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Pediatria P1 > TCE e Convulsões > Flashcards

TCE e Convulsões Flashcards

1
Q

Explique brevemente o funcionamento básico do SNC:

A

Para seu bom funcionamento, o SNC requer o adequado aporte de oxigênio, glicose e demais nutrientes para o metabolismo basal do tecido cerebral. Para isso, depende do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), que é garantido pela pressão de perfusão cerebral (PPC), que é fruto da diferença entre a pressão artérial média (PAM) e apressão intracraniana.

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2
Q

Quais os mecanismos de ajuste para manter a PPC após um TCE que causa aumento na PIC?

A

Diminuição da produção do líquor, aumento da sua reabsorção ou aumento do renoso. Também ocorre regulação da pressão na arteríola pré-capilar, vasorreatividade às pressões parciais de gases sanguíneos, ajuste do fluxo sanguíneo cerebral de acordo com as membranas metabólicas e a barreira hematoencefálica.

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3
Q

Qual a consequência da insuficiência dos mecanismos de ajuste do fluxo sanguíneo cerebral após TCE?

A

Hipertensão intracraniana com dano secundário ao tecido cerebral. Pode culminar ainda com herniação do tecido cerebral.

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4
Q

O que é a tríade de Cushing e o que indica?

A

Bradicardia, alteração respiratória e HAS.

Indica iminência de herniação cerebral.

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5
Q

Quais os tipos de lesões traumáticas que podem ocorrer no TCE?

A

Lesões do couro cabeludo, fraturas de crânio e lesões intracranianas.

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6
Q

O que pode indicar ferimentos e hematomas subgaleais (“galo”)?

A

Podem ser indícios de fratura ou fonte de grande perda sanguínea.

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7
Q

Quais os tipos de fratura da calota craniana?

A

Linear, cominutiva, afundamento ou diastática.

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8
Q

Qual o tipo de fratura mais comum no crânio?

A

Linear.

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9
Q

Fraturas com afundamento na maioria das vezes requerem correção cirúrgica. V ou F?

A

Verdadeiro.

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10
Q

Quais as indicações de correção cirúrgica na fratura com afundamento?

A

Depressão maior ou igual à espessura da tábua óssea, escape de líquor e solução de continuidade (fratura aberta).

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11
Q

Otoliquorreia, renoliquorreia, hemotímpano, paralisia facial periférica, anosmia, equimose retroauricular e equimose periorbital sem trauma orbital direto são sinais de que lesão?

A

Fratura de base de crânio.

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12
Q

Quais os tipos de lesão intracraniana?

A

Contusão cerebral, hematoma epidural, hematoma subdural, hematoma intraparenquimatoso, lesão axonal difusa, lesão microvascular difusa, perda neuronal seletiva e isquemia hipoxêmica.

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13
Q

Defina contusão cerebral:

A

Lesão decorrente de ação direta da curvatura óssea (abóboda craniana) sobre os tecidos neural e vascular adjacente.

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14
Q

Como ocorre a contusão cerebral?

A

A contusão ocorre no local do impacto ou diametralmente oposto a ele (por ação da inércia), chamado de lesão de contragolpe.

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15
Q

Qual é o achado na TC em uma contusão cortical?

A

Hiperdensidade focal cortical, evidenciando hemorragia.

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16
Q

Como é o tratamento da contusão cerebral?

A

Clínico.

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17
Q

O que é o hematoma epidural, e como se manifesta clinicamente?

A

É uma coleção de sangue no espaço extradural. Pode ter origem arterial ou venosa crianças.

Frequente é associado à fratura.

Paciente apresenta intervalo lúcido e sinais localizatórios.

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18
Q

Qual o achado tomográfico do hematoma epidural?

A

Imagem hiperdensa e biconvexa.

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19
Q

Como é o tratamento do hematoma epidural?

A

Drenagem por craniotomia.

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20
Q

O hematoma subdural pode ser agudo, subagudo ou crônico. V ou F?

A

Verdadeiro.

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21
Q

Como se forma o hematoma subdural?

