Cours en sous-groupe - Examen des paires crâniennes Flashcards

1
Q

Nerfs crâniens: Fonctions, nombre

A
  • Les nerfs crâniens sont responsables de l’innervation du visage et du cou. Ils permettent non seulement l’innervation sensorielle et motrice de ces régions, mais aussi les fonctions sensorielles spécialisées sans lesquelles la vie n’aurait ni couleur, ni odeur, ni goût.
  • Par opposition aux nerfs spinaux qui émergent de la moelle
    épinière, les nerfs crâniens quittent le système nerveux central à l’intérieur du crâne depuis le tronc cérébral.
  • Il existe douze paires de nerfs crâniens dont l’origine et les
    fonctions sont distinctes.
  • Dans le présent laboratoire, nous discuterons de notions théoriques, anatomiques, fonctionnelles et pathologiques concernant les paires crâniennes.
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2
Q

Nerf I: Nom

A

Olfactif

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3
Q

Nerf olfactif: Trajet, fonction

A
  • Dans le toit de la cavité nasale se trouve un épithélium spécialisé gardé humide par des glandes olfactives.
  • C’est dans cet environnement que les molécules aromatiques inhalées se dissolvent pour venir stimuler les neurones sensoriels primaires responsables de transmettre les sensations olfactives sous forme d’influx nerveux.
  • Ces neurones olfactifs de la muqueuse nasale ont des prolongements qui traversent la lame criblée de l’ethmoïde pour pénétrer dans le crâne vers le bulbe olfactif.
  • De là, les influx nerveux voyagent par le tractus olfactif vers le cortex olfactif primaire situé au lobe temporal
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4
Q

Nerf olfactif: Symptômes d’une lésion

A
  • L’atteinte du nerf olfactif se manifeste par l’hyposmie, l’anosmie ou les parosmies.
  • L’hyposmie est une baisse de l’odorat, alors que l’anosmie en est une perte totale.
  • Celles-ci peuvent être unies ou bilatérales.
  • Le sens de l’odorat étant intimement lié aux perceptions gustatives, l’anosmie est souvent interprétée par le patient comme une perte de goût.
  • La parosmie quant à elle est une perception anormale et déformée des odeurs
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5
Q

Différenciez: Hyponosmie, anosmie, parosmie

A
  • L’hyposmie est une baisse de l’odorat, alors que l’anosmie en est une perte totale.
  • Celles-ci peuvent être unies ou bilatérales.
  • Le sens de l’odorat étant intimement lié aux perceptions
    gustatives, l’anosmie est souvent interprétée par le patient comme une perte de goût.
  • La parosmie quant à elle est une perception anormale et déformée des odeurs.
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6
Q

Nerf olfactif: Quand faire l’examen?

A

Le nerf olfactif n’est généralement pas testé de routine, mais uniquement lorsque cela est jugé cliniquement pertinent

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7
Q

Examen du nerf olfactif: Comment faire?

A
  • Assurez-vous dans un premier temps que la cavité nasale est perméable en demandant au patient de bloquer une narine à la fois et d’inspirer profondément par l’autre narine.
  • Le patient doit fermer les yeux.
  • Testez une narine à la fois en bouchant l’autre narine.
  • Placez un tube à bouchon ouvert contenant une substance odoriférante (café, cannelle ou autre) près de la narine découverte en demandant au patient de respirer profondément.
  • Demandez au patient s’il perçoit l’odeur et s’il est capable de l’identifier.
  • Répétez ensuite la procédure avec l’autre narine en utilisant une odeur différente.
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8
Q

Causes d’hyposmie

A
  • Une baisse de l’odorat est le plus souvent causée par un problème local au niveau du nez, comme une rhinite allergique, un rhume ou une obstruction nasale.
  • Le tabagisme est aussi une cause fréquente d’hyposmie.
  • Une lésion aux fibres olfatives lors de leur passage à travers la lame criblée peut survenir lors d’un traumatisme crânien important.
  • Elle cause habituellement une atteinte olfactive bilatérale.
  • Une tumeur ou une autre lésion près du bulbe olfactif dans le crâne peut causer une hyposmie unilatérale, tandis que les lésions unilatérales du cortex olfactif ne causent pas de déficit olfactif
    puisque la représentation corticale de l’odorat est bilatérale.
  • Une atteinte olfactive bilatérale est davantage associée à diverses maladies congénitales, métaboliques, neurodégénératives de même qu’au vieillissement normal.
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9
Q

