Akutte mavesmerter, ændret afføringsmønster, synkeproblemer, lever mm.

Question 1

Alarmsymptomer ift. diarré?

Alarmsymptomer ift. colorektalcancer?

Answer 1

Ift. diarré:
* Immuninkompetent (tilstand, medicin)
* Høj feber
* Blod i afføring
* Alment dårlig (ingen urinproduktion)
* Svimmel/kognitivt påvirket
* Obs. ældre og børn

Colorektalcancer:
Henvis til koloskopi i kræftpakkeforløb for colorektalcancer ved > 40 år og ≥ 1 af følgende:
* Ændring af afføringsmønster i > 4 uger
* Blod i afføring
* Uforklaret jernmangelanæmi
* Betydelige almensymptomer (fx vægttab)
Andre relevant: Familiær disposition.

Question 2

Inddeling af diarré?
Relevante differentialdiagnoser?

Answer 2

Akut < 2uger
Kronisk >4 uger

Lille volumen (pseudodiarré (F-masse < 200g)):
- Colon irritable
- Colorektal cancer
- Anorektale lidelser (hæmorider, proktitis)
- Hyperthyreose

Malabsorption/steatore:
- Cøliaki
- Crohns
- Pancreasinsufficiens
- Bakteriel overvækst
- Korttarmssyndrom
- Giardiasis

Inflammation/blod:
- Cl. difficile enterit
- Colitis ulcerosa
- Colorektalcancer
- Divertikulit

Vandig (osmotisk/sekretorisk diarré):
- Colon irritable
- Laktose malabsorption
- Mikroskopisk colitis
- Kronisk laksantiamisbrug

Question 3

Kronisk obstipation?
Udredning, differentialdiagnoser, behandling?

Answer 3

Udredning med vurdering af mulige årsager (medicin (især nylige), kendte sygdomme, overvej malignitet, blodprøver (Hgb, leukocytter, CRP, kalium, calcium, magnesium)), evt. registrering af afføringshyppighed og mængde, objektiv undersøgelse af abdomen inkl. rektaleksploration. Evt. sigmoideoskopi / koloskopi (Altid ved alarmsymptomer: Vægttab, Anæmi, Rektalblødning, Familiær disposition for colon cancer).

Behandles non-farmakologisk (husk, fiberrig kost, motion, væske, gode toiletvanter) og farmakologisk: 1. valg magnesia, movicol, 2. valg: dulcolax. Sidst: Klyx

Differentialdiagnoser:
* Colon irritabile
* Fiberfattig kost, fysisk inaktivitet
* Medicininduceret: Opiater, PPI, calcium, Ca2+-antagonister, jern, NSAID, antikolinergika m.fl.
* Endokrint/metabolisk: Dehydrering, nedsat væskeindtag, DM, hypothyreose, hypercalcæmi, hypokaliæmi.
* Neurologisk: Parkinsons sygdom, rygmarvsskade, multipel sklerose, cerebrovaskulær sygdom, (Depression).
* Mekanisk obstruktion: Colorektalcancer, ekstern kompression fra rumopfyldende proces (inkl. graviditet), benign striktur (iskæmi, divertikulitis, etc.), rektocele, enterocele, rektal invagination, vaginal prolaps, inflammatoriske tilstande (eks. appendicit , pancreatit) og anorektale lidelser (fissur, proctitis mv.).

Question 4

Du er læge i FAM

Du modtager en patient og har nedenstående oplysninger fra ambulancepersonale samt vitalparametre ved ankomst (se næste side).

Tidligere:
Kendt galdesten

Medicin:
Intet

Ambulancepersonale oplyser:
55-årig kvinde, som de sidste to dage har fået tiltagende feber, nu 39,5. Smerter i højre flanke og under højre ribbenskurvatur. Smerterne konstante med turevise forværringer. Kan ikke finde ro nogen steder, må bevæge sig konstant. Kvalme, men ikke opkastninger. Normal afføring. Usikker på, om vandladningen måske er hyppigere end vanligt og lidt sviende. Ingen hovedpine. Ingen gener fra brystkassen udover hurtig vejrtrækning.

