T7 - Hepatites Víricas (1)

Question 1

Hepatites Víricas?

Answer 1

⮲ Importância em Saúde Pública
⮲ Evolução para a cronicidade: VHB, VHD, VHC e VHE. A evolução para cronicidade verifica-se nas hepatites de transmissão entérica, e também no caso da hepatite E para os genótipos zoonóticos (sendo esta uma hepatite de transmissão entérica) e que no caso dos doentes imunodeprimidos nomeadamente transplantados pode evoluir para cronicidade.
⮲ Portadores crónicos do VHB
⮲ Portadores crónicos do VHC
⮲ VHB e VHC causa de hepatoma: E como tal a forma de manifestação de uma hepatite pode ser o aparecimento de um nódulo hepático e de um hepatocarcinoma.
⮲ Co-infecção de VHB e VHC com VIH: As formas de transmissão são as mesmas e portanto pode ocorrer coinfecção por vírus hepatotrópicos (VHB e VHC) e VIH, e muitas vezes com formas mais aceleradas de evolução quando há esta coinfecção com o VIH.

Question 2

Portadores crónicos de VHC e VHB?

Answer 2

$$ A questão dos portadores crónicos do VHB e VHC é importante porque são duas doenças que podem não ter uma apresentação sintomática e podem evoluir durante décadas de forma silenciosa e só se vão manifestar tardiamente quando há descompensação da doença hepática; com custos para o doente e para o sistema.
$$ E estes 2 vírus são ambos oncogénicos, ambos podem dar hepatocarcinoma.

Question 3

Vírus Hepatotrópicos?

Answer 3

$$ Aqui temos as formas de transmissão, o VHA e VHE são os 2 vírus de transmissão entérica; e a classificação de acordo com as famílias destes vários tipos de hepatite.
$$ O único destes vírus que é um vírus de ADN é o VHB, todos os outros são vírus de ARN.
$$ O VHD é um vírus defetivo que precisa do VHB para se replicar.
$$ Estes são os chamados vírus hepatotrópicos e que são responsáveis por >80% das hepatites víricas e todos eles são doenças de declaração obrigatória

Question 4

Transmissão?

Answer 4

$$ No caso do VHA e VHE que são de transmissão fecal-oral, a excreção é fecal, e não evoluem para cronicidade exceto os fenótipos zoonóticos da hepatite E que nos imunodeprimidos pode ter formas de evolução crónica e pode ter formas graves se não forem detetadas.
$$ O VHB, VHC e VHD têm a transmissão através dos fluidos corporais, sobretudo sangue e sexuais, transmitem-se fundamentalmente por estes fluidos e há também o risco de transmissão vertical i.e. de mãe para o filho quando há uma infeção crónica. A infeção crónica é possível para estes 3 vírus.
$$ A incubação é curta (1-2 semanas) no caso da hepatite A, enquanto pode ir até 12 semanas ou mais no caso das hepatite B e C.

Question 5

Hepatites Víricas com transmissão sexual?

Answer 5

• Hepatite B
• Hepatite C
• Hepatite A

A transmissão sexual ocorre sobretudo na hepatite B, mas também na hepatite C e A quando há comportamentos sexuais de risco

Question 6

Hepatite A?

Answer 6

– Um único serótipo 6 genótipos
– A variação do genoma do VHA é muito restrita (pouca variação do genoma)
– Interesse em patologia humana: Genótipos 1 a 3
– Importância em Portugal G 1A e 1B (3/1). Em Portugal o mais comum é o 1A

Question 7

Hepatite A - Transmissão?

Answer 7

$$ Transmissão fecal-oral
⮲ Ocorrência esporádica ou por surtos
⮲ Fontes de contágio: água, alimentos mal/não cozinhados (mariscos, fruta, vegetais, outros).
⮲ Má higiene individual

$$ Transmissão por via sexual no caso de certos comportamentos sexuais sobretudo homens que têm sexo com outros homens

Question 8

Hepatite A - Excreção Fecal?

