Krims und Dietrich Fallbeispiele Flashcards
Verbrühung:
Ein 5- jähriger Junge hat sich am Vortag Wasser vom Wasserkocher über den Oberschenkel geschüttet. Heute steht der Verbandswechsel an und die Mutter ist sehr aufgeregt und nervös und macht sich ständig Vorwürfe. Dem Jungen geht es mittlerweile wieder gut, er hat nur leichte Schmerzen und genießt die ganze Aufmerksamkeit.
- Nimm zum jetzigen Zustand des Patienten Stellung.
- Erkläre den Unterschied zwischen Verbrennung und Verbrühung (Gradeinteilung, Symptome, Versorgung, Erstversorgung)
- Verbandswechsel
- Mutter: aufgeregt und nervös, macht sich Vorwürfe
- Junge: leichte Schmerzen, genießt die ganze Aufmerksamkeit
- Verbandswechsel
- Verbrühung: Gwebeschädigung Im Kleinkindalter, z.B. durch Tee, Inhalationsdämpfe
Verbrennung: Gewebeschädigung in Folge von Flammeneinwirkung oder Strom - mit zunehmendem Alter, Jugendalter, z.B. durch Unfälle
Gradeinteilung:
* Grad I:
o Epidermis betroffen
o Haut gerötet und trocken
o Mäßige Schmerzen, die nach 48 bzw. 72h abklingen
o heilt spontan ab (ohne Narbenbildung), z.B. Sonnenbrand
- Grad II a:
o Epidermis und oberflächliche Anteil der Dermis betroffen
o Haut gerötet und feucht
o Blasenbildung
o Starke Schmerzen
o Spontanepithelialisierung, heilen spontan nach 7 - 14 Tagen ohne Narbenbildung ab - Grad II b:
o Epidermis und tiefere Schichten der Dermis vollständig betroffen
bleiben erhalten
o Perlweißer Untergrund
o geringe Schmerzen, weil weniger intakte Nervenendigungen vorhanden sind
o oft narbige Defektheilung (langsame Heilung), die spontane Heilung ist aber noch möglich, Flüssigkeitsverluste und metabolische Veränderungen sind ähnlich wie bei Verbrennungen Grad III - Grad III:
o Epidermis, Dermis, subdermales Fettgewebe betroffen
o Nach der Reinigung ist das Gewebe weiß bis bräunlich - Grauweißer Untergrund, trocken
o Fast keine Schmerzen, da alle Nervenendigungen zerstört sind, spontane Reepithelialisierung ist nicht mehr möglich
o Hauttransplantation notwendig
o Narbenbildung mit Kontrakturen - Grad IV:
o Verkohlung
Symptome:
* Schmerzen
Versorgung am Unfallort - ist die Basis für eine gute und adäquate weitere Therapie:
* Entfernung aus der Gefahrenzone (kleiner Brand sollte sofort gelöscht werden mittels Wasser und Decke, wenn das Kind weckläuft, aufhalten, um es zu löschen, bei Stromunfällen zuvor Strom ausschalten)
* sofort die Kleidung und den Schmuck des Kindes entfernen, außer sie ist bereits mit der Haut verschmolzen
* nur die betroffene Körperregion mit lauwarmen Wasser (Wasser nicht kälter als 15° C) für max. 10 Minuten kühlen, da ansonsten eine Auskühlung (Hypothermie: erhöhtes Apnoerisiko, Verschlechterung der plasmatischen Gerinnung, Herzrhythmusstörungen, Hypoglykämien) des Kindes droht - Schmerzreduktion + Verhinderung von Nachbrennen (Kühlung reduziert nur in ersten 2 Minuten das Ausmaß der Schädigung, danach lindert sie Schmerzen)
* Auskühlen vermeiden, um Normothermie wiederherzustellen: zudecken mit Baumwolltuch bzw. sauberen Utensilien (Decken, Folien) - auch nicht betroffene Hautareale zudecken
* Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Bewusstlosen: bei Verbrennung über 15% der Körperoberfläche ist kühlen kontraindiziert, da die Gefahr einer Hypothermie erhöht ist → Verringerung der Überlebenschance
* keine Puder, Salben u.a. auftragen
* ggf. trinken (Flüssigkeitsmanagement)
* Bei schwerwiegenden Verbrennungen wird bereits am Unfallort mit einer Flüssigkeitssubstitution und Schmerztherapie begonnen
