Synkopé (neurogen, kardiell, ortostatisk) N3 (källa internetmedicin)

Question 1

Hur stor andel av befolkningen drabbas av synkopé någon gång i livet?

Answer 1

30- 50 %

I de flesta fall godartad orsak. Särskilt hos yngre (99%).

Question 2

Vad är definitionen på synkopé vs övergående medvetandeförlust (trainsient loss och consciousness)

Answer 2

Synkope = övergående medvetandeförlust som orsakas av tillfällig global cerebral hypoperfusion.

Övergående medvetandeförlust = att en person under en relativt kort period (sekunder till minuter) är okontaktbar med efterföljande minnesförlust (”minneslucka”) för perioden. Debuten skall vara snabb, tiden kort och återhämtningen spontan.

Question 3

Symtom synkopé

Vid alla typer av synkopé får patienten gemensamma symtom. Vilka? 8 symtom som kan förekomma.

Answer 3

• Förlorad muskeltonus - kroppen blir slapp och faller ihop.
• Snabbt förlopp.
• Ryckningar under 15 s duration vanligt, ses i över 50 % av fallen.
• Blekhet
• Snarkande andning, förekommer.
• Varar sällan mer än 1 minut. Snabbt återkommande medvetande.
  Minne och medvetande helt återställt efter.
• urin och feces avgång kan förekomma, ospecifikt.
• Tungbett förekommer.

Efter uppvaknande förekommer inte:
- förvirring
- minneslucka
- minne och medcetande helt återställt efter uppvaknande.

Question 4

Neurogen synkope
- patofysiologi översiktlig
- vilka arytmier är möjliga?

Answer 4

• Beror på reaktion i ANS –> blodtrycksfall eller arytmi.
• Arytmier som kan förekomma: asystoli, AV-block, sinusbradykardi/SA-block.
• Neurogens synkope kan vara återkommande men inte konstant som t.ex. ortostatisk hypotension.

Question 5

Neurogen synkope
- Vilka 3 undergrupper delas neurogen synkopé in i? Vad utlöses dem av?

Answer 5

1. Vasovagal - utslöses av rädsla, smärta eller plötslig uppresning.
2. Situationsutlöst - utlöses av fysiologisk händelse som miktion, defekation, hosta, krystning, skratt efter ansträngning, fördointag mm.
3. Sinus cartocusmedierad synkope - överkänslighet i baroreceptorerna i sinus caroticus. Utlöses tupsikt av huvudrörelser eller tryck mot halsen.

Question 6

Vilken är den vanligaste typen av synkopé i befolkningen av dem 3?

Är denna form av synkopé risk för död eller allvarlig sjukdom?

Answer 6

Neurogen synkope.

Har inte kunnat bevisas leda till ökad risk för död eller allvarlig sjukdom.

Question 7

Neurogen synkope ses ytterst sällan i liggande.
- Vilka mer specifika symtom finns vid neurogen synkopé?

Answer 7

Ses ytterst sällan i liggande
- Utlösande händelse eller situation
- Prodromalsymtom mycket vanliga - yrsel, svettning, illamående, blekhet, blixtrande eller svartnande för ögonen. Vanligare vid vasovagal synkope än situationsutlöst.
- Smärta från nacke och skuldra förekommer
- Efter uppvaknande omedelbart orienterad, men ofta illamående, kräkning, blekhet och köldkänsla

Question 8

Ortostatisk synkope
- patofysiologi översiktligt

Answer 8

Ortostatisk synkope beror på att kroppens mekanismer för blodtrycksreglering är satta ur spel. Vid uppresning leder det till att den cerebrala perfusionen påverkas. Mekanismen, ortostatisk hypotension, är betydligt mer reproducerbar än reaktionen vid neurogen synkope. I denna grupp ses därför betydligt oftare återkommande synkope, samt i allmänhet även symtom på blodtrycksfall, såsom yrsel och “svimningskänsla”/”presynkope”, vid uppresning.

Question 9

Ortostatisk synkope kommer aldrig i liggande, ofta yrsel innan synkope, påvisbar ortostatisk hypotension, ofta tecken på autonom dysfunktion eller bakomliggande sjukdom som t.ex. Parkinson.
- definition blodtrycksmässigt för ortostatisk hypotension?