Answer 8

$$ Pico de infeciosidade é no período máximo de excreção fecal: duas semanas antes do aparecimento de icterícia, cessando em geral uma semana após.
$$ Quando aparece a icterícia a excreção fecal ao longo da primeira semana vai diminuindo e depois é que cessa, portanto a contagiosidade/transmissão ocorre quando as pessoas estão assintomáticas (antes de aparecerem os sintomas clínicos)

Question 9

Hepatite A - Clínica?

Answer 9

❖ Infecção aguda, autolimitada
❖ Inf. sub-clínica dominante na criança: nos países com alta endemicidade há seroconversão muito precocemente sem que hajam manifestações clínicas, mas com muita transmissão horizontal e portanto as pessoas ficam rapidamente com o anticorpo
❖ Evolução arrastada > 6 meses 20%, sobretudo aquelas formas colestáticas prolongadas.
❖ Curso bifásico em que o doente tem um quadro clínico de hepatite A, é diagnosticado e depois melhora, e numa segunda fase aparece com uma recaída com uma clínica mais leve mas que acaba sempre por evoluir para cura, com recaídas em 6-10%
❖ Evolução fulminante é muito rara
❖ Ausência de evolução para a cronicidade e de portadores crónicos

Question 10

Hepatite A - Serologia?

Answer 10

$$ A excreção fecal aparece mais no período que antecede a icterícia.
$$ Quando o doente fica sintomático, depois da 1ª semana esta excreção vai diminuir.
$$ Os sintomas coincidem com o pico das transamínases, depois as transamínases vão diminuir, mas as bilirrubinas vão subir.
$$ Nesta fase aguda o diagnóstico faz-se através do anticorpo anti-HAV da classe IgM, em todas as infeções agudas o anticorpo IgM é diagnóstico e depois desaparece ao fim de 2-4meses e vai persistir o anticorpo da classe IgG (está representado o anticorpo total mas é fundamentalmente o IgG), que é o marcador de infeção no passado.

Question 11

Hepatite A - Modelos de Prevalência?

Answer 11

⮲ Prevalência elevada - infecção altamente endémica, incidência na infância, habitualmente sub – clínica
⮲ Prevalência intermédia - infecção mais tardia, logo mais sintomática, surtos mais vezes reconhecidos (mais surtos)
⮲ Prevalência baixa - infecção mais habitual em adolescentes e adultos, surtos de extensão variável

Question 12

Hepatite A - Casos em Portugal?

Answer 12

A diminuição da hepatite A em Portugal não foi devido à vacina, que existe, mas sim devido à melhoria das condições de vida e de higiene (as crianças na escola aprendem os hábitos de higiene cedo, mesmo as que provêm de meios mais desfavorecidos); portanto saneamento, tratamento de águas, água potável etc. teve impacto não só na hepatite A, mas também noutras infeções em Portugal.

Question 13

Hepatite A - Medidas Preventivas?

Answer 13

$$ Abastecimento de água potável
$$ Saneamento básico
$$ Educação e medidas de higiene
$$ Profilaxia no viajante para áreas endémicas
$$ Vacina HA: vacinamos as pessoas que vão fazer tratamentos imunossupressores/ imunodeprimidas e que não estão imunes, as pessoas que vão fazer um transplante, a vacina do viajante, e para controlo de surtos. É uma vacina inativada, dão-se 2 doses, a 2adose é entre 6 12 meses após a primeira.
$$ Imunoglobulina anti – HA: como esta imunoglobulina não é específica, atualmente praticamente não é utilizada

Question 14

Hepatite E?

Answer 14

– 20 milhoes de infeções/ano: muito importante em termos de saúde pública
– > 3 milhões de casos de doença aguda
– Mais de 57 mil mortes

• 1 serótipo, 4 genótipos

Há 2 situações possíveis:
*Transmissão fecal-oral (Genótipos 1,2,4)
* Transmissão oral (Genótipo 3)

• Zoonose (G 3 e G 4): podem ser transmitidos através de alimentos sobretudo carnes mal cozinhadas
• Epidemias em áreas tropicais (G1 e G2): estes genótipos são transmitidos sobretudo por contaminação de água e habitualmente curam; já os genótipos 3 e 4 às vezes podem dar problemas nos doentes com imunodepressão

Question 15

Hepatite E - Seroprevalência em Portugal?

