Prolapsos genitais e Incontinência urinaria Flashcards

1
Q

Prolapso de órgão pélvicos - FATORES DE ETIOPATOGENIA

A
  • Predisponentes: genéticas e raça (brancas = desequilíbrio Colágeno 1 x colágeno 3)
  • Iniciantes: numero de partos, partos demorados, numero de gestações (aumento do peso sobre o assoalho pélvico e isquemia da a. pudenda por compressão do polo cefálico => necrose de fibras musculares)
  • promotores: obesidade, tabagismo (nicotina compete com o estrogênio nos receptores → hipoestrogenismo e aumento da velocidade de envelhecimento)
    Doença pulmonar (tosse crônica, bronquite, asma)
    Constipação (orientar dieta rica em fibra e aumento da ingestão hídrica
    Esforço físico (quem carrega muito peso, faz ginastica de alto impacto)
    Anomalias congênitas (doenças do colágeno, espinha bífida, agenesia sacrococcígea)
  • descompensadores Idade (avançar da idade leva à menopausa - hipoestrogenismo); Neuropatia (Parkinson, esclerose, diabetes - desmielinizante); Miopatias e Medicações
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Estruturas Suspensão e Sustentação

A
  • Estruturas de Suspensão
    Anteriores = Fáscia Pubovesicouterinos
    Laterais = L. Parametrios (cardinais)
    Posteriores = Uterossacros
  • Estruturas de Sustentação
    Diafragma Pélvico: Elevador do anus (puborretal, íliococcígeo e pubococcígeo) + Coccígeo
    Diafragma urogenital
    Fáscia endopelvica
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Assoalho Pélvico- Triângulo urogenital

A

M. bulbocavernoso
Ramo isquiopúbico - m. isqueocavernoso
M. Transverso do períneo
Esfíncter externo do anos
Esses músculos se encontram no centro tendineo

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Diafragma da pelve (assoalho pélvico)

A

m. isquiococcígeo
m. levantador do anus (puburretal, pubococcígeo, iliococcígeo)

Fáscia endopélvica (ou visceral e parietal)
Ligamentos pélvicos (condensações da fáscia endopélvica)
Uterossacro
Cardinal (ligamento transverso do colo ou paramétrio) - dá suporte ao útero e se lesado, causa prolapso uterino
Pubovesical
Puborretal
Anococcígeo
Arcotendineo (sínfise púbica a espinha isquiática) - fascia endopelvica forma uma rede

Fascia pubucervical ->
Fáscia retovaginal

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Lesão da fascia

A

Fáscia endopélvica da suporte a bexiga, uretra, colo cervical e reto -> lesão leva a herniação dos orgão pelvicos a depender da localização

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Lesão da fascia

A

Fáscia endopélvica da suporte a bexiga, uretra, colo cervical e reto -> lesão leva a herniação dos órgão pélvicos a depender da localização

Cistocele = ligamento arcotendineo (white) ou fáscia endocervical na formação da rede
Prolapso uterino = ligamentosuterossacro e cardina
Retocele ou enterocele = fáscia retovaginal (pct histerictomizada = prolapso de cúpula vaginal)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Conceitos

A

Cistocele - deslocamento da bexiga
Cistouretrocele - prolapso da bexiga incluindo a uretra
Retocele - protusão doo reto pela parede vaginal posterior
Enterocele - herniação do intestino delgado para a cavidade vaginal
Prolapso uterino - descida do útero em direção ou através do introito vaginal
Elitrocele - eversão da cúpula vaginal após histerectomia previa

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Clinica

A
  • sensação de bola na vagina
  • incontinência acessória (mascarada)
  • sensação de esvaziamento incompleto urinário ou fecal
  • frouxidão vaginal
  • flactus vaginal
  • incontinência urinaria durante o coito
  • dor perineal ou pélvica
  • manobras para redução do prolapso
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Exame Físico

A
  • manobra de esforço (posição ginecológica)
  • prolapso clinico apenas se houver deslocamento de ao menos 2cm da projeção habitual
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Medidas - Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP-Q)

