Pathologies du nez et des sinus

Question 1

Nommer 5 examens utilisés pour l’évaluation naso-sinusale

Answer 1

• Rhinoscopie antérieure
• Endoscopie nasale
• Cytologie nasale
• Rhinomanométrie
• Imagerie naso sinusale

Question 2

En quoi consiste une rhinoscopie antérieure?

Answer 2

L’examen est fait à l’aide d’un simple spéculum nasal.

Idéalement, les patients sont examinés avant et après application d’un décongestionnant topique (exemple : Otrivin).

Elle permet l’évaluation du septum et des cornets inférieurs et moyens

Question 3

En quoi consiste une endoscopie nasale?

Answer 3

De petits endoscopes rigides sont utilisés et permettent d’augmenter sensiblement la portée de notre vision dans la fosse nasale.

La sinusoscopie permet l’évaluation de la fosse nasale plus postérieure ou plus supérieure, du toit nasal, des méats, du septum plus postérieur et même du naso-pharynx.

Question 4

En quoi consiste une cytologie nasale?

Answer 4

Un curetage léger du cornet inférieur ramènera des cellules qui sont étudiées en cytologie.

La présence de neutrophiles et de bactéries ou de champignons suggèreront une infection. Par contre, une augmentation d’éosinophiles et des basophiles pourront suggérer une allergie ou une rhinite non-allergique avec éosinophilie.

L’étude de la motilité ciliaire par microscope électronique peut être faite.

Question 5

En quoi consiste une rhinomanométrie?

Answer 5

Plusieurs appareils existent et plusieurs techniques sont utilisées pour tenter de quantifier l’éventuelle obstruction nasale chez un patient.

En pratique, la rhinomanométrie clinique n’est pas encore d’utilisation courante sauf à des fins de recherche ex : l’utilité d’une chirurgie pour réduire l’obstruction nasale.

Question 6

Nommer 3 types d’imagerie naso-sinusale

Answer 6

• Radiographie simple des sinus
• Tomodensitométrie
• Résonnance magnétique

Question 7

En quoi consiste la radiographie simple des sinus?

Answer 7

Elle est bonne pour l’identification d’une opacification d’un sinus, d’un niveau liquide, d’une masse importante ou destructive ou de fracture.

Elle est beaucoup moins spécifique et moins précise pour des changements plus subtils ou pour la maladie ethmoïdale chronique, donc pas très utile en clinique

Question 8

En quoi consiste la tomodensitométrie naso-sinusale?

Answer 8

La tomodensitométrie est l’examen radiologique de choix pour l’imagerie des sinus.

Elle détaille efficacement l’anatomie osseuse et la maladie muqueuse. De choix pour le diagnostics des maladies sinusales chronique.

Elle est effectuée dans les trois plans: coronale, axiale et sagittale afin de détailler l’anatomie

Question 9

En quoi consiste la résonnance magnétique naso-sinusale?

Answer 9

Cet examen procure une excellente définition des tissus mous, mais ne démontre pas l’anatomie osseuse.

Elle est surtout utile lors d’une masse néoplasique afin de détailler l’étendue de la maladie aux méninges, à l’orbite, aux nerfs et de différencier la tumeur de rétention inflammatoire.

Elle a aussi un signal spécifique qui aide au diagnostic de pathologies mycosiques.

Question 10

Nommer 1 anomalie congénitale naso-sinusale

Answer 10

Atrésie chonale

Question 11

Donner 4 caractéristiques épidémiologiques de l’atrésie chonale

Answer 11

• 1/8000 naissances.
• 50 à 60% de ces patients présentent d’autres anomalies congénitales.
• 2F :1H
• 2/3 sont unilatérales

Question 12

Quelle est la physiopathologie de atrésie chonale?

Answer 12

• Probablement due à la persistance de la membrane oro-nasale après six semaines de gestation.
• La plaque d’atrésie est composée d’une membrane muqueuse seulement dans 10% des cas. Elle a une composante osseuse ou cartilagineuse dans 90%.

Question 13

Quels sont les symptômes de l’atrésie chonale

Answer 13

• Parce que la respiration nasale est obligée pendant les quatre à six premières semaines de vie, le jeune patient souffrant d’ atrésie choanale bilatérale présente à la naissance des cycles alternants d’apnée-cyanose et pleurs. L’enfant ne peut respirer que lorsqu’il ouvre la bouche pour pleurer. Un tube oral est nécessaire initialement. Des gavages peuvent être requis.
• L’atrésie choanale unilatérale peut se présenter plus tard dans l’enfance par une rhinorrhée unilatérale, une obstruction nasale ou une anosmie. L’atrésie est démontrée par l’incapacité de passer un cathéter 6-French transnasal jusqu’à l’oropharynx, par une tomodensitométrie.

Question 14

Quand traite-t-on l’atrésie chonale

Answer 14

L’atrésie unilatérale peut être traitée de façon élective pendant l’enfance. L’atrésie bilatérale est habituellement traitée tôt après la naissance.

Question 15

Quels sont les 2 types de condition inflammatoires infectieuse naso-sinusales?

Answer 15

• Rhinite
• Rhinosinusite

Question 16

Quels sont les 8 types de rhinite?

Answer 16

• Rhinite virale (IVRS)
• Rhinite bactérienne
• Rhinite allergique
• Rhinite vasomotrice
• Rhinite eosinophilique non allergique
• Rhinite atrophique
• Rhinite médicamenteuse
• Rhinite de la grossesse

Question 17

Par quels pathogènes est causée la rhinite virale?

Answer 17

Elle est causée surtout par les rhinovirus aussi par les para-influenza, influenza, adénovirus, etc.

Question 18

Quelle est la symptomatologie de la rhinite virale?

Answer 18

• Éternuements
• Rhinnorhée
• Pharyngite
• Toux
• Malaises

Question 19

Quelle est la durée de la rhinite virale?

Answer 19

5 à 10 jours

Un adulte en fait trois par année. Un enfant, quatre à six

Question 20

Quel est le traitement de la rhinite virale?

Answer 20

Le traitement est symptomatique

⇒

• décongestionnants topiques ou systémiques
• irrigation eau saline intra-nasal.

Question 21

Par quels pathogènes est causée la rhinite bactérienne?

Answer 21

Les organismes bactériens infectieux sont le plus souvent le streptocoque pneumoniae, l’haemophilus influenzae ou le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A

* Ces infections peuvent être spontanées ou être une séquelle d’une rhinite virale *

Question 22

Quel est le traitement de la rhinite bactérienne?

