6.1 - Génétique et santé publique Flashcards

1
Q

qu’est ce que la santé publique?

A

vaste ensemble d’efforts qui visent à garder les gens en santé et à l’extérieur des hôpitaux.
inclut programmes d’immunisation, nutrition, activité physique, mesures de préventions des infections dans les hôpitaux, dépistage, essais de laboratoire.

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2
Q

quel est le lien entre la génétique et la santé publique?

A
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3
Q

la santé publique agit sur la population ou individuellement?

A

interventions à l’échelle des populations.

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4
Q

nommer les indicateurs de la santé des populations

A
  • espérance de vie.
  • taux de mortalité infantile.
  • prévalence de maladie dans la population.
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5
Q

Qu’est ce qui influence les politiques de santé?

A

Données scientifiques, hasard et intérêts/priorités

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6
Q

Nommer les critères de dépistage (Wilson and Jungner)

A
  • maladie ciblée doit être un problème de santé important.
  • traitement pour la maladie doit être disponible.
  • moyens pour diagnostiquer et traiter cette maladie doivent être disponibles.
  • maladie doit avoir un stade latent ou asymptomatique pendant laquelle la maladie est décelable (attraper la maladie quand on peut encore faire qqc).
  • test de dépistage disponible.
  • test de dépistage acceptable pour la population (plus le test de dépistage est invasif, moins il sera accepté par la population).
  • histoire naturelle de la maladie doit être bien connue et comprise.
  • politique doit être établie pour déterminer quels cas doivent être traités.
  • cout total de l’identification d’un cas devrait être proportionné par rapport aux couts globaux des soins de santé.
  • recherche de cas doit être un processus continu (pcq d’autres cas peuvent se développer avec le temps), pas une opération une fois pour toutes.
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7
Q

nommer les critères émergents (qui complètent les critères de dépistage)

A
  • programme de dépistage doit répondre à un besoin reconnu (est-ce qu’on peut le traiter sans dépistage ou non?).
  • objectifs du dépistage doivent être définis dès le départ
  • population cible définie.
  • données probantes sur efficacité du programme de dépistage doivent être disponibles.
  • programme doit inclure éducation, test, services clinique et gestion du programme
  • assurance qualité doit être mise en place, avec des mécanismes pour minimiser les risques potentiels du dépistage
  • programme doit s’assurer du choix éclairé, confidentialité, et du respect de l’autonomie des participants
  • progamme doit promouvoir l’équité et l’Accès au dépistage pour toute la population cible
  • évaluation du programme doit être planifiée dès le départ
  • les bénéfices du dépistage doivent dépasser les risques
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8
Q

le dépistage doit se faire quand?

A

stade préclinique

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9
Q

Spectre d’atteinte variable

A

Si on met le seuil plus bas on aura tout les cas, cela mène à des faux positifs donc on met le seuil + loin, mais il y a toujours le risque de manqeur un cas plus léger.

(Faut faire le compromis entre ayant faut positif et faux négatifs).

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10
Q

éléments nécessaires à un programme de dépistage

A
  • gestion de programme (Normes, utilisation des ressources, organisation des services, mesure des résultats et contrôle de la qualité).
  • services cliniques (Décider du type de dépistage, de la condition à dépister et de la population cible).
  • laboratoire (établir les paramètres du test de dépistage).
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11
Q

comment choisir quelles conditions seront dépistées?

A

données probantes
pressions par groupes/associations
avancées technologique

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12
Q

comment choisir population cible?

A

Raisons pour cibler une pop. donnée :
- population à haut risque (incidence).
- sous groupe population à risque qui est facile d’Accès (couverture).
- population la plus susceptible de bénéficier d’un diagnostic précoce et/ou d’une intervention (*effectivness).

Exemple : faire un dépistage des gens hospitalisés pour diminuer les risques de transmission au lieu de dépister tout le monde qui va chez le médecin.

Exemple : dépister à l’école.

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13
Q

avantages d’une population cible bien définie

A
  • dépiste population à risque (plus grand taux de détection pour moins de ressources).
  • identification en vue de prévention/tratiement précoce.
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14
Q

désavantages d’une population cible bien définie

A
  • Ne permet pas de détecter tous les cas (on ne tient pas compte des cas dans les populations à risque plus faible).
  • Mesures préventives pourraient être bénéfiques pour toute la population, même ceux qui ne sont pas à haut risque (éviter entraînements intenses).

PLUS ON VISE À DÉPISTER UNE POPULATION RESTREINTE, PLUS ON RISQUE DE MANQUER DES CAS.