A

Hg: hiato genital (meato uretral até a fúrcula vaginal) - 2,5 cm
Cp: corpo perineal (úrcula vaginal até o esfíncter anal externo) > 2,5 cm
Cvt: comprimento vaginal total (Medida em repouso)

Em manobra de Valsava
Prolapsos internos à carúncula: sinal negativo
Prolapsos externos à carúncula: sinal positivo
Aa: parede anterior da vagina, 3 cm proximal ao introito (nl -3)
Ap: parede posterior da vagina, 3 cm proximal ao introito
Ba: parede anterior da vagina, ponto de maior prolapso (nl -3)
Bp: parede posterior da vagina, ponto de maior prolapso
C: apical, útero (nl -8)
D: apical, fórnice posterior da vagina (não existe caso seja histerectomizada)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Classificação dos prolapsos

A

Estádio 0: ausência de prolapso
Estádio I: ponto de maior prolapso está localizado acima (- 1cm ou mais) do hímen
Estádio II: ponto de maior prolapso está localizado entre -1cm e +1cm
Estádio III: ponto de maior prolapso está abaixo de 1 cm do hímen, mas acima do comprimento vaginal total menos 2 cm (CVT - 2 cm)
Estádio IV: eversão total das paredes vaginais; ponto de maior prolapso está além de CVT - 2 cm

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Níveis de Lesões - De Lancey

A

Nível I:
Prolapso uterino ou de cúpula vaginal (teto)
Lesão de anel pericervical da fáscia endocervical e ligamento uterossacro-cardinal

Nível II:
Lesão da fáscia pubocervical: cistocele (prolapso de parede vaginal anterior)
Lesão da fáscia reto-vaginal: retocele (prolapso de parede vaginal posterior)

Nível III:
Lesão de ligamento pubo-uretral (parede vaginal anterior): perda de urina ao esforço (incontinência urinária)
Lesão do corpo perineal: rotura perineal (parede vaginal posterior) e/ou incontinência fecal

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Tratamento por compartimento

A

*Prolapso de parede Anterior = CISTOCELE
- Abertura da parede vaginal anterior + plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha media&raquo_space; não é usada para IUE
- Recidiva: considerar usar Tela

*Prolapso da parede Posterior = RETOCELE
- Abertura da parede vaginal posterior + plicatura dos músculos elevadores do anus na linha media

*Rotura do corpo Perineal: sutura do m. bulboespomjoso e transverso do períneo na linha media

Prolapso Uterino&raquo_space; diferentes estádio
estádio I e II = CIRURGIA DE MANCHESTER amputação do colo uterino + sutura dos ligamento cardinais no coto cervical anterior OU DONALD-FOTHERGILL
Prolapso III e IV: Histerectomia vaginal com prevenção de prolapso de cúpula
COLPOCLEISE - pct sem vida sexual

Pessario - pcts que não pode realizar cir

*Prolapso de culpula: colpocleise, sacrocolpopexia ou fixação na aponeurose do m. reto, ou fixação no sacroespinhosos

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Incontinência urinária

Para adultos qualquere perda urinaria é uma incontinencia (com excessão s crianças)

A

Incontinência urinária de esforço
- hipermobilidade uretral = suporte insuficiente da musculatura do assoalho pélvico e do tecido conjuntivo vaginal para a uretra e o colo da bexiga (grandes esforços > 90mmH20)
- deficiência esfincteriana = deficiência esfincteriana intrínseca por perda do tônus muscular do esfíncter uretral externo (pequenos esforços > 60mmH20)

Incontinência urinária de urgência
- Bexiga hiperativa = urgência miccional com perda involuntária, frequentemente acompanhada de noctúria e polaciúria

Incontinência urinária mista = esforço + urgência

Incontinência urinária por transbordamento = lesão neurologica (DM, Esclerose, trauma raquimedular)
- Hipoatividade do detrusor
- Obstrução da saída da bexiga

