Mave-tarm: Parenkymatøse leversygdomme + Lever patologi

Question 1

Det drejer sig om en 37 årig kvinde, der tidligere har haft et alkoholforbrug på 4 genstande dagligt gennem 3 år, men som har været alkohol-abstinent gennem 2 år. Hun henvender sig nu til egen læge pga. ikterus.

Der foreligger nu følgende blodprøver:

INR: 1.8 (normal: <1.2)

pANCA: negativ

IgA: normal

IgG: 30,5 g/l (6.1-15.7)

ANA: positiv

Actin-antistof: positiv

Mitokondrie-antistof: negativ

ALAT: 450 U/l (10-45)

P-bilirubin U/l: 110 (5-25)

P-Ferritin: 150 mikrog/l (15-150)

Transferrin-mætning: 40 (10-50)

Den mest sandsynlige diagnose vil være?

a. Primær biliær cholangitis
b. Autoimmun hepatitis
c. Primær scleroserende cholangitis
d. Hæmokromatose
e. Alkoholbetinget hepatitis.

Answer 1

b. Autoimmun hepatitis

Note: Forhøjet IgG og actin-antistof–>skriger AIH

Question 2

Leverbiopsi er stadigvæk et vigtigt redskab i udredningen af kronisk hepatitis, især når der er mistanke om udvikling af svær fibrose. Hvilket af de følgende udsagn er korrekt?

a. Ved autoimmun hepatitis (AIH) ses granulomer i portalrummene
b. Ved primær skleroserende kolangitis (PSC) ses onion-skin fibrose omkring centralvenerne
c. Ved primær biliær kolangit (tidligere betegnet som primær biliær cirrose, PBC) ses mange IgG4-positive plasmaceller
d. Steatohepatitis er den hyppigste årsag til skrumpelever i den vestlige verden
e. Ved kronisk viral hepatitis er eosinofile granulocytter den dominerende type af betændelsesceller

Answer 2

d. Steatohepatitis er den hyppigste årsag til skrumpelever i den vestlige verden

Question 3

En 30-årig kvinde er blevet bekymret for, om hendes vane med at nyde en flaske rødvin hver aften har skadet hendes lever. Moderen døde af skrumpelever. Hendes læge har taget blodprøver, se tabel nedenfor. En ultralydsscanning viser en let forstørret lever med øget ekkomønster. Fibroscanning 5,0 kPa. Hendes BMI er 30 kg/m2.

Hvad tyder undersøgelserne mest på?

a. Alkoholisk hepatitis
b. Alkoholisk fibrose
c. Alkoholisk steatose
d. Alkoholisk cirrose
e. Non-alkoholisk steatose

Hæmatologi

MCV

101

fl

80 - 100

B-Leukocytter

7,5

10E9/l

3,5 – 8,8

B-Trombocytter

150

10E9/l

120 - 400

Væske- og elektrolytbalance

P/S-Albumin

42

g/l

37 - 48

P/S-Creatinin

85

µmol/l

55 - 106

Hæmostase

INR

1,2

0,70 - 1,30

Organmarkører

P/S ALAT

71

U/l

10 - 70

P/S Basisk phosphatase

95

U/l

35 -105

P/S GGT

320

U/l

10 -110

P/S Bilirubin

12

μmol/l

<20

Immunologi og inflammation

S-Immunglobulin A

3,5

g/l

0,7 – 4,3

S-Immunglobulin G

7,0

g/l

6,9 – 15,7

S-Immunglobulin M

2,0

g/l

0,4 – 2,3

Answer 3

c. Alkoholisk steatose

• Note: GGT er en alkoholmarkør.*
• Alkoholisk hepatitis: jeg vil forvente påvirkede æeverværdier*
• Alkoholisk fibrose: fibroscaning er <7 og så er der ikke betydende cfibrose.*
• Alkoholisk steatose: almindelig alkoholisk fedlever.*
• Alkoholisk cirrhose: igen så er fibroscvanningen lav, hvor jeg vil forvente >12 ved cirrhose.*
• Non-alkoholisk steatose: nej fordi GGT er så høj som den er*

Question 4

En 40-årig mand har fået diagnosen leverfibrose som følge af hæmokromatose med klassisk HFE-mutation. Han har en ældre søster og to yngre brødre. Faderen har hjertesvigt, moderen er klinisk rask. Han har selv to sønner. Hustruen er undersøgt og har ikke HFE-mutationer.

Hvad er korrekt vedrørende familiens risiko for at have hæmokromatose?

a. Hans to sønner har 50% risiko
b. Alle nævnte familiemedlemmer har 25% risiko
c. Begge forældre er bærere af sygdommen, men kan ikke have den selv
d. Hans søskende har mindst 25% risiko
e. Hans søskende har alle 50% risiko

Answer 4

d. Hans søskende har mindst 25% risiko

• Note: det er en recessiv sygdom*
• Begge forældre må have genet for at have givet det videre til den 40-årige mand. Det giver alle børnene 25% risiko.*
• Mandens børn (så børnebørnene) har ikke samme risiko i og med deres mor er rask. Så kan de da faktisk ikke få sygdommen?*

Question 5

En 46-årig mand med sukkersyge henvises pga forhøjede ”leverprøver”. Du finder P-ALAT 150 U/l (40-65), P-Basisk Fosfatase 105 U/l (45-100), B-Trombocytter 288 (200-400), P-INR 0,9 (<1,2), P-GGT 78 U/l (40-80), P-IgA 3,5 g/l (2-4), P-IgG 11,2 g/l (6-12), P-Ferritin 45 (15-150).

Den mest sandsynlige forklaring er:

1. Primær biliær cholangitis
2. Hæmokromatose
3. Steatose
4. Autoimmun hepatitis
5. Coeliaki

Answer 5

3. Steatose
   * Note:*
   * Ferritin normal–>udelukker hæmokromatose*
   * IgG normal–>udelukker AIH*
   * Cøliaki vil ikke give de her blodprøver.*
   * Primær billiær cholangitis–>jeg har ikke fået noget af vide om IgM eller mitokondrieantistof*
   * Steatose–>for meget fedt. Det kunne man godt forestille sig en sukkersygepatient havde (især hvis det nu var type 2)*

Question 6

55-årig mand, nyopstået ascites. Alkoholforbruget vanemæssigt 2-3 øl dagligt i mange år. Ingen kendt eksposition for viral hepatitis.

Laboratoriesvar:

S-ALAT: 95 U/l (<70)

S-Basisk fosfatase: 285 U/l (< 110)

S-Bilirubin: 75 µmol/l (<20)

S-Ferritin: 3700 mg/l (<300)

S-α-foetoprotein: 75 (<5)

Ascites leucocytter: 180 pr. µl

Tilstanden er bedst forenelig med:

• a) Hæmokromatose kompliceret med spontan bakteriel peritonitis
• b) Inkompenseret alkoholisk cirrose uden peritonitis
• c) Kryptogen cirrose med hepatocellulært carcinom
• d) Peritoneal carcinose og levermetastaser
• e) Hæmokromatose kompliceret med cirrose og hepatocellulært carcinom

Answer 6

e) Hæmokromatose kompliceret med cirrose og hepatocellulært carcinom
* Note:*
* Hvorfor hæmokromatose?*
* Ferritin er meget forhøjet og det er karakteristisk ved hæmakromatose.
* Hvorfor cirrhose?*
* Der er påvirkede levertal
* Hvorfor hepatocellulært karcinom?*
* S-alfa-foetoprotein er en HCC-markør. 20% af hæmakromatosepatienter udvikler desuden hepatocellulært karcinom
* a. Nej - der er mindre end 250 granulocytter pr. uL-ascitesvæske*
* b. Kan jeg egentlig overhoved udtale mig om peritonitis ud fra de opgivede oplysninger?*
* c. kryptogen=uklassificerbar.*
* d. Peritoneal carcinose=spredning af en cancer til peritoneum som ikke er udgået derfra. Føler ikke man kan udtale sig om denne ud fra oplysningerne.*

Question 7

60-årig kvinde indlægges ikterisk og konfus. Langvarigt alkoholmisbrug, men ikke tidligere kendt leversygdom. Svær tandpine efter fjernelse af visdomstand for 1 uge siden.

Laboratoriesvar:

S-ALAT: 3500 U/l (<70)

S-Basisk fosfatase: 130 U/l (< 110)

S-Bilirubin: 250 µmol/l (<20)

P-Koag.fakt.2+7+10: 0,15 arb.enh. (0,7 – 1,3)

S-CRP: 15 mg/l (<6)

Den vigtigste arbejdsdiagnose i modtagelsen er:

• a) Sepsis med primært fokus i mundhulen
• b) Paracetamolforgiftning
• c) Choledocholithiasis
• d) Akut hepatitis B (smittet ved tandlægen)
• e) Alkoholisk hepatitis

Answer 7

b) Paracetamolforgiftning

Note: Hun har tandpine efter OP og man kunne godt forestille sig at hun proppede sig med panodiler for at lindre smerten

Question 8

Primær biliær cholangitis (PBC) er en kronisk leversygdom, hvor man karakteristisk finder:

• a) Forhøjet ALAT og IgG
• b) Forhøjet ALAT og actin-antistoffer
• c) Forhøjet basisk fosfatase og mitokondrie-antistoffer
• d) Forhøjet basisk fosfatase og glat muskelcelle-antistoffer
• e) Forhøjet ALAT og mitokondrieantistoffer

Answer 8

c. Forhøjet basisk fosfatase og mitokondrie-antistoffer

Question 9

Hvilken af nedenstående er ikke en kendt komplikation til levertransplantation?

a) Galdevejsstenose
b) Hepatisk encefalopati
c) Toksisk nefropati
d) CMV-infektion
e) Arteria hepatica trombose

Answer 9

b) Hepatisk encefalopati

Note: Jeg har ikke styr på komplikationer til levertransplantation, men ved da at hepatisk encefalopati er komplikation til leversygdom hvorfor det vil være en underlig komplikation til ny lever.

Question 10

En 37 årig kvinde henvender sig til egen læge pga. ikterus. Hun har tidligere haft et alkoholforbrug på 4 genstande dagligt gennem 3 år, men nu har hun været alkohol-abstinent i 2 år. Der foreligger nu følgende blodprøver: INR: 1.8 (<1.2). IgA: 4.2 g/l (0.7-4.3 g/l), IgG: 30,5 g/l (6.1-15.7 g/l) ; ANA: positiv; Glat muskelcelle antistof (Actin-antistof): positiv; Mitokondrie-antistof: negativ. ALAT: 450 U/l (10-45 U/l), bilirubin: 75 µmol/l (<20), ferritin: 350 mikrog/l (15-200), jern-mætning: 40%

Den mest sandsynlige diagnose vil være

1. Autoimmun hepatitis
2. Primær biliær cholangitis
3. Primær scleroserende cholangitis
4. Hæmokromatose
5. Alkoholbetinget hepatitis.

Answer 10

1. Autoimmun hepatitis

Question 11

En 36-årig kvinde indlægges med ikterus, feber, madlede og træthed. Hun har denne biokemiske profil. Hvilken diagnose peger det mest på?

a. Alkoholisk cirrose.
b. Viral hepatitis.
c. Alkoholisk hepatitis.
d. Non-alkoholisk steatose.
e. Akut cholangitis.

Answer 11

c. Alkoholisk hepatitis.
* Note:*
* Ud fra GGT beslutter du dig for at det skyldes alkohol. Så er det jo bare om det er alkoholisk hepatitis eller alkoholisk cirrhose. Jeg hælder til at årsagen til at det er alkoholisk hepatitis er at kvinden er forholdsvis ung og måske bør have drukket i flere år for at udvikle cirrhose.*

Question 12

En 36-årig kvinde indlægges med ikterus, feber, madlede og træthed. Hun har denne biokemiske profil. Hvilken diagnose peger det mest på?

a. Alkoholisk cirrose.
b. Viral hepatitis.
c. Alkoholisk hepatitis.
d. Non-alkoholisk steatose.
e. Akut cholangitis.

Answer 12

c. Alkoholisk hepatitis.

Question 13

En 75-årig kvinde med abdominalt ubehag har ved CT-scanning fået påvist ascites og en fokal proces på 5 cm i en lever med en uregelmæssig overflade. Tabletbehandlet diabetes mellitus i 20 år og let ALAT-forhøjelse ved flere kontroller. Arteriel hypertension og hyperkolesterolæmi. Alkoholforbruget meget beskedent og aldrig over de anbefalede genstandsgrænser. Vægt 95 kg. Højde 172 cm. HbA1c 52. S-alfa-Føtoprotein 540 10E3 IU/l (normalværdi < 7 10E3 IU/l). Den mest sandsynlige forklaring på sygdomsbilledet er:

a. Steatosis hepatis og hæmangiom.
b. Abdominal cancer med levermetastase.
c. Non-alkoholisk fedtlever og hepatocellulært carcinom.
d. Non-alkoholisk steatohepatitis, cirrose og hepatocellulært carcinom.
e. Ovariecancer med spredning til peritoneum og lever.

Answer 13

d. Non-alkoholisk steatohepatitis, cirrose og hepatocellulært carcinom.
* Note. alfa-føtoprotein skal være meget lavt hos voksne (og ikke-gravide). Et så højt tal tyder på cancer.*
* Pt. har ascites hvilket kræver portal hypertension hvilket ofte skyldes cirrose. Derfor er mulighed d) mest oplagt.*

Question 14

En 67 årig, overvægtig kvinde med type 2 diabetes gennem 30 år er henvist til ambulant udredning for længerevarende transaminasæmi via egen læge. Egen læge har allerede foranlediget en ultralyd af leveren, som viser hyperekkoisk lever med normale galdeveje, ingen ascites, ingen synlige fokale processer. Hvad er nu den bedste måde at udrede kvinden for kompenseret cirrose på baggrund af ikke alkoholisk fedtlever (NAFLD)?

a. Elastografi til måling af leverstivhed.
b. Udregning af ASAT:ALAT ratio.
c. MELD-Natrium scoren.
d. Lever-vene kateterisation til måling af trykgradienten.
e. NAFLD er en eksklusionsdiagnose, hvorfor man først skal måle anti-HCV, HBsAg, autoantistoffer, ferritin og udspørge til alkoholanamnese.

Answer 14

a. Elastografi til måling af leverstivhed.