A

Através de sangramento venoso, que se espalha sobre o hemisfério cerebral.

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22
Q

Qual lesão intracraniana aponta para maus tratos na infância?

A

Hematoma subdural crônico.

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23
Q

Hematomas subdurais agudos possuem tratamento cirúrgico e possuem alto índice de morbimortalidade. V ou F?

A

Verdadeiro.

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24
Q

Qual lesão intracraniana está associado a mecanismo de rotação?

A

Hematoma intraparenquimatoso.

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25
Q

Cisalhamento das fibras mielínicas (qual lesão?):

A

Lesão axonal difusa.

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26
Q

A lexão axonal difusa é frequente nos:

A

Traumatismos graves, secundária a mecanismos de aceleração/desaceleração rápida com desconexão das sinapses nervosas.

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27
Q

Como se apresenta clinicamente a lesão axonal difusa?

A

Alteração no nível de consciência com TC normal.

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28
Q

A concussão cerebral é a lesão axonal difusa leve. V ou F?

A

Verdadeiro.

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29
Q

Qual a lesão mais frequente no TCE grave?

A

Lesão microvascular difusa.

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30
Q

A lesão axonal difusa é o principal componente do inchaço cerebral. V ou F?

A

Falso. É a lesão microvascular difusa.

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31
Q

Quais os componentes do edema cerebral?

A 
Vasogênico = alteração da permeabilidade vascular. 
Citotóxico = lesão intracelular isquêmica.
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32
Q

Qual o a aspecto tomográfico da lesão microvascular difusa?

A

Redução simétrica dos ventrículos lateras e das cisternas, sem alterações na substância branca.

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33
Q

Distúrbios de atenção na síndrome pós-concussional estão relacionados com qual lesão?

A

Perda neuronal seletiva (alteração no núcleo reticular talâmico).

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34
Q

Menina, 1 ano, vítima de TCE apresenta abertura ocular espontânea, balbucios e movimentos espontâneos. Qual a pontuação na ECG? Qual a classificação de gravidade?

A
  1. Leve.
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35
Q

Menino, 1 ano, vítima de TCE apresenta abertura ocular, gemidos e retirada do membro ao estímulo doloroso. Qual a pontuação na ECG? Qual a classificação de gravidade do TCE?

A
  1. TCE grave.
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36
Q

Menina, 1 ano, vítima de TCE, não apresenta abertura ocular ao estímulo verbal, choro irritado e retira do membro ao toque. Qual a pontuação na ECG? Qual a classificação de gravidade desse TCE?

A
  1. TCE moderado.
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37
Q

O TCE leve se caracteriza por ECG de:

A

14 a 15.

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38
Q

O TCE moderado se caracteriza por ECG de:

A

9 a 13.

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39
Q

O TCE grave se caracteriza por ECG:

A

≤ 8

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40
Q

Quais os critérios de alto risco de gravidade para crianças < 2 anos?

A

ECG = 14
Alterações do nível de consciência (agitação, sonolência, fala repetitiva, resposta lenta a comunicação verbal).
Fratura de crânio palpável.

41
Q

Quais os critérios de alto risco para crianças ≥ 2 anos?

A

ECG = 14.
Alterações do nível da consciência (agitação, sonolência, resposta lenta à comunicação verbal, fala repetitiva).
Sinais de fratura da base do crânio (otoliquorreia, rinoliquorreia, hemotímpano, anosmia…)

42
Q

Quais os sinais de risco moderado para crianças < 2 anos?

A

Hematoma subgaleal parietal, temporal ou occipital.
Perda de consciência > 5 anos.
Mecanismo de trauma importante (atropelamento, acidente auto com morte de ocupante ou arremesso para fora do veículo, quedas > 90cm, trauma direto de alto impacto).
Mudança de comportamento segundo os pais.

43
Q

Quais os sinais de risco de gravidade moderado nas crianças ≥ 2 anos?