Answer 9

Ortostatisk hypotension definieras som: blodtrycksfall i upprätt läge med > 20 mmHg systoliskt, > 10 mmHg diastoliskt eller fall till < 90 mmHg.

Question 10

Ortostatisk synkope
- orsaker (primär och sekundär autonom dysfunktion, läkemedel, volym)

Answer 10

Sjukdom
- sviktande funktion i ANS.
- Primär autonom dysfunktion pga Parkinsons sjukdom, polyneuropati, eller andra neurologiska sjukdomar.
- Sekundär autonom dysfunktion - t.ex. pga diabetes, amyloidos, uremi, ryggmärsskada.

Läkemedel
- alkohol
- antihypertensiva lkm
- diuretika
- neuroleptika
- antidepressiva

Volym - hypovolemi
- blödning eller annan vätskeförlust.

Question 11

Kardiell synkope
- definition
- endast nämn dem 5 olika orsakerna till kardiell synkope (sjukdomar). Nämn exempel på sjukdomar relaterad till strukturell hjärtsjukdom som kan orsaka kardiell synkope.

Answer 11

Definition = Vid kardiell synkope orsakas cirkulationspåverkan av ett kardiovaskulärt tillstånd.

Orsaker
1. arytmi
2. Strukturell hjärtsjukdom - Exempelvis klaffsjukdom, ischemisk hjärtsjukdom, hypertrofisk kardiomyopati (via arytmi eller utflödesobstruktion) och hjärttamponad.
3. LE
4. Aortadissektion
5. Pulmonell hypertension

Question 12

Kardiell synkopé
- Vilka arytmier kan vara orsak?

Answer 12

Bradykardi
- pga sjuk sinusknuta
- Höggradigt AV-block
- Pacemakerdysfunktion

Takykardi
- supra- eller ventrikulär. Många olika orsaker kan finnas till takykardi som orsak.

Läkemedel - brady eller taky.
- T.ex. beta-blockerare, eller andra lkm som påverkar QT-tiden.

Question 13

Kardiell synkope
- specifika symtom

Answer 13

• Kan föregås eller följas av hjärtklappning eller arytmikänsla
• Ofta ej prodromala symtom utan kommer plötsligt (tsk från neurogen synkope)
• Synkope under ansträngning och synkope i liggande talar för kardiell synkope
• Ibland ses associerade symtom på hjärtsjukdom (sviktsymtom, bröstsmärta, dyspné)

Question 14

Synkope utredning
- Vad är det viktigaste 3 sakerna i utredningen?
- Frågor i anamnes?

Answer 14

1. Noggrann anamnes (info från vittnen om sådan finns, fokus på det som talar för allvarlig orsak)
   - Prodromala symtom? Utlösande faktor? Symtom efter uppvaknande? Uppresning? Hjärtklappning innan eller efter? Synkope i liggande? etc. Urskilja de 3 olika synkope-orsakerna.
2. Status
3. ## EKG
4. Hereditet för arytmier (om misstanke om kardiell synkope). Kan ge ledtråd om arytmisjukdomar.

• räcker i många fall för diagnos.

Question 15

Om du efter utredning av synkope har en oklar diagnos. Hur ska du handlägga (lägga in?, utreda?) vidare om det är
1. hög risk för allvarlig händelse
2. låg risk, men täta synkopéer
3. Låg risk, enstaka synkopé

Answer 15

Question 16

Anamnes, status, EKG och ortostatiskt test räcker och ger diagnos i flera fall.

När kan följande diagnos ställas utifrån dessa 4?
1. Vasovagal eller situationsutlöst synkope?
2. Ortostatisk synkope?
3. Arytmiorsakad synkope? (EKG, vilka arytmier)
4. Synkope i samband med AKS, lungemboli, blödning etc?

Answer 16

1. Vid typisk anamnes och utlösande faktor. Ingen mer utredning krävs i så fall, om inte andra faktorer talar för annan allvarligare orsak
2. Synkope efter uppresning + positivt ortostatiskt prov
3. Vid följande EKG-fynd
   - Inhållande sinusbradykardi 3 s minst
   - AV block 2b eller 3
   - Alternerande LBBB och RBBB
   - VT eller snabb SVT, polymorf VT med lång eller kort PQ-tid
   - Pacemakerdysfunktion med pauser

Om någon av dessa föreligger behövs ingen mer utredning för att ställa diagnos.