Vi måler leverstivhed. NASH vil have stivhed, mens NAFL ikke vil

Question 15

En 37 årig kvinde, der tidligere har haft et alkoholforbrug på 4 genstande dagligt gennem 3 år, men har været alkohol-abstinent i 2 år. Hun henvender sig til egen læge pga. ikterus. Der foreligger nu følgende blodprøver: INR: 1.8 (<1.2). pANCA: negativ; IgA: 3.2 g/l (0.7-4.3 g/l) IgG: 30,5 g/l (6.1-15.7 g/l); ANA: positiv; Actin-antistof: positiv; Mitokondrie-antistof: negativ. ALAT: 450 U/l (10-70 U/l), bilirubin 120 mikromol/l (5-25 mikromol/l), ferritin: 485 mikrogram/l (15-450 mikrogram/l), basisk fosfatase: 145 U/l (35-105 U/l); jern-mætning: 40% Den mest sandsynlige diagnose vil være

a. Autoimmun hepatitis.
b. Primær biliær cholangitis
c. Primær scleroserende cholangitis.
d. Hæmokromatose.
e. Alkoholbetinget hepatitis.

Answer 15

a. Autoimmun hepatitis.

Question 16

En 48 årig kvinde, med nydiagnosticeret cirrhose på baggrund af autoimmun hepatitis skal behandles med

a. glukokortikoid
b. Azathioprin
c. Lokaltvirkende, systemisk administreret glukokortikoid (Budesonid)
d. Methotrexate
e. Urso-deoxycholsyre

Answer 16

a. glukokortikoid

Note: AIH behandles med prednisolon ofte i kombination med prednisolonbesparende behandling (typisk azathiprin)

Question 17

En 58-årig mand, der er kendt med et længerevarende alkoholoverforbrug, indlægges af egen læge i FAM med udspilet abdomen. Egen læge mistænker at patienten har udviklet ascites. Den kliniske undersøgelse viser, at patienten har svært ved at få vejret pga. spændt abdomen og ved bedside ultralyd findes store mængder fri væske.

Hvad er den indledende behandling af denne tilstand:

1. Saltrestriktion og alkohol ophør
2. Per oral behandling med spironolacton og furosemid
3. Terapeutisk ascites punktur (paracentese) kombineret med albumin-infusion
4. Diagnostisk ascites punktur
5. Terlipressin fire gange i døgnet

Answer 17

3. Terapeutisk ascites punktur (paracentese) kombineret med albumin-infusion

Question 18

En 46-årig mand med sukkersyge henvises pga forhøjede ”leverprøver”. Du finder P-ALAT 150 U/l (40-65), P-Basisk Fosfatase 105 U/l (45-100), B-Trombocytter 288 (200-400), P-INR 0,9 (<1,2), P-GGT 78 U/l (40-80), P-IgA 3,5 g/l (2-4), P-IgG 11,2 g/l (6-12), P-Ferritin 45 (15-150).

Den mest sandsynlige forklaring er:

1. Primær biliær cholangitis
2. Hæmokromatose
3. Steatose
4. Autoimmun hepatit
5. Coeliaki

Answer 18

3. Steatose

Question 19

77-årig mand, henvises med icterus gennem 2 uger. Ingen abdominalsmerter. Der har været let nedsat appetit. Aftagende almentilstand og vægttab på 5 kg. Medicin: nihil.
Blodprøver: Hb: 7,3 mmol/l, Albumin: 33 g/l, ALAT: 40 U/L, Bas. Fosf.: 252 U/l, bilirubin: 123 µmol/l, Koagulationsfaktor 2,7,10: 0,32
UL abdomen: intra og extrahepatisk dilatation af galdeveje, ingen synlige galdesten. Pancreas ikke synlig pga. overlejrende luft.

Hvad er den mest sandsynlige årsag til nedsatte koagulationsfaktorer?:

1. Nedsat leversyntese funktion
2. Nedsat kostindtag
3. Galdestase
4. Anti-koagulations-behandling
5. Øget forbrug af koagulationsfaktorer

Answer 19

3. Galdestase

Question 20

35-årig mand udredes for dyspepsi domineret af kvalme. Stort alkoholforbrug i 10 år. Normal gastroskopi. Ultralydsscanning viser hepatomegali og øget ekkomønster i leverparenkymet. Vægt 82 kg. Højde 185 cm.

Korrekt diagnose er:

1. NAFLD (non-alkoholisk fedtleversygdom)
2. Alkoholisk steatose
3. Alkoholisk hepatitis
4. Alkoholisk cirrose
5. Metabolisk syndrom

Answer 20

2. Alkoholisk steatose
   * Note: GGT er forhøjet hvilket jo tyder på noget alkoholpåvirkning hvilket hænger sammen med anamnesen. Dog er IgA normal så den er endnu ikke påvirket og der er heller ikke påvirkning af andre levermarkører så det vil ikke være cirrhose eller hepatitis. Derfor bare en alkoholisk fedtlever*

Question 21

60-årig kvinde indlægges ikterisk og konfus. Langvarigt alkoholmisbrug, men ikke tidligere kendt leversygdom. Svær tandpine efter fjernelse af visdomstand for 1 uge siden.

Den vigtigste arbejdsdiagnose i modtagelsen er:

1. Sepsis med primært fokus i mundhulen
2. Paracetamolforgiftning
3. Choledocholithiasis
4. Akut hepatitis B (smittet ved tandlægen)
5. Alkoholisk hepatitis

Answer 21

2. Paracetamolforgiftning

Question 22

25-årig mand i behandling for colitis ulcerosa med mesalazin kommer til planlagt kontrol. Afføring 3-4 gange dagligt, men føler sig rask. Normale akutfasereaktanter, F-Calprotectin, B-Hæmoglobin og S-Albumin, men basisk fosfatase er steget til 175 U/l (normalt <110). For 1 år siden også let forhøjet til 130.

Hvad vil du gøre?

1. Bestille ultralydsscanning af leveren og MRCP
2. Bestille ERCP
3. Bestille koloskopi
4. Seponere mesalazin og kontrollere prøverne om nogle uger
5. Gentage analyserne ved næste kontrol om et år

Answer 22

1. Bestille ultralydsscanning af leveren og MRCP

Question 23

Primær biliær cholangitis (PBC) behandles med:

1. Prednisolon
2. Prednisolon og azathioprin
3. Ursodeoxycholsyre
4. Chenodeoxycholsyre
5. Cholestyramin

Answer 23

3. Ursodeoxycholsyre

Question 24

En 37 årig kvinde henvender sig til egen læge pga. ikterus. Hun har tidligere haft et alkoholforbrug på 4 genstande dagligt gennem 3 år, men nu har hun været alkohol-abstinent i 2 år. Der foreligger nu følgende blodprøver: INR: 1.8 (<1.2). IgA: 4.2 g/l (0.7-4.3 g/l), IgG: 30,5 g/l (6.1-15.7 g/l) ; ANA: positiv; Glat muskelcelle antistof (Actin-antistof): positiv; Mitokondrie-antistof: negativ. ALAT: 450 U/l (10-45 U/l), bilirubin: 75 µmol/l (<20), ferritin: 350 mikrog/l (15-200), jern-mætning: 40%.

Den mest sandsynlige diagnose vil være

1. Autoimmun hepatitis
2. Primær biliær cholangitis
3. Primær scleroserende cholangitis
4. Hæmokromatose
5. Alkoholbetinget hepatitis.

Answer 24

1. Autoimmun hepatitis

Question 25

En 46-årig mand med sukkersyge henvises pga forhøjede ”leverprøver”. Du finder P-ALAT 150 U/l (40-65), P-Basisk Fosfatase 105 U/l (45-100), B-Trombocytter 288 (200-400), P-INR 0,9 (<1,2), P-GGT 78 U/l (40-80), P-IgA 3,5 g/l (2-4), P-IgG 11,2 g/l (6-12), P-Ferritin 45 (15-150).

Den mest sandsynlige forklaring er:

1. Primær biliær cholangitis
2. Hæmokromatose
3. Steatose
4. Autoimmun hepatit
5. Coeliaki

Answer 25

3. Steatose

Question 26

50-årig kvinde henvises på grund af træthed, hudkløe og ikterus.

Hun har denne biokemiske profil.

Hvad er diagnosen?

a. Non-alkoholisk steatose
b. Autoimmun hepatitis
c. Alkoholisk hepatitis
d. Alkoholisk cirrose
e. Primær biliær cholangitis

Answer 26

e. Primær biliær cholangitis

Question 27

45-årig kvinde, 160cm og 110 kg. Forhøjet ALAT til 95 (10-70) og GGT til 180 (10-110). Ingen ikterus og normal leversyntesefunktion. Diabetes mellitus type 2 og hypertensio arterialis. Ultralydsscanning af leveren med øget ekkomønster, ellers normal. Alkoholforbruget højest 5 genstande om ugen. Hvad er behandlingen af leverpåvirkningen?

a. God medikamentel diabetes- og blodtrykskontrol
b. Prednisolon i lav dosis
c. Vægttab og diabeteskontrol via kostomlægning
d. Motion på recept
e. Ingen, tilstanden er ufarlig

Answer 27

c. Vægttab og diabeteskontrol via kostomlægning

• Note: mit bud er at hun har non-alkoholisk steatose.*
• Overvægtig kvinde uden den vilde påvirkning, men øget ekkomønster (tyder på diffust parekymatøst). Hendes GGT er jo forhøjet til trods for maks 5 genstande ugentlig, men i hvert fald steatose*

Question 28

I patogenesen ved genetisk hæmokromatose indgår:

a. Arvelig defekt i renal jernudskillelse
b. Defekt HFE-gen medfører ukorrekt signalering af transferrinmætningen til leveren
c. Defekt HFE-gen medfører øget jerntransport over enterocytmembranen
d. Defekt Ferroportin-gen øger jerntransporten fra enterocytterne til blodbanen
e. Højt Hepcidin-niveau

Answer 28

b. Defekt HFE-gen medfører ukorrekt signalering af transferrinmætningen til leveren

• Note:*
• HFE stimulerer normalt hepcidin. Hepcidin hæmmer transporten af jern fra enterocytten til leveren. Således undgår vi at få absorberet jern givet at vi har nok. Defekt-HFE gør at hepcidin ikke stimuleres og vi får derved absorberet jern til trods for nok mængder af jern–>øget jern–>ophobning*

Question 29

18-årig kvinde har taget 25 paracetamoltabletter for 12 timer siden. I akutmodtagelsen skal du:

a. Iværksætte vægtdoseret behandling med N-acetylcystein med det samme
b. Måle S-Paracetamol og leverbiokemi og afvente svar
c. Iværksætte behandling med i.v.-væske og forceret diurese
d. Overflytte hende til intensiv afdeling til observation for og behandling af akut leversvigt
e. Tømme ventriklen med tyk sonde, give aktivt kul og NAC-drop

Answer 29

a. Iværksætte vægtdoseret behandling med N-acetylcystein med det samme

Question 30

En 25-årig primigravida i 36. uge klager ved besøg på svangreklinikken over smerter under højre kurvatur og træthed. Hun har ikteriske sclerae. Urinen er mørk og afføringen lys.

Hendes icterus kan ikke være forårsaget af:

1. Choledocholithiasis
2. Toksisk hepatit (bioclavid)
3. Akut hepatitis B
4. Gilbert-Meulengrachts syndrom
5. Akut fedtlever

Answer 30

4. Gilbert-Meulengrachts syndrom

Note: godartet sygdom hvor det gule farvestof ikke ken omsættes i leveren–>deraf gul. Men det vil ikke give smerter under højre kurvatur, så derfor kan det ikke være derfor tænker jeg

Question 31

37-årig alkohol misbrugende kvinde indlægges pga icterus, træthed, ”influenza” fornemmelse og dårlig appetit. Urinen er mørk. Tp. 38.3. En del spider naevi. S-bas.fosf. 210 U/l (35-105), S-ALAT 66 U/l (20-60), B-Leukcoytter 15.6 x 109/l (3-10), S-Bilirubin 345 µM (<20), Ery-MCV 118 fl (80-100).

Den mest sandsynlige diagnose er:

1. Pancreatitis chronica med stenose.
2. Alkoholisk hepatit.
3. Choledochusstenose og cholangitis
4. Folinsyremangel og hæmolyse
5. Cirrhosis hepatis

Answer 31

2. Alkoholisk hepatit.
   * Note:*
   * jeg har lyst til at sige cirrhose pga. spider navi.*
   * Det der gør jeg tænker alhkohol er den MVC.*
   * Måske er cirrhose for ung for en 37-årig?*

Question 32

En 30-årig kvinde er indlagt med nyopstået icterus.

Se blodprøve nedenfor.

Den biokemiske profil passer bedst med:

1. Alkoholisk levercirrose med portal hypertension
2. Autoimmun hepatitis og hæmolytisk anæmi
3. Cirrose og hepatocellulært karcinom
4. Alkoholisk hepatitis og folinsyremangel
5. Alkoholisk cirrose og folinsyremangel

Answer 32

5. Alkoholisk cirrose og folinsyremangel
   * note: Alkohol giver sig selv, men derudover har hun markrocytær anæmi som kan skyldesfolinsyremangel*

Question 33

En 40-årig svært depressiv mand indbringes 2 døgn efter et suicidalforsøg med 50 paracetamoltabletter til medicinsk skadestue. Ingen anden medicinindtagelse og heller ikke alkohol. Han er klinisk upåvirket. S-ALAT 1250 U/l (10-70), P-koag.fakt. 2,7,10: 0,55 (>0,70), S-creatinin 125 µmol/l (60-120), P-glucose 4.0 mmol/l.

Hvilken af følgende behandlinger er korrekt:

1. Indlæggelse på psykiatrisk afdeling og observation af leverfunktionen
2. Infusion glucose isotonisk og obs. af leverfunktionen
3. Ventrikeltømning. Aktivt kul i sonde og K-vitamin i.v.
4. Infusion N-Acetylcystein doseret efter creatininclearance
5. Infusion N-Acetylcystein doseret efter kropsvægt

Answer 33

5. Infusion N-Acetylcystein doseret efter kropsvægt

Question 34

55-årig kvinde indlægges pga. udspilet abdomen med dekliv dæmpning, der flytter sig ved lejeskift. Ingen ødemer af benene. Leveren er forstørret og ujævn og der er let icterus med S-bilirubin 65 µM (<20), S-basisk fosfatase 375 U/l (<105), S-LDH 1453 U/l (<200) og S-ALAT 65 U/l (<60), normal immunoglobuliner. Ved ascitespunktur finder man højt Asc-protein (48 g/l) og ingen leukocytter.

Mest sandsynlige diagnoser er:

1. Inkompenseret levercirrose
2. Højresidig hjerteinsufficiens
3. Portal venetrombose
4. Peritoneal karcinose og levermetastaser
5. Spontan bakteriel peritonit

Answer 34

4. Peritoneal karcinose og levermetastaser

Note: Asc-protein er vist nogle proteiner som former aggregater ved forskellige leukemier.

Question 35

En 57-årig mand med hypercholesterolæmi og et BMI på 29 kg/m2, men føler sig rask får som led i privat helbredsundersøgelse påvist følgende blodprøve resultater: B-Hb 8.1 mM (8.0-10.0), Ery-MCV 108 fl (80-100), S-ALAT 146 U/l (35-65), S-Basisk fosfatase 104 U/l (70-105), S-GGT 256 U/l (40-90), S-IgA 9.4 g/l (1.4-4.6), S-IgG 12,9 g/l (8,0-13,0), S-Bilirubin 18 mikromol/l (<20).