Du skal nu:
1. Angive de mest oplagte og de farligste differentialdiagnoser

2. Angive et relevant udredningsprogram, herunder angive efter hvilket princip, du vil tilgå patienten
3. Angive din initiale behandling, mens svar på udredningsprogrammet afventes

VITALPARAMETRE VED ANKOMST
Fri luftvej
RF 28 pr minut
SAT 99 % uden ilttilskud
Puls 123 pr minut
Blodtryk 91/51 mm Hg
GCS 14 (åbner kun øjnene på tiltale)
Temperatur 39,70C

Answer 4

1. Oplagte og farlige årsager:
   sepsis, akut abdomen, cholecystit eller pancreatit med galdesten, pyelonefrit med nyresten, cholangit, pyonefrose. Beståelseskrav: Sepsis SKAL erkendes. Cholecystit, pancreatit eller pyelonefrit overvejes som årsag.
2. Relevante diagnostiske undersøgelser og det de viser:
   ABCDE-gennemgang, a-gas, røntgen af thorax, venøse blodprøver inkl. amylase, bloddyrkning, urin D+R og stix, UL øvre abdomen og nyrer/urinveje, EKG. Evt. CT abdomen.
   Minimum beståelseskrav er ABCDE-gn.gang, a-gas, RU Thorax, BP og U D+R.
3. Behandling og plan:
   Ampicillin plus Gentamycin, eventuelt plus metronidazol (cholangit). Meropenem elller Tazocin også acceptabelt svar. Væsketerapi: i.v. NaCl bolus 1000 ml, totalt 30 ml/kg over 3 timer, oxygen ved behov (mål-SAT 98%). Observere BT, puls, RF, GCS etc. Minimums beståelseskrav er ”væske og bredspektret antibiotika”.

Question 5

Du er læge i FAM
Du modtager en 21 årig mand der gennem 10 timer har haft mavesmerter. De startede omkring navlen men har nu centraliseret sig til højre fossa.

Du skal nu:
1. Modtage patienten idet du kort beskriver det du vil spørge om (fokuseret anamnese)

2. Kort beskrive hvorledes du undersøger patienten og angive sandsynlig diagnose samt differentialdiagnoser
3. Beskrive formål og indhold i klargøring af patienten til kirurgi og information til patienten
4. Beskrive det de enkelte ASA grupper dækker
5. Redegøre for fasteregler for elektive kirurgi/procedure
6. Angive de parametre der registres på opvågnings-afdelingen
7. Angive det begreberne huskeanæstesi/awareness dækker

FAM er følgende målt:
Respirationsfrekvens 16/min
Puls 85/min
BT 130/75 mmHg
Temperatur 37.60C
Saturation 99%
VAS 8

Answer 5

1. Anamnese:
   Smerte varighed, lokalisation, form, styrke, akut eller snigende indsættelse, forværring/bedring. Tidligere lignende, allergi, andre sygdomme, medicin, højde og vægt. Opkastning, sidst spist og drukket. Flatus afgang, afføring.
2. Objektiv undersøgelse:
   Øjne, mund; gabe og tænder, nakke bevægelighed, St p + c, Abdomen palperes, ekstremiteter ses efter, digital rektalundersøgelse.
3. Diagnose:
   Appendicit (nyresten, urin vejsinfektion, gastroenteritis, diabetisk ketoacidose, Henoch-Schönleins purpura, cholecystit, Chron, basal lobær pneumoni, Meckels divertikel, perforet ulcus).
4. Patient info:
   Patienten informeres om forløbet før og efter operationen, om operationen er åben eller med skop (skulder smerte). Hvad pt må de følgende dage og skal være opmærksom på (abcess). Smertestillende i form af Panodil eller Morfin, OP-tøj udleveres til patient og pårørende, bad og rasering. Accept, armbånd
   BT – puls – højde – vægt, blodprøver-(røntgen-EKG), Covid test
   Evt. informationsmateriale omkring anæstesi og kirurgi. Markering af operations sted (så markering kan ses når kirurgisk afdækning er placeret).
5. ASA grupper:
   I Rask patient
   II Mild systemisk sygdom, ingen funktionel indskrænkning
   III Alvorlig systemisk sygdom, afgrænset funktionel indskrænkning
   IV Alvorlig systemisk sygdom, som er konstant livstruende
   V Moribund patient, der ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation
   VI Doner (hjernedød)
6. Faste regler:
   6 timer for fast føde, 2 timer klar tynd væske, 4 timer for modermælk.
   Der bør opfordres til indtagelse af kulhydratholdige drikke frem til 2 timer før anæstesi start.
7. Parameter registres på opvågningsafdelingen:
   Bevidsthed, Respiration, Respirations frekvens, Sat%, BT, Puls, Smerte VAS,
   Kvalme, Motorisk score (rest relaksering), Temperatur, Diurese 1 ml/kg/time,
   Anæstesi (iv, BS), Kirurgi (hud, forbinding, dræn, sonde, mv), Mobilitet.
8. Huskeanæstesi/awareness:
   Flere studier viser, at huskeanæstesi forekommer hos 0,1 – 0,2% af alle patienter, der har været i generel anæstesi.
   Hyppigst forekommende er:
   Erindring om at have hørt stemmer og samtale (48%)
   Fornemmelsen af ikke at kunne trække vejret (48%)
   Smerter (28%)
   Mere end 50% af patienterne giver udtryk for postoperative stresssymptomer (PTSD)