* das Kind muss ggf. intubiert werden und eine Magenablaufsonde zur Entlastung (Schutz vor Aspiration) gelegt werden
* Sicherung der Vitalfunktionen (besonders bei Inhalationstraumas, damit die Atemwege gesichert sind)
* Analgosedierung (wichtig, dass die Kinder ausreichend Schmerzmedikation erhalten, ist nicht immer einfach, wenn z.B. kein Venenzugang gelegt werden kann)
* Infusionstherapie (Flüssigkeitszufuhr aufgrund des Flüssigkeitsverlustes in Bereich der Wunden durch die Bildung von Ödemen und Flüssigkeitsverschiebung, verlieren Wasser, Elektrolyte, Proteine, hängt vom Flächenausmaß ab, bei großflächigen Verletzungen sollte ein i.v. Zugang gelegt werden, 10ml/kg/h)
* Einweisung in Brandverletztenzentrum je nach Grad der Verbrennung lt. Leitlinien
* Beurteilung (Bestimmung der Verletzungstiefe kann im späteren Verlauf im Krankenhaus durchgeführt werden)
Strukturierte präklinische Versorgung des brandverletzten Kindes nach einem modifizierten ABCDE-Schema
* Sicherung der Atemwege und Analgesie (ggf. intranasalzerstäuber mit Ketamin)
* (Be-)Atmung und Befundung (Fläche und Tiefe)
* Circulation (i.v.-Zugang? Volumengabe?)
* Disposition (Zielklinik und Transport) und Dokumentation (inklusive Anamnese und Unfallhergang)
* Erhalt der Körpertemperatur und Re-Evaluation
- Was muss bei einen Verbandswechsel beachtet werden?
Erstversorgung im Krankenhaus:
* an erster Stelle steht die Schmerzbekämpfung
* Keimarme klimatisierte Schleusenzimmer
* Temperatur von 30-35°C
* Luftfeuchtigkeit 45%
* Monitorüberwachung
* Pflege:
o Ermittlung Körpergewicht (bei tiefgradiger Verletzung für Medis/Infusionstherapie)
o korrekte Einhaltung der Infusionsmenge (ml/kg/h - Opiaten - mehrlumigen ZVK um sicheren Zugang zu haben) - Vermeidung des hypovolämischen Schocks
o Ermittlung der VZ in kurzen Abständen
o Abstriche auf pathogene Keime
o Assistenz (bei ZVK -Anlage, Blasenkatheter um genau zu bilanzieren, Wundversorgung)
* Reevuluation des Verbrennungsausmaßes (Schwere der Verbrennung), danach richtet sich die Flüssigkeitssubstitution
* Antibiotika ist bei thermischen Verletzungen nicht indiziert, außer bei Verdacht auf eine systemische Infektion, wo eine bakteriologische Diagnostik durchgeführt wird
* Lokaltherapie wird rasch durchgeführt, es kommt zur chirurgischen Wundversorgung - Reinigung der Wunden mit Desinfektionslösung (Octenisept)
o wenn notwendig Blasen und nekrotisches Gewebe entfernen = Debridement, weil durch die Flüssigkeit der Blasen kommt es zur Verzögerung der Epithelisierung der Zellen
* Anschließend Wunde lt. AVO versorgen (Wundauflage richtet sich nach der Beschaffenheit der Wunde bzw. nach den kindlichen Anforderungen, z.B. Mepilex® (flüssigkeitsabsorbierend, kann bis zu 5 Tagen belassen werden, bis Grad II) oder Mepilex® mit Silber (antibakteriell)
Chirurgische Therapie:
* Die oberflächlichen Verletzungen heilen meistens innerhalb von 2 Wochen ab, wobei es in einigen Fällen auch eine Dermabrasion (=bürsteln) notwendig ist findet im OP und unter sterilen Bedingungen statt (Es wird mit einer Hobel über die Verbrennung drüber geraspelt, man trägt das alte Gewebe ab)
* Ziel: Umwandlung einer Verbrennungswunde in eine saubere Schürfwunde mit punktförmigen Blutungen (bessere Wundheilung)
* Man sollte auf dem geeigneten Zeitpunkt abwarten und sich die betroffenen Areale nochmals genau anschauen, d.h. bis sich die betroffenen Areale demarkiert haben
* Wenn das „bürsteln“ nicht ausreicht, d.h. es nicht zur Defektheilung kommt, dann kann es sein, dass die Verbrühung mit einer Spalthaut gedeckt werden muss (OP: intakte Haut wird entnommen)