Den mest nærliggende forklaring er:

1. Adipositas
2. Alkohol
3. Medikamina
4. Ikke erkendt diabetes mellitus
5. hepatit

Answer 35

2. Alkohol

Question 36

En 48-årig mand med et stort alkoholforbrug henvender sig med tiltagende abdominalomfang. Ved objektiv undersøgelse finder du patienter ikterisk, med et kraftig opdrevent, blødt og uømt abdomen uden peritoneal reaktion og med naturlige tarmlyde, der er dekliv dæmpning – også ved lejringsskift. Leverstørrelse kan ikke vurderes. Der er normale forhold ved lungestetoskopi, men patienten er respiratorisk besværet.

Den bedste behandling vil nu være at:

1. Starte diuretisk behandling i form af 40 mg furosemid og 100 mg spironolacton
2. Foretage en diagnostisk ascitespunktur og starte diuretisk behandling i form af 40 mg furosemid og 100 mg spironolacton
3. Foretage en diagnostisk og terapeutisk ascitestapning i venstre fossa iliaca og give albuminsubstitution
4. Foretage en diagnostisk og terapeutisk ascitestapning i højre fossa iliaca
5. Afvente svaret på biokemiske analyser og henvise til en ultralydsvejledt ascites punktur

Answer 36

3. Foretage en diagnostisk og terapeutisk ascitestapning i venstre fossa iliaca og give albuminsubstitution

Question 37

En 17-årig kvinde er indlagt med paracetamolforgiftning efter indtagelse af ca. 100 tabletter 1 døgn forinden. Hun har fået standard N-acetylcysteinbehandling i 36 timer. Hun har det godt. Nyrefunktionen er normal og der er normal syre-base status.

Laboratorieskemaet viser i øvrigt følgende værdier (se vedhæftet billede)

Korrekt behandling vil være:

1. Stoppe NAC-infusionen efter fuldført standardbehandling
2. Fordoble NAC-dosis og fortsætte i yderligere 24 timer
3. Fortsætte behandlingen og kontrollerne hver 8. time
4. Overflytte patienten til transplantationsafdeling
5. Give K-vitamin i.v.

Answer 37

3. Fortsætte behandlingen og kontrollerne hver 8. time

Question 38

Denne patient viser sig at have skrumpelever.

Det drejer sig mest sandsynligt om:

1. Primær skleroserende kolangit
2. Alkoholisk skrumpelever
3. Skrumpelever efter NASH
4. Skrumpelever pga leverstase (højresidigt hjertesvigt = Cirrhose cardiaque)
5. Primær biliær kolangitis

Answer 38

5. Primær biliær kolangitis

Note:

• Pt. har xanthomata (på øjenlågene), som er fedtakkumulation forårsaget af forhøjet kolesterol.*
• Det er karakteristisk ved PBC.*
• Hvorfor forhøjet kolesterol ved BPC? Der er flere mekanismer som spiller ind. Blandt andet betændelsestilstanden i galdegangene som kan medføre udløb af kolesterol til blodbanen.*
• Pt. har xanthelasma, som skyldes hyperlipidæmi Det skulle gerne være forklaringen, hvorfor svaret er E)*

Question 39

En 43-årig mand indbringes akut pga blodig opkastning og sort afføring.
BT 105/47, puls 96, O2 sat 96%, perifert varm.
Muskel atrofi, spider nævi og opdrevet abdomen.
B-Hb 5,7mM (8-11), P-Karbamid 13,3 mM (4-9), P-Albumin 29 g/l (36-46).

Efter anlæggelse af 2 perifere i.v. adgange ordinerer du:

1. Terlipressin 2 mg i.v.
2. Indgift af 2 portioner SAG-M og gastroskopi.
3. Tab propranolol Retard 80 mg m morgenen-
4. Højdosis PPI (8o mg som bolus og 8 mg/time) i.v.
5. 10 mg konakion (vit K) i.v.

Answer 39

1. Terlipressin 2 mg i.v.

Question 40

En 55-årig overvægtig kvinde indbringes akut pga svære epigastriske abdominalsmerter og opkastning.
Har tidligere haft flere tilfælde af akutte smerter under højre kutvatur.
Hun er akut medtaget, BT 110/55, puls 86, O2-sat 90%, tp 38,7 oC .Abdomen blødt, diffust ømt og noget opdrevet. B-Leuko 14,5x109 (3-10), P-CRP 167 mg/l (<6), P-ALAT 199 U/l (25-65), P-Bas Fosfatase 110 U/l (35-65), P-Amylase 1234 U/l ( 45-65).

Du vil nu:.

1. Iværksætte antibiotisk behandling med metronidazol og pip/tazo.
2. Planlægge akut cholecystektomi
3. Planlægge akut ERCP
4. Give morfin og mindst 3 liter væske i.v. og se an.
5. Anlægge ventrikel sonde til sug og begynde i.v. ernæring

Answer 40

4.Give morfin og mindst 3 liter væske i.v. og se an.

Question 41

En 37-årig kvindelig patient, der har været behandlet med mesalasin gennem flere år (tbl. Asacol 4.8 g dagligt) udvikler hudkløe og træthed. Sygdommen har været i længerevarende remission. Biokemisk bemærker du, at patienten har varierende forhøjelse af basisk fosfatase.

Du mistænker nu og planlægger..

1. Galdesten og bestiller ultralyd af abdomen mhp. lever- og galdeveje
2. Primær biliær cholangitis og bestiller IgM og mitokondrie-anstifoffer
3. Autoimmun hepatitis og bestiller IgG og actin-antistoffer samt overvejer en leverbiopsi
4. Primær scleroserende cholangitis og bestiller magnetisk resonans cholangio-pancreaticografi (MRCP)
5. Medikamentel leverpåvirkning og anbefaler ophør med mesalasin

Answer 41

4. Primær scleroserende cholangitis og bestiller magnetisk resonans cholangio-pancreaticografi (MRCP)
   * Pt. er i behandling med mesalasin så hun har formentlig CU (kronisk inflammatorisk tarmsygdom) som i høj grad er associeret til primær skleroserende cholangiits*

Question 42

En 19-årig kvinde behandles for paracetamolforgiftning. Hun havde taget 50 tabletter et døgn før, hun blev bragt til akutmodtagelsen. Korrekt behandling blev straks iværksat. Blodprøver efter 12 og 36 timers behandling ses i skemaet. Hun virker somatisk upåvirket.

Hvordan skal disse resultater vurderes?

1. God effekt af behandlingen, fordi ALAT falder, og den skal blot fortsættes.
2. Hun tåler ikke N-acetylcystein, som har medført akut pancreatitis. Anden behandling skal iværksættes.
3. N-acetylcystein skal fortsættes, men med nedsat dosis på grund af nyrepåvirkning.
4. Hun har progredierende akut leversvigt og skal konfereres med Rigshospitalet om overflytning til observation mhp transplantation.
5. Hun skal fortsætte med N-acetylcystein, men behandlingen skal suppleres med K-vitamin, fordi stigende bilirubin og INR tyder på cholestase.

Answer 42

4. Hun har progredierende akut leversvigt og skal konfereres med Rigshospitalet om overflytning til observation mhp transplantation.

Question 43

En 55-årig kvinde med nydiagnosticeret primær biliær cholangitis (ved biopsi fibrosegrad 2) og hudkløe bør behandles med:

1. Prednisolon
2. Prednisolon og azathioprin
3. Chenodeoxycholsyre og cholestyramin
4. Ursodeoxycholsyre og cholestyramin
5. Levertransplantation

Answer 43

4. Ursodeoxycholsyre og cholestyramin

Question 44

En 55-årig kvinde indlægges med icterus og træthed. Hun behandles for hypothyreose med levothyroxin og tager en gang imellem ibuprofen mod hovedpine. Mod depression har hun i nogle måneder taget et urtemiddel købt syd for grænsen.

Din tentative diagnose er:

1. Choledocholithiasis
2. Toksisk hepatitis
3. Autoimmun hepatitis
4. Primær biliær cholangitis
5. Alkoholisk hepatitis

Answer 44

2. Toksisk hepatitis

Question 45

En leverbiopsi viser i portalrummene ruptur af små galdegange med ledsagende granulomatøs inflammation. Hvilken af nedennævnte diagnoser er mest sandsynlig:

1. Primær biliær cholangitis
2. Alkoholisk leversygdom
3. Indkilet sten i ductus choledochus
4. Primær skleroserende cholangitis
5. Medikamentel-toksisk leverpåvirkning

Answer 45

1. Primær biliær cholangitis

Question 46

En 17-årig kvinde bliver bragt til akutmodtagelsen kl. 03.15 af en veninde. Veninden fortæller, at den stærkt berusede og grædende patient har taget et ukendt antal smertestillende tabletter for ca. 2 timer siden efter en konflikt med en anden veninde. Hun har kastet op før ankomsten og igen i akutmodtagelsen, hvor der ikke er set tabletrester. Direkte adspurgt kan patienten ikke redegøre yderligere for hændelsesforløbet. Følgende tiltag er indiceret:

1. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart.
2. S-Paracetamol og ved påvisning af lægemidlet gives N-Acetylcystein i.v.
3. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i antidotdosering peroralt
4. S-Paracetamol og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart
5. S-Paracetamol, S-Salicylat, N-Acetylcystein i.v. umiddelbart og hæmodialyse.

Answer 46

1. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart.

Question 47

En 62-årig kvinde med diabetes mellitus type 2 henvises til udredning af ALAT-værdier imellem 87 og 168 i flere år. Der er ingen tegn på kronisk viral eller autoimmun hepatitis. Hun drikker ikke alkohol overhovedet. Vægt 95 kg, højde 165 cm. Ultralydsscanning viser hyperekkoisk lever og 5 cm stor fokal proces i segment 8. Fibroscanning viser forhøjet værdi (16 kPa - på grænsen til cirrose). P-Alfa-1-føtoprotein 1250 (normalt < 5).

Sygehistorie og fund giver mistanke om:

1. NASH og hæmangiom
2. NASH og hepatocellulært carcinom
3. NASH og fokal nodulær hyperplasi
4. Nonalkoholisk steatose og metastase fra ukendt primærtumor
5. Nonalkoholisk steatose og benign cyste

Answer 47

2. NASH og hepatocellulært carcinom

Question 48

50-årig kvinde er gået til læge på grund af træthed, ellers ingen symptomer. Blodprøver hos egen læge viser velbehandlet hypotyreose, men ALAT 380, Basisk fosfatase 115 og Bilirubin 35.

Hvilken diagnose bør man nu få mistanke om?

1. Autoimmun hepatitis
2. Primær biliær kolangitis
3. Cancer pancreatis
4. Alkoholisk hepatitis
5. Levotyroxin-hepatitis

Answer 48

1. Autoimmun hepatitis

Question 49

Om autoimmun hepatitis gælder ikke

1. Prednisolonbehandling bedrer prognosen.
2. Oftest kan patienterne efter nogle år overgå til enkelstofterapi med azathioprin (=Imurel®).
3. Uden behandling vil hovedparten af patienterne udvikle cirrose.
4. Mænd rammes hyppigere end kvinder.
5. Antinukleæranstistof titer (ANA) er oftest meget forhøjet.

Answer 49

4. Mænd rammes hyppigere end kvinder.

Sygdommen er hyppigst blandt kvinder (75%)

Question 50

En 65-årig mand med non-alkoholisk steatohepatitis og cirrose har blødt flere gange fra øsofagusvaricer. Han er i behandling med propranolol. Der er foretaget levervenekateterisation. Indkilingstrykket i levervenerne er 22 mmHg og det frie levervenetryk er 8 mmHg.

Den korrekte tolkning af denne måling er:

1. Trykgradienten over leveren er normal. Han må derfor have præhepatisk portal hypertension
2. Indkilingstrykket er forhøjet, hvilket kunne tyde på, at han har en portal venetrombose
3. Levervenetrykkene er sandsynligvis høje på grund af hjertesvigt
4. Trykgradienten over leveren er forhøjet, og han har utilstrækkeligt behandlet portal hypertension
5. Anlæggelse af TIPS er kontraindiceret pga. høj indkilingstryk

Answer 50

4. Trykgradienten over leveren er forhøjet, og han har utilstrækkeligt behandlet portal hypertension

Question 51

En 46-årig mand får ved ultralydsscanning påvist ascites samt en lille, puklet lever med øget ekkogenicitet. Der er ved gastroskopi store oesophagusvaricer. B-Hb 6,4 mM (8-11), B-trombocytter 37 x 109/l (120-400), B-leukocytter 2,3 x 109/l (3,5-10), Ery-MCV 111 fl (80-100), S-Na 124 mM (135-145), S-IgA 8,9 g/l (2.0-4.0).

Følgende behandling er relevant:

1. Behandling med furosemid og thiazid
2. Proteinrig kost
3. Salt tilskud
4. Knoglemarvsundersøgelse
5. Transfusion af trombocytter

Answer 51

2. Proteinrig kost

Leversyge har brug for dobbelt så meget protein som normalt

Question 52

En 40-årig svært depressiv mand indbringes 2 døgn efter et suicidalforsøg med 50 paracetamoltabletter til medicinsk skadestue. Ingen anden medicinindtagelse og heller ikke alkohol. Han er klinisk upåvirket. S-ALAT 1250 U/l (10-70), P-koag.fakt. 2,7,10: 0,55 (>0,70), S-creatinin 125 µmol/l (60-120), P-glucose 4.0 mmol/l (3-7).

Hvilken af følgende behandlinger er korrekt:

1. Indlæggelse på psykiatrisk afdeling og observation af leverfunktionen
2. Infusion glucose isotonisk og obs. af leverfunktionen
3. Ventrikeltømning. Aktivt kul i sonde og K-vitamin i.v.
4. Infusion N-Acetylcystein doseret efter creatininclearance
5. Infusion N-Acetylcystein doseret efter kropsvægt

Answer 52

5. Infusion N-Acetylcystein doseret efter kropsvægt

Question 53

Den på basis af denne leverbiopsi mest relevante behandling er:

1. Proteinrig kost
2. Prednisolon og azathioprin
3. N-acetylcystein i.v.
4. Pegyleret interferon og Ribavirin
5. Cefotaxim 2 g x 2 i 5 dage

Answer 53

1. Proteinrig kost

Det blå er vist fibrose.