Answer 22

Identique à la rhinite virale, sauf pour l’ajout d’antibiotiques et une irrigation éventuellement plus agressive.

Question 23

Quelle est la physiopathologie de la réaction d’une rhinite allergique ?

Answer 23

Première étape

⇒

La Sensibilisation.

L’allergène est inhalé puis piégé dans le mucus nasal. Il y a formation d’IgE spécifique à l’allergène inhalé. Ces IgE se lient aux mastocytes et aux basophiles.

Deuxième exposition

⇒

L’allergène est de nouveau inhalé et piégé dans le mucus nasal. Dans le mucus il y a toujours les mêmes cellules, mais cette fois-ci les mastocytes et les basophiles sont « équipés » d’IgE spécifiques. L’allergène se fixe à deux IgE adjacents à la surface d’un mastocyte ou d’un basophile. Il y a dégranulation et libération des médiateurs inflammatoires (en particulierl’histamine).

Question 24

Quels sont les signes cliniques d’une rhinite allergique?

Answer 24

• Éternuements
• Rhinorrhée
• Prurit nasa
• Prurit palatin
• Prurit oculaire
• Obstruction nasale.
• Salut allergique : Le patient se frotte le bout du nez vers le haut avec la paume de sa main. Il peut créer un pli au-dessus du bout de son nez.

* 60% de ces patients ont une histoire familiale d’allergie et d’atopie (asthme, eczéma ou urticaire) *

Question 25

Quels sont les 2 types de rhinite allergique

Answer 25

• Rhinite saisonnière
• Rhinite perannuelle

Question 26

Par quoi est causée la rhinite saisonnière?

Answer 26

Elle survient dans les périodes d’exposition à des aéro-allergènes spécifiques

⇒

• Arbres : de mars à mai
• Graminée de mai à août
• Herbe à poux d’août à septembre
• Moisissure de juillet à novembre

Question 27

Par quoi est causée la rhinite perannuelle?

Answer 27

Elle est due à des allergènes toujours présents dans l’environnement. Les allergies à la poussière de maison, aux acariens ou aux poils d’animaux en sont de bons exemples. La poussière de maison est pire lorsque la maison est close en hiver.

Question 28

Quelles sont les caractéristiques de la rhinite allergique à l’examen physique?

Answer 28

La muqueuse nasale est pâle et bleutée alors qu’elle est le plus souvent érythémateuse dans les rhinites non-allergiques.

On peut retrouver une inflammation de la conjonctive (conjonctivite), des yeux bouffis et classiquement cernés en sous-orbitaires.

Question 29

Quelles sont les caractéristiques de la rhinite allergique lors des tests de laboratoire?

Answer 29

Les tests d’allergie sont importants, ils peuvent démontrer le diagnostic et surtout préciser les allergènes (essentiel au traitement). Les tests cutanés sont spécifiques. Vingt à trente extraits sont habituellement suffisants pour une bonne évaluation.

Question 30

Quel est le traitement de la rhinite allergique?

Answer 30

1- Contrôle de l’environnement

⇒

Le contrôle de l’environnement est l’élément du traitement le plus important.

2- Antihistaminiques

⇒

Améliore les éternuements, le prurit et la rhinorrhée, mais n’est pas efficace pour la congestion.

3- Corticostéroïdes topiques

⇒

Les plus efficaces pour la congestion/obstruction nasale et la rhinorrhée.

4- Dymista®

⇒

Combinaison de corticostéroïdes (fluticasone) et d’antihistaminique (azélastine) en vaporisateur nasal topique.

5- Décongestionnants (pseudo-éphédrine)

⇒

Améliore la congestion nasale et sinusale, mais peut causer de l’insomnie, de l’irritabilité, une rétention urinaire ou aggraver une hypertension artérielle.

6- Stabilisateur de la membrane des mastocytes (cromolyn)

⇒

Sont moins efficaces pour le nez que pour les yeux et posologie est QID donc moins de compliance thérapeutique.

6-Immunothérapie

⇒

Maintenant disponible en comprimés sub-lingual pour graminées, herbe à poux et acariens. Souvent lorsqu’il y a échec au traitement médical de base ou contreindications à le prendre. Exige trois à cinq ans de traitements. N’est pas une solution permanente.

Question 31

Quelle est la physiopathologie de la rhinite vasomotrice?

Answer 31

IL s’agit d’une hyperactivité du parasympathique (dysfonctionnement neuro-végétatif).

Une réponse exagérée à des stimuli divers : parfum, fumée, produits chimiques, changements de température

Question 32

Quelle est la présentation clinique de la rhinite vasomotrice?

Answer 32

• Obstruction nasale et/ou rhinorrhée profuse aqueuse.
• La muqueuse est « boggy » et érythémateuse.
• Les tests d’allergie sont négatifs.

Question 33

Quels sont les 2 traitements de la rhinite vasomotrice?

Answer 33

Traitement médical

⇒

1Anticholinergiques topiques intranasaux (Atrovent). Les autres traitements tentés sont très peu efficaces.

Traitement Chirurgical

⇒

L’Interruption de l’innervation parasympathique en allant sectionner le nerf vidien. Cette chirurgie se fait maintenant par voie endoscopique nasale.

Question 34

Quelle est la physiologie de la rhinite eosinophilique non allergique ?

Answer 34

L’existence d’une rhinite perannuelle, en l’absence d’allergie, associée à une éosinophilie nasale importante oriente le diagnostic vers un NARES

Question 35

Quelle est le traitement de la rhinite eosinophilique non allergique?

Answer 35

Corticothérapie locale.

Question 36

Quelle est la physiologie de la rhinite atrophique?

Answer 36

Ozène ou la « vraie rhinite atrophique » est une maladie rare à l’étiologie incertaine retrouvée surtout dans les climats subtropicaux. Une des hypothèses étiologiques serait qu’une bactérie, le Klebsiella ozaenae, en soit responsable.

Ici, on parle de rhinite atrophique lorsque le nez est trop ouvert, qu’il ne peut plus bien remplir sa tâche d’humidification, de réchauffement ou même de filtration. Elle peut être une séquelle d’une chirurgie turbinale agressive, consommation ancienne ou active de cocaïne, ou encore être idiopathique.

