121 - Polyarthrite rhumatoïde Flashcards
(24 cards)
Quelle est la lésion élémentaire de la polyarthrite rhumatoide ?
La synovite inflammatoire, qui évolue progressivement vers la destruction articulaire
–> d’où l’importance d’un diagnostic et d’une PEC précoces !
Citer 3 signes cliniques spécifiques de la PR par rapport à un autre rhumatisme inflammatoire
- fixe
- nue : aucun signe axial ou extra-axial
- respect des IPD
Clinique de la PR
- femme, 50 ans
- chronique (> 6 semaines)
- polyarthrite (> 3 articulations)
- bilatérale et symétrique
- atteinte prédominante aux mains : MCP, MTP et poignets
- RESPECT DES IPD
- FIXE
- NUE : pas de signe axial ni extra-axial associé
- à la palpation :
. synovite
. squeeze test positif : douleur à la compression des MTP ou des MCP
Quel score clinique et paraclinique permet de poser le diagnostic de PR ? Détaillez-le.
> Score ACR/EULAR 2010
Diagnostic de PR posé si score au moins égal à 6/11
> Eléments du score EULAR
- Atteinte articulaire
- 1 grosse articulation : 0
- 2 à 10 GROSSES articulations : 1
- 1 à 3 petites articulations : 2
- 4 à 10 petites articulations : 3
- > 10 articulations dont au moins 1 petite : 5
- Sérologie
- FR ET antiCCP négatifs : 0
- FR OU antiCCP faiblement positif (jusqu’à 3 fois la normale) : 2
- FR fortement positif OU antiCCP fortement positif : 3
- Durée des symptômes
- < 6 semaines : 0
- > 6 semaines : 1
- Bilan inflammatoire
- VS ET CRP normales : 0
- VS OU CRP anormales : 1
Bilan paraclinique devant une suspicion de PR débutante
> Imagerie
- radios de face des mains et des poignets
- radios de face et de 3/4 des pieds
- radios de thorax F+P : recherche atteinte pulmonaire associée
- radios BILATERALES de toute articulation symptomatique
- ECHOGRAPHIES ARTICULAIRES des mains et des pieds :
. confirmation de synoviales/ténosynovites
. recherche d’érosions
> Biologie
- bilan standard
- BU +++ : atteinte rénale
- bilan inflammatoire
- auto-anticorps :
. FR : sensibilité et spécificité d’environ 75%
. anti peptides citrullinés = antiCCP +++, spécifiques à 95%
. antinucléaires : DD avec le LES mais positifs dans 15% des PR
Facteurs pronostiques d’évolution de la PR ?
> Facteurs pronostiques d’évolution de la PR (HAS 2008) : (7)
- nombre d’articulations gonflées (NAG) et douloureuses (NAD)
- intensité du SIB
- présence de FR
- présence d’anticorps antiCCP
- érosions en imagerie
- DAS > 2,8 (Disease Activity Index)
- HAQ > 0,5 (Health Assessment Questionnaire = retentissement fonctionnel)
> Autres (4)
- terrain : notamment génétique avec antigène HLA DR04
- atteinte extra-articulaire
- mauvaise réponse au traitement de fond (persistance de synovite à 3 mois de traitement)
- STATUT SOCIO-ECONOMIQUE
Que suspecter devant une PR avec un souffle cardiaque ?
ENDOCARDITE jusqu’à PdC
Quel organe noble est préférentiellement atteint dans la polyarthrite rhumatoïde, quel dépistage systématique et quelles formes d’atteinte ?
> Rein
BU systématique devant toute PR
- GEM
- amylose AA (comme toute maladie inflammatoire)
Qu’évoquer devant une PR à la phase d’état associée à une leuconeutropénie et à une splénomégalie ?
atteinte hématologique de la PR =
- AHAI
- SYNDROME DE FELTY = PR + splénomégalie + leuconeutropénie
Aspects cliniques fréquents dans la PR :
- mains (5)
- poignet (2)
- coude
- pieds
- bassin
- rachis cervical
Aspects cliniques fréquents dans la PR : - mains (5) . en coup de vent . en col de cygne . en bouttonière . en marteau / en maillet . pouce en Z - poignet (2) . luxation de la styloïde ulnaire : en touche de piano . aspect en dos de chameau - coude : flessum - pieds : valgus - bassin : coxite inflammatoire - rachis cervical : rachialgies inflammatoires voire diastasis C1-C2 (! compression médullaire : rechercher un syndrome pyramidal)
Aspects radiologiques évocateurs de la PR
- déminéralisation épiphysaire en bandes (mains)
- érosion précoce de la tête du 5eme métatarsien
(+ aspect d’arthrite : érosions, géodes…)
PEC spécifique symptomatique d’une PR (4)
- RCP
- corticoïdes à visée antalgique SSI douleurs insuffisamment soulagées par les AINS
- ORTHESES (penser aux déformations des mains !!!)