4. Om AKS, annan akut cirkulationspåverkan t.ex. LE, blödning - då beror synkope på detta.

Question 17

Anamnes, status, EKG och ortostatiskt test räcker och ger diagnos i flera fall.

Vilka 5 hjärtsjukdomar/sjukdomar som påverkar hjärtat kan man ställa diagnos kardiell synkope som orsak till sjukdomen?

Answer 17

• påvisad tät aortastenos
• förmaksmyxom
• pulmonell hypertension
• lungemboli
• aortadissektion

Question 18

När är diagnosen TIA eller stroke aktuell vid en övergående medvetandeförlust?

Answer 18

Om anamnes och/eller status påvisar tydliga neurologiska bortfall.

Question 19

Vid enstaka episod av synkope utan fynd som talar för hög kardiell risk och utan tecken på kardiell eller neurologiskt orsakad synkope krävs sällan ytterligare utredning.

Vid kardiella riskfaktorer, om synkope påverkar patientens liv påtagligt så bör man utreda vidare.

Vilka faktorer talar för hög kardiell risk på kort sikt? (Riskbedömning av kardiell risk)

Hur bör dessa handläggas initialt?

Answer 19

Riskbedömning (kardiell risk)

Om patienten har pacemaker, ICD eller motsvarande behandling så bör avläsning av denna ordnas så snart som möjligt, då mycket information går att få ut och annan diagnostik undvikas!

Faktorer som talar för hög risk på kort sikt är:

Synkope i samband med bröstsmärta, andfåddhet, eller andra akuta symtom som tecken till blödning, plötslig huvudvärk eller elektrolytrubbning.

Synkope föregånget av hjärtpalpitationer

Synkope i liggande eller vid ansträngning

Vid känd eller starkt misstänkt allvarlig kranskärlssjukdom eller strukturell hjärtsjukdom som aortastenos (blåsljud!), hjärtsvikt.

Vid bradykardi, oförklarad hypotension på akuten

Synkope i sittande, synkope med ingen eller kort prodrom samt hereditet för plötslig hjärtdöd anses som riskfaktorer endast om patienten har EKG-förändringar eller tecken till strukturell hjärtsjukdom.

EKG-fynd:
- Ischemitecken
- AV-block grad 2 Mobitz typ 2 samt AV-block grad 3
- Sinusbradykardi eller förmaksflimmer med frekvens < 40 slag/minut
- Upprepade pauser med RR-intervall > 3 s
- Ventrikeltakykardi, inklusive polymorf
- Tecken till pacemakerdysfunktion
- Tecken till Brugadas syndrom, lång/kort QT-tidssyndrom (QTc > 460ms/< 340ms)
- Vid anamnes talande för arytmogent synkope även AV-block grad 1-2, frekvens < 50, tecken till förmaksflimmer eller supraventrikulär paroxysmal takykardi eller preexcitation.

Utredning initialt

Patienter som uppfyller kriterier för hög kardiell risk bör läggas in med arytmiövervakning eller utredas akut.

Patienter utan sådana kriterier, särskilt vid tydlig bild av ortostatiskt eller neurogent synkope, bör i allmänhet inte utredas i slutenvården.

Question 20

Förutom att bedöma kardiell risk vid synkope bör man bedöma Risken för ny synkope också. Enstaka synkope utan tecken på kardiell orsak medför ingen hög risk för upprepning. Men vid ortostatisk synkope är risken högre.

Vad talar högre risk för upprepning för att man bör göra avseende utredning? När kan slutenvård vara motiverat i sådana fall?

Answer 20

Vid ortostatisk hypotension är risken för ny attack högre. Hög risk för upprepat synkope talar för att man bör utreda mer frikostigt. Upprepade synkope kan leda till stor påverkan på livet p g a osäkerhet och risk för skador. Ibland kan slutenvård vara motiverad av denna orsak, inte minst för äldre patienter, annars kan utredning ske elektivt.