La diminution de la muqueuse nasale efficace (humidifier, réchauffer) et les anomalies au niveau du flot aérien entraînent une obstruction nasale, des croûtes, une anosmie et des épistaxis.

Question 37

Quels sont les traitements de la rhinite atrophique?

Answer 37

Traitement médical

⇒

• Douche nasale au sérum physiologique
• Mélange de sinus rince et d’onguent tel le bactroban (mupirocin) : efficace contre les croûtes due au staphylocoque doré.
• Lubrifiant nasal : ex: rhinaris gel
• Corticostéroïdes : pas recommandé, pourrait empirer la situation.

Traitement chirurgical

⇒

Obstruer une narine pendant un an, diminuer le volume de la cavité nasale par des implants sous-muqueux ( très peu pratiqué).

Question 38

Quelle est la physiopathologie de la rhinite médicamenteuse?

Answer 38

Des décongestionnants nasaux topiques (Dristan, Otrivin, etc.) utilisés plus de trois à cinq jours peuvent entraîner une vasodilatation secondaire due à la fatigue des vasoconstricteurs, à l’hypoxie et à l’accumulation des métabolites vasodilatateurs (radicaux libres : effet rebond).

Il y a établissement d’un cercle vicieux. Le médicament doit être utilisé de plus en plus fréquemment à doses de plus en plus importantes.

Question 39

Quelles sont les caractéristiques cliniques de la rhinite médicamenteuse?

Answer 39

• Obstruction nasale.
• OEdème marqué +++.
• Érythème muqueux.
• Dysfonction ciliaire

Question 40

Quel est le traitement de la rhinite médicamenteuse?

Answer 40

Cesser la médication topique : sevrage !!

Décongestionnants oraux et débuter des corticostéroïdes topiques en même temps. Un cours traitement à la prednisone per os peut aussi aider au sevrage.

Question 41

Quelle est la physiopathologie de la rhinite de grossesse?

Answer 41

• Progestérone qui produite une vasodilatation de par son action sur les muscles lisses (relaxation)
• Oestrogènes : bloque l’effet de l’acétylcholinestérase, augmente donc l’acétylcholine dans la fente synaptique

* Présente chez 18% des femmes enceintes. *

Question 42

Quel est le traitement de la rhinite de grossesse?

Answer 42

Le traitement est médical et prudent (pour le foetus), mais les corticostéroïdes topiques sont utilisés dans le 2ième et 3 ième trimestre de grossesse.

Question 43

Qu’est-ce qu’une rhinosinusite?

Answer 43

La rhinosinusite est un état inflammatoire des sinus paranasaux et du nez en continuité. Elle s’accompagne de congestion nasale, de douleur ou de pression faciale et d’écoulement nasal purulent et parfois d’hypo ou anosmie.

Question 44

Quelle est la physiopathologie de la rhinosinusite?

Answer 44

• La rhinosinusite est le résultat d’une série d’événements causant une obstruction de la ventilation et du drainage du sinus.
• Cette obstruction est due à l’inflammation de la muqueuse respiratoire bordant l’ostium du sinus.
• L’étiologie de l’inflammation nasale peut être variée, mais l’infection virale et l’allergie sont le plus souvent incriminées. Il est important de déterminer l’événement précipitant, mais une fois le processus déclenché le traitement d’une sinusite d’origine virale ou allergique est très semblable.
• L’implication première par l’inflammation du complexe ostio-méatal et des sinus ethmoïdaux conduirait à la rhinosinusite maxillaire et frontale. Notons que la sinusite peut aussi être et maxillaire peut être secondaire à une infection dentaire.

Question 45

Nommer 7 facteurs étiologiques contributoires à l’obstruction d’un ostium sinusal

Answer 45

• Infection virale
  ⇒

L’infection virale impliquant le nez et les sinus peut être causée par un grand nombre d’agents viraux. Elle peut créer un environnement adéquat pour le développement secondaire d’une infection bactérienne sinusale secondaire.

• Allergie
  ⇒
  L’allergie cause une réponse inflammatoire en initiant une cascade d’événements libérant des médiateurs chimiques et activant des cellules inflammatoires. La cascade allergique peut représenter l’événement primaire créant un environnement pour l’infection bactérienne secondaire, environnement semblable à celui induit par une infection virale.
• Barotrauma
• Particularité anatomique (ex :déviation septale)
• Polypes nasaux
• Tumeur
• Iatrogénique : Méchage nasal, Tube naso-gastrique ou naso-trachéal, corps étranger

Question 46

Quels sont les 3 types de rhinosinusite?

Answer 46

Aigue

⇒

Durée des symptômes de moins de 4 semaines

Chronique

⇒

Durée des symptômes de plus de 4 semaines

Question 47

Par quoi est causée la rhinosinusite aiguë (RSA)?

Answer 47

La majorité des RSA sont d’origine virale (92%) et un faible pourcentage se compliquerait d’une infection bactérienne.

Elle se résorbe donc d’elle même à l’intérieur de 10 à 14 jours

Question 48

Nommer les 5 principaux pathogènes de la RSA

Answer 48

Question 49

Quels sont les symptômes de la RSA?

Answer 49

Question 50

Comment se pose le diagnostic de RSA?

Answer 50

• Dans les cas où l’histoire suggère facilement une sinusite aiguë, aucun examen radiologique n’est nécessaire.
• Si le diagnostic est incertain, une radiographie simple des sinus paranasaux peut démontrer une opacification ou un niveau liquide des sinus maxillaires frontaux ou sphénoïdaux. La radiographie est moins fiable pour les sinus ethmoïdaux.
• Dans les cas plus difficiles, si on retrouve des signes ou des symptômes de complication ou si une chirurgie est envisagée, une tomodensitométrie sinusale est faite. Cet examen démontre et précise ou infirme la sinusite, il permet l’évaluation des facteurs anatomiques présents et peut éventuellement être utilisé dans la planification d’une intervention chirurgicale.

Question 51

Quels sont les principes de traitements de la RSA?

Answer 51

Traitement de soutient visant à soulager les symptômes

Question 52

Quels sont les 2 critères diagnostiques d’une RSA bactérienne?

Answer 52

• Symptômes persistants (de 10 à 14 jours) sans amélioration
• Aggravation des symptômes après 5 à 7 jours suivant une amélioration initiale (infection biphasique)

Question 53

Quelle la conduite thérapeutique adoptée selon le degré d’atteinte d’une RSA bactérienne?