Question 54

En 47-årig alkoholmisbrugende mand indlægges akut pga icterus og dårlig almentilstand. Han er febril (38,2 Co) og har ved den objektive undersøgelse spider nævi og let ascites. Ingen smerter. B-Leukocytter 14,3x109/l (3-10), P-Bilirubin 187 mikromol/l (<20), P- Basisk Fosfatase 385 U/l (50-105), P-ALAT 66 U/L (35-65), P-Koag.faktor II,VII,X 0,45 arb enh (>0,70), Ery MCV 108 fl (80-100), P-Ferritin 545 mg/l (15-115), Asc-Leukocytter 123/mikroliter (<250).

Det bedste næste skridt er:

1. Antibiotika mod mulig cholangitis.
2. ERCP mhp årsag til cholestase.
3. HFE-test mhp hæmokromatose.
4. Leverbiopsi mhp alkoholisk hepatit.
5. Prednisolon mod autoimmun hepatit.

Answer 54

4. Leverbiopsi mhp alkoholisk hepatit.

Note:

En lettere drilsk en af slagsen. Ferritin er højt, hvilket leder hen på hæmakromatose. Der kan opstå leversvigt ved fremtræden sygdom. Dog kan jeg læse mig frem til på lægehåndbogen at der ved hæmakromatose vil være moderat forhøjede ALAT - det er der jo ikke her. Det er derimod meget normalt at have en normal ALAT (eller let forhøjet) ved alkoholisk hepatitis. manden er trods alt alkoholiker. Desuden kan alkohol sagtens øge mængden af jern i kroppen

Question 55

Efter blødning fra oesophagus varicer bliver en patient med alkoholbetinget skrumpelever og dårlig leverfunktion bevidstløs og der indledes behandling af hepatisk encefalopati.

Følgende udsagn er korrekt:

1. Forekomst af nystagmus er et hyppig ved denne tilstand
2. Peroral indgift af protein er kontraindiceret
3. Muskeltonus kan være nedsat
4. Hans encefalopati behandles med Mannitol i.v.
5. Der indledes krampeprofylakse med Diazepam

Answer 55

3. Muskeltonus kan være nedsat

Question 56

En 66-årig kvinde indlægges med icterus, hudkløe, træthed og nedsat appetit.

Til differentialdiagnostik imellem parenkymatøs og obstruktiv årsag til icterus vil følgende biokemiske undersøgelse være til mest hjælp:

1) P-Koagulationsfaktorer efter parenteral K-vitamin
2) S-Cholsyre og S-Chenodeoxycholsyre
3) Fæces-Stercobilin
4) S- Gamma-glutamyltransferase
5) Bestemmelse af ukonjungeret P-Bilirubin

Answer 56

1) P-Koagulationsfaktorer efter parenteral K-vitamin

Note:

• Tænk tilbage på de gode B12-tider.*
• Hepatocellulært: der ses forhøjet ALAT pga. levercelleskade hvor cellernes tømmes for deres indhold. Nedsatte koagulationsfaktorer normaliseres ikke efter indgift af vitamin K intravenøst da det ikke er vitamin K mangel som er problemet. Cellerne som skal syntetisere koagulationsfaktorer er i stykker og det er det som er problemet.*
• Cholestatisk: der ses forhøjet basisk forfatase og nedsatte koagulationsfaktorer normaliseres efter iv indgift af vitamin K. Det skyldes vitamin K mangel. Normalt optage svitamin K når galden passerer til tarmen, men pga. hindret galdeafløb sker dette ikke og der er vitamin K mangel. Der er intet i vejen med levercellerne som vil syntetisere koagulationsfaktorer så snart der er vitamin k*

Question 57

En 40-årig tidligere rask kvinde har udviklet makrocytær anæmi og trombocytopeni. Der er endvidere forhøjet S-Laktatdehydrogenase, S-Gammaglutamyltransferase, P-Cobalamin og S-Ferritin. P-Folat er nedsat. S-Haptoglobin og B-Reticulocytter er normale.

Anæmien forklares bedst ved:

1) Atrofisk gastrit og malabsorption af B-vitaminer
2) Intramedullær autoimmun hæmolyse
3) Kostbetinget folinsyremangel
4) Skadeligt forbrug af vin og folinsyremangel
5) Levercirrose med malabsorption af folinsyre

Answer 57

4) Skadeligt forbrug af vin og folinsyremangel

Question 58

45. 37-årig alkohol misbrugende kvinde indlægges pga icterus, træthed, ”influenza” fornemmelse og dårlig appetit. Urinen er mørk. Tp. 38.3. En del spider naevi. S-bas.fosf. 210 U/l (35-105), S-ALAT 66 U/l (20-60), B-Leukcoytter 15.6 x 109/l (3-10), S-Bilirubin 345 µM (<20), Ery-MCV 118 fl (80-100).

• *Den mest sandsynlige diagnose er:**
  1) Pancreatitis chronica med stenose.
  2) Alkoholisk hepatit.
  3) Choledochusstenose og cholangitis
  4) Folinsyremangel og hæmolyse
  5) Cirrhosis hepatis

Answer 58

2) Alkoholisk hepatit.

Question 59

40-årig mand med primær skleroserende cholangitis har anæmi og stigende S-Bilirubin. Han er synligt ikterisk, og han har lys afføring og hudkløe.

Hvad er det mindst relevant at overveje:

1) Om han mangler folinsyre og B-12 vitamin
2) Om han mangler A-, K-, E- og D-vitamin
3) Om han skal levertransplanteres
4) Om han har fået cholangiocarcinom
5) Om han har fået coloncancer

Answer 59

1) Om han mangler folinsyre og B-12 vitamin

Question 60

En 45-årig mand, der igennem 10 år har haft et alkoholforbrug på mindst 10 elefantøl dagligt, indlægges afkræftet, ikterisk og med tegn på ascites og perifere ødemer.

• *Hvilket vitamin er det vigtig straks at tilføre patienten når han kommer på hospitalet?**
  1) Tiamin – vitamin B1
  2) Folinsyre
  3) B12 vitamin
  4) D-vitamin
  5) Riboflavin – vitamin B2

Answer 60

1) Tiamin – vitamin B1

Question 61

En 17-årig kvinde bliver bragt til akutmodtagelsen kl. 03.15 af en veninde. Veninden fortæller, at den stærkt berusede og grædende patient har taget et ukendt antal smertestillende tabletter for ca. 2 timer siden efter en konflikt med en anden veninde. Hun har kastet op før ankomsten og igen i akutmodtagelsen, hvor der ikke er set tabletrester. Direkte adspurgt kan patienten ikke redegøre yderligere for hændelsesforløbet.

Følgende tiltag er indiceret:

1. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart.
2. S-Paracetamol og ved påvisning af lægemidlet gives N-Acetylcystein i.v.
3. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i antidotdosering peroralt
4. S-Paracetamol og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart
5. S-Paracetamol, S-Salicylat, N-Acetylcystein i.v. umiddelbart og hæmodialyse.

Answer 61

1. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart.

Question 62

1.En 67-årig mand får ved ultralydscanning påvist en 5 cm stor hypoekkoisk læsion i højre leverlap (segment 6).

Hvilket udsagn er forkert:

1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi
2. Er det hos en stiknarkoman med langvarig hepatit mistænkes hepatocellulært karcinom
3. Billeddiagnostik (dynamisk CT, MR og ultralydscanning med kontrast) er af stor differentialdiagnostisk betydning
4. Det drejer sig mest sandsynligt om adenokarcinom metastase
5. Har han i forvejen hæmokromatose er hepatocellulært karcinom sandsynligt

Answer 62

1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi

Question 63

En 60-årig mand har hepatomegali og icterus. Udvalg af blodprøver: B-Hb 8,2 mmol/l (8-11), MCV 96 fl (80-100), B-trombocytter 160 /µl (150-450), B-leukocytter 5,6 /µl (4-10), ALAT 58 U/l (10-70), B-bas.fosf. 368 U/l (80-275), GGT 96 U/l (<50), S-bilirubin 185 µmol/l (<20), S-LDH 850 U/l (100-200), P-koag.fakt. 2,7,10: 0,48 arb.enh. (0,7-1,3), S-albumin 30 g/l (36-46), S-amylase 55 U/l (10-65), IgA 5,70 g/l (0,70-4,30), S-IgG 15,6 g/l (6,1-14,9), S-alfa-foetoprotein 1050 arb.konc. (<5).

• *Den biokemiske profil passer bedst med:**
  1) Alkoholisk levercirrose med portal hypertension
  2) Autoimmun hepatitis og hæmolytisk anæmi
  3) Cirrose og hepatocellulært karcinom
  4) Alkoholisk hepatitis
  5) Levermetastaser fra testikelcancer

Answer 63

3) Cirrose og hepatocellulært karcinom

Question 64

27-årig mand henvises pga. icterus og mørk urin igennem 2 uger. Intet vægttab og ingen abdominalsmerter. Intet medicinforbrug. Ferierejse i Thailand for 4 uger siden. Hvilket udsagn er korrekt?

a. Den mest sandsynlige diagnose er Gilberts syndrom.
b. Udskillelse af bilirubin i urinen (mørkfarvning) udelukker hepatitis.
c. Måling af konjugeret/ukonjugeret bilirubin kan afklare om pt. har galdevejsokklusion eller hepatitis.
d. Måling af ALAT og basisk fosfatase kan sandsynliggøre om tilstanden er parenkymatøs eller kolestatisk.
e. Ultralydsundersøgelse er altid nødvendig ved icterus.

Answer 64

d. Måling af ALAT og basisk fosfatase kan sandsynliggøre om tilstanden er parenkymatøs eller kolestatisk.

Question 65

Ved levercelleskade frigives bl.a. et af nedennævnte stoffer fra depoter i levercellerne. Det er ikke en traditionel leveranalyse, men måles ofte ved rutineanalyser og plasmakoncentrationen stiger.

Hvilket?

1. Vitamin K
2. Cobalamin
3. Calcium
4. Karbamid
5. Glutathion

Answer 65

2. Cobalamin

Question 66

En 23-årig mand, som er kendt i psykiatrisk regi med skizofreni og tidligere suicidalforsøg, er indbragt til akutmodtagelsen med ikterus og konfusion. Han er indelukket og siger intet, men modsætter sig ikke undersøgelse og behandling. Akutte analyser viser bl.a.: ALAT 8.500, PP% 0,32, Bilirubin 250.

Vigtigst nu er:

1. Udrede bredt for parenchymatøs leversygdom
2. Ultralydsscanning mhp. galdevejsocclusion
3. Behandle med N-acetylcystein i.v.
4. Behandle med tiamin, glucose og K-vitamin i.v.
5. Isolere patienten for at undgå spredning af hepatitis

Answer 66

3. Behandle med N-acetylcystein i.v.

Question 67

En 66-årig kvinde indlægges med icterus, hudkløe, træthed og nedsat appetit.

Til differentialdiagnostik imellem parenkymatøs og obstruktiv årsag til icterus vil følgende biokemiske undersøgelse være til mest hjælp:

1. P-Koagulationsfaktorer efter parenteral K-vitamin
2. S-Cholsyre og S-Chenodeoxycholsyre
3. Fæces-Stercobilin
4. S- Gamma-glutamyltransferase
5. Bestemmelse af ukonjungeret P-Bilirubin

Answer 67

1. P-Koagulationsfaktorer efter parenteral K-vitamin

Question 68

En 27-årig musiker henvises pga. en uge varende let icterus. Ingen feber eller smerter. Han har ikke spist så meget den senere tid. Han mener ikke, der har været lignende i omgangskredsen. Urinen er mørk og afføringen lysere end normalt. Drikker ikke alkohol.

Den mest sandsynlige diagnose er:

1. Hepatitis C
2. Gilbert-Meulengrachts syndrom
3. Hæmolyse (sfærocytose)
4. Choledochussten
5. Kronisk pankreatit

Answer 68

1. Hepatitis C

Question 69

En 40-årig kvinde undersøges for træthed og transaminasæmi. S-ALAT 450 U/l (10-35), S-Basisk phosphatase 175 U/l (< 110) S-IgG 25 g/l (7-15), S-Ferritin 250 µg/l (15-200), P-Cobalamin 700 pmol/l (140-650).

Mest relevante specialundersøgelse vil nu være:

1. HFE-gentest
2. AMA (mitokondrieantistof)
3. MRCP
4. S-Transglutaminaseantistof
5. GMA (glat muskelcelleantistof) = Actinantistof

Answer 69

5. GMA (glat muskelcelleantistof) = Actinantistof

Question 70

Et af disse proteiner syntetiseres ikke primært i leveren

1. Albumin
2. C-reaktivt protein
3. Immunglobulin G
4. Prothrombin
5. Thyroideabindende globulin

Answer 70

3. Immunglobulin G
   * Ig er antistoffer produceret i plasmaceller, der stammer fra aktiverede B-lymfocytter. Så det må være fra knoglemarven.*

Question 71

En 50-årig kvinde henvender sig med gulsot, træthed, artralgier og sygdomsfølelse. ALAT 230 U/l (10-70 U/l), Basiske fosfataser 150 U/L (35-105 U/l), bilirubin 80 (< 20 µmol/l), IgG 30 g/l (6,1-14,9 g/l).

Hvilket udsagn er mest rigtigt?

1. Patienten har autoimmun hepatitis (AIH) og prednisolon behandling bør startes.
2. AIH er næppe sandsynlig da sygdommen oftest rammer yngre kvinder.
3. AIH er sandsynlig, men situationen kan ses an med regelmæssig blodprøvekontrol, da der kan være tale om et selvlimiterende og godartet forløb.
4. Da IgG er forhøjet er AIH sandsynlig og leverbiopsi bør foretages.
5. Leverbiopsi er ikke indiceret da risikoen for komplikationer er for stor.

Answer 71

4. Da IgG er forhøjet er AIH sandsynlig og leverbiopsi bør foretages.

Question 72

Hvilken sammenhæng imellem alkohol og risiko for død er ikke korrekt?

1. Alkoholrelaterede dødsfald betyder relativt mest for de 40-50 årige.
2. Dødsrisikoen er lavere ved et forbrug på 1 genstand pr. dag end ved 0.
3. Dødsrisikoen stiger ved forbrug over de ugentlige genstandsgrænser.
4. De specifikke dødsårsager omfatter levercirrose, cancer i øsofagus og kronisk pancreatitis.
5. Dødsrisikoen er højere ved et jævnt fordelt sammenlignet med et episodisk forbrug.

Answer 72

5. Dødsrisikoen er højere ved et jævnt fordelt sammenlignet med et episodisk forbrug.

Question 73

Hos en patient med alkoholisk udløst kronisk leverinsufficiens beskriver kombinationen af følgende blodprøver bedst patientens leverfunktion.