Nerf II: Nom

A

Nerf optique

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10
Q

Nerf optique: Fonctionnement, trajet

A
  • Les informations visuelles entrent dans l’œil par l’espace restreint de la pupille.
  • Elles sont ensuite projetées sur la rétine de façon inversée, c’est-à-dire que la portion supérieure du champ visuel est projetée inférieurement sur la rétine et la portion temporale de l’image
    imprègne la portion nasale de la rétine et vice versa.
  • Cette disposition topographique est par la suite maintenue tout au long des voies visuelles.
  • La rétine contient des cellules sensitives spécialisées qui transforment les images en signaux électriques.
  • Les axones de ces cellules convergent vers le disque optique qui représente l’extrémité distale du nerf optique visible sur la rétine.
  • Les influx nerveux quittent l’œil dans sa portion postérieure par le nerf optique pour atteindre le chiasma optique dans la fosse crânienne antérieure.
  • À cet endroit, les fibres en provenance de la rétine nasale (champ visuel temporal) croisent la ligne médiane et gagnent la bandelette optique controlatérale où elles se joignent aux fibres
    non croisées de la rétine temporale (champ visuel nasal)
    de l’autre œil.
  • Cette décussation partielle fait en sorte que les informations visuelles provenant de l’hémichamp visuel droit pour chacun des deux yeux seront interprétées dans l’hémisphère gauche et vice versa.
  • L’information visuelle est ensuite acheminée par les bandelettes
    optiques vers le corps géniculé latéral du thalamus, puis par les radiations optiques vers le cortex occipital.
  • Une partie des afférences visuelles sera transmise à des noyaux
    mésencéphaliques pour le réflexe photomoteur (réflexe pupillaire).
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11
Q

Nerf optique: Dire le déficit visuel causé par les lésions suivantes:
1. Rétine
2. Nerf optique
3. Chiasma optique
4. Bandelette optique
5. Corps géniculé
6. Radiations optiques

A
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12
Q

Champ visuel: Comment est-il divisé?

A
  • À des fins cliniques, le champ visuel de chaque œil est subdivisé en quatre quadrants (nasal et temporal, supérieur et inférieur)
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13
Q

Dire la lésion associé au déficit visuel suivant: Perte de vision monoculaire

A
  • Une perte de vision monoculaire vous met sur la piste d’une lésion préchiasmatique, par exemple une névrite optique (inflammation du nerf optique), qui peut être observée dans la sclérose en plaques (déficit 2 sur le schéma).
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14
Q

Dire la lésion associé au déficit visuel suivant: Hémianopsie bitemporale

A
  • Une hémianopsie bitemporale (amputation de la moitié temporale des champs de vision de chaque œil) s’observe typiquement dans une atteinte chiasmatique, par exemple lorsqu’une lésion hypophysaire prend de l’expansion (déficit 3 sur le schéma).
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15
Q

Dire la lésion associé au déficit visuel suivant: Hémianospie homonyme

A
  • Une hémianopsie homonyme (déficits 4 et 6 sur le schéma) ou une quadranopsie homonyme (déficit 5 sur le schéma) peuvent s’observer si un AVC ou une tumeur touche les bandelettes optiques, les radiations optiques ou le cortex occipital.
  • Dans ces situations, le patient ne perçoit pas (ou pas entièrement) une moitié gauche ou droite du champ visuel des deux yeux.
  • Une personne atteinte d’une hémianopsie qui circule dans un couloir d’hôpital à la recherche de sa chambre, alors que celle-ci est du côté de l’hémianopsie, passera tout droit sans apercevoir cette dernière.
  • En revenant sur ses pas, elle n’aura aucune difficulté à trouver l’endroit.
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16
Q

Examen du nerf optique: Acuité visuelle - Test

A
  • L’acuité visuelle se mesure avec une carte de Snellen.
  • On demande au patient de se placer à 6 mètres (20 pieds) de la carte fixée sur un mur bien éclairé.
  • Si le patient porte une correction pour la vue (lunettes, lentilles cornéennes), il doit porter cette dernière.
  • Il faut tester un œil à la fois: le patient doit donc cacher l’autre œil avec la main ou un obturateur sans tricher.
  • Demandez au patient de lire à voix haute les lettres sur la carte de Snellen et notez la dernière ligne que le patient peut lire sans erreur ou avec une seule erreur
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17
Q

Examen du nerf optique: Acuité visuelle - Comment analyser le résultat du test?

A
  • Demandez au patient de lire à voix haute les lettres sur la carte de Snellen et notez la dernière ligne que le patient peut lire sans erreur ou avec une seule erreur.
  • À côté de chaque ligne sur la carte se trouve une fraction qui correspond à l’acuité visuelle.
  • L’acuité visuelle s’exprime par une fraction dont le numérateur indique la distance qui sépare le patient de la carte et le dénominateur, la distance à laquelle un œil normal peut lire la ligne.
  • Par exemple, une acuité à 20/100 indique que le patient voit à 20 pieds ce qu’une personne avec une acuité normale devrait voir à 100 pieds.
  • Il existe des cartes portatives qui permettent de tester l’acuité visuelle en positionnant la carte à 35 cm du patient.
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18
Q

Examen du nerf optique: Acuité visuelle - Quoi faire si le patient est pas capble de lire la première ligne?