A

Perda de consciência, vômitos, mecanismo de trauma importante (atropelamento, acidente auto com morte de ocupante ou arremesso para fora do veículo, queda > 150cm, trauma direto de alto impacto), cefaleia importante.

44
Q

Quando indica-se TC nos casos de TCE?

A

Quando houver presença de sinais de gravidade de alto risco ou de moderado risco (conforme quadro clínico, idade do paciente, experiência do médico…)

45
Q

Qual deve ser a conduta frente a TCE leve?

A

Se paciente assintomático e sem quaisquer de fator de risco, observar por pelo menos 2h após o trauma e liberar pra observação domiciliar.

Não necessita de TC.

46
Q

Qual deve ser a conduta frente a um TCE moderado a grave?

A

Solicitar vaga em UTI, manter vigilância constante para quaisquer sinais de deterioração neurológica.

ECG ≤ 9 = IOT e VM sob sedação e anestesia.

47
Q

Quais os cuidados básicos no TCE moderado a grave?

A

Cabeceira em 30º
Sedação e analgesia com benzodiazepínicos e opioides.
VPM com PaO2 ente 90 e 100mmHg e PaCO2 entre 35 e 40mmHg.
Controle da temperatura (limite normal superior = 38ºC.
Volume para manter pressão e débito urinário.
Tratar anemia (manter Hb > 7) e coagulopatias.
Nutrição enteral com sonda (exceto na fratura de base do crânio).
Drogas antiepilépticas (fenitoína e levetiracetam) se crises convulsivas, epilepsia prévia e lesão focal na TC.

48
Q

Menina 3 anos, internada em leito de UTI por TCE grave apresenta dilatação pupilar, hipertensão e bradicardia. Qual o diagnóstico e conduta?

A

Herniação cerebral.

Hiperventilar com oxigênio a 100% até reverter dilatação pupilar.

Administrar solução salina hipertônica 3% ou manitol em bolus

Contatar a equipe de neurocirurgia e realizar TC assim que possível.

49
Q

Menino 4 anos, internado em leite de UTI por TCE grave, FC 80 PA 100/80 PIC 25mmHg > 5min. Qual seu diagnóstico e conduta?

A

Hipertensão intracraniana.

Solução salina hipertônica 3% de 2 a 5mL/kg em infusão contínua

Ou (se contraindicação por valores de ureia, plaquetas e RNI).

Manitol em bolus.

Se persistir aumento da PIC, otimizar terpêuticas de sedação e analgesia, bem como do bloqueio neuromuscular.

50
Q

Quais as medidas de segunda linha para tratamento do TCE moderado a grave?

A

Tratamento cirúrgico (remoção da lesão de massa e/ou craniectomia descompressiva).

Barbitúrico contínuo (tiopental).

Hipotermia (32ºC a 33ºC).

Hiperventilação e níveis elevados de terapia hiperosmolar.

Monitoração de sódio e glicose.

51
Q

Hiperglicemia é uma alteração frequente do TCE grave. V ou F?

A

Verdadeiro.

52
Q

Como se caracteriza a síndrome do bebê sacudido?

A

Ausência de sinais externos de traumatismo com hemorragia subdural ou subaracnoidea bilateral e hemorragia retiniana.

53
Q

O que é crise convulsiva?

A

Alteração anormal da atividade elétrica cortical causada pela hipersincronização neuronal, podendo ocorrer localmente ou difusamente.

54
Q

A maioria das convulsões são benignas. V ou F?

A

Verdadeiro.

55
Q

Quais crises convulsivas precisam de intervenção imediata?

A

Crises recorrentes ou prolongadas (> 5 minutos).

Quanto maior o tempo de crise, maior a morbimortalidade pelo risco de neurotoxicidade e danos cerebrais anóxicos.

56
Q

Como as crises convulsivas podem ser classificadas?

A

Conforme o tipo, duração e etiologia.

57
Q

Quais os tipos de crise convulsiva?

A

Tônica = contração muscular mantida com duração de segundos a minutos.

Clônica = breves abalos musculares (contração e relaxamento) repetitivos.

Mioclônica = contrações musculares de curta duração, semelhante a choques.