* Bei tiefen Verbrühungen oft Deckung mittels Spalthaut notwendig (wie ein „Netz“, es ist nicht sicher, ob es beim ersten Mal funktioniert, oft wachsen nur Teile der Spalthaut an, evtl. Wiederholung, gute Kontrolle der Wunde (Cave: Kompartmentsyndrom durch die Ödeme)
Nachsorge:
* Wichtig bei allen tiefen oder großflächigen Verbrennungen (es sollte ein gutes Nachsorgekonzept von den Ärzten erstellt werden)
* Konservative Narbentherapie (Erhalt bzw. Widerherstellung der vollständigen Funktion + Erreichen eines optimalen kosmetischen Ergebnis, z.B. Bepanthen, Johanniskrautöl), bei tieferen Verbrennungen und Hauttransplantationen wird häufig eine Kompressionstherapie durchgeführt, um Hypertrophie vom Gewebe zu vermeiden, Kompressionsverband wird vom Sanitätshaus angepasst, Betroffene sollten dies konsequent und so lange wie möglich tragen, es werden auch häufig Lagerungsschienen angewendet, später kann eine Narbenkorrektur zur Anwendung kommen, z.B. mittels Lasertherapie, Extensionen, Narbenkorrektur mit Expandern, Fernlappenplastik)
* Ggf. physio-/ergotherapeutische Behandlung, wenn Gelenke betroffen sind und es zu hypertrophen Narbengewebe kommt
- Mutter und Kind informieren
- rechtzeitige Schmerzmittelgabe
- Ablenkung/Beschäftigung: Musik, Geschichte vorlesen, Entspannungs- oder Atemübungen, Händehalten, …
- Häufigkeit: 2-3 Tage laut AVO
- Salbenreste abduschen oder mit sterilen in NaCl 0,9% getränkten Kompressen entfernen
- Allgemeine hygienische Richtlinien beim Anlegen eines neuen Verbandes beachten - aseptisch
- Verheilte Hautareale mit einer Fettcreme (Vaseline, Dexpanthenol) versorgen
- Beobachtung der Wundflächen & präzise Dokumentation des Heilungsverlaufes
- Fotodokumentation
- Verband sollte nicht zu eng sein (Gefahr eines Kompartmentsyndrom)
- DMS-Kontrolle
- Dokumentation, um Veränderungen rechtzeitig zu erkennen
- Mutter und Kind informieren
- Gehe näher auf die folgenden Medikamente ein: Elomel, Standacillin, Paracetamol, Dipidolor, Ketanest)
- Elomel: Infusionslösung, isotone Lösung - kristalloid
o NW: bei Überinfusion oder zu schnell: Übelkeit, Erbrechen, Harndrang - Standacillin: Antibiotikum
o NW: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall - Paracetamol:
o NW: lebertoxisch, da es in der Leber abgebaut wird - Dipidolor (Piritramid): Opioid - Schmerzmittel
o NW: Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, RR-Abfall - Ketanest = Ketamin (=Anästethikum)
- Arzneimittelinformation Ketamin:
o Dosisempfehlungen laut der Leitlinie AWMF online Nr. 006/128:
Ketamin: 2-4 mg / kg KG i.v./ intraossär
Ketamin: 10 mg/kg KG rektal
Ketamin S: 1,5-3mg/ kg KG i.v./ intraossär/ nasal
o Anwendung:
Zur Anästhesie und Analgesie in der Notfallmedizin
o Nebenwirkungen:
CAVE! Bei der Gabe von zu hohen Dosen und zu schneller i.v. Injektion kann es zu Atemdepression kommen
Gesteigerte Speichelsekretion - vorbeugende Behandlung mit Atropin empfohlen
Risiko psychischer Reaktionen, die während des Erwachens auftreten - kann durch die zusätzliche Gabe von Benzodiazepinen verringert werden
Barbiturate und Opiate können in Kombination mit Ketamin die Aufwachphase verlängern
Sehstörung, Schwindel, Motorische Unruhe, Anstieg Blutdruck und Herzfrequenz, Übelkeit, Erbrechen
o in der Aufwachphase nicht zu viel manipulieren - können massive Albträume bekommen - nicht zu viel streicheln oder einreden - Eltern informieren - deshalb gibt man Midazolam dazu
o Monitoring!