A
  • Si le patient n’est pas capable de lire la première ligne sur une carte de Snellen, demandez-lui de compter les doigts que vous présentez devant ses yeux.
  • S’il est incapable de compter les doigts, demandez-lui s’il perçoit le mouvement de vos doigts devant son visage.
  • S’il en est incapable, assurez-vous qu’il distingue au moins la lumière en lui présentant un faisceau de lumière.
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19
Q

Examen du nerf optique: Acuité visuelle - Comment corriger les erreurs de réfraction?

A
  • Pour corriger les erreurs de réfraction (myopie, hypermétropie), on peut utiliser un trou sténopéique.
  • Cela peut être utile si le patient n’a pas ses lunettes avec lui ou si elles sont mal ajustées.
  • On peut créer un écran sténopéique en faisant un petit trou avec la pointe du crayon dans une feuille de papier (voir le document
    vidéo).
  • Lorsque le patient regarde à travers le trou, cela corrige les erreurs de réfraction de l’œil en ne laissant passer que les faisceaux de lumière qui arrivent directement sur la rétine.
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20
Q

Examen visuel: Les champs visuels par confrontation (vision périphérique) - Décrire, utilité

A
  • Cette technique n’est pas une évaluation uniquement du nerf optique, mais bien de l’ensemble des voies visuelles.
  • Traditionnellement, elle est incluse dans l’évaluation de la paire crânienne III.
  • C’est une technique de dépistage facile à exécuter qui consiste à comparer le champ visuel du patient avec le vôtre.
  • Cette technique fonctionne pourvu que vos propres champs visuels soient normaux.
  • Elle permet une évaluation grossière des champs visuels, mais peut manquer des déficits subtils ou incomplets
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21
Q

Examen visuel: Les champs visuels par confrontation (vision périphérique) - Déroulement de l’examen

A
  • Placez-vous face à face avec votre patient à une distance approximative de 60 cm de ce dernier.
  • Vos yeux doivent être à la même hauteur que les siens.
  • Demandez-lui de fermer ou de cacher un œil avec sa main.
  • Cachez votre œil du même côté.
  • Les yeux non cachés doivent se regarder directement.
  • Soyez attentif, car le patient ne doit pas dévier son regard
    vers vos doigts pendant l’examen; cette consigne est parfois difficile à suivre pour certains patients.
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22
Q

Examen visuel: Les champs visuels par confrontation (vision périphérique) - Qu’est-ce qu’il faut toujours tester?

A
  • On doit toujours tester les quatre quadrants, c’est-à-dire nasal et temporal, supérieur et inférieur pour chaque œil.
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23
Q

Examen visuel: Les champs visuels par confrontation (vision périphérique) - Quelles sont les différences façons?

A
  1. Placez votre main à l’extrémité du champ visuel testé et bougez les doigts par intermittence. Demandez au patient de vous dire quand vos doigts bougent.
  2. Une autre façon de faire consiste à déplacer vos doigts en mouvement lentement d’une zone située au-delà de votre propre champ de vision vers une zone où vous pouvez les percevoir, en demandant au patient de vous dire quand il verra vos doigts
    apparaître en périphérie
  3. On peut également demander au patient de compter le nombre de doigts qu’on lui présente tour à tour dans chacun des quadrants de son champ visuel. Il s’agit d’une tâche plus difficile que la simple perception du mouvement.
  4. Chez le patient non collaborateur, vous pouvez vérifier les champs visuels de façon indirecte en évaluant si le réflexe de réaction à la menace est préservé. Cette technique consiste à approcher brusquement le dos de votre main du côté
    temporal, puis nasal de l’œil du patient et à observer la réaction des yeux et du visage. La réponse normale consiste à fermer instinctivement les yeux et parfois même à détourner le visage,
    comme pour esquiver un projectile. En absence de réaction à la menace d’un côté du champ visuel, vous pouvez suspecter un déficit visuel important, par exemple une hémianopsie homonyme ou une cécité complète.
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24
Q

Examen visuel: Examen du fond de l’oeil

A
  • L’examen du fond d’œil par ophtalmoscopie permet d’évaluer l’état de la rétine et de sa vascularisation.
  • Il permet également d’évaluer la tête du nerf optique, appelée la papille.
  • Cette technique d’examen est abordée au laboratoire 9
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25
Q