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15
Q

on se demande quoi pour considérer un programme de dépistage?

A
  • devrait on le faire?
  • peut on le faire?
  • a ton les moyens de le faire?

En gros, les questions auxquelles tu t’attendrais.

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16
Q

qu’est ce que le dépistage néonatal?

A

*« Le dépistage chez les nouveau-nés permet de détecter certaines maladies rares, mais graves. Le dépistage vise à offrir rapidement un traitement aux enfants atteints. Pour les maladies dépistées, un traitement amorcé avant l’apparition des symptômes peut permettre d’éviter des complications graves et permanentes pour l’enfant. »

Deux tests de dépistage sont offerts à tous les bébés du Québec :

  • 1 test réalisé à partir d’un prélèvement sanguin à la naissance (naissance à 48h de vie).
  • 1 test réalisé à partir d’un prélèvement urinaire à 21 jours de vie.
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17
Q

Comment fonctionne le dépistage néonatal?

A
  • Sang pris sur le talon d’un nouveau-né à 48h de vie.
  • Sang recueilli directement sur le papier buvard (5 cercles bien remplis).
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18
Q

Qu’est-ce que le DN en général?

A

échantillons envoyés dans un laboratoire centralisé où les échantillons sont analysés.

Objectif : identifier et rapporter les résultats positifs dans les plus brefs délais (moins e 2 semaines)

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19
Q

Quel est le processus spécifique du DN?

A

1) Le dépistage est soit normal ou anormal.
2) Si normal, on fait rien.
3) Si anormal, on refait le test pour confirmer (test de confirmation car bcp de faux positifs).
4) Si anormal encore, enfant est envoyé dans un centre de référence pour sa maladie spécifique.

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20
Q

après un résultat positif au DN; on fait quoi?

A

Résultat transmis à un centre de référence.
Parents contactés : RDV donné dans les plus brefs délais pour évaluer l’enfant.
Évaluation diagnostique et si confirmé= début de traitement.

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21
Q

Historique du dépistage néonatal (DN)

A

Années 1960s: 1er efforts en DN. On développe des tests de dépistage pur la phénylcétonurie et l’hypothyroïdie congénitale. Les traitements ont un impact majeur sur le devenir des enfants atteints, qui ont dorénavant une intelligence normale plutôt qu’une déficience intellectuelle sévère.

Québec est un pionnier en DN : un des premieres à offrir DN, et le test pour le DN de l’hypothyroïdie dont on parlait précédemment a été développé au Québec.

Jusqu’au début des années 2000, tous les programmes de DN dépistent surtout pour la PCU et l’hypothyroïdie congénitale. On parle parfois aussi de tyrosinémie, hyperplasie congénitale des surrénales, galactosémie, anémie falciforme, etc.

Avancées technologiques : les dépistages de l’hypothyroïdie congénitale, de la PCU et de la tyrosinémie étaient effectués par des techniques séparées à l’origine, mais l’arrivée de la spectrométrie de masse en tandem à la fin des années 1990 a ouvert la porte au dépistage de plusieurs maladies à l’aide d’un seul test.

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22
Q

Quels sont les 2 dépistages autre que celui du talon/buvard faits au Québec?

A
  • **Dépistage urinaire à 3 semaines de vie fait au Québec.
  • Dépistage de la surdité (pas sanguin).**
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23
Q

avons nous un standard au Canada pour quelles maladies devraient être dépistées en néonatale?

A

non

24
Q

Quelles sont les recommandations du 2006 American College of Medical Genetics, et d’où viennent-elles?

A

L’arrivée de la spectrométrie de masse en tandem a ouvert la porte à l’ajout de nombreuses maladies métaboliques au maladies dépistées.
Aux États-Unis, l’ACMG a été mandaté pour recommander un panel de maladies à dépister Basé sur sondage d’experts, considérant caractéristiques de la maladie, du test, et du traitement.

Recommandent le dépistage de:
* 29 conditions primaires (« core panel »)
* et 25 conditions secondaires (« secondary targets »), qui partagent des marqueurs biochimiques avec les conditions primaires et seront donc détectées en dépistant les conditions primaires.

25
Q

Quels sont les critères d’ajout d’une maladie?

A

Basés sur critères de Wilson et Jungner:
- Maladie : Évolution naturelle connue et prévisible.
- Test de dépistage : Résultat disponible en temps opportun Test permet diagnostic précoce Performance du test (taux de faux positifs).
- Traitement et prise en charge: Traitement efficace disponible. Efficacité du dépistage.