Fistula
- perda incenssivel
- normalmente apos procedimentos cirurgicos

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Sistema Nervoso Autonômico Simpático - Continência urinaria

A

Sistema Nervoso Autonômico Simpático - NT = NA
- T11-L2: plexo hipogástrico (simpático - armazenar)
- relaxamento da musculatura m. detrusor (receptor B) e corpo da bexiga (receptor B)
- contração do m. esfíncter uretral (contração da musculatura do colo inervação alfa)
- inibição da ponte pelo córtex

Sistema Nervoso Autonômico Parassimpático - NT = Ach
- S2-S4: plexo pélvico (parassimpático - urinar)
- inervam músculo detrusor da bexiga (ação através de receptores M2 e M3); há uma contração do músculo detrusor da bexiga e a micção
- relaxamento do assoalho pélvico (m. esquelético)

  • enchimento vesical: SNA simpático libera noradrenalina contração do colo e esfincter uretral (recptores alfa) e relaxamento do m. detrusor (receptores Beta)
  • esvaziamento vesical: inibição do SNA simpático, com liberação de acetilcolina aos receptores M2/M3 (ativação do parassimpático)&raquo_space; relaxamento do colo e esfincter uretral e contração do m. detrusor
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Fatores Determinantes para incontinencia urinaria

A
  • Idade (diminuição da produção e da qualidade do colageno)
  • lesões de inervação e/ou musculatura pélvica
  • diabetes/doenças neurológicas (AVC, esclerose multipla)
  • gestações/partos
  • bronquite/obstipação intestinal (aumento da pressão intrabdominal)
  • infecções/medicamentos
  • hipoestrogenismo
  • Obesidade
  • Cir urologicas e oncologicas
17
Q

Diagnóstico Diferencial - Incontinência Urinária

A
  • fístulas: trauma do parto ou cirúrgico (histerectomia)
    vesico-vagina/ vesico-uterina / uretero-vaginal / uretero-vaginal / uretero-uterina
  • ureter ectópico (congênitas)
18
Q

Tratamento IU de esforço

A

Tratamento
- 1ª linha: fisioterapia ou Sling de uretra média (TVT - retropúbico ou TTO - transobturatório)
- objetivo: restabelecimento do suporte anatômico para o colo vesical
- opções: colpossuspensão de Burch, Sling aponeurótico, injetáveis e esfíncter artificial
- TVT: retropubico&raquo_space; menor risco de recidiva, corrige cistocele leve (prolapso parede vaginal anterior)
- TOT: forame transobturatorio
Obs.: fisioterapia
- terapia comportamental
- exercícios perineais (Kegel) e biofeedback
- eletroestimulação

  • 2ª linha: Duloxetina
19
Q

Tratamento Bexiga Hiperativa

A
  • 1ª linha: medidas comportamentais (dimunuir cafeina, tabagismo, perder peso) e fisioterapia (cinesioterapia e eletroestimulação)
  • 2ª linha: medicamentosa
  • anticolinérgicos (em especial a atuação em M3): Darifenacina, Solefenacina, Tolterodina e Oxibutinina&raquo_space; CI: arritimias, glaucoma de angulo fechado, gestação/lactação
  • beta3 agonista: Mirabegrona
  • Antidepressivos Triciclicos: Imipramina
  • hormônio: reposição de estrógeno
    3ª linha:
  • toxina botulínica
  • neuromodulação n. tibial posterior
20
Q

Diagnsotico

A
  • Exame fisico = avaliar perda urinaria&raquo_space; fazer tosse, valsalva
  • EAS + cultura (ajuda em diagnosticos diferenciais como CA de bexiga, calculos)
  • Teste do Cotonete» pouco usado na patica
    coloca-se um cotonete na uretra ate a JUV&raquo_space; avalia-se se ha mobilidade maior que 30° entre repouso e esforço&raquo_space; hipermobilidade do colo vesical&raquo_space; IUE
  • USG TV: avalia-se deslocamento do colo vesical >10mm em relação à borda inferior da sinfise pubica
  • Urodinamico: precisa EAS anterior ao exame
21
Q

