Item 209 - BPCO - Bronchopneumopathie chronique obstructive

Question 1

Connaître la définition de la BPCO

Answer 1

Maladie respiratoire chronique fréquente, qui peut être prévenue et traitée définie par :

• l’existence de symptômes respiratoires chroniques (au moins un parmi les suivants : dyspnée, toux, expectoration, infections respiratoires basses répétées ou traînantes)

ET

• une obstruction permanente des voies aériennes (trouble ventilatoire obstructif (TVO) non réversible)
  
  • critères de réversibilité : ΔVEMS/VEMS_pré-BD ≧ 12% et ΔVEMS ≧ 200 mL

Question 2

Bronchite chronique

Answer 2

• toux productive quotidienne ou quasi-quotidienne durant au moins 3 mois par an et au cours d’au moins 2 années consécutives.

Question 3

Emphysème

Answer 3

• Élargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux avec destruction des parois alvéolaires
• Sans fibrose associée.

Question 4

Connaître le principal facteur de risque et les co-morbidités fréquemment associées à la BPCO

Answer 4

Facteurs de risques

• tabac (> 80%)
• aéro-contaminants d’origine professionnelle (15%)
• pollution domestique (combustion de biomasse dans les pays émergents)
• pollution atmosphérique
• facteur génétique (notamment déficit en alpha-1-antitrypsine)

Comorbidités (en rapport avec le tabagisme, la sédentarité et les répercussions psycho-sociales)

• maladies cardiovasculaires (HTA, coronaropathie, insuffisance cardiaque)
• ostéoporose
• anxiété/dépression
• dénutrition/obésité
• dysfonction/déconditionnement musculaire squelettique,
• cancer bronchique

Question 5

Le diagnostic de BPCO est retenu sur

Answer 5

• la présentation clinique (facteurs de risque, symptômes et signes physiques - découverte d’anomalies à l’auscultation pulmonaire)

ET

• confirmé par la spirométrie avec test de réversibilité (trouble ventilatoire obstructif : rapport VEMS/CVF < 0,7 persistant après administration de bronchodilatateurs)
• On peut avoir une réversibilité mais le rapport de Tiffeneau (VEMS/CV reste inférieur à 0,7 ☞ une absence de réversibilité complète définie une BPCO)

Question 6

Diagnostics différentiels

ΔΔ

Answer 6

• Asthme
  
  • sujets souvent plus jeunes, variabilité des symptômes plus importantes, terrain allergique, signes d’atteinte d’autres organes (ORL, œil), trouble ventilatoire obstructif réversible après administration de bronchodilatateurs (gain de 200mL ou plus et de 12% ou plus par rapport à la valeur initiale du VEMS après bronchodilatateurs).
• Dilatation des bronches = bronchiectasie
  
  • bronchorrhée souvent au premier plan, le diagnostic est fait par la TDM thoracique (cf 📸)

Question 7

Savoir évoquer le diagnostic de décompensation de BPCO devant :

toute insuffisance respiratoire aiguë chez un patient BPCO ou à risque de BPCO (tabac), Savoir rechercher les signes de lutte respiratoire, une cyanose, une polypnée > 25/min, des signes d’encéphalopathie hypercapnique (agitation, sueurs, flapping), (item 359 et item 332)

Answer 7

L’exacerbation est un évènement aigu avec aggravation prolongée des symptômes respiratoires (> 24 heures) au-delà de leurs variations habituelles et imposant une modification du traitement.

L’exacerbation de BPCO est un motif fréquent de recours au soin en médecine générale comme en intra-hospitalier. Les exacerbations impactent le pronostic du patient.

La reconnaissance des signes de gravité (signes de lutte et signes d’épuisements cf item 359 détresse respiratoire aiguë) et le terrain vont conditionner le lieu de prise en charge (ambulatoire, hospitalisation, soins intensifs).