Nerf III: Nom

A

Oculomoteur

26
Q

Nerf III (oculomoteur): Rôle des muscles oculaires

A
  • Les mouvements oculaires résultent de l’action de six muscles attachés au globe oculaire.
  • L’action concertée des muscles extraoculaires permet aux yeux de suivre une image lorsqu’elle est en mouvement, ce qui requiert un haut degré de coordination et de précision.
27
Q

Nerfs innervant les muscles extraoculaires + emplacement de leur noyau

A
  • Les muscles extraoculaires sont innervés par trois paires crâniennes, soit les nerfs III, IV et VI.
  • Les noyaux de ces nerfs se trouvent dans le tronc cérébral. Ils sont interreliés pour permettre les mouvements oculaires conjugués.
  • C’est en raison de leur fonction concertée que ces paires crâniennes seront évaluées en même temps lors de l’examen physique.
  • Nous traiterons de chacune de ces paires crâniennes à la suite dans ce texte laissant de côté temporairement le nerf V
28
Q

Nerf oculomoteur (III): Types de fibres le composant

A

Commençons par le nerf oculomoteur (paire crânienne III). Le nerf III possède deux composantes:
1. Des fibres motrices somatiques qui proviennent des noyaux oculomoteurs dans le mésencéphale et qui permettent l’élévation de la paupière (muscle releveur de la paupière) ainsi que le contrôle de quatre muscles extraoculaires (droit supérieur, droit inférieur, droit interne, petit oblique).
2) Des fibres viscérales en provenance du noyau d’Edinger-Westphal, tout près des noyaux oculomoteurs dans le mésencéphale, qui voyagent à travers le ganglion ciliaire dans l’orbite en direction du muscle constricteur de la pupille et des
muscles ciliaires. Ces fibres transportent les influx parasympathiques responsables de la constriction pupillaire, permettant le réflexe photomoteur et l’accommodation.

29
Q

Nerf oculomoteur (III): Trajet

A
  • Le nerf crânien III quitte le mésencéphale antérieurement près de la ligne médiane, pour ensuite traverser le sinus caverneux et faire son entrée dans l’orbite à travers la fissure orbitaire supérieure.
30
Q

Nerf oculomoteur (III): Muscles sur lesquels il agit

A

La paire crânienne IIIest responsable de la plupart des mouvements du globe oculaire en agissant sur les muscles extraoculaires suivants:
1) Le droit interne (ou droit médial) responsable de l’adduction de l’œil, soit un mouvement latéral du côté nasal.
2) Le droit inférieur, responsable du regard vers le bas.
3) Le droit supérieur, qui amène l’œil vers le haut.
4) Le petit oblique (ou oblique inférieur), aussi responsable du regard vers le haut et d’une extorsion du globe oculaire, soit une rotation qui éloigne le pôle supérieur de l’œil de la base du nez.
5) Comme l’élévation de l’œil sans l’élévation de la paupière supérieure laisserait la pupille recouverte, le releveur de la paupière fonctionne aussi sous l’action de la paire crânienne III

31
Q

Nerf oculomoteur (III): Muscles sur lesquels il agit - Fonction du droit interne

A

Le droit interne (ou droit médial) responsable de l’adduction de l’œil, soit un mouvement latéral du côté nasal.

32
Q

Nerf oculomoteur (III): Muscles sur lesquels il agit - Fonction du droit inférieur

A

Le droit inférieur, responsable du regard vers le bas.

33
Q

Nerf oculomoteur (III): Muscles sur lesquels il agit - Fonction du droit supérieur

A

Le droit supérieur, qui amène l’œil vers le haut

34
Q

Nerf oculomoteur (III): Muscles sur lesquels il agit - Fonction du petit oblique

A
  • Le petit oblique (ou oblique inférieur), aussi responsable du regard vers le haut et d’une extorsion du globe oculaire, soit une rotation qui éloigne le pôle supérieur de l’œil de la base du nez.
35
Q

Nerf oculomoteur (III): Muscles sur lesquels il agit - Fonction du relevateur de la paupière

A

Comme l’élévation de l’œil sans l’élévation de la paupière supérieure laisserait la pupille recouverte, le releveur de la paupière fonctionne aussi sous l’action de la paire crânienne III

36
Q

Principaux movements du globe occulaire executés par le nerf III

A

Les principaux mouvements du globe oculaire contrôlés par le nerf crânien III sont illustrés ci-dessous.