1. S-albumin og koagulationsfaktor II, VII og X
2. S-ALAT og koagulationsfaktor II, VII og X
3. S-Basisk fosfatase og S-ALAT
4. S-IgG og S-IgA
5. S- γ-glutamyltransferase og S-ALAT

Answer 73

1. S-albumin og koagulationsfaktor II, VII og X

Question 74

En 48-årig alkoholiseret mand indlægges med icterus. Han har været alkoholabstinent i tre uger og blev for to uger siden sat i Antabusbehandling, som han har passet nøje. Tager derudover spironolacton, furosemide og B-vitaminer. Der er tydelig ascites, forstørret lever og spider naevi. B-Hb 7,5 mM (8-10), Ery-MCV 110 fl (80-100), P- Bilirubin 178 mikroM (<20), P- ALAT 789 U/l (35-65), P-Basisk Fosfatase 110 U/l (50-105), P-Ferritin 987 mg/l (15-120).

Du mistænker først og fremmest:

1. Medikamentel hepatit (Antabus.)
2. Hæmokromatose.
3. Hepatocellulært carcinom
4. Alkoholisk hepatit
5. Kronisk pankreatit

Answer 74

1. Medikamentel hepatit (Antabus.)

Question 75

En 55-årig patient med udfyldning under venstre kurvatur, trombocytopeni, leukopeni og anæmi møder op i ambulatoriet, henvist til udredning fra egen læge. Leveren findes ved ultralydscanning puklet og P-Koagulationsfaktor II,VII,X er 0,45. Han angiver et alkoholindtag på 4-6 genstande dagligt gennem mange år.

Den mest sandsynlige diagnose er:

1. Myelofibrose.
2. Portal Hypertension.
3. Følger efter miltinfarkter.
4. Højresidigt hjertesvigt.
5. Coeliaki.

Answer 75

2. Portal Hypertension.

Question 76

Hos en patient med alkoholisk udløst kronisk leverinsufficiens beskriver kombinationen af følgende blodprøver bedst patientens leverfunktion.

1. S-albumin og koagulationsfaktor II, VII og X
2. S-ALAT og koagulationsfaktor II, VII og X
3. S-Basisk fosfatase og S-ALAT
4. S-IgG og S-IgA
5. S- γ-glutamyltransferase og S-ALAT

Answer 76

1. S-albumin og koagulationsfaktor II, VII og X

Question 77

Ved elastografi af leveren får man et estimat af:

1. Tryk i leverparenchymet
2. Tryk i v. portae
3. Galdeblærens udvidelseskapacitet
4. Fibrosemængde i leveren
5. Volumen af Disses rum

Answer 77

4. Fibrosemængde i leveren

Question 78

En 17-årig kvinde bliver bragt til akutmodtagelsen kl. 03.15 af en veninde. Veninden fortæller, at den stærkt berusede og grædende patient har taget et ukendt antal smertestillende tabletter for ca. 2 timer siden efter en konflikt med en anden veninde. Hun har kastet op før ankomsten og igen i akutmodtagelsen, hvor der ikke er set tabletrester. Direkte adspurgt kan patienten ikke redegøre yderligere for hændelsesforløbet.

Følgende tiltag er indiceret:

1. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart.
2. S-Paracetamol og ved påvisning af lægemidlet gives N-Acetylcystein i.v.
3. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i antidotdosering peroralt
4. S-Paracetamol og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart
5. S-Paracetamol, S-Salicylat, N-Acetylcystein i.v. umiddelbart og hæmodialyse.

Answer 78

1. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart.

Question 79

En 40-årig mand indlægges med icterus. Han har haft et alkoholmisbrug i flere år, som er accelereret for to måneder siden. Nu er han alment påvirket med subfebrilia og tachycardi, forkvalmet uden appetit og han har heller ikke drukket alkohol i flere dage.

Ultralydsscanning: Forstørret hyperekkoisk lever med glat overflade. Normale galdeveje. Ingen ascites.

Din arbejdsdiagnose vil være:

1. Inkompenseret alkoholisk cirrose
2. Alkoholisk steatose
3. Alkoholisk hepatitis
4. Autoimmun hepatitis
5. Alkoholisk cirrose kompliceret med infektion

Answer 79

3. Alkoholisk hepatitis

Question 80

En 45-årig mand fik målt forhøjet S-ALAT på 85 U/l i forbindelse med blodprøvekontrol af antihypertensiv behandling. Alkoholforbruget fra 15-30 genstande per uge. Supplerende blodprøver gav bl.a. følgende resultater:

Det er nu relevant at bestille:

1. HFE-genotype
2. HLA-genotype
3. S-Ferroxidase
4. S-α-foetoprotein
5. S-α1-antitrypsin

Answer 80

1. HFE-genotype

Question 81

En 67-årig landmand har skrantet gennem nogle uger, været subfebril, og hostet. Blev derfor af egen læge været sat i behandling med først penicillin og da det ikke hjalp med Bioclavid (amoxicillin + clavulansyre). Han har det dog stadig halvdårligt, har tabt et par kilo og har lidt trykken under højre kurvatur. Kommer nu fordi han de sidste dage har udviklet icterus og hudkløe. Ingen tidligere galdestenssygdom. Hb 7,9 mM (8-10), B-Leuko 9,8 x 109/l (3-10), P-Bilirubin 111 mikromol/l(<20), P-Basisk Fosfatase 356 U/l (<105), P-ALAT 72 U/l (<65), P-IgG 9,9g/l (<14), Urinen er mørk og afføringen er affarvet, Undersøgelse for Legionella er negativ, Ultralyd af lever og galdeveje uden tegn til fokale læsioner i leveren, galdesten eller galdevejsdilatation.
Du er enig i at:

1. Der er indikation for MRCP
2. Det drejer sig formentlig om autoimmun hepatit
3. Medikamentel hepatit (DILI) er sandsynlig
4. Skal undersøges for hepatitis E
5. Skal undersøges for infektionsbetinget hæmolyse.

Answer 81

3. Medikamentel hepatit (DILI) er sandsynlig

Question 82

En 48-årig alkoholiseret mand indlægges med icterus. Han har været alkoholabstinent i tre uger og blev for to uger siden sat i Antabusbehandling, som han har passet nøje. Tager derudover spironolacton, furosemid og B-vitaminer. Der er tydelig ascites, forstørret lever og spider naevi. B-Hb 7,5 mM (8-10), Ery-MCV 110 fl (80-100), P- Bilirubin 178 M (<20), P- ALAT 789 U/l (35-65), P-Basisk Fosfatase 110 U/l (50-105), P-Ferritin 987 mg/l (15-120). Du mistænker først og fremmest:

1. Medikamentel hepatit (Antabus.)
2. Hæmokromatose.
3. Hepatocellulært carcinom.
4. Alkoholisk hepatit
5. Kronisk pankreatit

Answer 82

1. Medikamentel hepatit (Antabus.)

Question 83

En 55-årig kvinde indlægges med icterus og hudkløe. Ultralydscanning viser, at der ikke er galdevejsdilatation, galdeblæresten eller levermetastaser. S-bas.fosf. 989 U/l (<105), S-ALAT 75 U/l (40-65), S-bilirubin 123 µM (10-20), B-Hb 7,5 mM (7-10), S-CRP 9 mg/l (<10). Det er forkertat:

1. Pt. kunne have intrahepatisk cholestase pga. primær biliær cirrose
2. Var pt. yngre og havde diare kunne årsagen være primær skleroserende kolangit
3. Var pt. en yngre mand, der gik til bodybuilding, ville man mistænke indtag af anabole steroider
4. Er koagulationsfaktorer og trombocytter normale kan der uden problemer gøres leverbiopsi
5. Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit

Answer 83

5. Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit

Question 84

En alkoholmisbrugende mand indlægges akut pga dårlig almen tilstand med sløvhed og tiltagende icterus. Der er spider naevi, svær icterus, muskelatrofi, betydelig forstørret lever, men ascites kan ikke sikkert påvises. Urinen er mørk. Tp 38.5. B-Hb 6.8 mM (8-10), Ery-MCV 112 fl (80-100), B-Leuko 15.5 x 109/l, P-Bilirubin 456 mikromol/l (<20), P-ALAT 70 U/l (<65), P-Bas Fosfatase 305 U/l (<105), P-Koag faktor II,VII,X 0,43 arb.enh (0.70-1.30), P-IgA 9,6 g/l (2-4). Ultralydscanning viser forstørret lever med øget ekkogenicitet og ingen galdevejsdilatation. Det drejer sig mest sandsynligt om:

1. Kronisk pankreatit med stenose af ductus choledochus
2. Pankreascancer
3. Hæmolyse som følge af folat mangel
4. Cholangitis
5. Alkoholisk hepatit

Answer 84

5. Alkoholisk hepatit

Question 85

En 25-årig mand har fået colitis ulcerosa. Tre måneder efter påbegyndt behandling med mesalazin har han ikke længere gastrointestinale symptomer, men ikke alle blodprøver er normale: S-ALAT: 45 U/l (<70), S-Basisk phosphatase: 285U/l (< 110) S-g-glutamyltransferase: 185U/l (<50) S-Bilirubin: 12 µmol/l (<20) S-Orosomukoid: 0,85 g/l (0,40-1,08). Mest sandsynligt har han:

1. Primær skleroserende cholangitis.
2. Fortsat subklinisk tarminflammation.
3. Choledochussten.
4. Transaminasæmi.
5. Primær biliær cirrose.

Answer 85

1. Primær skleroserende cholangitis.

Question 86

En patient indlægges med ascites. Der er udtalt muskelatrofi, icterus, spider naevi, nedsatte koagulationsfaktorer (koag faktor 2,7,10 0,21 Arb enheder/l (>0,70), B-Trombocytter 43x109/l (200-400), samt let encephalopati og flapping.

1. Du giver nu K-vitamin i.v. inden diagnostisk ascitespunktur.
2. Du giver 2 portioner trombocytter inden diagnostisk ascites punktur.
3. Du foretager diagnostisk ascites punktur uden forbehandling.
4. Du afventer betstemmelse af B-Leuocytter, B-Leukocyttype og P-CRP.
5. Du afventer resultat af bloddyrkning.

Answer 86

3. Du foretager diagnostisk ascites punktur uden forbehandling.

Question 87

56 årig kvinde der arbejder som medhjælp på en svinefarm indlægges via fælles akut modtagelse med kvalme, enkelte opkastninger og almen sygdomsfølelse gennem 14 dage. Tabt sig 2 kg. Vanlig rask, ryger 10-20 cigaretter dgl. Alkoholforbrug ca. 14-21 genstande ugentlig. For 4 uger siden 7 dages behandling med Amoxicillin/Clarulansyre pga. luftvejsinfektion. Objektivt: Vågen og klar. Klattet, ikteriske sclerae. BT 110/60, puls 80, RF 16, SAT 95%, tp 37,9. St.c. et p: i.a. Abdomen: blødt og indolent fraset ømhed langs højre kurvatur. Paraklinisk: Hb 7,1 (7-10), Leukocytter total 8, 5 (3,0-10,0), ALAT 2546 (<65), Bilirubin 123 (<20), Kreatinin 100 (60-95). Na 131 (135-145), kalium 3,3 (3,5-4-5), CRP 50 (<10), KFNT 0,45 (0.70-1,2).

Hvad er din tentative diagnose:

1. Akut viral hepatit
2. MRSA sepsis
3. Toksisk hepatit (Amocillin/Clavulansyre)
4. Svineinfluenza (H1N1) med leverpåvirkning
5. Levercirrose med akut inkompensation

Answer 87

1. Akut viral hepatit

næsten alle grise i DK er smittet med hepatitis E vist nok

Question 88

37-årig alkoholmisbrugende mand indlægges pga. dårlig almentilstand og icterus. Leveren er forstørret, når 10 cm under kurvaturen. Er vågen, men lidt sløv. S-Bilirubin 454 µM(<10), B-leukocytter 14 109/l (<10), S-ALAT 85 U/l (10-60), Ery-MCV 115 fl (85-100), P-Koag.faktor II,VII,X 0,54 (>0,70), S-Na 127 mM (135-145), B-Hb 6,9 mM (8-11).

Hvilket tiltag er ikke relevant?

1. Proteinrig kost
2. Måling af Ery-Folat
3. Leverbiopsi
4. Na-tilskud
5. Øsofago-gastro-duodenoskopi

Answer 88

4. Na-tilskud
   * Note: Det tyder på alkoholisk hepatitis. Han har makrocytær anæmi + knoglemarvspåvirkning (forhøjet leukocytter + forhøjet MCV) + forhøjet bilirubin + lav INR*

Question 89

En 45-årig mand har fået konstateret ”forhøjede levertal” uden subjektive symptomer. Han har diætbehandlet diabetes mellitus og velbehandlet hypertensio arterialis. Alkoholforbruget er varierende, men i gennemsnit nok på ca. 30 genstande ugentligt. Obj.: Højde 182 cm, vægt 95 kg. Ingen cirrosestigmata, men hepatomegali.

Ultralydsscanning: Normale galdeveje. Leveren hyperekkoisk.

Hvordan vil du informere og rådgive patienten?

1. Du har alkoholisk leversygdom og skal i antabusbehandling når P-ALAT er normaliseret.
2. Du har en alkoholisk leversygdom og bør være afholdende resten af livet.
3. Du kan både have alkoholisk og ikke-alkoholisk fedtlever. Hold total alkoholpause i 1 måned, så måler vi dine ”levertal” igen.
4. Du har jo diabetes, og dine høje levertal skyldes sikkert en dermed forbundet fedtlever. Dit alkoholforbrug er jo ikke voldsomt stort.
5. Undersøgelserne viser tegn på skrumpelever, men for at være sikre skal der tages en vævsprøve fra leveren.

Answer 89

3. Du kan både have alkoholisk og ikke-alkoholisk fedtlever. Hold total alkoholpause i 1 måned, så måler vi dine ”levertal” igen.

Question 90

Længerevarende højt alkoholforbrug medfører flere ændringer i leverens metabolisme, dog ikke en af nedenstående.

Hvilken?

1) Øget syntese af Ferritin
2) Øget syntese af glutathion
3) Nedsat fosforylering af tiamin til tiaminpyrofosfat
4) Øget syntese af frie fede syrer
5) Nedsat gluconeogenese

Answer 90

2) Øget syntese af glutathion

Question 91

En 47-årig mand indlægges pga. tiltagende dårlig almentilstand. Han er let ikterisk med udspilet abdomen, dekliv dæmpning og tynde arme og ben. Der er flere spider naevi på halsen. Afføringen er normalfarvet og der er ikke opkastninger. Ingen mavesmerter. Han har i længere tid indtaget 50-60 pilsnere om ugen. Hb 6,1 mM (8-10), S-albumin 33 g/l (36-45), Ery-MCV 110 fl (80-100), S-IgA 7,3 g/l (2-4).

• *Det dårligste forslag er:**
  1) Diagnostisk ascitespunktur
  2) Tiamin i.v.
  3) Proteinrig kost
  4) Vitamin B12 i.v.
  5) Daglig vejning, S-Na, S-K, S-creatinin

Answer 91

4) Vitamin B12 i.v.