Basés sur critères organisationnels ou systémiques:
- Organisation : Nombre de cas avec dépistage positif par an. Coûts (coûts d’opportunité). Ressources humaines, matérielles, etc.
- Société : Pression de différents lobbys.

26
Q

Quelles maladies sont ciblées par le dépistage urinaire au Québec?

A
  • Acidurie argininosuccinique (maladie du métabolisme des aa).
  • Acidurie méthylmalonique (métabolisme des acides organies).
  • Acidurie propionique (métabolisme des acides organies).
  • Acidurie glutarique de type I (métabolisme des acides organies).
27
Q

Quelle année est importante dans l’évolution du DN sanguin en Ontario?

A

2005, année à laquelle l’Ontario décide d’étendre DN sanguin.

28
Q

quelles conditions détectons nous au Québec en néonatal?

A
phénylcétonuire
hypothyroïdie congénitale
tyrosinémie de type 1
dépistage urinaire 
déficit en MCAD
surdité
anémie calciforme

PAS DE DÉTAILS POUR L’EXAMEN, juste les noms.

29
Q

quels sont les enjeux étiques au niveau de l’accès au dépistage?

A

variabilité des conditions dépistées selon la province/état

  • couts, disponibilités des services, politique échelle nationale pour uniformiser les pratiques
  • qui va décider, selon quels critères
30
Q

quoi faire après avoir décidé d’ajouter une maladie?

A
  • mettre test au point (choix du test et de l’algorithme, équipement, contrôle de qualité).
  • préparer les centres de référence (accès aux test diagnostiques, accès évaluation rapide et au traitement).
  • informer les professionnels et futurs parents.
31
Q

qu’est ce qu’un opt-out?

A

« opt-in » = consentement éclairé. « opt-out » = refus éclairé.

L’Obtention du consentement des parents a souvent été négligé dans un programme de dépistage.

Auparavant, on permettait le « opt-out » (refuser le dépistage) aux parents, en reposant sur la prémisse que le programme est pour le bien de la population, mais on ne leur demandait pas leur consentement en tant que tel. On voudrait donc avoir un opt-in clair dans le futur.

Il y a évidemment des obstacles à ceci : on craint que l’obligation d’obtenir un consentement éclairé (« opt-in ») pourrait diminuer le taux de participation et nuire à l’efficacité du programme. Ça prendrait aussi du temps et des ressources pour fournir toutes les explications nécessaires au consentement éclairé.

MAIS UNE CHOSE EST CERTAINE : L’EXPANSION DU DÉPISTAGE NÉONATAL SOULÈVE LA QUESTION DU CONSENTEMENT EXPLICITE.

32
Q

Comment, où et quand est-ce que le consentement verbal explicite a été introduit?

A

Consentement verbal explicite a été introduit avec le dépistage des hémoglobinopathies à l’automne 2013 :
* Seulement dans régions de Montréal et Laval pour l’instant.
* Infirmière doit obtenir le consentement verbal du parent et le documenter sur le formulaire de dépistage (opt in)

33
Q

Conditions favorables au consentement éclairé.

A
34
Q

quels sont les impacts d’un faux positifs chez un enfant?

A
  • anxiété chez famille
  • investigations diagnostique chez un enfant en santé
  • suivi/médicalidation d’efnats asymptomatiques
  • danger de stigmatisation
35
Q

à quelles maladies voudrions nous étendre le DN (conditions sans traitement)?

A

syndrome du X fragile et DMD (dystrophie musculaire de duchenne).

36
Q

qui est pionniers dans le DN?

A

Québec!

test pour dn de hypothyroïdie est développé au Québec

37
Q

quelles autres conditions sont également dépisté dans DN?

A

tyrosinémie, hyperplasie congénitale des surrénales, galactosémie, anémie falciforme

38
Q

qu’est ce que la spectrométrie de masse?

A

dépistage de plusieurs maladies à l’aide d’un seul test

39
Q

le dépistage sanguin se fait ou?

A

centre hospitalier universitaire de Québec

40
Q

le dépistage urinaire se fait ou?

A

centre hospitalier universitaire de Sherbrooke

41
Q

quand doit se faire un prélèvement de sang?

A

à la naissance (24-48h)

42
Q

quand doit se faire un prélèvement d’urine?

A

à 21 jours de vie

43
Q

quel sont les bénéfices d’étendre le DN à des conditions sans traitement?

A
  • éviter « odyssée diagnostique » (anxiogène et couteuse).
  • informer décision reproductive parent (avoir d’autres enfants en connaissant le risque d’atteinte).
  • offrir prise en charge/intervention/soutien précoce.
44
Q

quel sont les mauvais côté d’étendre le DN à des conditions sans traitement?