Answer 15

Seroprevalência importante de 16,3% e que aumenta com a idade; e com alguma assimetria na distribuição geográfica; as regiões do interior são mais rurais e como tal têm uma prevalência mais importante.

Question 16

Hepatite E - Prevenção?

Answer 16

• Abastecimento de água potável - G 1 e G 2
• Saneamento básico - G 1 e G 2
• Normas sanitárias na suinocultura - G 3 e G 4
• Educação alimentar - G 3 e G 4 i.e. cozinhar bem os alimentos

Question 17

Hepatite E - Vacina?

Answer 17

Vacina recombinante (Hecolin) eficaz
*A partir do gene ORF 2 do VHE 1
*3 doses IM, 20 μ: 0 – 1 – 6 meses, esquema semelhante ao da hepatite B em 3 doses
*Boa tolerância
*Eficácia comprovada em G IV ( 95%)
*Vacina licenciada apenas na China

Question 18

HEPATITE B?

Answer 18

$$ Único vírus DNA, circular, cadeia dupla. Uma das infeções mais comuns.
$$ Transmissão: vertical (mãe->filho), sexual, parentérica
$$ Evolução para cronicidade dependente da idade

⮲Infecção neo-natal (<1 ano)⮲80-90%.
⮲Crianças <6 anos ⮲ 30-50% evolui para cronicidade
⮲ Infeção adquirida em adolescentes a adultos ⮲ <5%

$$ O VHB, quando há infeção, há uma parte do genoma do vírus que é integrada no genoma do hepatócito, nas formas de cccDNA.

Question 19

Hepatite B - Transmissão?

Answer 19

• Sexual (a partir do início da vida sexual)
• Parenteral
• Perinatal

Question 20

Hepatite B - Risco de Cronicidade?

Answer 20

Quanto mais precoce é a infeção, e o protótipo será a transmissão vertical nos países de elevada endemicidade, maior a probabilidade de evoluir para doença crónica e portanto maior o risco posterior de complicações em idades jovens e de hepatocarcinoma.

Question 21

Hepatite B - Portugal?

Answer 21

– Em Portugal a hepatite B tinha uma prevalência elevada, depois isto são as várias fases de instituição da vacina, primeiro nos adolescentes, e a partir do ano 2000 a vacinação universal.
– O facto de existir uma vacina eficaz, uma vacina ativada que contém o antigénio HBs, torna esta doença potencialmente erradicável. Com a vacinação universal a população está cada vez mais protegida e vamos ter uma redução progressiva do número de casos e eliminação da hepatite.

Question 22

VHB - Clínica?

Answer 22

— A infeção aguda a maior parte das vezes é subclínica. A evolução para hepatite fulminante era muito comum em toxicodependentes e o risco é sobretudo maior quando há coinfeção por VHD.
— O período de evolução para cirrose e hepatocarcinoma pode ocorrer de forma silenciosa e estas complicações surgirem ao longo de décadas e serem a forma de manifestação da doença numa pessoa que não sabia que era portadora.

Question 23

VHB - População de Maior Risco?

Answer 23

$$ Toxicodependentes EV: já foram um problema muito importante, e ainda são em alguns países da Europa de Leste, mas em Portugal com os programas de distribuição de serinas e com a substituição de fármacos há mais controle do uso de drogas
$$ Homossexuais masculinos
$$ Prostitutas: problemas sexuais de risco, quer em homossexuais quer em prostitutas
$$ Reclusos
$$ Filhos de portadores
$$ Baixo nível socioeconómico
$$ Imigrantes de áreas endémicas (que vêm de áreas de maior prevalência)

Question 24

VHB - Hx Natural da Dx (1)?