Question 92

En 48-årig kvinde med kendt primær biliær cirrose er indlagt pga. variceblødning og skal udskrives. Hun er meget træt og har nogen ascites på trods af behandling med diuretika. Ved øgning af diuretika dosis ses stigende P-Creatinin.

Hvilken handling er ikke relevant:

1. Henvisning til levertransplantation
2. Betablokade (propranolol)
3. Terapeutisk ascitestapning ved generende eller tiltagende ascites
4. Proteinfattig kost
5. Saltfattig kost

Answer 92

4. Proteinfattig kost

Question 93

En 55-årig kvinde indlægges med icterus og hudkløe. Ultralydscanning viser, at der ikke er galdevejsdilatation, galdeblæresten eller levermetastaser. S-Bas.fosf. 989 U/l (<105), S-ALAT 75 U/l (40-65), S-bilirubin 123 µM (10-20), B-Hb 7,5 mM (7-10), S-CRP 9 mg/l (<10).

Hvilket svar er forkert?

1. Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit
2. Pt. kunne have intrahepatisk cholestase pga. primær biliær cirrose
3. Var pt. yngre og havde diare kunne årsagen være primær skleroserende kolangit
4. Var pt. en yngre mand, der gik til bodybuilding, ville man mistænke indtag af anabole steroider
5. Er koagulationsfaktorer og trombocytter normale kan der uden problemer gøres leverbiopsi

Answer 93

1. Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit

Question 94

2.En 25-årig primigravida i 36. uge klager ved besøg på svangreklinikken over smerter under højre kurvatur og træthed. Hun har ikteriske sclerae og ekskretmisfarvning.

Hendes icterus kan ikke være forårsaget af:

1. Choledocholithiasis
2. Autoimmun hepatit
3. Akut hepatitis B
4. Gilbert-Meulengrachts syndrom
5. Akut fedtlever

Answer 94

4. Gilbert-Meulengrachts syndrom

Question 95

2.Du mistænker en patient for skadeligt alkoholforbrug. Din mistanke vil især styrkes af et af følgende fund.

Hvilket?

1) ↓S-amylase + ↓P-glucose
2) ↓B-Hb + ↑S-carbamid
3) ↑S-GGT+ ↓MCV
4) ↑S-GGT+↑MCV
5) ↑S-ALAT+↑S-cholesterol

Answer 95

4)↑S-GGT+↑MCV

Question 96

2.I forbindelse med efterkontrol af anden sygdom får en 25-årig mand påvist S-ALAT på 120 U/l og ved kontrol efter 2 uger 105 U/l (Referenceinterval: 10-70 U/l). Han er klinisk rask og symptomfri. Intet medicinforbrug. Ryger ikke. Alkoholforbruget er fra 0 til 20 genstande pr. uge. BT 135/85. Vægt 95 kg. Højde 178 cm.

Mest korrekt vil nu være:

1) Ultralydsscanning af lever og galdeveje.
2) Råd om total alkoholabstinens.
3) Ordinere Tbl. Tiamin og Tbl. B-Combin Forte
4) Leverbiopsi
5) Laboratorieundersøgelser for kronisk viral, metabolisk og autoimmun hepatitis

Answer 96

5) Laboratorieundersøgelser for kronisk viral, metabolisk og autoimmun hepatitis

Question 97

2.En 30-årig mand indlægges med icterus og bevidsthedsplumring. Objektivt findes han subfebril med hepatomegali (leveren 8 cm under kurvaturen) og mere end 5 spider naevi på brystet. B-Hgb er 9,5 mmol/l (8-11), B-Leukocytter 12,3 x 109/l (3,0-10,0)S-ALAT er 76 U/l (20-40), S-Bas.fosfatase 545 U/l (<65), S-GGT er 580 U/l (20-40) og P-Koagulationsfaktor II,VII,X er 0,47 (>0,70).

Sygdomsbilledet er bedst foreneligt med:

1) Cirrhosis hepatis alcoholica med variceblødning
2) Akut viral hepatitis
3) Paracetamolforgiftning med fulminant leversvigt
4) Alkoholisk hepatitis
5) Cancer pancreatis

Answer 97

4) Alkoholisk hepatitis

Question 98

En 50-årig let overvægtig mand er henvist med ascites. Ingen kendt leversygdom hidtil. Angivet alkoholindtagelse højest 21 genstande per uge. Ingen hepatitiseksposition, colitis ulcerosa eller diabetes mellitus.

Din tentative diagnose er:

1. Alkoholisk steatose
2. Hæmokromatose
3. Non-alkoholisk steatohepatitis (NASH)
4. Primær biliær cirrose
5. Alkoholisk cirrose

Answer 98

2. Hæmokromatose

Question 99

Ved levercelleskade frigives et af nedennævnte stoffer fra depoter i levercellerne. Det kan måles ved rutineanalyser og plasmakoncentrationen stiger.

Hvilket?

1. Ferritin
2. Vitamin K
3. Calcium
4. Carbamid
5. Glutathion

Answer 99

1. Ferritin

Question 100

En 35-årig man indlægges med icterus og har følgende blodprøver.

Hvilket udsagn er korrekt?

1. Tilstanden kan skyldes paracetamol forgiftning, og NAC behandling bør omgående iværksættes, hvis dette ikke er fuldstændig udelukket.
2. Det er så tilpas usandsynligt, at det skyldes paracetamol forgiftning, at man kan afvente S-paracetamol, hvis det er en akut blodprøve.
3. Hvis anti-HAV total er positiv og anti-HAV-IgM er negativ kan tilstanden skyldes hepatitis A.
4. Hepatitis B og C er udelukket på grund af de meget høje værdier.
5. Den mest sandsynlige diagnose er autoimmun hepatitis, hvilket bør undersøges med IgG, IgA og IgM, samt glat muskelcelle-antistof (GMA) og eventuelt supplerende prøver.

Answer 100

1. Tilstanden kan skyldes paracetamol forgiftning, og NAC behandling bør omgående iværksættes, hvis dette ikke er fuldstændig udelukket.

Question 101

43-årig patient med langvarigt alkoholmisbrug indlægges pga. sløvhed og dårlig almentilstand. Ved objektiv undersøgelse finder du 7 spider naevi på thorax forflade, antydningsvis icterus, forstørret lever, let ascites samt muskelatrofi. S-Albumin 26 g/l (>35), koagulationsfaktor II,VII,X 0,37 (>0,70), immunglobulin A 6,7 g/l (0,7-4,3). Ved undersøgelse af ascitesvæsken finder man 553 neutrofilocytter/µl (<250).

Én af følgende handlinger er ikke indiceret:

1. I.v. indgift af albumin
2. Behandling med ampicillin, gentamycin og metronidazol i 5 døgn
3. Laktulosemikstur til der er løs afføring
4. Sondeernæring
5. Efterfølgende profylakse med ciprofloxacin

Answer 101

2. Behandling med ampicillin, gentamycin og metronidazol i 5 døgn

SPS behandles med parancentese (husk albumin-indgift) og cefotaxim. Nogle patienter har øget risiko for recidi og får profylakse i form af ciprocloxacin.

Question 102

Du mistænker en patient for skadeligt alkoholforbrug. Din mistanke vil især styrkes af et af følgende fund. Hvilket?

1. ↓S-amylase + ↓P-glucose
2. ↓B-Hb + ↑S-carbamid
3. ↑S-GGT+ ↓MCV
4. ↑S-GGT+↑MCV
5. ↑S-ALAT+↑S-cholesterol

Answer 102

4. ↑S-GGT+↑MCV

Question 103

En overvægtig stud.med., der var på rygsæk tur til Bali for 1 år siden og som kyssede sin kæreste for 1 måned siden får påvist:

• S-ALAT på 111 U/l (<60)
• B-leukocytter 4,5 x 109 (3,0-10,0)
• Anti-HAV (IgM) negativ
• Anti-HAV (IgG) positiv
• Anti-HBs positiv
• Anti-HBc negativ
• Anti-HCV negativ
• HCV-RNA negativ
• VCA (IgG og IgM) negative
• EBNA IgG negativ

Den sandsynligste diagnose er:

1. Virus hepatitis A
2. Virus hepatitis B
3. Steatosis hepatis pga. adipositas
4. Mononucleose
5. Alkoholisk hepatitis

Answer 103

3. Steatosis hepatis pga. adipositas

Question 104

En 45-årig kvinde med nyopdaget ascites har bl.a. følgende laboratorieskema:

Den mest sandsynlige diagnose er:

1) Autoimmun hepatitis
2) Spontan bakteriel peritonitis
3) Inkompenseret alkoholisk cirrose
4) Malign sygdom i peritoneum
5) Alkoholisk hepatitis

Answer 104

3) Inkompenseret alkoholisk cirrose

Question 105

Spontan bakteriel peritonit kompliceres undertiden af faldende diureser som følge af hepatorenalt syndrom.

Denne tilstand behandles med:

1. Vasopressor (Terlipressin) og albumin i.v.
2. Højdosis glucocorticoid
3. Hæmodialyse
4. Furosemid 80 mg i.v.
5. Mannitol i.v.

Answer 105

1. Vasopressor (Terlipressin) og albumin i.v.

Behandling:

• terlipressin enten som bolus (0,5-1mg hver 4-6. time) eller i.v (1mg hver 12. time i isoton glukose
• albumin (1g/kg på 1. dag og derefter 20-40g dagligt)
• SEPONER DIURETIKA!!! DE FORVÆRRER BARE TILSTANDEN

Question 106

En 60-årig kvinde undersøges for langvarig dyspepsi og vægttab. Hun har ingen appetit, kaster op om morgenen og klager over svimmelhed. Du finder hende afmagret, med hepatomegali og sugillationer på ekstremiteterne. Hb.: 6,8. MCV: 102.

Dette kliniske billede giver dig grund til at mistænke:

1. Stenoserende øsofagussygdom
2. Alkoholmisbrug
3. Ulcus duoeni
4. Coloncancr
5. Perniciøs anæmi

Answer 106

2. Alkoholmisbrug

Question 107

En 30-årig kvinde er indlagt med nyopstået icterus: Den biokemiske profil passer bedst med:

1. Alkoholisk levercirrose med portal hypertension
2. Autoimmun hepatitis og hæmolytisk anæmi
3. Cirrose og hepatocellulært karcinom
4. Alkoholisk hepatitis og folinsyremangel
5. Kronisk overdosering ved paracetamol

Answer 107

1. Alkoholisk levercirrose med portal hypertension

Question 108

En tidligere i.v.-misbruger indlægges med udspilet abdomen, spider naevi, muskelatrofi.

Den lavest prioriterede handling er:

1. Diagnostisk ascites punktur
2. Undersøgelse for hepatocellulært carcinom
3. Antiviral behandling
4. Ernæringsterapi
5. Gastroskopi

Answer 108

3. Antiviral behandling

Question 109

43-årig patient med langvarigt alkoholmisbrug indlægges pga. sløvhed og dårlig almentilstand. Ved objektiv undersøgelse finder du 7 spider naevi på thorax forflade, antydningsvis icterus, forstørret lever, let ascites samt muskelatrofi. Ved undersøgelse af ascitesvæsken finder man 553 neutrofilocytter/µl (<250).

Én af følgende handlinger er ikke indiceret:

1. I.v. indgift af albumin
2. Behandling med ampicillin, gentamycin og metronidazol i 5 døgn
3. Laktulosemikstur til der er løs afføring
4. Sondeernæring
5. Efterfølgende profylakse med ciprofloxacin

Answer 109

2. Behandling med ampicillin, gentamycin og metronidazol i 5 døgn

Question 110

En 55-årig kvinde indlægges med icterus og hudkløe. Ultralydscanning viser, at der ikke er galdevejsdilatation, galdeblæresten eller levermetastaser. S-bas.fosf. 989 U/l (<105), S-ALAT 75 U/l (40-65), S-bilirubin 123 µM (10-20), B-Hb 7,5 mM (7-10), S-CRP 9 mg/l (<10).

Det er forkert at:

1) Pt. kunne have intrahepatisk cholestase pga. primær biliær cirrose
2) Var pt. yngre og havde diare kunne årsagen være primær skleroserende kolangit
3) Var pt. en yngre mand, der gik til bodybuilding, ville man mistænke indtag af anabole steroider
4) Er koagulationsfaktorer og trombocytter normale kan der uden problemer gøres leverbiopsi
5) Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit

Answer 110

5) Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit

Question 111

1.En 17-årig kvinde er indlagt med paracetamolforgiftning efter indtagelse af ca. 100 tabletter 1 døgn forinden. Hun har fået standard N-acetylcysteinbehandling i 36 timer. Hun har det godt. Nyrefunktionen er normal og der er normal syre-base status. Laboratorieskemaet viser i øvrigt følgende værdier:

Korrekt behandling vil være:

1) Stoppe NAC-infusionen efter fuldført standardbehandling
2) Fordoble NAC-dosis og fortsætte i yderligere 24 timer

3 )Fortsætte behandlingen og kontrollerne hver 8. time

4) Overflytte patienten til transplantationsafdeling
5) Give K-vitamin i.v.

Answer 111

4) Overflytte patienten til transplantationsafdeling

Question 112

En 59-årig mand opereres for galdesten. Ved operationen findes leveren udtalt konsistensforøget og med et stort, lidt uskarpt afgrænset infiltrat i venstre leverlap.

• *Hvilken af nedennævnte diagnoser er mest sandsynlig:**
  1) Inflammation med abscesdannelse efter cholangitis
  2) Levermetastaser
  3) Primær biliær cirrose
  4) Primær skleroserende cholangitis
  5) Hepatocellulært karcinom

Answer 112

1) Inflammation med abscesdannelse efter cholangitis

Question 113

1.76-årig mand med dårligt reguleret DM type 2, hypertensio arterialis og hyperkolesterolæmi og i behandling med metformin, enalapril og simvastatin. Kontrolblodprøver viser ALAT på 175 U/l. Vægt 105 kg, højde 177 cm. Ved ultralydsscanning findes butrandet hyperekkoisk lever. Alkoholforbruget < 7 genstande / uge.

Du vil nu:

1. Seponere al medicinen og kontrollere ALAT senere
2. Henvise til leverbiopsi m.h.p. NASH
3. Kontrollere ALAT efter total alkoholabstinens i 1 måned
4. Prøve at opnå vægttab og forbedret diabetesregulering
5. Konkludere steatosis hepatis og fortsætte behandlingen uændret

Answer 113

4. Prøve at opnå vægttab og forbedret diabetesregulering

Question 114

1.En 17-årig kvinde er for 8 timer siden påbegyndt behandling efter 16 timer forinden at have indtaget 40 g paracetamol som suicidalforsøg. Blodprøverne var fra start normale bortset fra paracetamol i blodet. Aktuelle værdier (24 timer efter indtagelsen) er S-ALAT 350 U/l og P-Koagulationsfaktorer 0,50. Hun har ingen somatiske symptomer.