Answer 53

Question 54

Quelle est l’étiologie de la rhinosinusite chronique (RSC)?

Answer 54

L’Étiologie de la RSC semble être multifactorielle :

⇒

– Facteurs systémiques de l’hôte

– Facteurs locaux de l’hôte

– Facteurs environnementaux

En fait il s’agit d’une maladie complexe au tableau clinique très hétérogène. Plus de 10 % des occidentaux seraient atteints.

Rôle important de facteurs déclenchant génétiques et environnementaux dans la pathogenèse

⇒

– Colonisation bactérienne, fongique

– Bio-pellicules bactériennes

– Infiltrations d’éosinophiles, de neutrophiles et de lymphocytes

– Régulation positive de plusieurs cytokines associées aux lymphocytes T auxiliaires de type 2

Donc, Une susceptibilité génétique favoriserait l’échec des barrières mécaniques et/ou de la réponse immunitaire innée de l’épithélium cilié lors stress environnementaux et donc le développement de la RSC.

Question 55

Comment se pose le diagnostic de RSC?

Answer 55

Requiert la présence d’au moins 2 symptômes majeurs pendant au moins 12 semaines

⇒

• Congestion/plénitude faciale
• Douleur/Pression/sensation de plénitude faciale
• Obstruction nasale
• Sécrétion nasale colorée/écoulement postérieur (peuvent ne pas être purulents ni colorés)
• Hyposmie/anosmie (Odorat)

Inflammation confirmée à l’endoscopie et/ou à la tomographie assistée par ordinateur

Question 56

Quels sont les deux principaux types de RSC?

Answer 56

• RSC sans polypose nasale
• RSC avec polypose nasale

Question 57

Quelles sont les 2 formes de RSC sans polypose nasale?

Answer 57

• Forme «oedémateuses»
• Formes infectieuses chroniques

Question 58

Décrire la RSC sans polypose nasale de forme oedémateuse

Answer 58

• RSC bilatérales affectant les sinus ethmoïdaux et les sinus maxillaires.
• Muqueuse naso-sinusale diffusément inflammatoire avec plages oedèmes localisées à la tête du cornet moyen, de l’apophyse unciforme, de la bulle, voire un micropolype du méat moyen.

Question 59

Décrire la RSC sans polypose nasale de infectieuse chronique

Answer 59

• Le plus souvent unilatérale atteignant le sinus maxillaire, frontal ou sphénoïde
• Rechercher la trainée purulente…
• Origine dentaire ou mycosique fréquente
• Importance prélèvement bactériologique et mycologique et radiologie

Question 60

Comment se pose le diagnostic RSC avec polypose nasale?

Answer 60

Le diagnostic requiert

⇒

• La présence d’au moins 2 symptômes majeurs

ET

• La présence de polypes bilatéraux dans le méat moyen, confirmée à l’endoscopie et/ou une maladie des muqueuses bilatérale confirmée à la tomographie assistée par ordinateur

Question 61

Quels sont les sous-types de RSC avec polypose?

Answer 61

• RSC avec allergie à l’ASA
• Sinusite asthmatique (éosinophilique) avec ou sans allergie
• Sinusite fongique allergique.

Question 62

Quels sont les principaux pathogènes en cause de la RSC bactérienne?

Answer 62

• S. aureus (rôle via la stimulation de superantigènes)
• Enterobacteriaceae spp
• Pseudomonas spp.

La bactériologie de la RSC diffère de celle de la RSBA et demeure incertaine (cultures souvent négatives)

La résistance bactérienne seule n’expliquerait pas persistance de la maladie. Il pourrait y avoir un rôle des bactéries intracellulaires ou comme biofilms (expliquent cultures négatives).

Question 63

Définir ce qu’est un polype nasal

Answer 63

Il s’agit d’un « sac » ou « poche » blanc-gris originant de la paroi latérale du nez. L’examen histologique démontre qu’ils sont surtout oedémateux. On peut lire qu’ils sont la manifestation ultime de l’inflammation chronique.

• Originent habituellement de la paroi latérale du nez au niveau du méat moyen. Ils sont bilatéraux.

Si la pathologie est unilatérale il faut suspecter la présence d’un processus tumoral (d’un papillome inversé, d’un encéphalocèle, d’un gliome ou d’une autre lésion) qui cause de l’inflammation locale et un polype dit sentinelle.

Question 64

Quel est le traitement de la RSC?

Answer 64

La pierre angulaire du est le traitement de l’inflammation, le but étant d’obtenir une muqueuse saine avec un traitement local seul.

⇒

• Corticostéroïdes topiques
• Irrigations de stéroïdes nasal : Pulmicort® (budesonide) dans Sinus Rince
• Corticostéroïdes oraux : dans la RSC avec polypose nasale
• Certains antibiotiques peuvent être mélangés à une solution saline et peuvent être une bonne option chez les patients opérés avec ostias perméables (mupirocin, tobramycine).
• Shampoing de bébé dans solutions saline : éradiquer biofilms.
• Des antibiotiques per os surtout lors des exacerbations des RSC
• Macrolides donnés à faible dose pour 12 semaines : effet anti-interleukine-5 et 13
• Des nouveaux traitements sont en étude dans le traitement de la RSC avec polypose nasale : anticorps monoclonaux tels le Xolair® (omalixumab) et le Nucala ®(mepolixumab).
• Une désensibilisation à l’aspirine pourrait être bénéfique chez les patients avec la triade de SAMTER (RSC avec polypes, asthme et allergie à l’aspirine.)
• Un traitement chirurgical est proposé en cas d’échec à un traitement médical optimal.

Question 65

Quel est le mécanisme d’action des corticostéroïdes topiques?

Answer 65

• Diminue viabilité des éosinophiles et leur activation
• Diminue les sécrétions des cytokines
• Effet local: diminue les effets systémiques
• Plusieurs de disponibles

* Pierre angulaire du Tx de la RSC avec ou sans polypose *

Question 66

Nommer 4 complications locales des maladies sinusales

Answer 66

• Mucocèle
• Ostéomyélite
• Complications orbitaires
• Thrombose du sinus caverneux

La classification de Chandler décrit très bien les complications orbitaires des sinusites.

* Les complications sont rares. Il s’agit d’une maladie avec tout de même un fort potentiel de résolution spontanée et de grandes chances de guérison si un traitement adéquat est appliqué. *

Question 67

Quelles sont les complications intracrâniennes des maladies sinusales?