Answer 24

$$ Habitualmente, quando ocorre uma hepatite e esta se manifesta vamos ter uma subida das transamínases (como nas outras formas de hepatite); quando as transamínases estão no seu pico é quando o doente tem sintomas, começa a ter queixas dispépticas e depois começa a aparecer icterícia e urina escura (o que leva o doente a procurar o médico);
$$ Melhoria dos sintomas à medida que a icterícia aumenta e uma melhoria clínica, embora possa ainda haver um agravamento da icterícia.
$$ Esta fase de início de sintomas é o período de doença aguda, podemos ter o antigénio HBs no sangue, que é um marcador de infecciosidade;
$$ DNA na hepatite aguda não é importante porque está sempre presente; o marcador que nos dá o diagnóstico de infeção aguda é a IgM do core, uma infeção aguda é sempre diagnosticada pelo anticorpo da classe IgM, e é o core que aparece no sangue, o antigénio respetivo só existe no hepatócito, que nos dá o diagnóstico de infeção aguda (gráfico A).
$$ Depois, o anticorpo da classe IgM vai desaparecer e vai ficar o anticorpo da classe IgG, que é o marcador de infeção no passado.

Question 25

VHB - Hx Natural da Dx (2)?

Answer 25

$$ Quando até aos 6 meses não há a seroconversão do antigénio HBs e ganha-se o anticorpo correspondente – mais um marcador de infeção no passado, anticorpo anti-HBs – significa que houve evolução para cronicidade (gráfico B), não se perde o antigénio e fica-se portador crónico.
$$ O portador crónico vai ter o anticorpo do core da classe IgG e não tem anticorpo HBs porque antigénio e anticorpo formam imuno-complexos e predomina um ou outro: quando predomina antigénio é porque ficou portador, quando predomina o anticorpo significa que curou.
$$ O portador mantém o antigénio HBs para além dos 6 meses da hepatite, pode ou não seroconverter para o sistema E – o antigénio HBe é um marcador de infecciosidade por VHB – pode manter, mas na população portuguesa a maior parte das pessoas seroconvertem para o antigénio E e ganham o anticorpo correspondente anti-HBe; este ao fim de 2 anos fica em níveis muito baixos praticamente indetetáveis, portanto não é importante neste contexto.
$$ Numa pessoa que é portadora é importante determinar o ADN do VHB e até quantificá-lo.

Question 26

VHB - Serologia?

Answer 26

$$ O antigénio HBs aparece na infeção aguda e é também marcador de infeção crónica.
$$ O anticorpo do core / anti-HBc aparece na hepatite curada e na fase aguda é o que dá o diagnóstico de infeção aguda pelo anticorpo da classe IgM.
$$ O anticorpo anti-HBs é um marcador de cura de infeção.
$$ Na infeção aguda vamos ter o antigénio HBs, vamos ter o anti-HBc da classe IgM e não temos o anticorpo anti-HBs.
$$ O doente que não seroconverte o antigénio HBs vai ficar portador (e portador define-se 6 meses após a infeção aguda, vai manter o antigénio HBs), tem o anti-HBc que é o marcador que nos indica o contacto com o VHB, não ganhou o anticorpo para o antigénio HBs e pode ou não ter anticorpo para antigénio HBe positivo dependendo da situação.
$$ Uma pessoa que cura, teve contacto com o VHB mas curou, perde o antigénio HBs, ganha o anticorpo correspondente, e vai ficar com o anti-HBc (marcador que houve contacto com o VHB) e vai ficar também com o anticorpo anti-HBe.

Question 27

VHB - Serologia - Vacina?

Answer 27

$$ Como a vacina é uma vacina antigénica que contém o antigénio HBs, numa pessoa vacinada vamos ter o anticorpo anti-HBs (surge em resposta à vacina), mas não temos o do core porque este só existe em quem contacta com o vírus.
$$ Uma pessoa que tem tudo negativo é não imune, é suscetível e portanto tem indicação para fazer vacina.