Tônico-clônica = fase inicial tônica com contração de todas as musculaturas do corpo, com apneia e cianose, seguida da fase clônica com abalos musculares generalizados. Há perda de consciência e pode haver relaxamento esfincteriano.

58
Q

O que são crises focais?

A

Crises convulsivas que acometem uma área determinada do cérebro.

59
Q

Quais são as crises focais?

A

Crises parciais simples = alterações visuais, percepções auditivas alteradas, movimentos clônico ou tônicos de um lado do corpo e alterações na sensibilidade (parestesias e dor).

Crises Versivas = rotação da cabeça e olhos para um lado. A consciência está preservada durante o episódio.

Crise Parcial Complexa = ocorre alteração da consciência, porém a criança pode parecer alerta, mas sem conseguir se controlar, fazendo movimentos de forma automática, como movimentos de mastigação, andar sem rumo ou falar de modo incompreensível. Não há lembrança do que aconteceu.

60
Q

O que são crises generalizadas?

A

Crises convulsivas caracterizadas por perda da consciência e que acomete os dois hemisférios cerebrais.

61
Q

Como podem se manifestar as crises convulsivas generalizadas?

A

Através de crises tônico-clônicos, que consiste em contrações musculares mantidas (tônicas) em todo o corpo, seguida de contrações alternadas por breve relaxamento, de modo rítmico e repetitivo (clônicas). A criança vira os olhos e pode apresentar salivação excessiva, respiração ofegante e urinar.

Pode ser exclusivamente tônica ou clônica.

Crises atônicas = quedas.

Crises mioclônicas = semelhante a choque nos membros.

Crise de ausência = perda de contato com o meio. Pode ocorrer olhar fixo + piscamentos e automatismos orais ou manuais, com duranção de segundos.

Pode ser secundária a uma crise focal.

62
Q

Quanto ao tempo, como podem ser classificadas as crises convulsivas?

A

I. < 5 min.
II. < 30min.
III. < 60 min = estado epiléptico.
IV. > 60 min, contínua ou refratária, que necessite de mais de 3 drogas anticonvulsivantes.

63
Q

Quanto à etiologia, como podem ser classificadas as crises convulsivas?

A

I. Convulsões febris = crise em criança previamente hígida com idade entre 1 mês e 6 anos, durante uma doença febril com T > 38ºC, na ausência de infecção no SNC.

II. Convulsão Benigna associada a gastroenterite = criança previamente hígida, entre 2 meses a 6 anos, sem quadro febril, sem desidratação ou distúrbio hidroeletrolítico.

III. Convulsão aguda sintomática = pacientes previamente hígidos com insulto em SNC inferior a 1 semana.

IV. Convulsão aguda sintomática remota = em paciente com anormalidade conhecida do SNC.

V. Convulsão sintomática remota = crianças com comprometimento cerebral prévio e injúria do SNC > 1 semana.

VI. Convulsão idiopática = crianças sem história prévia de crises, podendo ser uma primeira manifestação de epilepsia.

64
Q

O que é status epiléptico ou estado de mal epiléptico?

A

Crises convulsivas com > 30 min ou crises repetidas sem que ocorra recuperação de consciência entre elas.

65
Q

Quais as principais causas de status epiléptico?

A

Choque, sepse, trauma, doença metabólica (CAD, distúrbio hidroeletrolítico, hipoglicemia), erro inato do metabolismo, infecção do SNC, HIC, HAS, intoxicações.

66
Q

Quais as crises convulsivas mais frequentemente atendidas na emergência?

A

Convulsão febril e estado epiléptico.

67
Q

O que são convulsões febris?

A

Crises associadas à presença de febre.

68
Q

As crises convulsivas são classicamente associadas à idade. Qual faixa etária é mais acometida?

A

Acomete lactentes e pré-escolares entre 6 e 60 meses (5 anos) de idade.