Question 6

Du er læge i FAM

En 36-årig kvinde indlægges akut via vagtlægen på grund af vedvarende opkastninger og diffuse turevise mavesmerter gennem 14 timer, dog med frie intervaller på 5-10 minutter.
Hun ryger 15 cigaretter dagligt og drikker ifølge hendes eget udsagn for meget. Hun har drukket en halv til en hel flaske rødvin dagligt de sidste 3 måneder, siden hun blev fyret fra sit arbejde som tjener på grund af Coronaen. Er opereret for 10 år siden for perforeret appendicitis.
Tp. 38,3°C, puls 96/min, BT 122/71 mmHg.

Du skal nu:
1. Kort angive de emner du yderligere vil uddybe anamnesen med
2. Kort beskrive røntgenbillederne
3. Kort angive det du vil foretage ved den objektive undersøgelse af abdomen
4. Stille diagnosen
5. Angive behandlingen og de komplikationer, der kan være

Answer 6

Uddybning af anamnesen:
Tidligere operation. Menstruationer. Udseende af opkast

Objektiv undersøgelse:
Gøre rede for inspektion, palpation med undersøgelse for direkte, indirekte og slipømhed, perkussion og undersøgelse for udfyldning.

Diagnostik:
Hb og ”væsketal” er de eneste blodprøver der skal bestilles. Må godt foreslå serum-amylase. Tæller ned hvis der forslås flere
Alle blodprøver er inden for normalområdet.

Tolkningen af CT-skanningen:
* Dilaterede tyndtarmsslynger
* Væskespejl
* Ingen luft i colon eller rectum

Tentativ diagnose:
* Mekanisk ileus på baggrund af adhærencer.
* Akut pankreatitis er ikke sandsynlig. Kort alkoholanamnese og smerterne er turevise med fri intervaller. Ekstrauterin graviditet er ikke sandsynlig, regelmæssige menstruationer og spiral. Gastroenteritis eller galdesten kunne godt være en differentialdiagnose

Behandling:
Ventrikel-sonde
Tromboseprofylakse
Akut operation (laparoskopisk eller åben)
Informere patienten om risiko for tarmresektion og stomi (selv om risikoen er minimal)

Skal kunne gøre rede for de almindeligste komplikationer til kirurgi.
* Blødning
* Infektion (intraabdominal og sårinfektion)

Question 7

Du er læge i et medicinsk ambulatorium
Din næste patient er henvist fra egen læge på grund af mavebesvær.
Du har anamnese og blodprøvesvar til din rådighed.
Du skal nu:

1. Angive mulige diagnoser
2. Angive videre udredningsplan udover det udførte
3. Beskrive patientens behandlingsmuligheder