URODINAMICA

A

*Indicações
- IUE sem preda ao exame fsico
- Falha TTO clinico
- Antes de cir IUE ou prolapso grande

*ETAPAS
- Fluxometria: etapa inicial de esvaziamento livre&raquo_space; avalia-se volume urinado, velocidade ml/s e fluxo
- Cistometria: fase de enchimento&raquo_space; infusao de SF morno&raquo_space; avalia-se primeiro desejo miccional (quantos ml infundidos), capacidade, complascencia, hiperatividade destrusora, perda urinaria aos esforços (qual pressão de perda)
Atividade do detrusor, perda de urina ou dor&raquo_space; são situações alteradas do exame
- Estudo miccional: esvaziamento final

*INTERPRETAÇÃO
- NL: a P vesical é reflexo da Pabdominal&raquo_space; significa que não houve contração do detrusor
- IUE: perda de urina com aumento da P abdominal e sem contração do detrusor
PPE>90 hipermobilidade vesical
PPE<60 defeito esfinteriano
- IBH: aumento da Pvesical sem P abdominal =contração não inibida do detrusor (hiperatividade do detrusor)

22
Q

Fistulas Vesicovaginal - conceitos e diagnostico

A

*Não complicadas: pós-cirurgicas geniturinarias ou trauma
*Complexas: decorrentes de situações isquemica, normalmente ocorrem em pós parto, pos radioterapia ou Ca avançado» pode ser imediata ou ate 3 semanas pos-op

  • Exame expecular» acumulo de urina na vagina
  • Cistoscopia» sempre indicada
  • Urografia excretora: para avaliação do trato urinario superior(fistula uretero-vaginal, uretero-..)

cateter transuretral com corante + exame especular com inserção de tampão vaginal
+ fistula vesicovaginal = cistoscopia
- fistula ureterovaginal = urografia excretora

23
Q

Fistulas Vesico-vaginais: tratamento

A

*Fistula pequena e não complicada:
- cateterismo por 3 a 4 semanas&raquo_space; avaliar fechamento espontaneo
- insucesso no fechamento espontaneo&raquo_space; Fulguração ou abordagem cirurgica por via vaginal ou abdominal apos 6 meses

*Fistula >2cm ou complicada ou alta
- abordagem cirurgica pela via abdominal

24
Q

Sindrome da Bexiga Dolorosa

A
  • S. da bexigadolorosa: sintomas vesicais dolorosos na ausencia de infecção ou outras condições (ITU, litiase, endometriose)
  • Preença de dor pelvica cronica (> 6meses), relacionada ao TU, piora com a repleção vesical e melhora com esvaziamento, acompanhada por pelo menos mais um sintoma (urgencia ou aumento da frequencia)
  • acomete mais mulheres entre 40 a 60 anos

Defeito na camada de glicosaminoglicanos das celulas da superficie vesical, com aumento da permeabilidade da mucosa vesical&raquo_space; exposição das terminações nervosas aos elementos toxicos da urina

  • dor ao enchimento vesical
  • frequencia urinaria e incapacitante
  • urgencia
    nucturia
  • disuria
  • hematuria ocasional
  • dor suprapubica, pelvica, uretral, vaginal ou perineal aliada ao esvaziamento

DX:
- EAS e URC: vindo negativo testar para Clamydia trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma, Candidas
- CISTOSCOPIA: exclusão de CA de bexiga >40 anos ou granulomasou ulceras de Hunner
- HIDRODISTENSÃO: sob anestesia promove enchimento 70 a 100cm/H2O/2min
- Biopsia vesical e HTP: para exclusão de malignidade

TTO
1° = medidas conservadoras + MEV + treinament vesical + psicoterapia
2° medicação oral: Amitriptilina (50 a 75mg) + Cimetidina (400mg 2xd) + PPS (analago da heparina)&raquo_space; Amitriptilina e cimetidina bloqueia receptores H1
3°= medicação intravesical = DMSO ou heparina ou PPS // toxina botulinica
4° = tratamento cirurgico