69
Q

Menino 4 anos, internado em leito de UTI por encefalite. Apresenta T 39ºC e se encontra há mais de 5 minutos em crise convulsiva. Pode-se dizer que essa crise é classificada como convulsão febril? Justifique:

A

Não, por conta da presença de infecção no SNC.

70
Q

O que são convulsões febris simples?

A

Crises generalizadas com < 15min e sem recorrência dentro de 24h, não havendo deficits neurológicos prévios ou história de convulsões afebris prévias.

71
Q

O que são convulsões febris complexas?

A

São crises focais com > 15min e/ou que se repetem dentro de 24h.

72
Q

A maioria das convulsões febris simples são autolimitadas e não exigem avaliação neurológica adicional. V ou F?

A

Verdadeiro.

73
Q

Lactentes < 18 meses com primeiro episódio de crise convulsiva febril devem ser submetidos a exame de imagem urgente na presença de crises convulsivas focais e anormalidade no exame neurológico. V ou F? Justifique:

A

Verdadeiro, pois é possível que essa primeira crise seja início de um quadro de epilepsia.

74
Q

O que é epilepsia?

A

Presença de crises convulsivas recorrentes (duas ou mais) que não estão relacionadas a um insulto agudo do SNC.

75
Q

Quais são as manifestações sugestivas de crise convulsiva?

A

Desvios da cabeça, do pescoço e/ou do olhar, movimentos mastigatórios ou da língua, repetição com ritmo de movimentos de membros, sonolência e incontinência urinária ou fecal.

76
Q

A crise convulsiva pode causar aumento da temperatura corporal. V ou F?

A

Verdadeiro.

77
Q

Medicamento antitérmicos cedem e previnem crises convulsivas febris. V ou F?

A

Falso. Não cedem, nem previnem.

78
Q

Dependendo da apresentação clínica, a avaliação complementar se faz essencial para identificar a causa da crise convulsiva. Quais exames complementares você pode solicitar considerando todas as causas?

A

Glicemia, eletrólitos, ECG, neuroimagens.

Para recém-nascidos = hemograma, hemo e urocultura, parcial de urina, eletrólitos, provas hepáticas e renais, enzimas musculares e pesquisa de TORCHS.

79
Q

Qual exame padrão-ouro para diagnóstico de epilepsia?

A

Eletroencefalograma.

80
Q

Cite possíveis diagnósticos diferencias das crises convulsivas:

A

Síncope, bacteremia ou sepse, narcolepsia, intoxicação medicamentosa, pseudoconvulsão (Crise psicogênica não epiléptica), distúrbios de movimentação, apneia ou pausas respiratórias e episódio BRUE (brief resolved unexplained event).

81
Q

Menina, 3 anos, chega a pronto-atendimento com crise convulsiva tônico-clônicas generalizadas. Qual sua conduta inicial?

A

Estender a cabeça para retificá-la com o pescoço, investigar presença de obstrução de vias aéreas altas, oxigenar com máscara ou cateter nasal com oxigênio a 100% e monitorar oximetria de pulso.

Estabelecer dois acessos venosos em até 90s ou partir para infusão intraóssea.

Testar glicemia através de fita reagente ou HGT. Se hipoglicemia, tratar com soro glicosado 10% 2 a 4mL/kg IV ou intraósseo.

Procurar sinais de maior gravidade = má perfusão, taquicardia e anisocoria.

Coletar amostra pra exames, se suspeita de origem infecciosa administrar antibiótico.

82
Q

Menina, 3 anos, chega a pronto-atendimento com crise convulsiva tônico-clônicas generalizadas. Qual sua conduta após manejo inicial?

A

I. Iniciar benzodiazepínicos (diazepam ou midazolam) IV, IO ou retal.

II. Após 10min, se a crise persistir ou ocorrer nova crise, repetir benzodiazepínico (diazepam IV ou IO ou midazolam IV, IM ou IO).

III. Se a crise continuar após 10min a 20min da segunda dose, iniciar fenitoína ou fenobarbital (maior eficácia em crianças < 1 ano). Se persistência dos sintomas, considerar drogas alternativas: ácido valproico, levotiracetam, quetamina, clonazepam ou fosfenitoína.