Korrekt behandling er nu:

1. Fordoble infusionshastigheden af N-Acetylcystein i.v.
2. Uændret antidotbehandling med N-Acetylcystein i.v.
3. Uændret antidotbehandlingen med cholestyramin i.v.
4. Konferere med Rigshospitalet om overflytning til deres leverintensive afsnit
5. Overflytte patienten til videre observation på den lokale intensivafdeling

Answer 114

2. Uændret antidotbehandling med N-Acetylcystein i.v.

Question 115

1.En 35-årig mand har fået diagnosticeret steatosis hepatis alcoholica ved leverbiopsi, som ikke viser cirrose eller alkoholisk hepatitis. S-GGT er 680 U/l. Hans alkoholforbrug har i nogle år ligget på ca. 5 øl dagligt. Afhængighedskriterierne ikke til stede.

Dit råd til ham om alkohol er:

1. Total afholdenhed indtil S-GGT er normaliseret, herefter max. 21 genstande/uge
2. Højest 14 genstande pr. uge til S-GGT er normaliseret
3. Livslang alkoholabstinens
4. Som for alle andre mænd - højest 21 genstande/uge
5. Total afholdenhed indtil ny leverbiopsi viser normal lever

Answer 115

1. Total afholdenhed indtil S-GGT er normaliseret, herefter max. 21 genstande/uge

Question 116

1.En 17-årig kvinde er indlagt med Paracetamolforgiftning efter indtagelse af ca. 100 tabletter 1 døgn forinden. Hun har fået standard N-acetylcysteinbehandling i 36 timer. Hun har kvalme, men er vågen og klar. Nyrefunktionen er normal og normal syre-base status. Laboratorieskemaet viser følgende værdier:

S-ALAT [10-35 U/l]
Ved indl: 256, 8 timer: 3.200, 16 timer: 10.500, 24 timer: 9.600, 32 timer: 8.200;

P-Koag.fakt. [0,7-1,3 arb.enh]
Ved indl: 0,85, 8 timer: 0,65, 16 timer: 0,32, 24 timer: 0,30, 32 timer: 0,20

Korrekt behandling vil være:

1. Stoppe NAC-infusionen efter fuldført standardbehandling
2. Fordoble NAC-dosis og fortsætte i yderligere 24 timer
3. Fortsætte NAC-infusionen og kontrollerne hver 8. time
4. Konferere med højtspecialiseret leverafdeling
5. Fortsætte NAC-infusionen + give K-vitamin og glukose i.v

Answer 116

4. Konferere med højtspecialiseret leverafdeling

Question 117

1.En 41-årig mand indbringes til skadestuen fra et indkøbscenter, hvor han var faldet om og havde kastet op. Han er beruset og svær at kommunikere med. Af tidligere journalnotater fremgår et kronisk alkoholmisbrug. Ved objektiv undersøgelse er han præget dyspnø og underernæring, men ingen cirrosestigmata. Motorisk præget af alkoholrusen med ataksi og svær at undersøge, men ingen større pareser eller abnorme reflekser.

Hvilket tiltag er nu vigtigst / mest korrekt?

1. Lægge venflon og give tiamin + senere glukose i.v.
2. Chlordiazepoxid 100 mg nu + p.n. efterfølgende
3. Vurdere, at han kan sove rusen ud i detentionen
4. Tømning af ventriklen med tyk sonde (”udpumpning”)
5. Observere ham nogle timer i skadestuen til han vågner og kan hjemsendes

Answer 117

1. Lægge venflon og give tiamin + senere glukose i.v.

Question 118

En 55-årig kvinde, der op til indlæggelsen har været træt, har bemærket gule sclerae og som har haft et mindre vægttab.
Hun findes tydelig ikterisk. Leverbiopsi viser cirrhose. Hun benægter alkoholindtag. Hun er overvægtig med BMI på 29 kg/m2.

Biokemiske og serologiske undersøgelser viser
Hæmoglobin: 7.5 mmol/l (7,3 - 9,5 mmol/L)
Ferritin: 300 µg/L (15 – 290 µg/L)
Transferrin-mætning er 45%
ALAT: 150 (10-45 U/l)
Basisk fosfatase: 150 U/l (35-105 U/l)
Bilirubin: 75 µmol/l (5 - 25 µmol/l)
IgA: 4.0 g/l (0,8-3,9 g/l)
IgG: 25.3 g/l (6,1-14,9 g/l)
IgM: 2.9 g/l (0,39-2,08 g/l).
Actin-antistof er stærkt positiv
Anti-mitokondrieantistof er negativ

Den mest sandsynlige diagnose er:

1. Primær biliær cholangitis
2. Fedtlevercirrhose
3. Autoimmun hepatitis
4. Primær scleroserende cholangitis
5. Primær hæmokromatose

Answer 118

3. Autoimmun hepatitis

Question 119

En 67-årig mand får ved ultralydscanning påvist en 5 cm stor hypo-ekkoisk læsion i højre leverlap (segment 6).

Hvilket udsagn er forkert:

1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi
2. Er det hos en stiknarkoman med langvarig hepatit mistænkes hepatocellulært karcinom
3. Billeddiagnostik (dynamisk CT, MR og ultralydscanning med kontrast) er af stor differentialdiagnostisk betydning
4. Det drejer sig mest sandsynligt om adenokarcinom metastase
5. Har han i forvejen hæmokromatose er hepatocellulært karcinom sandsynligt.

Answer 119

1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi

Question 120

78- årig mand indlægges akut med abdominalsmerter og opdrevet abdomen. CT-scanning viser colonileus, tumorsuspekt stenose i sigmoideum og flere opklaringer i leveren. Forandringerne i leveren kunne være metastaser.

Hvad vil du gøre?

1) Akut operation med fjernelse af primære tumor
2) Henvise til UL-vejledt biopsi af leveren med henblik på verifikation af CT-fund
3) Koloskopi med henblik på anlæggelse af stent
4) Påbegynde udtømning med peroral laxans
5) Henvise til neoadjuverende kemoterapi

Answer 120

3) Koloskopi med henblik på anlæggelse af stent

Kolorektalcancer behandles med kirurgi hvis det er kurativt. Ved dissemineret sygdom er der mulighed for kemoterapi og palliation. DOG operers non-kurative patienter med stent ved ileus.

Question 121

Behandling af type 1 hepatorenalt syndrom:

1. Intravenøs furosemid i høje doser?
2. Terlipressin?
3. Noradrenalin?
4. Terlipressin kombineret med albumin?
5. Albumin?

Answer 121

4. Terlipressin kombineret med albumin

Question 122

1.25-årig kvinde netop indlagt med akut leversygdom af ukendt årsag.

ALAT: 1450 U/l, Bilirubin: 150 µmol/l, Koagulationsfaktor 2+7+10: 0,50.

Normal nyrefunktion. Vågen og klar.

Hvilket terapeutisk tiltag vil du prioritere højest og gøre først?

1. Inj. Phytomenadion i.v.
2. Inf. Friskfrosset plasma
3. Inf. Glucose (isotonisk)
4. Inf. N-acetylcystein
5. Inf. Mannitol

Answer 122

4. Inf. N-acetylcystein

Question 123

1.En 58-årig let adipøs kvinde henvender sig pga. icterus. Hun er træt med hudkløe. Ved abdominal undersøgelse ingen udfyldning eller ascites. P-basisk fosfatase 456 U/l (35-105), P-ALAT 65 U/l (20-45), P-Koagulationsfaktor II, VII, X 0,35 arb.enh. (>0,70).

Hvilken handling er mindst relevant?

1. Ultralydscanning af lever mhp. galdevejsdilatation.
2. I.v. indgift af vitamin K med efterfølgende kontrol af koagulationsfaktorer.
3. Bestemmelse ANA og GMA mhp. kronisk autoimmun hepatit.
4. Bestemmelse af AMA mhp. primær biliær cirrose
5. CT-scanning af pancreas mhp. cancer pancreatic

Answer 123

3. Bestemmelse ANA og GMA mhp. kronisk autoimmun hepatit.

Question 124

En alkoholmisbrugende mand har været indlagt pga blodig opkastning. Ved gastroskopi fandt man hæmorrhagisk gastrit, ingen varicer. B-Hb 7,4 mM (8-10), Ery-MCV 108 fl (80-100), S-Bilirubin 20 µM (<20), S-GGT 380 U/l (10-45), S-ALAT 65 U/l (20-60), koag.faktor II, VII, X 0,80 (>0,70), P-Amylase 150 U/l (10-65). Udskrives med antabus og tiamin. Genhenvises efter 8 uger pga træthed og icterus. Ingen mavesmerter. Urinen er mørk og afføringen lys. S-ALAT 637 U/l (10-45), S-bas.fosf. 120 U/l (35-105), B-Trombocytter 234 x 109/l (200-400), B-Leukocytter 6,4 x 109/l (3-10).

Den mest nærliggende forklaring er at han:

1. Har udviklet choledochus stenose pga. kronisk pankreatit.
2. Har genoptaget alkoholmisbruget og udviklet alkoholisk hepatit
3. Har udviklet antabus hepatit
4. Har udviklet hæmolyse pga folat mangel
5. Har udviklet inkompenseret alkoholisk cirrose.

Answer 124

3. Har udviklet antabus hepatit

Question 125

Hvilket udsagn om ALAT er ikke korrekt

1. Ved alkoholisk hepatit er ALAT kun minimalt forhøjet
2. Meget kraftig ALAT stigning (tusinde) kan ses ved akut virus hepatitis, paracetamolforgiftning og shock-lever
3. Normal S-ALAT udelukker hepatitis C
4. S-ALAT forhøjelse (og IgG) er gode mål for sygdomsaktiviteten ved kronisk autoimmun hepatit
5. De hyppigste årsager til S-ALAT forhøjelse i Danmark er adipositas, alkoholisme og diabetes mellitus.

Answer 125

3. Normal S-ALAT udelukker hepatitis C

Question 126

1.En 42-årig kvinde med kendt kronisk leversygdom i medicinsk behandling bliver indlagt på grund af svækket almentilstand og ændret adfærd i hjemmet. Hun har ikke kunnet tage sit tøj korrekt på, hendes tale har været svær at forstå, og hun er blevet klodset og fummelfingret. Ved ankomsten er hun vågen, men med tunge øjenlåg, og overladt til sig selv falder hun i søvn. BT 100/65, puls 96, temp. 38,5. Hudturgor på ekstremiteterne er nedsat. Hun er bleg og ikterisk med hæmatomer af vekslende alder flere steder på ekstremiteterne. Hun har ascites. Rektaleksploration med normale palpationsfund, men med sort fæces på handsken.

Hvilken af nedenstående tilstande er mindst relevant som differentialdiagnose:

1) Medicinbivirkning
2) Dehydrering
3) Spontan bakteriel peritonit
4) Alkoholabstinenser
5) Gastrointestinal blødning

Answer 126

4) Alkoholabstinenser

Question 127

Denne patient, der har trombocyttal på 87 x 109/l (200-400), B-Leukocytter 2,3 x 109/l (3,0-10,0), B-Hb 5,7 mM (7-10), P-ALAT 64 U/l (45-65), P-Koagulationsfaktor II, VII, X 0,27 arb enh (0,70-1,30)

Har med stor sandsynlighed

1. Trombocytopenisk purpera
2. Akut leukæmi
3. Hudblødning pga hæmofili
4. Trombocytopenisk hudblødning pga alkoholisme
5. Trombocytopeni pga portal hypertension

Answer 127

5. Trombocytopeni pga portal hypertension

Question 128

Hvilken patientkategori tilbydes oftest leverkirurgi med kurativt intenderet sigte?

a. Patienter med hepatocellulært karcinom
b. Patienter med intrahepatisk kolangiokarcinom
c. Patienter med metastaser fra pancreascancer
d. Patienter med metastaser fra kolo-rektal cancer
e. Patienter med metastaser fra mammacancer

Answer 128

d. Patienter med metastaser fra kolo-rektal cancer

Question 129

Leverbiopsi fra 54-årig mand med forstørret lever.

Følgende udsagn er IKKE korrekt:

1) Der er indikation for gastroskopi
2) Der er øget risiko for hepatocellulært carcinom
3) Sygdommen kunne være betinget af alkohol
4) Der er muligvis ALAT forhøjelse
5) Der er indikation for CT-scanning mhp. ekstrahepatisk tumor

Answer 129

5)Der er indikation for CT-scanning mhp. ekstrahepatisk tumor

Question 130

Den på basis af denne leverbiopsi mest relevante behandling er:

a. Proteinrig kost
b. Prednisolon og azathioprin
c. N-acetylcystein i.v.
d. Pegyleret interferon og Ribavirin
e. Cefotaxim 2 g x 2 i 5 dage

Answer 130

a. Proteinrig kost

Question 131

Leverbiopsi fra 54-årig mand med forstørret lever.

Følgende udsagn er IKKE korrekt:

a. Der er indikation for gastroskopi
b. Der er øget risiko for hepatocellulært carcinom
c. Sygdommen kunne være betinget af alkohol
d. Der er muligvis ALAT forhøjelse
e. Der er indikation for CT-scanning mhp ekstrahepatisk tumor

Answer 131

e. Der er indikation for CT-scanning mhp ekstrahepatisk tumor

Question 133

Denne 69-årige patient har gennem længere tid haft abnorm ansigtskulør og løs afføring. Efter at have set hendes kontrastforstærkede CT-scanning mener du at:

1. Der skal udspørges om alkoholforbrug og bestemmes P-IgA, P-GGT, P-Basisk fosfatase, Ery-MCV, B-Hb, P-Trombocytter.
2. Der er indikation for operativt indgreb.
3. Bestemmelse af P-Chromogranin A vil ikke være informativ.
4. Der skal laves leverbiopsi.
5. Der skal påbegyndes behandling med B-vitamin, spironolacton og furosemid.

Answer 133

3. Bestemmelse af P-Chromogranin A vil ikke være informativ.

Question 136

55-årig kvinde indlægges pga. udspilet abdomen med dekliv dæmpning, der flytter sig ved lejeskift. Ingen ødemer af benene. Leveren er forstørret og ujævn og der er let icterus med S-bilirubin 65 µM (<20), S-basisk fosfatase 375 U/l (<105), S-LDH 1453 U/l (<200) og S-ALAT 65 U/l (<60), normale immunoglobuliner. Ved ascitespunktur finder man højt Asc-protein (48 g/l) og ingen leukocytter.
Mest sandsynlige diagnoser er :

1. Inkompenseret levercirrose
2. Højresidig hjerteinsufficiens
3. Portal venetrombose
4. Peritoneal karcinose og levermetastaser
5. Spontan bakteriel peritonit

Answer 136

4. Peritoneal karcinose og levermetastaser

Question 138

Leverbiopsi fra 54-årig mand med forstørret lever.