Vid en enstaka episod utan fynd talande för hög kardiell risk och utan tecken på kardiell synkope eller neurologisk orsak krävs sällan ytterligare utredning. Vid kardiella riskfaktorer, om synkope påverkar patientens liv påtagligt (oftast p g a upprepade attacker eller synkope i risksituationer som arbete/bilkörning), så bör ytterligare utredning övervägas. Tilttest kan ge mycket information vid oklara fall, där kardiell orsak inte är det primärt misstänkta.

Question 21

Om vi bedömer att patienten ska läggas in för utredning av sin synkope kan flera undersöknignar vara till hjälp i utredningen. Vad är indikationen för följande utredningar/undersökningar?

1. Inneliggande EKG övervak
2. Ortostatiskt prov
3. 24-48 Holter EKG
4. Långtids EKG

Answer 21

1. Vid hög kardiell risk. T.ex. synkope i samband med bröstsmärta, vid EKG-fynd som ischemitecken, AV-block 2-2, 3 etc. För att man vill behandla ev. kardiell händelse t.ec. hjärtstopp.
2. Misstanke ortostatisk synkope.
3. Vid frekventa synkope över 1 veckas tid, samt vid arytmimisstanke.
4. • Patient med upprepade synkope av oklar orsak utan kardiell riskfaktor
     eller
   • Patient med hög kardiell risk där övrig utredning inte kunnat påvisa orsaken.

Question 22

Om vi bedömer att patienten ska läggas in för utredning av sin synkope kan flera undersöknignar vara till hjälp i utredningen. Vad är indikationen för följande utredningar/undersökningar?

5. Ultraljud av hjärta
6. Arbets EKG
7. Tilttest
8. Karotismassage
9. Neurologisk utredning

Answer 22

5. Utredning och riskbedömning hos pat med klinisk misstanke om strukturell hjärtsjukdom.

Bedömning: Diagnostiskt vid fynd av tät aortastenos, obstruerande tumör eller tromb, hjärttamponad, aortadissektion, lungemboli samt vissa kongenitala avvikelser. I övriga fall inte i sig diagnostiskt, men kan ge viktig information.

6. Vid synkope under eller direkt efter fysisk anstränning. UCG innan vid hög kardiell risk.
7. Indikation: Användbart vid synkope/medvetandeförlust av oklar orsak där diagnos är viktigt. Det kan gälla upprepade attacker, när det finns stor risk för skada eller där diagnosen påverkar yrkesutövning. Också i fall av upprepade medvetandeförluster där det är svårt att skilja mellan synkope och EP, eller synkope och funktionella anfall. Tillgången på denna undersökning varierar i landet, liksom tradition för hur frikostigt den används. Forskning talar för att det är en underutnyttjad metod. Vid en del enheter kompletteras utredningen med mätning av neurohormonella markörer.
8. Indikation: Patient > 40 år med synkope, där diagnosen ej är klar efter initial bedömning. Viss risk för neurologisk komplikation vid känd eller misstänkt karotisstenos, samt efter slaganfall och TIA. Utförs ofta i samband med tilttest.
9. Indikation: Vid kliniska tecken till EP eller annan neurologisk sjukdom som orsak till medvetandeförlust. EEG och neurologisk bilddiagnostik är inte indicerade vid klinik som talar för synkope. Se översikterna Epileptiska anfall/epilepsi (vuxna) och Stroke, akut.

Question 23

Behandling
1. Vilka råd kan du ge till patient med upprepad neurogen synkope?
2. Ortostatisk synkope?
3. Arytmiorsakad synkope?
4. Läkemedel som kan öka risken?

Answer 23

1. Ge info om prodromala symtom. Manövrar som kan motverka synkope: korsläggning av ben, muskelarbete med arbar
2. Öka intag salt + vatten. Stödstrumpor. Vissa läkemedel finns, t.ex. vid autonom dysfunktion kan midodrin (Hypotron) användas. ALLA preparat har viktiga kontraindikationer.
3. Pacemaker eller ICD. Beroende på vilken arytmi.
4. Sätta ut läkemedel som ökar risken, eller dosjustera. Ofta är detta svårt.