- Erkläre kurz den Fieberkrampf (Definition, Ursache, Umgang bei einem Anfall zu Hause, Prognose)
Definition:
* Krampfanfall in der frühen Kindheit (1. bis 5. Lebensjahr) anlässlich eines fieberhaften Infektes
* Gelegenheitsanfall (2-4%)
* überwiegend generalisierte, tonisch, klonische Anfälle (selten fokal), meist bei einem sehr raschen Anstieg des Fiebers
* unkomplizierter Fieberkrampf dauert nicht länger als 15 Minuten und tritt nur 1-mal innerhalb von 24h auf
* komplizierter Fieberkrampf dauert länger als 15 Minuten und kann innerhalb von 24h mehrmals auftreten und einen fokalen Charakter aufweisen
Prognose: sehr gut, bei etwa 3-5% der Kinder entwickelt sich eine Epilepsie
Symptome:
* rascher Fieberanstieg über 39 Grad
* das Kind verdreht plötzlich die Augen
* starrer Blick
* eventuell Blauverfärbung der Lippen
* Kind ist nicht ansprechbar und reagiert nicht auf Reize (bewusstlos)
* Kind kann krampfen, muss aber nicht (Arme, Beine und/oder Gesichtsmuskel beginnen rhythmisch zu zucken)
* Krampfdauer liegt meist unter einer Minute bis zu fünf Minuten
* nach einem Krampfanfall schlafen die meisten Kinder ein oder sind längere Zeit verlangsamt und schläfrig
SIDS. Erkläre das Vorsorgeprogramm in Tirol
In Zusammenarbeit mit avomed wird Vorsorgeprogramm zusammengestellt. Fragebogen wird ausgewertet, Riskoprofil erstellt. Wenn Risko würden ELtern kontaktiert und zum Gespräch eingeladen.
KIND=vulnerabel. Batterie ist nicht vollgeladen, zu viele Verbraucher, Batterie ist leer und Kind ist auch nicht mehr reaniemierbar.
Risikofaktoren SIDS
Triple risk modell
1) Vulnerabler Säugling
2) Kritischer Entwicklungsperiode
3) Exogene Stressfaktoren
Stillen und SIDS
Nicht gestillte Kinder haben weniger tieferen Schlaf
Sehr junge Mütter
unter 21
Empfohlende Schlafposition
In Rückenlage.
Achtung aber Kopf. Kinder entwicklen eine plagiozephalie. irgendwann sind auch Ohrwachsen verschoben, oft auch Inikation für Helmtherapie. Wenn Kinder wach sind, dürfen und sollen jederzeit auf Bauch liegen–>Tummy time. Unter Aufsicht. Lernen dadurch den Kopf schön anzuheben und Kopf entwickelt sich nicht so flach.
Erkläre die ideale Schlafsituation:
Schlafen: Feste Matratze, Baby angezogen in Schlafsack in Rückenlage, Mama dem Baby zugewandt. Nicht zu warm, ideal 16-18°C. Wenn Baby alleine–>im Kinderbett. Kein Hund. Nicht bei Mama in Bett bei Rauchern, Drogen/Medikamenteneinnahme, Alkohol.
Über 90%der SIDS Fälle ereignen sich im Schlaf.