A

effet relation parent et enfant

45
Q

Est-ce qu’il arrive que l’on retire des maladies du panel de dépistage?

A

Controversé, mais question de plus en plus fréquente, vu ressources impliquées, surtout avec l’ajout de nouvelle maladies. Quelles seraient les critères de retrait?

46
Q

Quelle sont les limites du dépistage néonatal?

A

Dépistage néonatal n’a pas une sensibilité de 100%:
-* Si vous suspectez cliniquement une maladie dépistée, il peut être pertinent de la rechercher même si l’enfant a été dépistée.
- Vous pouvez aussi communiquer avec le laboratoire fiduciaire pour obtenir le résultat du dépistage
- Si vous posez un diagnostic de maladie dépistée chez un enfant qui a été manqué au dépistage, il faut le rapporter au programme de dépistage comme faux négatif.*

47
Q

Combien de temps conservent-on les échantillons après le DN au Québec?

A

5 ans.

Mais c’est un enjeu éthique.

48
Q

Expliquer l’exemple de l’ajout du SCID au dépistage néonatal.

A

Le SCID est un ensemble de maladies héréditaires très sévères chez le nouveau-né, causées par un large spectre de mutations dans différents gènes et qui entraînent un déficit profond de l’immunité, principalement via une lymphopénie (B et/ou T).
Dépistage néonatal du SCID:
* Ontario 2013
* Maritimes (NB et NE) 2016
* Alberta 2019
* Manitoba 2020
* États-Unis (implantation progressive débutée en 2010 et couverture nationale à la fin de 2018)
Plusieurs preuves dans la littérature démontrent une prévalence plus élevée du SCID chez des peuples autochtones, autant aux États-Unis qu’au Canada. Comme l’immunodéficience constitue un facteur de risque de développer la tuberculose (TB) qui est présente dans la région du Nunavik, le dépistage du SCID chez les nouveau-nés serait nécessaire au Québec pour pouvoir offrir une vaccination sécuritaire en raison du risque élevé d’avoir des complications graves lorsque le vaccin bacille Calmette-Guérin est administré à des bébés souffrant de ce déficit immunitaire.

49
Q

Quelle est la problématique de santé associée au SCID?

A

Un pronostic sombre chez les enfants non traités :
- Le SCID regroupe un ensemble de maladies héréditaires très sévères qui se manifestent habituellement au cours des premiers mois de vie par des conditions et signes non spécifiques.
- Tous les enfants non traités atteints d’un SCID ont un pronostic sombre et décèdent le plus souvent avant l’âge de un à deux ans.

Une prise en charge urgente nécessaire :
- Une suspicion de SCID devrait être considérée comme une condition clinique urgente, et la réduction de l’errance diagnostique est importante pour obtenir un traitement le plus rapidement possible. Le diagnostic en temps opportun constitue un enjeu critique pour les nouveau-nés atteints.

50
Q

Est-ce que le test de dépistage néonatal du SCID est performant?

A

Un test de dépistage fiable et validé existe :
* Le test TREC aurait le potentiel d’améliorer la détection du SCID avant que le bébé ne contracte une infection.
* La sensibilité du test TREC pour le dépistage du SCID est très élevée. Les résultats faux négatifs de ce test ne sembleraient pas constituer un enjeu. En raison de la grande hétérogénéité des algorithmes de dépistage (cibles primaires, secondaires et valeur seuil) des différents programmes, la spécificité et le taux de référence sont plutôt variables et la valeur prédictive positive est généralement faible.
* L’identification par le test TREC de lymphopénies à lymphocytes T non SCID confirme l’importance de l’établissement d’une valeur seuil adaptée à la population afin de limiter ces cas qui seraient beaucoup plus nombreux que les cas de SCID. Le test TREC pourrait repérer des conditions sérieuses non SCID. Cet avantage potentiel est difficile à estimer et ne fait pas l’objet de la présente évaluation.

Bref, OUI, techniquement.

51
Q

Est-ce que le DN du SCID est efficace?

A

Aucune étude avec un devis spécifique à l’évaluation de l’efficacité du test de dépistage du SCID n’a été repérée dans la littérature.
Deux études populationnelles qui présentaient le meilleur devis comportaient des limites importantes ainsi qu’une très grande imprécision et elles ne permettent pas de conclure à propos de l’efficacité du dépistage néonatal du SCID pour réduire la mortalité.
Plusieurs études apportent des éléments de preuve indirecte de l’efficacité du dépistage, soit l’efficacité d’une identification précoce pour améliorer la survie, mais ces études comportent aussi d’importantes limites.