IV. Se prolongamento das crises por mais de 30 a 40min, recomenda-se indução anestésica rápida com tiopental.

83
Q

Entre diazepam e midazolam para tratamento inicial da crise convulsiva, qual é melhor? Justifique:

A

Midazolam é mais eficaz, pois tem rápido início de ação, duração de 30min e menores índices de depressão respiratória.

84
Q

Qual as vantagens e desvantagens do lorazepam sobre o diazepam?

A

Provoca menos depressão respiratória e maior tempo de ação (12 a 24h vs 1h do diazepam). Desvantagem: pouco disponível no BR.

85
Q

Qual o único benzodiazepínico que pode ser feito por via IM?

A

Midazolam.

86
Q

Fenitoína é tratamento padrão para crises convulsivas resistentes aos benzodiazepínicos, especialmente em crianças < 1 ano. V ou F?

A

Falso. É mais indicado para crianças > 1 ano.

87
Q

Qual o melhor tratamento para crises convulsivas refratárias aos benzodiazepínicos em crianças < 1 ano?

A

Fenobarbital.

88
Q

Quais medicamentos são indicados como alternativa quando há pouca resposta a fenitoína e ao fenobarbital?

A

Ácido valproico.
Levotiracetam.
Quetamina.
Fosfenitoína.

89
Q

Quais as drogas anticovulsivantes indicadas no paciente recém-nascido?

A

1º Fenobarbital, 2º fenitoína, 3º midazolam e 4º tiopental.

90
Q

Quais são os cuidados pós-crise convulsiva?

A

Monitoração eletrônica de sinais vitais, posicionamento em decúbito lateral esquerdo, manutenção da perviedade de vias aéreas e estabilidade hemodinâmica.

Aprofundar história clínica e exame físico, consulta centros especializados no caso de suspeita de intoxicação.

91
Q

Quais são as indicações de hospitalização nos casos de crise convulsiva?

A

Crises > 30min, pacientes < 1 ano, persistência de irritabilidade, prostração, vômitos ou disfunção respiratória, presença de fontanela tensa, ECG < 15, manifestações neurológicas, insegurança familiar, dificuldades cognitivas ou possibilidade de injúrias físicas.

92
Q

Quais as orientações aos familiares e cuidadores de pacientes com crises convulsivas?

A

Tentar manter a calma dentro do possível, proteger contra traumas (se chocar contra móveis e objetos), não imobilizar o paciente, apoiar a cabeça e proteger a cabeça, não oferecer líquidos ou alimentos sólidos ou colocar substâncias nas narinas do paciente.

Não é necessário segurar a língua.

93
Q

Paciente em crise convulsiva, conduta imediata (tempo 0):

A

Estabilização hemodinâmica, ABC, oxigenoterapia, HGT, acesso venoso/intraóssea e monitoração.

94
Q

Crise convulsiva persiste 1min após conduta imediata no tempo zero, o que fazer?

A

Diazepam IV ou IO ou midazolam IM

95
Q

Crise convulsiva persistente após 10min da primeira dose de benzodiazepínicos, o que fazer?

A

Repetir diazepam IV/IO ou midazolam IM

96
Q

Crise convulsiva persistente após 10min segunda dose de benzodiazepínicos, o que fazer?

A

Fenitoína IV ou fenobarbital IV.

97
Q

Crise convulsiva persiste após 10min da primeira dose de fenitoína/fenobarbital, o que fazer?

A

Repetir fenitoína/fenobarbital.

Considerar drogas alternativas: ácido valproico, levotiracetam, quetamina, fosfenitoína.

98
Q

Crise convulsiva persistente após 10min da segunda dose de fenitoína/fenobarbital ou primeira dose de drogas alternativas, totalizando 40min de crise, o que fazer?

A

Definir estado de mal epiléptico, contatar vaga em UTI pediátrica.
Sedar com tiopental ou propofol.
IOT.
Solicitar neuroimagens, EEG.

Pediatria P1 (12 decks)

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