- rééducation : à distance des poussées
. ECONOMIE ARTICULAIRE
. RENFORCEMENT MUSCULAIRE ISOMETRIQUE - physiothérapie antalgique lors des poussées
- PEC 100%/ALD 30/aménagement professionnel/associations de patients
Indication des biothérapies dans la PR
seulement si PR sévère non contrôlée par MTX à 3 mois
PR : Information et éducation au MTX (6)
- nécessité d’une contraception efficace
- nécessité absolue d’une bonne observance
- prise hebdomadaire
- efficacité retardée de 4 à 6 semaines
- surveillance : NFS plaquettes, transaminases et créatinémie (risque de cytopénies, cytolyse et IRA iatrogène - interstielle ?)
- si toux ou dyspnée fébriles, arrêt MTX et cs en urgence (pneumopathie interstitielle immuno-allergique)
NB : le MTX améliore le pronostic structural (érosions) et fonctionnel
PR : Effets secondaires du MTX (6)
- tératogénécité
- cytopénie
- cytolyse hépatique/hépatite
- troubles digestifs
- alopécie
- PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE immuno-allergique
PR : Contre-indications MTX (4)
- grossesse (sauf ttt GEU)
- hépatopathies
- insuffisance rénale
- TROUBLES DE LA COAGULATION
PR : Surveillance paraclinique du MTX
- hémogramme
- transaminases
- créatinémie
PR : indication, contre-indications, effets indésirables et surveillance paraclinique de l’ARAVA/leflunomide
- Indication : biothérapie = après échec du MTX à 3 mois / action rapide du leflunomide
- Contre-indications : (5)
- immunodépression
- infection grave
- insuffisance hépatique
- insuffisance rénale
- grossesse/allaitement
- Effets indésirables
- hépatites
- HTA
- Surveillance : bilan hépatique et rénal
PR : indication, contre-indications, effets indésirables et surveillance paraclinique des antiCD20 (rituximab)
- Indication : après échec du MTX à 3 mois / EN ASSOCIATION AU MTX
- Contre-indication : (1)
- grossesse/allaitement
- Effets indésirables
- réactions à la perfusion
- infections
- Surveillance :
- hémogramme (cytopénies ?)
- dosage pondéral des Ig (risque d’hypogamma ?)
PR : indications, contre-indications, effets indésirables et surveillance paraclinique des anti-TNF alpha
- Indications :
- après échec du MTX à 3 mois à dose maximale tolérée :
. DAS28 > 5,1
. DAS28 > 3,2 + corticodépendance
. présence ou régression de lésions structurales à l’imagerie - EN ASSOCIATION AU MTX
- action rapide
- exceptionnellement : PR vierge de tout traitement de fond, ayant une atteinte structurale précoce et sévère
- Contre-indications : (5)
- infection évolutive
- néoplasie/hémopathie < 5 ans
- insuffisance cardiaque stade NYHA III et IV
- maladie démyélinisantes : SEP
- grossesse/allaitement
- vaccins vivants
- Effets indésirables
- infection
- lupus pharmaco-induit
- carcinomes cutanés
- hypersensibilité
- éruption au point d’injection
- Surveillance :
- hémogramme
- transaminases
PR : Bilan thérapeutique pré anti-TNF alpha
- hémogramme
- transaminases
- EPS
- sérologie VIH VHB VHC avec accord du patient
- AAN à la recherche d’argument pour un lupus; si positifs : anti DNA natifs
- RTx
- IDR à la tuberculine ou quantiféron
- bilan infectieux selon clinique
PR : objectifs du traitement anti TNF alpha
PR : objectifs du traitement anti TNF alpha :
- DAS28 < 3,2
- DAS28 < 5,1 et baisse d’au moins 1,2 point
Surveillance de la PR
- Efficacité :
- douleur
- dérouillage matinal
- réveils nocturnes
- fatigue
- consommation d’AINS/de CTC
- DAS28 (NAD, NAG, VS notamment)
- retentissement fonctionnel = HAQ
- Tolérance :
- effets indésirables
- Bio : au moins
- VS, CRP
- hémogramme
- transaminases
- Radio : initialement tous les 6 mois à 1 an
- main et poignets de face
- pied face et 3/4
- toute articulation symptomatique
- échographie : synovite
Qu’est ce que le test de Latex Waler Rose ?
Le dosage qualitatif (+ ou -) du facteur rhumatoïde…