Question 8

Les principaux critères justifiant une hospitalisation face à une exacerbation de BPCO sont :

Answer 8

• Signes de gravité immédiate (i.e. détresse respiratoire aiguë, cf item 359)
• Aggravation rapide des symptômes
• Dyspnée dans les activités quotidiennes (habillage…) à l’état basal
• Absence de réponse au traitement médical initial
• Incertitude diagnostique
• Age avancé, fragilité
• Absence de soutien à domicile
• Assistance respiratoire à domicile (Oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée)
• Antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation
• Comorbidités : cardiovasculaires, alcoolisme, neurologiques, psychiatriques

Question 9

Connaitre les facteurs précipitants d’une décompensation/exacerbation de BPCO

Answer 9

• surinfection bronchique => PAC*
• pneumopathie infectieuse
• prise de sédatifs
• embolie pulmonaire
• pneumothorax
• insuffisance cardiaque
• traumatisme
• PAC : pneumonie aigue communauté

Question 10

Connaitre les signes paracliniques de gravité

Answer 10

• Savoir demander un GDS artériel, recherche :
  
  • hypoxémie (< 60 mmHg)
  • hypercapnie marquée (PaCO2 > 45mmHg)
  • acidose respiratoire (pH < 7,35)
• Signes de gravité de BPCO en état stable
  
  • l’évaluation de la sévérité de la BPCO est avant tout clinique (classification A, B, C, D basée sur le niveau de dyspnée et sur la fréquence et la sévérité des exacerbations). Elle est complétée par une classification fonctionnelle basée sur la mesure du VEMS (en % de valeurs prédites).

Question 11

Connaître les indication des examens d’imagerie devant une bronchopneumopathie chronique obstructive

Answer 11

En état stable

• La radiographie thoracique n’a pas d’intérêt dans le diagnostic positif de BPCO mais est réalisée au moment du diagnostic et peut révéler des comorbidités (cardiopathie, cancer). Elle peut montrer des signes de distension en cas d’atteinte sévère (cf Exemple de Radiographie thoracique BPCO).
• La TDM thoracique n’est pas systématique. Elle peut être indiquée dans les formes sévères. Elle précise le type et l’étendu des lésions d’emphysème, permet de rechercher des bronchectasies et de dépister le cancer broncho-pulmonaire.

Exacerbation de BPCO

• En cas de prise en charge en ambulatoire, aucun examen complémentaire n’est indispensable si le tableau est typique et ne présente pas de signe de gravité.
• Une radiographie thoracique est systématique en cas d’exacerbation grave avec hospitalisation ou de doute diagnostique.
• Une angio-TDM pourra être discutée en fonction des premiers éléments d’orientation (suspicion d’embolie pulmonaire).

Question 12

Quésaco ?

Answer 12

Radiographie thoracique de face : Distension thoracique avec diaphragme aplati, thorax en tonneau, horizontalisation des côtes.

Question 13

Épidémiologie BPCO

Answer 13

• 5 à 10% des adultes de plus de 45 ans
• Maladies grave avec morbi-mortalité importante (absentéisme, handicap, mortalité)

Question 14

Connaitre les principes de l’initiation du traitement symptomatique en urgence

Answer 14

• Il n’existe pas de traitement symptomatique de la BPCO. Le traitement sera celui de la cause y compris aux urgences
• Oxygénothérapie avec cibles de SpO2 88%-92%
• Bronchodilatateurs
  
  • béta-mimétiques inhalés
  • anticholinergiques

Question 15

Traitement exacerbation BPCO sur infection

Answer 15

Les antibiotiques sont indiqués :

◼ si l’expectoration est franchement purulente ou

◼ si la BPCO sous-jacente est très sévère (VEMS<30% de la théorique) ou

◼ s’il existe des signes cliniques de gravité.

Les molécules utilisées en première intention sont :

◼ Amoxicilline +/– acide clavulanique (AUGMENTIN°)

◼ Pristinamycine (si allergie à l’Augmentin)

◼ Macrolides (pour les bactéries atypiques)

Question 16

Traitement d’une exacerbation de BPCO

Answer 16

Traitement roi : bronchodilatateurs inhalés (et à l’hôpital en nébulisation)

Question 17

Principes de la prise en charge de l’exacerbation de BPCO

Answer 17

Question 18

Principes de la prise en charge en état stable

Answer 18

Question 19

BPCO algorithme traitement de fond

Answer 19