37
Q

Nerf oculomoteur (III): Lésion aux noyaux oculomoteurs ou à leurs axones dans le mésencéphale - Exemples de lésions + signes et symptômes

A
  • Un AVC, une hémorragie, une tumeur ou une lésion inflammatoire comme on en retrouve dans la sclérose en plaques.
  • Ces lésions s’accompagnent souvent d’autres signes neurologiques à cause de l’atteinte des structures avoisinantes dans le mésencéphale. Elles peuvent donner une faiblesse, une atteinte cérébelleuse ou des mouvements anormaux controlatéraux à l’atteinte oculaire
38
Q

Nerf oculomoteur (III): Lésion lors de son trajet intracrânien dans l’espace sous-arachnoïdien et dans le sinus caverneux (entre le mésencéphale et l’orbite) - Exemples

A
  • Un anévrisme de l’artère cérébrale postérieure ou de l’artère cérébelleuse supérieure comprimant le nerf III à son émergence.
  • Une inflammation des méninges par une infection ou des métastases.
  • Un infarctus du nerf en lien avec le diabète, l’hypertension artérielle ou une vasculite.
  • Un étirement excessif du nerf à la suite d’un traumatisme, d’une hypertension ou d’une hypotension intracrânienne.
  • Une compression du nerf crânien III lors d’une herniation du lobe temporal. Lorsque les mécanismes de régulation sont dépassés, la présence d’une lésion cérébrale expansive importante (hémorragique, tumorale ou autre) peut en venir à refouler la partie médiane du lobe temporal vers le bas à travers l’ouverture de la tente du cervelet, ce qui déplace le mésencéphale vers le côté opposé et vient coincer le nerf oculomoteur contre la tente
    du cervelet. C’est une condition importante à reconnaître, car, si le processus n’est pas corrigé rapidement, une compression du tronc cérébral s’ensuit, ce qui entraîne la mort.
  • Une pathologie atteignant le nerf crânien III dans le sinus caverneux (infection, thrombose, tumeur).
39
Q

Nerf oculomoteur (III): Lésion de l’orbite - Exemples + signes et symptômes

A
  • Une infection, une condition inflammatoire, une tumeur ou une lésion traumatique.
  • Quelle que soit la cause du déficit, une atteinte du nerf III pourra donner les signes pathologiques suivants (en totalité ou en partie):
    1) Une diplopie (vision double) verticale ou oblique, par incapacité des yeux à s’aligner sur le même objet de manière conjuguée.
    2) Une ptose (abaissement de la paupière). Celle-ci peut s’accompagner d’une activité exagérée du muscle frontalis (front) pour tenter de relever le sourcil et la paupière.
    3) Une dilatation pupillaire (mydriase).
    4) Une position de l’œil en abduction et légèrement vers le bas due à une action non opposée des muscles grand oblique (nerf IV) et droit externe (nerf VI).
  • Cette collection de signes se nomme l’ophtalmoplégie oculomotrice. Elle est illustrée ci-dessous.
40
Q

Optalmaplégie oculomotrice: Définir, décrire

A
  • Lésion de l’orbitre (nerf oculomoteur)
  • Une infection, une condition inflammatoire, une tumeur ou une lésion traumatique.
  • Quelle que soit la cause du déficit, une atteinte du nerf III pourra donner les signes pathologiques suivants (en totalité ou en partie):
    1) Une diplopie (vision double) verticale ou oblique, par incapacité des yeux à s’aligner sur le même objet de manière conjuguée.
    2) Une ptose (abaissement de la paupière). Celle-ci peut s’accompagner d’une activité exagérée du muscle frontalis (front) pour tenter de relever le sourcil et la paupière.
    3) Une dilatation pupillaire (mydriase).
    4) Une position de l’œil en abduction et légèrement vers le bas due à une action non opposée des muscles grand oblique (nerf IV) et droit externe (nerf VI).
  • Cette collection de signes se nomme l’ophtalmoplégie oculomotrice. Elle est illustrée ci-dessous.
41
Q

Nerf crânien IV: Nom

A

Nerf trochléaire

42
Q

Nerf trochléaire (IV): Moteur et/ou sensitif?, trajet

A
  • Ce nerf crânien a une fonction purement motrice.
  • C’est le plus petit nerf crânien et celui qui a le plus long trajet intracrânien.
  • Le noyau du IV est situé dans le mésencéphale juste en dessous du noyau du III.
  • Le nerf IV émerge de la face dorsale du mésencéphale après avoir décussé dans son trajet intraparenchymateux pour venir
    contourner le pédoncule cérébral.
  • Remarquez que c’est le seul nerf crânien qui décusse.
  • Il rejoint ensuite les nerfs III et VI dans le sinus caverneux pour pénétrer
    dans l’orbite par la fissure orbitaire supérieure.
43
Q

Nerf trochléaire (IV): Rôle / fonction

A
  • Le IVe nerf innerve le muscle grand oblique (ou oblique supérieur) qui permet l’intorsion du globe oculaire (rotation qui amène le pôle supérieur de l’œil vers la base du nez) et un déplacement vers le bas.
  • La force relative de ces deux actions dépend de la position
    de l’œil.
  • Quand l’œil est en adduction (sous l’effet du droit interne), le nerf IV produit surtout une dépression, alors que, si l’œil est en abduction (sous l’effet du droit latéral), la force d’intorsion est maximale et l’action dépressive est minime.
  • Quand l’œil est en position neutre, la contraction de l’oblique supérieur produit une intorsion et une dépression de façon égale.
  • Le nerf trochléaire ne produit pas un mouvement d’adduction
    de l’œil.
44
Q

Nerf trochléaire (IV): Où peut-il être lésé?