Answer 67

• De la méningite à l’abcès cérébral.
• Le traitement est l’antibiothérapie avec le plus souvent un drainage chirurgical du ou des sinus causal.

* La tomodensitométrie des sinus est l’examen de choix pour évaluer les sinus et les complications, et éventuellement l’IRM surtout dans les abcès intracrânien et orbitaire ainsi que pour diagnostiquer la thrombose du sinus caverneux. *

Question 68

Décrire le traitement chirurgical des maladies sinusales

Answer 68

La chirurgie des sinus se fait par voie endoscopique endonasale. Très peu d’indications de nos jours de procéder à des chirurgies dites ouvertes (via la fosse canine ou incision de lynch près du canthus interne, ou approche frontale coronale).

Le travail se fait à l’aide d’endoscopes. Tous les gestes chirurgicaux se font dans ou à partir des fosses nasales. Les approches ouvertes sont surtout effectuées lors de sinusites frontales chronique si sténoses importantes du récessus frontal rendant l’approche endoscopique impossible ou si complication intracrânienne.

Un geste chirurgical est surtout envisagé dans les pathologies AIGUËS atteignant le sinus frontal et sphénoïdal pour traiter ou prévenir une complication ou dans les cas de sinusites odontogènes (origine dentaire : abcès périapical, fistule oro-antrale ect.).

Sinon, la chirurgie est surtout dans les traitements de la rhinosinusite chronique, dans le but d’enlever la muqueuse malade mais surtout de ventiler les sinus et permettre par le fait même un traitement topique meilleur.

La tomodensitométrie sert de carte géographique. Elle démontre la pathologie et l’anatomie du patient et nous nous en servons durant la chirurgie par un appareil nommé : la navigation tridimensionnelle.

Question 69

Quelles sont les particularités de la sinusite pédiatrique?

Answer 69

• La sinusite complique 5 à 10% des IVRS chez l’enfant.
• Il peut être difficile de différencier une IVRS ou une allergie d’une sinusite. On songe à la sinusite s’il y a persistance de l’obstruction nasale, de la rhinorrhée, de la toux et/ou des autres symptômes déjà décrits pendant plus de dix jours.
• L’examen physique n’aide souvent pas beaucoup chez les moins de dix ans. On peut parfois visualiser du pus et un prélèvement bactériologique peut être utile.
• Une radiographie sinusale peut démontrer une opacification ou un niveau liquide. L’épaississement de la muqueuse n’est pas spécifique.
• Les bactéries responsables de même que le choix des antibiotiques ressemblent fort à ceux de l’adulte. Il faut éviter les antibiotiques déconseillés chez l’enfant (exemple : Cipro).
• Comme chez l’adulte, un traitement chirurgical peut être nécessaire, mais cela reste rare.

Question 70

Qu’est-ce que le syndrome sino-bronchique?

Answer 70

Concept du «unified airway» : Patrons similaires de réponses systémiques inflammatoires. L’épithélium est identique soit, pseudostratifié cilié et la prévalence de l’asthme est de 5-8% dans la population générale alors qu’elle grimpe à 20% à 30% chez les patients atteints de RSC.

Est-ce à cause des réflexes nasobronchique ou pharyngobronchique ? Il y aurait, amplification systémique : Réaction inflammatoire nasale → circulation systémique → sites airway à distance.

On a démontré l’amélioration de l’asthme réfractaire lorsqu’une sinusite présente est traitée. Il faut donc songer à cette possibilité dans les cas d’asthme difficile. Il faut songer aussi à la possibilité qu’une maladie puisse causer ce syndrome sino-bronchique chez notre patient (fibrose kystique, maladie des cils immotiles, déficience immunitaire)

Question 71

Nommer 4 masses et tumeurs naso-sinusales bénignes

Answer 71

• Papillome inversé
• Rhinophyma
• Ostéome
• Angiofibrome juvénille

Question 72

Qu’est-ce qu’un papillome inversé?

Answer 72

• Tumeur lobulée, aspect cérébriforme, souvent calcifiée, prenant généralement origine dans la paroi latérale nasale (région du méat moyen) et s’étendant aux sinus
• Epithélium croissance endophytique dans le stroma d’où le terme inversé.
• Tumeur qui peut être agressive localement, envahir l’os et causer des récidives tumorales
  ** Importance d’identifier l’origine (TDM et IRM) pour fraisage per opératoire et ÉVITER les RÉCIDIVES **
• Remodelage osseux présent jusque dans 50% cas
  ⇒
  Lyse osseuse à la sclérose/hyperostose
  Déplacement, amincissement ou destruction paroi latérale nasale et de l’orbite peuvent avoir lieu en l’ABSENCE DE MALIGNITÉ

Question 73

Quel est le traitement d’un papillome inversé?

Answer 73

La résection chirurgicale le plus souvent par endoscopie est le traitement de base.

Question 74

Qu’est-ce que la rhinophyma?

Answer 74

• Il s’agit d’une forme d’acnée rosacée de la peau nasale.
• Habituellement chez les hommes caucasiens âgés de trente à cinquante ans. Il n’y a pas d’étiologie spécifique connue. N’est pas relié à l’utilisation d’alcool.
• L’étude morphologique et histologique démontre des télangiectasies, une nodularité, une hypertrophie des glandes sébacées avec des canaux bouchés, une inflammation chronique et de la fibrose.
• Peut produire une obstruction nasale, mais la plainte principale est esthétique. Le traitement est chirurgical et consiste en la décortication suivie d’une réépithélialisation.

Question 75

Qu’est-ce qu’un ostéome?

Answer 75

• Il s’agit d’une tumeur osseuse bénigne de la région naso-sinusale la plus fréquente. L’étiologie est inconnue.
• La densité peut être celle de l’ivoire (dense) ou spongieuse (densité variable). Il survient beaucoup plus fréquemment dans les sinus frontaux, moins souvent dans les ethmoïdes et les sinus maxillaires.
• Il est habituellement asymptomatique, mais peut produire une douleur faciale, une céphalée ou favoriser une sinusite.
• Il s’agit souvent d’une découverte fortuite lors d’une radiographie des sinus faite pour une autre raison. On l’évalue par des radiographies simples des sinus ou une tomodensitométrie.

Question 76

Quel est le traitement d’un ostéome?

Answer 76

• L’excision chirurgicale est indiquée lorsque les lésions sont symptomatiques. Autrement elles peuvent être suivies par des tomodensitométries sériées.