Følgende udsagn er IKKE korrekt:

1. Der er indikation for gastroskopi
2. Der er øget risiko for hepatocellulært carcinom
3. Sygdommen kunne være betinget af alkohol
4. Der er muligvis ALAT forhøjelse
5. Der er indikation for CT-scanning mhp. ekstrahepatisk tumor

Answer 138

5. Der er indikation for CT-scanning mhp. ekstrahepatisk tumor

Question 139

Den på basis af denne leverbiopsi mest relevante behandling er:

1. Proteinrig kost
2. Prednisolon og azathioprin
3. N-acetylcystein i.v.
4. Pegyleret interferon og Ribavirin
5. Cefotaxim 2 g x 2 i 5 dage

Answer 139

1. Proteinrig kost

Question 140

Hvad er den mest sandsynlige forklaring på forandringerne?

1. Primær malign tumor i leveren (hepatocellulært karcinom)
2. Hæmangiosarkom
3. Metastaser fra karcinom
4. Metastaser fra malignt melanom
5. Levercirrose

Answer 140

3. Metastaser fra karcinom

Question 141

Hvilket udsagn vedrørende primære maligne levertumorer er forkert?

1. Kolangiocellulært karcinom udgår fra de intrahepatiske galdegange
2. I Danmark er hepatocellulært karcinom omtrent 6 x hyppigere end intrahepatisk kolangiocellulært karcinom
3. På globalt plan skyldes de fleste tilfælde med hepatocellulært karcinom overforbrug af alkohol
4. De fleste patienter med hepatocellulært karcinom har levercirrose
5. Kolangiocellulært karcinom svarer morfologisk til et adenokarcinom med udtalt desmoplastisk stromal reaktion

Answer 141

3. På globalt plan skyldes de fleste tilfælde med hepatocellulært karcinom overforbrug af alkohol

Question 142

Hvilket udsagn vedrørende metaboliske leversygdomme er korrekt:

1. Wilsons sygdom skyldes manglende transport af jern ud af hepatocytterne
2. Alfa1-antitrypsin mangel medfører ud over beskadigelse af leveren især beskadigelse af hjerne og øjne
3. Hæmokromatose er hyppigere hos kvinder end hos mænd
4. PAS farvning med diastase er velegnet til at diagnosticere alfa1-antitrypsin mangel
5. Kobberfarvning er uegnet til at diagnosticere Wilsons sygdom

Answer 142

4. PAS farvning med diastase er velegnet til at diagnosticere alfa1-antitrypsin mangel

• Note:*
• a. Forkert - det er manglende kobber*
• b. Forkert - det er wilsons sygdom som gør det*
• c. Forkert - åbenbart ikke*
• d. Korrekt*
• e. Forkert - mega eget*

Question 143

En 67-årig mand får ved ultralydscanning påvist en 5 cm stor hypo-ekkoisk læsion i højre leverlap (segment 6). Hvilket udsagn er forkert:

1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi
2. Er det hos en stiknarkoman med langvarig hepatit mistænkes, hepatocellulært karcinom
3. Billeddiagnostik (dynamisk CT, MR og ultralydscanning med kontrast) er af stor differentialdiagnostisk betydning
4. Det drejer sig mest sandsynligt om adenokarcinom metastase
5. Har han i forvejen hæmokromatose er hepatocellulært karcinom sandsynligt.

Answer 143

1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi

Question 144

2.En leverbiopsi viser i portalrummene ruptur af små galdegange med ledsagende granulomatøs inflammation.

Hvilken af nedennævnte diagnoser er mest sandsynlig:

1. Primær biliær cirrose
2. Alkoholisk leversygdom
3. Indkilet sten i ductus choledochus
4. Primær skleroserende cholangitis
5. Medikamentel-toksisk leverpåvirkning

Answer 144

1. Primær biliær cirrose

Question 145

Hvilken patientkategori tilbydes oftest leverkirurgi med kurativt intenderet sigte?

a. Patienter med hepatocellulært karcinom
b. Patienter med intrahepatisk kolangiokarcinom
c. Patienter med metastaser fra pancreascancer
d. Patienter med metastaser fra kolo-rektal cancer
e. Patienter med metastaser fra mammacancer

Answer 145

d. Patienter med metastaser fra kolo-rektal cancer

Question 146

Leverbiopsi fra 54-årig mand med forstørret lever.

Følgende udsagn er IKKE korrekt:

1) Der er indikation for gastroskopi
2) Der er øget risiko for hepatocellulært carcinom
3) Sygdommen kunne være betinget af alkohol
4) Der er muligvis ALAT forhøjelse
5) Der er indikation for CT-scanning mhp. ekstrahepatisk tumor

Answer 146

5)Der er indikation for CT-scanning mhp. ekstrahepatisk tumor

Question 147

Den på basis af denne leverbiopsi mest relevante behandling er:

a. Proteinrig kost
b. Prednisolon og azathioprin
c. N-acetylcystein i.v.
d. Pegyleret interferon og Ribavirin
e. Cefotaxim 2 g x 2 i 5 dage

Answer 147

a. Proteinrig kost

Question 148

Leverbiopsi fra 54-årig mand med forstørret lever.

Følgende udsagn er IKKE korrekt:

a. Der er indikation for gastroskopi
b. Der er øget risiko for hepatocellulært carcinom
c. Sygdommen kunne være betinget af alkohol
d. Der er muligvis ALAT forhøjelse
e. Der er indikation for CT-scanning mhp ekstrahepatisk tumor

Answer 148

e. Der er indikation for CT-scanning mhp ekstrahepatisk tumor

Question 150

Denne 69-årige patient har gennem længere tid haft abnorm ansigtskulør og løs afføring. Efter at have set hendes kontrastforstærkede CT-scanning mener du at:

1. Der skal udspørges om alkoholforbrug og bestemmes P-IgA, P-GGT, P-Basisk fosfatase, Ery-MCV, B-Hb, P-Trombocytter.
2. Der er indikation for operativt indgreb.
3. Bestemmelse af P-Chromogranin A vil ikke være informativ.
4. Der skal laves leverbiopsi.
5. Der skal påbegyndes behandling med B-vitamin, spironolacton og furosemid.

Answer 150

3. Bestemmelse af P-Chromogranin A vil ikke være informativ.

Question 153

55-årig kvinde indlægges pga. udspilet abdomen med dekliv dæmpning, der flytter sig ved lejeskift. Ingen ødemer af benene. Leveren er forstørret og ujævn og der er let icterus med S-bilirubin 65 µM (<20), S-basisk fosfatase 375 U/l (<105), S-LDH 1453 U/l (<200) og S-ALAT 65 U/l (<60), normale immunoglobuliner. Ved ascitespunktur finder man højt Asc-protein (48 g/l) og ingen leukocytter.
Mest sandsynlige diagnoser er :

1. Inkompenseret levercirrose
2. Højresidig hjerteinsufficiens
3. Portal venetrombose
4. Peritoneal karcinose og levermetastaser
5. Spontan bakteriel peritonit

Answer 153

4. Peritoneal karcinose og levermetastaser

Question 155

Leverbiopsi fra 54-årig mand med forstørret lever.

Følgende udsagn er IKKE korrekt:

1. Der er indikation for gastroskopi
2. Der er øget risiko for hepatocellulært carcinom
3. Sygdommen kunne være betinget af alkohol
4. Der er muligvis ALAT forhøjelse
5. Der er indikation for CT-scanning mhp. ekstrahepatisk tumor

Answer 155

5. Der er indikation for CT-scanning mhp. ekstrahepatisk tumor

Question 156

Den på basis af denne leverbiopsi mest relevante behandling er:

1. Proteinrig kost
2. Prednisolon og azathioprin
3. N-acetylcystein i.v.
4. Pegyleret interferon og Ribavirin
5. Cefotaxim 2 g x 2 i 5 dage

Answer 156

1. Proteinrig kost

Question 157

Hvad er den mest sandsynlige forklaring på forandringerne?

1. Primær malign tumor i leveren (hepatocellulært karcinom)
2. Hæmangiosarkom
3. Metastaser fra karcinom
4. Metastaser fra malignt melanom
5. Levercirrose

Answer 157

3. Metastaser fra karcinom

Question 158

Hvilket udsagn vedrørende primære maligne levertumorer er forkert?

1. Kolangiocellulært karcinom udgår fra de intrahepatiske galdegange
2. I Danmark er hepatocellulært karcinom omtrent 6 x hyppigere end intrahepatisk kolangiocellulært karcinom
3. På globalt plan skyldes de fleste tilfælde med hepatocellulært karcinom overforbrug af alkohol
4. De fleste patienter med hepatocellulært karcinom har levercirrose
5. Kolangiocellulært karcinom svarer morfologisk til et adenokarcinom med udtalt desmoplastisk stromal reaktion

Answer 158

3. På globalt plan skyldes de fleste tilfælde med hepatocellulært karcinom overforbrug af alkohol

Question 159

Hvilket udsagn vedrørende metaboliske leversygdomme er korrekt:

1. Wilsons sygdom skyldes manglende transport af jern ud af hepatocytterne
2. Alfa1-antitrypsin mangel medfører ud over beskadigelse af leveren især beskadigelse af hjerne og øjne
3. Hæmokromatose er hyppigere hos kvinder end hos mænd
4. PAS farvning med diastase er velegnet til at diagnosticere alfa1-antitrypsin mangel
5. Kobberfarvning er uegnet til at diagnosticere Wilsons sygdom

Answer 159

4. PAS farvning med diastase er velegnet til at diagnosticere alfa1-antitrypsin mangel

• Note:*
• a. Forkert - det er manglende kobber*
• b. Forkert - det er wilsons sygdom som gør det*
• c. Forkert - åbenbart ikke*
• d. Korrekt*
• e. Forkert - mega eget*

Question 160

En 67-årig mand får ved ultralydscanning påvist en 5 cm stor hypo-ekkoisk læsion i højre leverlap (segment 6). Hvilket udsagn er forkert:

1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi
2. Er det hos en stiknarkoman med langvarig hepatit mistænkes, hepatocellulært karcinom
3. Billeddiagnostik (dynamisk CT, MR og ultralydscanning med kontrast) er af stor differentialdiagnostisk betydning
4. Det drejer sig mest sandsynligt om adenokarcinom metastase
5. Har han i forvejen hæmokromatose er hepatocellulært karcinom sandsynligt.

Answer 160

1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi

Question 161

2.En leverbiopsi viser i portalrummene ruptur af små galdegange med ledsagende granulomatøs inflammation.

Hvilken af nedennævnte diagnoser er mest sandsynlig:

1. Primær biliær cirrose
2. Alkoholisk leversygdom
3. Indkilet sten i ductus choledochus
4. Primær skleroserende cholangitis
5. Medikamentel-toksisk leverpåvirkning

Answer 161

1. Primær biliær cirrose

Question 162

E20

En 55 åring kvinde, tidligere rask, henvises fra egen læge med ” leverpåvirkning”. Du beslutter dig for at indlægge patienten mhp. på en hurtig biopsi af leveren, for at afklare diagnosen.

Hvilke blodprøver vægter højest i den beslutning?

• A: ALAT 259 U/L (referenceinterval: 10-70 u/l) og BASP 130 U/L (35-105 u/l
• B: GGT 1300 U/L (10-75 U/l)
• C: Ferritin 2400 ug/l (15-290 ug/l) og Hæmoglobin 6,7 mmol/l (7.3-9.5 mmol/l)
• D: INR 1,7 (<1.2) og Bilirubin 45 umol/L (<25 umol/L)
• E: IgG 14,1 g/L (6.1-14.9 g/l), IgA 2,9 g/L (0.8-3.9 g/l)

Answer 162

D: INR 1,7 (<1.2) og Bilirubin 45 umol/L (<25 umol/L)

Question 163

E20

En patient kendt med type 2 diabetes og et BMI på 32 henvises fra egen læge til udredning for forhøjet ALAT til 95 U/L over 6 mdr. Patienten er kendt med hyperkolesterolæmi gennem 5 år og får Simvastatin for dette.

En ultralydsscanning over abdomen har vist steatose i leveren. Der er suppleret med en fibroscanning, hvor stivheden måles til 10,2 kPa (referenceværdi: < 6.0 kPa). Øvrige udredning har ikke givet anledning til mistanke om immunologisk leversygdom, viral hepatitis eller hæmokromotase.

Hvad er det næste skridt:

• A: Leversteatose er en ufarlig tilstand, så patienten kan afsluttes til egen læge.
• B: Simvastatin bør straks seponeres.
• C: Patienten instrueres i livsstilændringer med henblik på vægttab, og en leverbiopsi kan overvejes.
• D: Der bestilles en CT-scanning, da den undersøgelse er bedre til at diagnosticere steatose.
• E: Der er ingen mulige behandlingstilbud til steatose i leveren, så patienten kan blot afsluttes.

Answer 163

C: Patienten instrueres i livsstilændringer med henblik på vægttab, og en leverbiopsi kan overvejes.

Question 164

E20

En ung kvinde på 28 år indlægges akut, da hun blev fundet på gulvet i sit eget hjem. Ved ankomsten er hun ukontaktbar, perifert kold med lavt blodtryk (90/60 mmHg). Hun fremtræder ikterisk og har en hurtig vejrtrækningen er hurtig. Hun modtages på traumestuen, og der måles kliniske værdier, der foretages blodprøver, og der udføres behandling m.h.p. stabilisering af tilstanden.

Hvilke oplysninger forventer du at få ved de initiale undersøgelser

• A. A-gas viser respiratorisk acidose med højt kalium
• B. EKG viser 3. grad AV blok, derfor er BT lavt
• C. Ammonium er på 300, laktat på 12 og glucose er 3,5 mmol/l
• D. Se natrium er høj, så du slukker straks for NaCl infusionen
• E. BT retter sig ret hurtigt efter væskebehandling og hun våger op.

Answer 164

C. Ammonium er på 300, laktat på 12 og glucose er 3,5 mmol/l

Question 165

E20

Leverbiopsier fra patienter med fedtleversygdom graderes i henhold til forskellige histologiske forandringer.

Hvilket af de følgende udsagn er korrekt?

1. Svær steatose sv. t. fedtvakuoler i ≥ 50% af hepatocytterne
2. Med onion-skin fibrose menes den karakteristiske fibrose, der ses hos patienter med fedtleversygdom
3. Kriterierne for levercirrose er opfyldte, hvis der påvises fibrotiske broer
4. Betændelsesaktiviteten hos patienter med fedtlever er især lokaliseret til portalrummene
5. Ballooning er ét af kriterierne for steatohepatitis

Answer 165

5. Ballooning er ét af kriterierne for steatohepatitis