia retorno ao trabalho e o impacto econômico pode ser menor

Question 36

Tratamento Cirúrgico: indicações

Answer 36

Fx Intra-Art com desvio da faceta posterior
Fx Processo Anterior com art CC > 25%
Desvio da Tuberosidade Calcaneo
Fx-Lx
Expostas

Question 37

Tratamento Cirúrgico: quando operar?

Answer 37

Nas primeiras 3 semanas
Primeiras 12-24h
Esperar até10-14 dias
Teste do Enrugamento

Question 38

Tratamento Cirúrgico: Sequência de Tratamento

Answer 38

Restaurar congruência faceta posterior da subtalar
Restaurar altura calcâneo (ângulo Bohler)
Redução da largura calcâneo
Descompressão tunel dos fibulares
Realinhamento (valgo 5º) da tuberosidade posterior
Redução calcaneo-cuboide

Question 39

Tratamento Cirúrgico: Opções

Answer 39

Fixação Percutânea
Abordagem Lateral Extensa
Abordagem medial
Artrodese subtalar primária

Question 40

Fixação Percutânea: indicações

Answer 40

Reservado padrões Fx relativamente simples
61-72% bons resultados
Indicações
Sanders IIC tipo língua
Tuberosidade posterior desviada (bico)
Redução e estabilização temporária, emergência, de fraturas com comprometimento grave o iminente dos tecidos moles, em decorrência do desvio
Pacientes com contra-indicações relativas para cx aberta
Pode ser usado como tto definitivo

Question 41

Fixação Percutânea: passos

Answer 41

Paciente em decúbito ventral ou lateral → pernas em tesoura. Áplicar dois pinos guias rosqueadosem paralelo no fragmento em lingua. Faz a manobra de redução de Essex Lopresti. Avançar o pino guia em direção ao processo anterior, apçlicar parafuso canulado

Question 42

Manobra de Essex Lopresti

Answer 42

Fio se K no fragmento proximal

Question 43

Abordagem Lateral Extensa

Answer 43

Paciente em decúbito lateral
Acabar a cirurgia em 2h30min devido ao garrote
Incisão 2cm acima maléolo lateral ao lado aquiles
Curva para calcaneocuoide ou 5 MTT
Flap espessura total → até 3cm

Se subluxação tendões fibulares → reparar retináculo superior fibulares no msm tempo cirúrgico
Placas bloqueadas podem ser usadas para ossos de má qualidade

Risco: sural

Usa mais o acesso seio do tarso (ver)

Question 44

Abordagem Medial

Answer 44

Acesso Medial (McReynolds):
insuficiente para restaurar a superfície articular
Risco do feixe VN – N. Plantar Medial

Question 45

Abordagem Combinada

Answer 45

medial + lateral

Vantagens
Redução acurada do fragmento do sustentáculo (medial)
Exposição da subtalar para redução acurada (lateral)
Desvantagens
Dificuldade para descompressão lateral (pequena incisão)
Dificuldade fixação do fragmento da tuberosidade para o fragmento do sustentáculo
Necessita exposição e afastamento do feixe neurovascular medial

Question 46

Artrodese subtalar primária

Answer 46

Indicações:
Fraturas muito cominutivas – Sanders IV
Impossibilidade de redução
Grave dano à cartilagem
Ausência de superfície articular

Bons resultados
Enxertia óssea (no tratamento com RAFI o enxerto não tem evidência)

Question 47

Fraturas-Luxações

Answer 47

Geralmente com impacção fragmento superolateral no corpo calcâneo
Fx em língua ou depressão
Desvio lateral para articulação talo-fibular
Pode fraturar maléolo lateral e deslocar tendões fibulares
Associado com retropé em varo
Associado a lesões ligamentares
Tto cirúrgico → acesso lateral o quanto antes

Question 48

Fratura do Sustentaculum Tali

Answer 48

Rara (geralmente passa desapercebida no Rx inicial)
Considerada extra-articular, mas pode envolver a articulação
Associada com Fx tnz e pé ipsilaterais
RAFI através de acesso medial com bons resultados
Se não tratado cirurgicamente, a pseudoartrose pode levar a Sd Túnel do Tarso pela migração do fragment medial

Question 49

Fratura Processo Anterior

Answer 49

Dor, edema, equimose retropé anterolateral
Distal ao seio do tarso, facilmente palpável
Resultam de inversão forçada + flexão plantar
Aumenta tensão ligamento bifurcado
Produz Fratura por avulsão
Fx continua até articulação calcaneocuboide com pouco desvio
RAFI para fragmentos da calcaneocuboide > 25%
Pequenos ou micro-parafusos
Placas de mini fragmentos

Question 50

Fx Tuberosidade Posterior Calcâneo

Answer 50

Raras → pensa-se estarem associadas a fraturas por insuficiência em osso osteopênico
Fraturas em “bico” ou avulsão
Resultam mais comumente de tração violenta do TS
Tb pode ocorrer após tropeço/queda com pé dorsifletido
Dor e edema região posterior retropé
Fraqueza flexão plantar contra resistência