Question 77

Qu’est-ce qu’un angiofibrome juvénile?

Answer 77

• Tumeur qui est en fait une malformation vasculaire (hamartome) atteignant les jeunes hommes.
• Sa localisation est typiquement au niveau du nasopharynx car elle fait protusion du foramen sphénopalatin et origine de la fosse ptérygopalatine. Cette tumeur peut s’étendre en postérieur vers la base du crâne, en supérieur vers l’orbite et la fosse crânienne moyenne, en antérieur vers le sinus maxillaire et le nez.
• Symptômes: épistaxis et obstruction nasale le plus souvent unilatéral.

Question 78

Quel est le traitement d’un angiofibrome juvénile?

Answer 78

Lors du doute diagnostic, il faut imager le patient à l’aide d’une TDM et aussi d’une IRM et ne pas biopsier cette lésion car risque de saignement massif.

Les signaux de IRM sont typiques avec vascularisation importante et présence de flow voids.

La chirurgie se fait le plus souvent par voie endoscopique nasale ou combinée d’une voie externe.

Question 79

Quelles sont les caractéristique étiologiques des masses et tumeurs naso-sinusales malignes?

Answer 79

• Elles comprennent 3% des tumeurs malignes de la tête et du cou. La majorité sont des carcinomes malpighiens, mais il y a une grande variété d’autres histologies possibles. En fait les sinus est l’endroit de prédilection au niveau tête et cou pour afficher le plus de diversité tumorale en terme d’histopathlogie

Les adénocarcinomes naso-sinusaux eux, sont typiquement associés aux industries du bois. Certains autres carcinomes sont associés à l’industrie la chaussure ou des textiles avec des expositions au nickel, au chrome, aux hydrocarbones ou aux fibres organiques

Question 80

Où sont localisées les tumeurs naso-sinusales malignes?

Answer 80

• Le sinus maxillaire (60%)
• La cavité nasale (30%)
• Les sinus ethmoïdaux (10%)
• Les sinus frontaux et sphénoïdaux (2%).

Question 81

Quels sont les symptômes liés aux masses et tumeurs nsao-sinusales malignes?

Answer 81

Les symptômes de présentation sont l’obstruction, la rhinorrhée, l’épistaxis, la proptose.

Souvent étant donné le manque de symptômes précoces, les patients se présentent avec une paralysie des nerfs crâniens (I à VI), des douleurs faciales (trijumeau) et l’effet de masse qui peut être intra-orbitaire ou intra-crânienne.

Un haut degré de suspicion est nécessaire puisque les plaintes sont souvent non-spécifiques et peuvent passer pour des symptômes de rhinosinusite.

Question 82

Comment se pose le diagnostic de tumeur naso-sinusale maligne?

Answer 82

L’évaluation des lésions comprend une endoscopie et une biopsie.

La tomodensitométrie avec contraste et la résonance magnétique sont d’excellents examens pour déterminer l’étendue de la lésion.

Question 83

Quel est le traitement des tumeurs naso-sinusales malignes?

Answer 83

La résection chirurgicale se fait le plus souvent par endoscopie plus ou moins assister d’une voie ouverte, suivie ou précédée de radiothérapie + ou – de chimiothérapie, est l’approche thérapeutique la plus commune

Question 84

Nommer 4 trauma possibles au niveau naso-sinusal

Answer 84

• Fracture nasale
• Hématome septal
• Perforation septale
• Corps étrangers nasaux

Question 85

Quels sont les signes et symptômes de la fracture nasale?

Answer 85

• L’oedème
• L’ecchymose
• La douleur
• L’obstruction nasale
• Les crépitations
• La difformité
• La mobilité du squelette nasal
• L’épistaxis.

* Le nez est la structure faciale la plus fréquemment traumatisée *

Question 86

Comment se pose le diagnostic de fracture nasale?

Answer 86

Les radiographies ne sont habituellement pas véritablement utiles

L’évaluation des fractures du nez pourrait être purement clinique.

Question 87

Quel est le traitement de la fracture nasale?

Answer 87

• Une fracture documentée à la radiographie qui ne cause aucun déplacement ne nécessitera pas de traitement alors qu’il est possible qu’une fracture causant une déviation évidente de la pyramide nasale ne soit pas décelée sur une radiographie.
• Le traitement de ces fractures se fait avant que l’oedème survienne ou après qu’il se soit résolu à trois ou cinq jours.
• Les fractures ouvertes ou les hématomes septaux requièrent un traitement immédiat. La guérison des fractures rend les traitements plus difficiles après dix à jours chez l’adulte et après sept jours chez l’enfant.
• La réduction se fait de façon fermée sous anesthésie locale ou générale par la manipulation des fragments déplacés.
• S’il y a une déformation résiduelle de la pyramide nasale suite à une fracture du nez, traitée ou non, une correction élective par septo-rhinoplastie fonctionnelle et esthétique peut être faite, 6 à 12 mois après le traumatisme.

Question 88

Quelle est la physiopathologie de l’hématome septal?

Answer 88

• Il est généralement bilatéral, le plus souvent dû à un traumatisme, mais peut être aussi iatrogénique (post-chirurgical).
• L’accumulation de sang soulève le périchondre et le mucopérioste septal, dévascularisant le septum et pouvant causer une atrophie ou une nécrose du cartilage.
• Un abcès peut se développer dans l’hématome résultant en une cicatrice, en une perte de cartilage et en une déformation en selle du nez et en une rétraction de la columelle.
• Un hématome non-traité peut entraîner une fibrose septale et un épaississement important.

Question 89

Quel est le traitement de l’hématome septal?

Answer 89

Le traitement est l’évacuation du sang ou du caillot par incision et drainage.

Un méchage pendant quelques jours préviendra la récidive de l’hématome. Un traitement antibiotique, en particulier contre le staphylocoque aureus, devrait être prescrit.

Question 90

Quelles sont les causes possibles de perforation septale?

Answer 90

• Le plus souvent iatrogénique (post-chirurgie naso-septale) ou secondaire aux doigts dans le nez, à la cocaïne ou à un abcès septal.
• Plusieurs maladies inflammatoires ou granulomateuses (Wegener) peuvent entraîner une perforation.

Question 91

Quels sont les symptômes liés à une perforation septale?

Answer 91

Elle est le plus souvent asymptomatique, en particulier si elle est postérieure.