Flaschennahrung: Kinder schlafen länger durch.
Teilstillen: Baby die Nacht Flasche–>dann Beistillbett. Schlafphasen von Mama und Kind passen sich gegenseitig an.
Im Sommer Somemrschlafsack und im WInter dickeren Schlafsack.
Early SIDS. Versterben innerhalb 24h. Beim Stillen immer schauen, dass Kind genug Luft bekommt. Papa instruieren. Schauen, dass auf Seite iegt. Seltende Fälle wo Kinder aufgrund von zu wenig Luft versterben–>Ursache=ungeklärt. Immer schauen, dass Kind genug Luft bekommt auch beim stillen.
Wie kann SIDS reduziert werden?
Nachhaltige Senkung der SIDS Inzidenz durch Präventionsarbeit.
Geziehlte Aufklärung über SIDS=wichtigste Instrument zur SIDS Prävention
Was ist ALTE?
=Lebensbedrohliches Ereignis ohne richtig erkennbare Ursache
Was ist deine Meinung zu Monitor?
Wenn Kind erhöhtes Risiko hat, bekommt ein Monitor von Klinik verschrieben. Brauch Auszeichnung. Eltern müssen gut eingeschult werden. Bei Kind mit kein erhöhten Risiko besteht kein Bedarf an Geräten, die meist mehr Fehlalarme produzieren und Ängste anreizen. Viel wichtiger=Prävention und auch vorleben in der Klinik. Monitor schützt nicht vor SIDS: Wenn Prozess beginnt=nicht mehr aufhaltbar. Monitor soll nur Grad an Sicherheit geben. Kann nicht Kinder zurückholen deshalb überleben Kinder auch nicht.
Was ist BRUE?
Brief resolved unexplained event
Plötzliches, kurzes, inzwischen wieder beendetes Ereignis bei einem Säugling, bei
dem der Beobachter mindestens eine der folgenden Veränderungen erkennt:
Zyanose oder Blässe
Fehlende, verminderte oder unregelmäßige Atmung
Deutliche Veränderung des Muskeltonus
Veränderte Ansprechbarkeit
Brue=Brief resolved unexplained event=plötzlich, kurzes, inzwischen wieder beendetes Ereignis bei einem Säugling, bei dem der Beobachter mindestens eine der folgenden Veränderungen erkennt: Zyanose oder Blässe, fehlende, verminderte oder unregelmäßige Atmung, deutliche Veränderung des Muskletonus (Hyper-oder Hypotonie) und veränderte Ansprechbarkeit. Kriterien für BRUE sind erfüllt, wenn trotz Anamneseerhebung und gründlicher Untersuchung keine Erklärung für das betreffende Ereignis gefunden wird.
Wichtig=Anamnese und klinische Befunderhebung. Bei 10%Kinder nach Akut Lebensbedrohlichen Ereignis treten 2. auf deshalb bei stationären Aufnahme mithilfe Monitors Speicherfunktion überwachen.
B brief: wenn das Event <1min und das Baby <1 Jahr alt ist
R esolved: Patient wieder im Ausgnagszustand
U unexmpained: keine anderen Erklärungen für beobachteten Zustand
E vent: Veränderung in entwender Farbe oder Atmung (wie APnoe), Muskelton (Hyper/Hypoton), Mentaler Status
Was musst du bei der Medikamentengabe beim Säugling berücksichtigen?
- Genaue Dosierung
- Verträglichkeit MEdikamente
- Tropfgeschwindigkeit (Perfusor oder Infusomat)
- Gute Sicherung des Zugangs
- VZ Kontrolle
- Applikationsformen, bei oral z.B. muss flüssig sein. In Mund: Orale Spritzen, schlecken, Mit Verlängerungsspritze ganz nach hinten Backentasche, Nassieren. Längere Spritze seitlich schnell hereinfahren, eher nach hinzen halten, Schwerkraft. Dormicum mit Himbeersirup. Ab 1 Jahr rektale Sedierung, beim Katheterlegen. In Saugen hineingebennicht direkt in Flasche. Handschuhe=potentiell immer dreckig!! Nicht herrichten mit Hadnschuhe!.