A
  • Comme le nerf oculomoteur, le nerf trochléaire peut être lésé dans le mésencéphale, dans l’espace sous-arachnoïdien, dans le sinus caverneux ou dans l’orbite, par des pathologies similaires à celles qui ont été décrites précédemment.
45
Q

Nerf trochléaire (IV): Quel genre de lésions?

A
  • Comme le nerf oculomoteur, le nerf trochléaire peut être lésé dans le mésencéphale, dans l’espace sous-arachnoïdien, dans le sinus caverneux ou dans l’orbite, par des pathologies similaires à celles qui ont été décrites précédemment.
  • Puisque le nerf trochléaire est très fin et très long, il est particulièrement fragile à certains types de lésions:
    1. Atteinte microvasculaire: les vaisseaux sanguins qui nourrissent le nerf trochléaire sont très petits et s’obstruent facilement dans un contexte de diabète ou d’hypertension artérielle.
    2. Le IVe nerf est souvent lésé lors d’un traumatisme, même léger.
    3. Une paralysie congénitale du IVe nerf crânien est fréquente.
    4. Une paralysie du grand oblique produira une extorsion excessive et une élévation légère de l’œil, qui se manifestent par une diplopie oblique avec torsion de l’une des deux images. La diplopie est plus marquée lorsque le patient regarde vers le bas. Afin de compenser l’atteinte du IV, le patient aura tendance à pencher la tête du côté opposé afin de retrouver une vision normale. Le patient pourra avoir l’air d’être atteint d’un torticolis.
  • Les parésies du nerf trochléaire sont souvent subtiles à l’examen et demandent une attention particulière.
46
Q

Nerf VI: Nom

A

Abducens

47
Q

Nerf abducens (VI): Moteur et/ou sensitif? Trajet?

A
  • Cette paire crânienne a également une fonction purement motrice.
  • Le noyau du VI est situé dans la partie inférieure de la protubérance.
  • Dans le tronc cérébral, le faisceau du VI est en contact étroit avec les fibres du nerf VII.
  • Le nerf abducens émerge ventralement à la jonction entre le bulbe et la protubérance.
  • De là, il poursuit son trajet et pénètre dans le sinus caverneux pour se rendre ensuite dans l’orbite par la fissure orbitaire supérieure afin d’innerver le muscle latéral (ou externe), dont
    la fonction consiste en l’abduction de l’œil.
48
Q

Coordination du regard: Nerfs impliqués

A
  • Lorsque les yeux bougent sur un plan horizontal, une coordination parfaite doit exister entre le muscle droit interne d’un côté et le droit externe de l’autre côté.
  • Par exemple, regarder un objet qui se déplace de la droite vers la gauche sur un plan horizontal nécessite l’action du nerf VI de l’œil gauche (droit latéral de l’œil gauche) et du nerf III de l’œil droit (droit interne de l’œil droit).
  • La coordination des influx se fait au niveau du tronc cérébral par des zones spécialisées dans la coordination du regard, notamment le faisceau longitudinal médian.
49
Q

Nerf abducens (VI): Conséquence d’une lésion (signes et symptômes)

A
  • Une atteinte du VIe nerf crânien produira une faiblesse ou une paralysie du muscle droit latéral ipsilatéral, ce qui résultera en une limitation d’abduction de l’œil atteint.
  • L’œil peut paraître dévié vers l’intérieur à cause de l’action non opposée du muscle droit interne.
  • Il en résultera une diplopie horizontale qui est maximale quand le patient regarde du côté de l’œil faible.
  • Le patient pourra compenser en partie cette diplopie en bougeant la tête du côté de l’œil malade pour minimiser l’abduction nécessaire tel qu’il est illustré plus bas.
50
Q

L’examen des paires crâniennes III, IV et VI: Alignement oculaire - Test de la lumière

A
  • Placez-vous à environ 60 cm du patient.
  • Placez une source de lumière devant ce dernier en lui demandant de fixer au loin pour éviter la convergence.
  • Observez la réflexion lumineuse sur la cornée.
  • Le reflet lumineux devrait être au même endroit sur la cornée des deux yeux et le patient ne devrait percevoir qu’une seule lumière.
  • Quand un œil est mal aligné, le reflet de lumière se déplace du
    côté opposé à la déviation.
  • Par exemple, si un œil est dévié en dedans, la réflexion lumineuse sera plus en dehors au niveau de l’œil malade.
51
Q