Un sifflement, des croûtes, des épistaxis, une obstruction, de la douleur ou un dérèglement de cycle nasal peuvent survenir.

Question 92

Quel est le traitement d’une perforation septale?

Answer 92

Le traitement est d’abord conservateur avec des irrigations, de l’onguent ou même l’installation d’un bouton de silicone. La fermeture chirurgicale donne des résultats très variables, probablement meilleurs si la perforation est de moins de 2 cm.

Question 93

Quels sont les symptômes liés à la présence de corps étrangers nasaux?

Answer 93

• Habituellement, chez les enfants ou chez les individus handicapés mentalement.
• On retrouve typiquement une obstruction nasale avec une rhinorrhée souvent purulente, unilatérale.

Question 94

Quel est le traitement lors de présence de corps étrangers nasaux?

Answer 94

Le traitement est l’extraction du corps étranger qui peut être faite après application d’un décongestionnant topique sous anesthésie locale. Les rhinolithes sont des corps étrangers « oubliés » entourés de sels minéraux.

Question 95

Quelle est la physiopathologie de l’épitaxis?

Answer 95

Pour remplir ses tâches de réchauffement, d’humification et de filtration de l’air, le nez doit avoir un apport sanguin riche.

Une épistaxis est une hémorragie extériorisée par les fosses nasales. On l’appelle communément un saignement de nez.

Question 96

Quels sont les facteurs étiologiques possibles de l’épistaxis

Answer 96

Les épistaxis sont plus fréquentes pendant les mois d’hiver à cause de la sécheresse qui accompagne souvent le chauffage artificiel.

Origine locale

⇒

• Les traumatismes par les doigts peuvent causer une épistaxis. Les états inflammatoires, tels une IVRS, une sinusite ou un problème allergique peuvent causer l’hyperhémie et une friabilité de la muqueuse.
• Un abus de décongestionnants topiques ou de cocaïne.
• Une tumeur ou une maladie granulomateuse.
• L’exposition à des produits chimiques irritants.
• Un désordre du flot aérien dû à une déviation septale.

Origine systémique

⇒

• Un trouble de la coagulation peut être impliqué (maladies hématologiques perturbant les facteurs de coagulation ou les plaquettes, insuffisance hépatique, prise de médicaments)
• Une maladie de Rendu-Osler-Weber (télangiectasies héréditaires)

Question 97

À quel niveau anatomique surviennent principalement les epistaxis?

Answer 97

90% des épistaxis surviennent antérieurement au niveau de l’aire de Kiesselbach (la tâche vasculaire).

Les épistaxis postérieures sont moins fréquentes et peuvent être associées à de l’hypertension ou de l’athérosclérose.

Question 98

Comment se fait l’évaluation de l’épistaxis?

Answer 98

L’épistaxis est habituellement unifocale, il faut s’informer de quel côté elle a commencé. Il faut connaître la durée, la quantité, s’enquérir des symptômes d’hypovolémie, de l’histoire d’épistaxis antérieure, le type de traitement déjà fait, la condition médicale prédisposante, le médicament qui aurait pu contribuer et bien sûr l’utilisation de substances illicites.

Question 99

Quel est le traitement de l’épistaxis?

Answer 99

• Il faut d’abord enlever les caillots. Le patient se mouche ou il faut les succionner.
• L’application de décongestionnant et d’anesthésique en vaporisateur puis sur des pansements peut aider la visualisation, diminuer le saignement et faciliter le méchage.
• Si le site hémorragique est visible, l’application de nitrate d’argent ou une cautérisation électrique sous vision directe peut être faite. Il ne faut pas cautériser la muqueuse des deux côtés du septum afin d’éviter une perforation septale.
• Un méchage antérieur contrôle la plupart des épistaxis. Une mèche peut être utilisée, mais il existe des pansements beaucoup plus faciles à manipuler tel le rapid rhino® qui est recouvert d’une surface que l’on humidifie et rend le déméchage moins irritant pour la muqueuse nasale.
• Si le pansement antérieur ne suffit pas, un méchage postérieur et antérieur peut être nécessaire. Plusieurs techniques existent, mais le plus facile est d’utiliser un cathéter nasal à double ballons (epistat®) ou une sonde foley®.
• Le méchage demeure en place deux à cinq jours. Le patient reçoit une couverture antibiotique en particulier contre le staphylocoque aureus (choc toxique) et les pathogènes des sinus. Un pansement postérieur chez un patient âgé nécessite une observation aux soins intensifs et une administration d’oxygène au besoin.

⇒

• Suppression du réflexe nasopulmonaire…
• Si aucun site hémorragique n’est identifié, il vaut peut-être mieux faire une évaluation radiologique pour éliminer un processus tumoral.

Question 100

Décrire le traitement chirurgical de l’épistaxis

Answer 100

• Pour les épistaxis incontrôlables ou lors d’échec d’un ou deux méchages placés de façon correcte, le traitement chirurgical s’impose. Il s’agira habituellement de la ligature des artères irriguant le nez (de la sphénopalatine qui provient du système carotidien externe) et/ou des artères ethmoïdales antérieures et postérieures qui proviennent du système carotidien interne.
• On peut aussi recourir à une embolisation sélective (technique radiologique d’angiographie) des artères provenant du système carotidien externe.

Question 101

Nommer 7 causes possibles d’obstruction nasale

Answer 101

• Anomalie de la muqueuse et des cornets (rhinite hypertrophique)
• Déviation septale
• Déviation nasale
• Voûte nasale étroite
• Tissus mous nasaux
• Masses nasales
• Fonctionnelle

Question 102

Décrire l’obstruction nasale par anomalies de la muqueuse et des cornets (rhinite hypertrophique)

Answer 102

L’allergie, la rhinite et les autres pathologies inflammatoires entraînent une inflammation et un oedème de la muqueuse et des cornets. Le gonflement de la muqueuse et, en particulier des cornets, qui est d’abord réversible s’organise et devient irréversible. Ce phénomène peut être en particulier secondaire à la rhinite médicamenteuse.

Question 103

Décrire l’obstruction nasale par déviation

Answer 103

Cause la plus fréquente de l’obstruction nasale chez les caucasiens, mais 80% des caucasiens ont une déviation septale.

Cette condition est facilement surdiagnostiquée. Cette cause d’obstruction nasale est plus rare chez les non-caucasiens.

Question 104

Décrire l’obstruction nasale par déviation nasale

Answer 104

Une déviation septale s’accompagne ou non d’une déviation de la pyramide nasale.