Question 51

Fx Tuberosidade Posterior Calcâneo: indicações cx

Answer 51

Indicações de reparo cirúrgico
Pele região posterior em risco
Porção óssea posterior muito proeminente
Tríceps sural incompetente
Avulsões envolvendo superfície articular

Question 52

Fx Tuberosidade Posterior Calcâneo: tipos

Answer 52

1)Fx-Avulsão

2)Reduçao e fixaçao imediata → risco de necrose de pele

3)Fratura Infrabursal do terço posterior da tuberosidade

Question 53

Complicações

Answer 53

Deiscência FO
OMC
Perda de redução
Tendinite fibulares
Dor lateral tnz, dor calcanhar, exostose posterior
Luxação fibulares
Lesão Nervosa
Artrose póstraumática
Consolidação viciosa

Question 54

Deiscência FO

Answer 54

Complicação mais comum após tto cx – 25%
No ápice da incisão
Fatores risco → Tabagismo, DM, fx exposta, IMC alto
Tratamento da superficial
Bota gessada com janela
Parar ADM + ATB VO
Tratamento da profunda
Debridamentos + ATB guiado por cultura 6 semanas EV
Aparelhos de pressão negativa
Flap fasciocutâneo do braço

Question 55

OMC

Answer 55

1 a 4% das fx fechadas; 19% fx abertas
Remoção implantes + debridamento agressivo
Espaçador com ATB + 6 semanas ATB EV
Debridamentos seriados → Artrodese subtalar → Amputação

Question 56

Perda de redução

Answer 56

início precoce carga (iniciar só após 8 sem)

Question 57

Tendinite fibulares

Answer 57

Em geral, apos tto conservador (colisão lateral)
Acesso lateral Kocher (cicatrização)
Material síntese – RMS
Tto com AINE +FST

Question 58

Lesão Nervosa

Answer 58

15% acesso lateral (n. sural → proximal ou distal)
25% acesso medial (ramo calcâneo do tibial)
Neuropraxia ou neuroma ou laceração

Compressão ou encarceramento do n. Tibial:
+ comum apos tto conservador (exostose, consolidação viciosa)
Tratamento pode ser com neurólise e descompressão

Question 59

Luxação fibulares

Answer 59

reconstrução do retináculo superior

Question 60

Artrose póstraumática

Answer 60

Subtalar
Rápida evolução se má redução fratura
Pode aparecer mesmo com boa redução da fratura
Lesão da cartilagem no momento do trauma
Dor grave e incapacidade functional
Tto conservador → AINE, FST, calçados adequados
Tto cirúrgico → RMS + artrodese subtalar

Calcaneocuboide
Má redução fragmento anterolateral
Após tratamento conservador

Question 61

Consolidação viciosa

Answer 61

Varo mais comum

Tratamento- tipos de Sanders

I. Exostectomia lateral + tenólise fibulares

II. Exostectomia lateral + tenólise fibulares + artrodese subtalar

III.Exostectomia lateral + tenólise fibulares + artrodese subtalar + osteotomia para correção mau alinhamento e encurtamento do retropé (Dwyer)

Question 62

Cirurgias Tardias

Answer 62

Exostectomia da parede lateral
Artrodese tríplice
Artrodese subtalar in situ
Artrodese subtalar com distração + enxerto
Osteotomias
- valgizante
- varizante
- deslizamento

Question 63

Sobre as fraturas de calcâneo, assinale a correta
A) representam 40% das fx dos ossos do tarso, ocorrendo em sua maioria com pctes dos 30-50 anos
B)a integridade do fragmento do sustentáculo do tálus, preso ao mesmo pelo ligm interósso, é importante para parâmetro cirúrgico
C)a consolidação viciosa da fx do calcâneo geralmente ocorre em valgo
D) a perda da altura cursa cronicamente com sintomas de impacto posterior do tnz

Answer 63

B

Question 64

Na fx articular do calcâneo
A) a classificação de Essex Lopresti é tomográfica
B) o angulo de Gissane não é importante na avaliação inicial
C) a classificação de Sanders baseia-se na cominuição e desvio da faceta posterior
D) a classificação de Sanders é baseada na incidência de Harris

Answer 64

C

Question 65

Na imagem ao lado (Canale) o que está demonstrado:
A. Domo do talus
B. Colo do talus
C. Faceta. Post. Calcaneo
D. Faceta media calcaneo

Answer 65

B

Question 66

cortes TC para avaliar fratura calcaneo - calcaneocuboidea, faceta posterior e tuberosidade do calcaneo?

Answer 66

axial, coronal, sagital

Question 67

Fragmento constante

Answer 67

superomedial que contem sustentaculo do talus
TC