Hemorragia Digestiva

Question 1

Abordagem Inicial do Paciente com Hemorragia Digestiva.

Answer 1

Atendimento Inicial: (ABC…)
1 - Avaliar necessidade de Via aérea artificial

2 - Estabilizar o paciente

• Cristaloide
• Hemoderivados - caso perda volêmica classe III (>30%)
• Plasma - caso coagulopatia (INR > 1,5)
• Plaquetas - caso plaquetopenia < 50.000
• Hematócrito não é um bom parâmetro inicial - redução global simultanea nas 1as 24-48hs

3 - Identificar e tratar causa

Question 2

Quais as classes de perda hemorrágica? Descreva-as

Answer 2

Classe I - perda de até 750 ml, semelhante a perda por doação de sangue. Restauração dentro de 24hs

Classe II- perda de 750-1500 ml em paciente de até 70kg, manifesta-se com taquicardia, taquipneia e baixa de pressão de pulso. FC>100 Estabilização com reposicação de cristalóide

Classe III - perda de 30-40%. ⬇ PAS, taquipneia e taquicardia, alteração estado mental. FC>120. Manejo com transfusão de hemácias e hemoderivados

Classe IV - estado grave à vida. ⬇ PAS, ⬇ PP, ⬇débito urinário, pele úmida, fria e cianótica. FC>140. Manejo com PTM (Protocolo de Transfusão Maciça)

Question 3

Classificação da Hemorragia Digestiva.

1) Hemorragia digestiva alta
* Achados clinicos
* Exames
* Principais causas

2) Hemorragia Digestiva Baixa
* Achados clinicos
* Exames
* Principais causas

Answer 3

1 - Hemorragia Digestiva Alta (antes do ângulo de Treitz):

• Achados clínicos: Hematêmese (vômitos com sangue - confirma HDA); Melena (sangue digerido junto às fezes);
• Exames para Avaliação: EDA, SNG
• Principais causas: Doença ulcerosa Péptica&raquo_space; Varizes de esôfago&raquo_space; Mallory-Weiss

2 - Hemorragia digestiva baixa (depois do ângulo de Treitz):

• Achados clínicos: Hematoquezia (sangue vivo pelo reto - não confirma HDB; 20% decorre de HDA)
• Exames para avaliação: Colonoscopia, Cintilografia, Arteriografia e Angio-TC
• Principais causas: Diverticulose&raquo_space; Angiodisplasia

Question 4

Hemorragia Digestiva Alta.

1) Investigação
2) Aspectos das Causas da HDA
* Doença Ulcerosa Péptica
* Laceração de Mallory-Weiss
* Lesão de Dieulafoy
* Hemobilia

Answer 4

1) Investigação:
* Sonda Nasogástrica: não é obrigatória
- Útil para excluir HDA ativa e estimar gravidade
- Facilita EDA
- Interpretação: sange vermelho vivo e volumoso -> HDA ativa // coágulo ou sangue escuro -> HDA não ativa // somente soro -> inconclusivo // soro + bile -> HDA não ativa ou HDB

• Endoscopia Digestiva Alta: Realizar após estabilização
• Fazer nas primeiras 24 horas
• Identificar e tratar a causa
• Interpretação: ausência de sinais de sangramento -> HDB // tem sangramento, mas não identifica a causa -> nova EDA
• Endoscopia Digestiva Alta de Emergência: Realizar em pacientes instáveis
• Pacientes instáveis
• Caso não controla o sangramento —> indicada abordagem cirúrgica ou radiointervenção (angioembolização)

2)Causas de HDA:
* Doença Ulcerosa Péptica (principal causa de HDA)
- Local mais comum: parede posterior do duodeno (A. gastroduodenal)
- 2° local mais comum: alta (A. gástrica esquerda)
- Tratamento clínico Endoscópico:
• IBP: 80mg + 8mg/h
• EDA: Terapia dupla —> epinefrina + eletrocoagulação
#Classificação de Forrest: estima risco de ressangramento —> Tratamento endoscópico para IA,IB,IIA (Risco alto >50%)
Ia-sangramento ativo
Ib-sangramento babando
IIa-hemorragia recente-vaso visivel
• Tratamento cirúrgico se refratário e instável —> Interromper o sangramento +/- tratar a úlcera