L’examen des paires crâniennes III, IV et VI: Alignement oculaire - Test de l’écran

A
  • Le test de l’écran peut aussi être utile pour déceler un mauvais alignement oculaire. Demandez au patient de fixer un point au loin.
  • Placez alternativement un objet opaque ou votre main devant
    chacun des yeux pour en obstruer la vue.
  • Déplacez l’obstruction d’un œil à l’autre assez rapidement et observez le mouvement de l’œil découvert.
  • Normalement, chacun des deux yeux doit être bien fixe.
  • S’il y a un mauvais alignement oculaire, l’œil que vous découvrez se déplacera rapidement pour reprendre le point de fixation.
  • Si le test est anormal, la manœuvre peut être répétée en tournant la tête du patient de chaque côté, puis en déplaçant la tête de haut en bas de manière à évaluer laquelle des directions du regard amène un mauvais alignement qui est plus évident.
  • Ce test à lui seul ne permet pas toujours de savoir quel œil
    est atteint de quel déficit, mais permet de confirmer un mauvais alignement oculaire et fournit des indices qui aideront à déterminer le muscle ou le mouvement oculaire qui est affaibli.
52
Q

L’examen des paires crâniennes III, IV et VI: Mouvements oculaires

A
  • Demandez au patient de suivre votre index ou un crayon pendant que vous balayez les six directions du regard. Le patient doit suivre des yeux sans tourner la tête. S’il comprend mal la directive, vous pouvez utiliser votre autre main sur le sommet de son crâne pour l’empêcher de bouger la tête.
  • Il est recommandé de décrire un H dans les airs. Amenez donc votre patient à déplacer son regard d’abord vers l’extrême droite puis de là, à droite en haut puis en bas du même côté. Revenez vers la ligne médiane puis bifurquez ensuite vers l’extrême gauche puis vers le haut à gauche puis finalement vers le bas à gauche. Voyez si le déplacement des yeux est synchrone (conjugué) et demandez au patient si une diplopie apparaît à certaines directions du regard. Les parésies oculomotrices sont plus évidentes aux extrêmes du regard.
  • Recherchez la présence d’un nystagmus, sorte d’oscillation involontaire rapide du globe oculaire.
  • Terminez l’examen en testant la convergence. Pour ce faire, le patient doit regarder votre doigt ou votre crayon qui se déplace vers la racine de son nez. La convergence est normalement possible jusqu’à 5 à 8 cm du nez. Le mouvement des yeux doit s’accompagner d’un myosis.
  • Cherchez une ptose palpébrale (chute de la paupière supérieure). Une discrète différence de largeur entre les fentes palpébrales chez un même individu est fréquente.
53
Q

L’examen des paires crâniennes III, IV et VI: Mouvements oculaires - Nystagmus (cause, décrire, ce qui est pathologique, comment le décrire?)

A
  • Recherchez la présence d’un nystagmus, sorte d’oscillation involontaire rapide du globe oculaire.
  • Le nystagmus peut être congénital ou acquis, en lien avec une atteinte des voies vestibulaires centrales ou périphériques ou même associé à certaines médications.
  • Quelques saccades de nystagmus peuvent survenir physiologiquement aux extrêmes du regard.
  • Le nystagmus est pathologique s’il est présent autrement qu’en périphérie du regard ou s’il est asymétrique.
  • Il peut être horizontal, vertical ou rotatoire.
  • Il comporte une composante rapide et une composante lente.
  • C’est la composante rapide qui définit la direction du nystagmus.
  • Un nystagmus vertical est habituellement pathologique et associé à une atteinte centrale.
54
Q

L’examen des paires crâniennes III, IV et VI: Pupille

A
  • L’examen des pupilles doit se faire en deux temps:d’abord dans une pièce éclairée (cela permet de mieux observer une mydriase anormale) et ensuite dans une pièce assombrie (pour évaluer un œil en myosis pathologique). Sous ces deux types d’éclairage, observez bien la taille, la forme ainsi que la symétrie de chaque pupille.
  • Vous pouvez mesurer la taille des pupilles au moyen d’échelles facilement disponibles dans les milieux cliniques. Une anisocorie (inégalité pupillaire) de moins de 2 mm est courante et bénigne.
55
Q

L’examen des paires crâniennes III, IV et VI: Réflexe photomoteur

A
  • Le réflexe photomoteur consiste en une constriction des deux pupilles en réponse à un stimulus lumineux unilatéral.
  • La lumière qui entre dans l’œil éclairé entraîne un signal afférent par le nerf optique ipsilatéral (paire crânienne II) vers le mésencéphale, lequel distribue ensuite un signal efférent par les deux nerfs oculomoteurs (III) bilatéralement.
  • Ces influx atteignent les ganglions ciliaires, puis les muscles constricteurs de la pupille des deux yeux.
  • Le réflexe photomoteur direct représente la constriction pupillaire de l’œil éclairé.
  • Le réflexe consensuel indique la constriction pupillaire de l’œil controlatéral, donc non éclairé.
56
Q