Des traitements sont disponibles :
* Il existe différents traitements de soutien qui prolongent la survie ainsi que des traitements curatifs, dont le traitement de référence est la transplantation de cellules souches hématopoïétiques.
* Selon un consensus d’experts, le traitement curatif serait plus efficace lorsque la transplantation est réalisée avant l’âge de 3,5 mois et si l’enfant n’a pas développé d’infection préalable.

52
Q

Est-ce que le DN du SCID est sécuritaire (innocuité de dépistage)?

A

Un dépistage sécuritaire :
* Des risques psychosociaux liés à la détection de faux positifs existent, comme dans tout autre dépistage néonatal, mais les tests imposés aux bébés qui présentent un résultat faux positif au dépistage ne sont généralement pas très invasifs.
La divulgation de découvertes fortuites incurables parfois repérées par le test TREC, comme l’ataxie télangiectasie, peut causer des préjudices si elle n’est pas bien encadrée.
L’identification de la lymphopénie à lymphocytes T non SCID pour laquelle l’évaluation et le traitement ne sont pas standardisés doit être prévue.

53
Q

Quels sont les enjeux éthiques liés au dépistage SCID?

A

Les enjeux éthiques liés à la décision d’envisager un dépistage sélectif (p. ex. pour les bébés de la région du Nunavik et des PNMI) plutôt qu’un dépistage universel doivent aussi être pris en considération, puisque l’équité dans l’accès au dépistage à l’intérieur d’une population est un enjeu important.

Une offre de dépistage équitable :
* En contexte d’incertitude concernant la prévalence réelle du SCID au Québec, une offre de dépistage à tous les nouveau-nés québécois semble un choix équitable.
* La divulgation de découvertes fortuites incurables parfois identifiées par le test TREC, comme l’ataxie télangiectasie, devrait être encadrée.

54
Q

Quels sont les enjeux organisationnels et les retombées économiques soulevés par le dépistage néonatal du SCID?

A

Une plateforme multifonctionnelle :
* Une fois installée, la plateforme de PCR quantitatif requise pour ce test pourrait servir au dépistage d’autres maladies.

Un ratio d’efficience inférieur aux seuils acceptés :
* Selon les résultats des analyses d’efficience recensés dans la littérature, lesquels ont été jugés transférables au contexte clinique québécois, le dépistage néonatal du SCID serait associé à des ratios d’efficience (ratio coût-efficacité incrémental ou ratio coût-utilité incrémental) inférieurs aux seuils d’efficience habituellement acceptés.
* L’ajout du SCID à la plateforme du Programme québécois de dépistage néonatal sanguin pourrait entrainer des dépenses additionnelles de 935 000 $ sur 3 ans.
* Le traitement précoce par rapport au traitement tardif du SCID serait associé à une baisse importante de l’utilisation de plateaux techniques coûteux comme les soins intensifs.

55
Q

Avis final de l’INESSS par rapport au DN Pour SCID?

A

À la lumière de l’ensemble des constats et d’un processus de délibération avec le Comité délibératif permanent – Approches diagnostiques et dépistage :
L’INESSS recommande l’ajout du dépistage du déficit immunitaire combiné sévère à la plateforme sanguine du Programme québécois de dépistage néonatal.
En tenant compte des considérations suivantes :
* La nécessité pour le centre fiduciaire d’établir des normes de performance pour ce test et une valeur seuil du test TREC qui serait adaptée à la population afin de limiter le repérage de lymphopénies à lymphocytes T non SCID (faux positifs).
* L’administration du vaccin vivant atténué bacille Calmette-Guérin (BCG) contre la tuberculose aux nouveau-nés des communautés du Nunavik devrait être reportée de quelques semaines pour permettre l’obtention des résultats du dépistage du SCID.
* La diffusion d’information sur la maladie et sur le test de dépistage devrait être favorisée pour atténuer la crainte d’un dépistage de nature moléculaire dans la population générale, et en particulier chez les futurs parents.

56
Q

Conclusion sur le cours.

A

Beaucoup d’avancées technologiques en DN ont le potentiel d’améliorer le devenir d’enfants avec maladies rares.

Avant d’ajouter une nouvelle maladie au programme de dépistage, considérer:

  • Caractéristiques du test.
  • Disponibilité et efficacité du traitement.
  • Ressources nécessaires pour suivi et prise en charge.
  • Priorité par rapport à d’autres maladies/programmes.