• Lacerações de Mallory Weiss
• Lacerações de mucosa e submucosa na JEG
• Vômitos vigorosos - libação alcoolica
• Diagnóstico e Tratamento:
  • 90% autolimitado
  • EDA
• Diagnóstico diferencial:
  • Síndrome de Boerhaave (ruptura espontânea do esôfago apos libação alcoolica com vomitos vigorosos —> quadro mais grave com mediastinite e hematêmese)
• Lesão de Dieulafoy
• Artéria tortuosa e dilatada na submucosa, circundada por mucosa normal com 1-3mm de diâmetro
• Pode ocorrer em todo TGI (Principal: estômago)
• Diagnóstico:
  • ponto sangrante por uma mucosa normal
• Tratamento:
  • EDA
• Hemobilia
• Sangramento de arvore biliar
• HDA + trauma ou manipulação das vias biliares
• Clinica:
  • Triade de Philip Sandblom (Quinke): Dor em QSD + HDA + ICTERÍCIA
• Diagnóstico e Tratamento:
  • EDA (observado saida de sangue da ampola)
• Tratamento:
  • Angioembolização

Question 5

Classificação de Forrest Forrest

Answer 5

Forrest I - Hemorragia ativa: risco alto de ressangramento (90%)
Ia - sangramento arterial em jato
Ib - sangramento lento, “babando”

Forrest II - Sinais de hemorragia recente
IIa - vaso visível não sangrante, risco alto de sangramento (50%)
IIb - coágulo aderido, risco intermediário de sangramento (30%)
IIc - hematoma na base da úlcera, risco baixo de ressangramento (10%)

Forrest III - úlcera com base clara, sem sangramento, risco baixo de sangramento (<5%)

Question 6

Hemorragia Digestiva Baixa.

1) Investigação
2) Como excluir os 10-20% dos casos em que Hematoquezia indica HDA?
3) Distribuição das causas conforme Faixa Etária
4) Aspectos das causas de HDB
* Doença Diverticular dos Cólons
* Angiodisplasia

Answer 6

1) Investigação:
* Colonoscopia (equivalente à HDA)
- Escolha para sangramentos minimos e moderados
- Terapêutica

• Cintilografia
• Não define o local e não é terapêutica
• Mais sensível (0,1ml/min)
• Arteriografia
• Escolha para sangramentos maciços
• Terapêutico
• Identifica o local específico de sangramento (0,5-1,0ml/min)
• Angio-TC
• Disponível, rápida (identifica a partir de 0,3-0,5ml/min)
• Nāo é terapêutico

2)

• Se paciente estável —> Colonoscopia
• Se paciente instável —> ⬆️probabilidade de HDA —> EDA
• Se foco não encontrado —> HDB
• Se sangramento volumoso —> Angioembolização
• Se sangramento moderado ou mínimo —> Colonoscopia

3)Visão Geral:
Geral —> Doença diverticular dos cólons
Idoso —> Doença diverticular&raquo_space; Angiodispladia&raquo_space; Câncer
Criança —> Intussuscepção e Diverticulo de Meckel

4)Causas de HDB:
* Doença Diverticular dos Cólons
- Presença de diverticulo nos cólons (assintomático geralmente)
- Complicações: Diverticulite cólon E // Hemorragia cólon D
• Hemorragia - cólon D - sangramento arterial
Tratamento: Colonoscopia / Arteriografia com angioembolização (se sangramento volumoso/refratario)
Tratamento cirurgico: caso instabilidade hemodinâmica —> Colectomia segmentar ou total

• Angiodisplasia
• Malformação venosa de vasos submucosos
• Encontrada em todo TGI (Ordem de localização mais comum: Ceco&raquo_space; Sigmoide > Reto)
• Clínica e diagnóstico:
  • assintomáticos
  • sangramento oculto ou intermitente ou HDB
  • Colonoscopia
• Tratamento:
  • se achado —> não tratar
  • se sangramento oculto ou anemia ferropriva —> incerto
  • HDB —> colonoscopia
• Divertículo de Meckel
• Anomalia congênita mais comum do TGI (2% da população)
• Fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (vitelínico)
• Divertiículo verdadeiro, formado na borda antimesentérica, 45-60cm da válvula ileocecal
• Mucosa ectópica gástrica e pancreatica
• Clínica:
  • Assintomático
• Complicações:
  • Sangramento —> delgado adjacente
  • Diverticulite —> diagnóstico diferencial com apendicite
• Diagnóstico:
  • Cintilografia —> mucosa gástrica ectópica visualizada
  • Se sangrando: angiografia ou cintilografia (com hemacia marcada)
• Tratamento:
  • Ressecção cirurgica do divertículo + delgado adjacente