L’examen des paires crâniennes III, IV et VI: Réaction de la pupille à la lumière

A
  • Pour vérifier la réaction des pupilles à la lumière, projetez un faisceau lumineux vers chacune des pupilles en le laissant assez longtemps pour avoir une réaction pupillaire complète. Souvenez-vous que la réaction normale de la pupille éclairée sera une constriction.
  • Il y aura également constriction de l’autre pupille sous l’effet du réflexe consensuel.
  • Répétez ces étapes dans un environnement sombre et dans un
    environnement éclairé.
  • Faites alterner le faisceau de lumière d’une pupille à l’autre
    rapidement en observant la réaction de ces dernières à la recherche d’un déficit pupillaire afférent.
  • Tel qu’il a été expliqué précédemment, le réflexe photomoteur
    comprend une voie afférente, qui transmet la perception lumineuse par le nerf optique jusqu’au mésencéphale, puis une voie efférente, qui génère la constriction pupillaire bilatérale en réponse à l’intensité de la lumière perçue.
  • Une atteinte de la voie efférente par une lésion au IIIe nerf crânien
    empêche la réponse pupillaire à la lumière du côté atteint, peu importe que le stimulus lumineux soit dans l’œil atteint ou dans
    l’œil sain.
  • Une atteinte complète de la voie afférente par une lésion unilatérale sévère du nerf optique causera une absence bilatérale de myosis quand l’œil atteint est éclairé, et un myosis bilatéral normal quand l’œil sain est éclairé.
57
Q

Déficit pupillaire afférent relatif: C’est quoi?

A
  • Un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) survient s’il y a une atteinte partielle unilatérale ou asymétrique des voies afférentes.
  • Une constriction pupillaire bilatérale survient quand même avec illumination de l’œil malade, mais la force du myosis est moindre
    puisque l’œil perçoit mal l’intensité lumineuse.
  • Quand l’œil sain est illuminé, le myosis bilatéral est plus intense
    puisque toute l’intensité de la lumière est bien perçue.
  • Le DPAR s’évalue par un test appelé en anglais swinging flashlight.
58
Q

Déficit pupillaire afférent relatif: Test

A
  • Ce test est optimal si vous assombrissez la pièce dans laquelle vous vous trouvez. Demandez au patient de regarder au loin tout au long du test pour éviter une accommodation qui causerait un myosis. Utilisez une source de lumière brillante. Illuminez chaque pupille en alternance de façon régulière pendant 1 ou 2 secondes et observez sa réaction.
  • Dans une situation normale, l’alternance rapide de la lumière entre les deux pupilles devrait produire une réponse bilatérale immédiate en myosis à chaque nouvelle illumination. Si un œil présente une atteinte afférente partielle (presque toujours une lésion du nerf optique), la réponse lors de l’illumination de la
    pupille affectée sera différente.
  • Lorsque vous mettrez la lumière initialement au niveau de l’œil atteint, les deux pupilles subiront une constriction, ce qui est la réponse attendue. Lorsque vous dirigerez ensuite le faisceau de
    lumière dans l’œil sain, la réponse semblera la même. En réalité, le myosis sera un peu plus fort, mais cela n’est pas perceptible à l’œil nu. Par contre, lorsque vous retournerez le faisceau de lumière immédiatement dans l’œil atteint, vous observerez une dilatation initiale de la pupille. Puisque l’œil malade perçoit mal la lumière
    (lésion des voies afférentes), la réponse photomotrice engendrée par une illumination de cet œil est plus faible.
    En conclusion, une réponse initiale en mydriase lors de ce test signe un problème afférent significatif et asymétrique.
59
Q

Nerf V: Nom

A

Trijumeau

60
Q

Nerf trijumeau: Branches

A
  • Le nom trijumeau fait référence aux trois jumeaux que sont les grandes divisions de ce nerf, soit les branches
    1. ophtalmique (V1),
    1. maxillaire (V2)
    1. et mandibulaire (V3).
61
Q

Nerf trijumeau: Fonction

A
  • Le trijumeau est le nerf sensitif principal du visage.
  • Son territoire sensitif couvre la région du scalp jusqu’à la pointe du menton, incluant les membranes muqueuses du nez, du tympan, de la cavité orale ainsi que la langue.
  • Le trijumeau possède également un contingent moteur qui vient innerver les muscles masticateurs, soit les muscles masséter, temporal et ptérygoïdien par une branche du nerf mandibulaire.