Cette déviation elle-même peut être un facteur étiologique important dans l’obstruction nasale.

Question 105

Décrire l’obstruction nasale par voûte nasale étroite

Answer 105

La pyramide nasale externe peut être étroite due à une déviation, à un traumatisme ou à une rhinoplastie de réduction.

Question 106

Décrire l’obstruction nasale par les tissus mous nasaux

Answer 106

Un rétrécissement ou un support inadéquat au niveau des valves nasales peut entraîner une obstruction.

Moins fréquemment on retrouve des narines étroites ou une columelle trop large. De même la ptose du bout du nez associée à l’âge peut causer l’obstruction.

Question 107

Décrire l’obstruction nasale par présence de masses nasales

Answer 107

Une polypose nasale bénigne, les tumeurs intranasales, une hypertrophie adénoïdienne ou des tumeurs naso-pharyngées peuvent entraîner une obstruction.

Question 108

Décrire l’obstruction nasale fonctionnelle

Answer 108

Il s’agit d’une plainte subjective d’obstruction nasale survenant chez un patient présentant des voies aériennes normales ou même « très » ouvertes.

Le chirurgien doit éviter des chirurgies inutiles.

Question 109

Comment se fait l’évaluation d’obstruction nasale?

Answer 109

L’évaluation qui comprend bien sûr un questionnaire pertinent et une évaluation soigneuse de l’anatomie nasale est orientée selon les trouvailles et les suspicions diagnostiques

Question 110

Quel est le traitement médical de l’obstruction nasale?

Answer 110

Si une cause est identifiée, le traitement le plus spécifique possible doit être prescrit. Se référer aux traitements des rhinites.

Question 111

Quels sont les traitement chirurgicaux possibles lors d’une obstruction nasale?

Answer 111

Septoplastie

⇒

• Lors de cette chirurgie le mucopérichondre et le mucopérioste septal sont soulevés et le travail est fait le plus délicatement possible sur le squelette septal. L’enveloppe septale est ensuite refermée.

Amenuisement des cornets

⇒

• De nombreuses techniques sont disponibles. On décrit plus souvent une cautérisation électrique sous-muqueuse ou une résection de la tête du cornet inférieur (la portion antéroinférieure) et plus récemment la réduction par radiofréquence qui peut être effectuée sous anesthésie locale. Cette chirurgie ne doit pas être trop agressive puisque la séquelle pourrait être une rhinite atrophique.

Rhinoplastie

⇒

Une rhinoplastie fonctionnelle peut corriger les anomalies du squelette nasal impliquées dans l’étiologie de l’obstruction nasale.

Question 112

Quels sont les 2 types d’anosmie?

Answer 112

• Anosmie conductive

⇒

Déficit de la transmission des odeurs à l’aire olfactive par un blocage du flot aérien

• Anosmie neurosensorielle

⇒

Due à un déficit de l’épithélium olfactif ou à des voies nerveuses interrompues

Question 113

Définir ce qu’est l’anosmie

Answer 113

Perte de l’odorat

Question 114

Définir ce qu’est l’hyposmie

Answer 114

Diminution de l’odorat.

* Retrouvée chez 80% des individus de plus de soixante ans, aussi chez les gens souffrant d’Alzheimer ou de la maladie de Parkinson. *

Question 115

Définir ce qu’est la parosmie

Answer 115

Odorat perturbé.

Question 116

Définir ce qu’est la fantosmie

Answer 116

Sentir des odeurs qui n’existent pas.

La parosmie et la fantosmie peuvent être associées à une perte de l’odorat suite à une IVRS, à un traumatisme ou à l’âge.

Aussi, lorsqu’il y a lésion ou un traumatisme temporal, des convulsions dues au lobe temporal ou dans les hallucinations olfactives de la schizophrénie.

Question 117

Définir ce qu’est l’hyperosmie

Answer 117

L’augmentation de la sensibilité aux odeurs (dans la maladie d’Addison et dans la fibrose kystique).

Question 118

Nommer 6 causes de la dysfonction olfactive

Answer 118

• Maladie nasale obstructive (23%)

-Idiopathique (21%)
⇒
Il faut identifier l’obstruction et la traiter.

• Post-IVRS (19%)
  ⇒
  On suspecte un dommage viral à l’épithélium olfactif et aux neurones. Cette pathologie est plus fréquente chez les femmes de quarante à soixante ans, l’hyposmie est plus fréquente que l’anosmie, la parosmie peut survenir. Moins du tiers des patients recouvreront une partie de leur odorat. Il n’y a pas de traitement connu.
• Traumatisme crânien (15%)
  ⇒
  Survient chez 0,5% des traumas crâniens. On suspecte la déchirure des filaments olfactifs, une contusion du bulbe olfactif ou un traumatisme au lobe frontal. Il n’y a pas de traitement spécifique. Certains récupéreront une fonction olfactive.
• Toxine et médication (3%)
• Divers (21%)
  ⇒
  Âge, Congénital, Néoplasique, Psychogénique, Etc.

Question 119

Comment se fait l’évaluation de la dysfonction olfactive?

Answer 119

• L’histoire nasale doit être complète; on doit s’intéresser au début, à la durée, aux épisodes antérieurs, aux améliorations passagères, à la perte du goût, aux médicaments pris, aux infections, à l’exposition aux produits chimiques.
• L’examen de la tête et du cou doit être fait. Il n’y a pas d’examens de laboratoires nécessaires. On peut tester l’olfaction facilement avec de l’eau, du café et l’ammoniac (l’ammoniac peut aider à détecter les simulateurs). Le goût peut être testé avec du sel, du sucre, de l’acide citrique (sûr) et de la quinine (amer). Des tests plus précis sont disponibles.
• Une tomodensitométrie des sinus avec infusion en coronal peut être faite pour évaluer la maladie naso-sinusale (sinusite, polypose, néoplasie), ou éliminer une néoplasie intracrânienne.

Question 120

Quel est le traitement de la dysfonction olfactive?

Answer 120

• Si une cause est identifiée le traitement de cette cause est bien entendu nécessaire.
• L’enseignement devra être fait aux patients anosmiques pour qu’ils utilisent les détecteurs de fumée, qu’ils n’utilisent pas de gaz naturels ou du propane et qu’ils bénéficient d’aide de leurs proches pour détecter la nourriture avariée ou les odeurs résidentielles ou corporelles désagréables