Anamnese:
Til tider mavesmerter placeret i toppen af maven.
De er af brændende og svidende karakter.
Ikke voldsomt. men irriterende når det står på.
Ingen udstråling.
De kan komme ved sult, men ikke nødvendigvis og heller ikke lindrende ved fødeindtagelse.
De kan være ledsaget af sure opstød og halsbrand.
Pantoprazol® kan bedre symptomerne, men mest de sure opstød.
Generne har været et problem i flere år.
Nu er det hele bare blevet for meget.
Ikke vægttab; snarere tværtimod.
Afføring hver anden eller tredje dag.
Tager ikke afføringsmiddel.
Maven kan være noget oppustet med fornemmelse af for meget luft i maven
Kan ligne en gravid.
Følt sig træt i mange år
Føler at kunne sove hele tiden, helt færdig kl. 21.00.
Ingen smerter ved samleje. Ingen underlivsgener
Nakkesmerter ligeledes gennem nogle år. Tiltaget med tiden.
Lokaliseret til nakken trækkende ned mod skuldrene, ryg og op i baghovedet.
Det kan undertiden give hovedpine.
Tager paracetamol for det.
Ingen udstrålende smerter.
Ingen udfaldssymptomer.
Forværres ved bevægelse af nakken.
Tidligere behandling hos fysioterapeut med nogen effekt.
Fik at vide, at nakken var fikseret og med flere myoser. Fik forslag til øvelser.
Smerterne er nu blevet værre, og nogle gange er det som om, det snurrer i fingre.
Specielt efter en lang tung arbejdsdag.
Ikke haft fornemmelse af svaghed i armene.
De fleste gener bedres i ferieperioder.
Føler sig ikke rigtig syg, men bare generet af alle disse småproblemer.
Ikke bekymret, men bare træt af alt det besvær.
Job: Montrice på elektronikfabrik.
Noget stressende arbejde og med en konstant risiko for at blive fyret pga. af virksomhedens økonomi.
Gift og har 2 børn på 8 og 10 år.
Medicin: Paracetamol og pantoprazol efter behov

*Blodprøver inkl. TSH er alle normale

Answer 7

1. Dyspepsi. 2. Refluks. 3. Obstipation. 4. Funktionelt besvær. 5. Nakkesmertesyndrom (cervical anspænding, Cervical discogene smerter o.lign.)

Udredningsplan: Ingenting eller Gastroskopi + MR skanning af cervical columna + BP

Behandling: Nakkesmerter: Almene råd, Is, Varme, Muskeløvelser, Holdningsøvelser, Smertestillende, Fysioterapi, Tai Chi, yoga.

Behandling: Mavesmerter: Forsikring om ufarlig tilstand. Laksantia. PPI + Antacida ved behov + Konservative refluksråd

Question 8

Colon irritable - diagnose, behandling?

Answer 8

Ofte debut i den unge voksenalder, symptomerne er klassiske (mavesmerter, diarré og forstoppelse (oftest vekslende)), obs. andre funktionelle tilstande.
Diagnose stilles iht. ROM-IV-kriterier med symptomer ≥ 6 mdr. med ≥ 1 dag/uge (i gennemsnit i løbet af de sidste 3 mdr.) med mavesmerter (som ikke kan forklares ud fra strukturelle eller biokemiske abnormiteter) og som har ≥ 2 af følgende:

· Lindring efter defækation, forbundet med ændring i afføringsudseende (konsistens/form), forbundet med forandring i afføringsfrekvens.

· Dertil støtter følgende symptomer: Unormal afføringsfrekvens (>3 x/dag / <3 x/uge), normal form af afføringen (hård/klumpet eller løs/vandig), unormal pressen for at få afføring, pludselig afføringstrang, følelse af inkomplet tømning, slim i afføringen, oppustethed.

Vigtigt med fravær af alarmsymptomer (relevant objektivt fund, blod i afføring, natlige symptomer, nylig antibiotika, familiær disp. (colorektalcancer, inflammatorisk tarmsygdom eller cøliaki)).

Behandling:
Vigtig med god læge/pt kontakt, afstem forventninger (symptomer kan lindres, ikke fjernes), information, berolige, forståelse (empati).
Livsstil (stress, motion, regelmæssighed). Symptomatisk behandling ud fra dominerende symptom (obstipation/diare), terapi (kognitiv adfærdsterapi, hypnose mv.).

Question 9

Colorektalcancer - obs på hvad?
Højresidige - symptomer?
Venstresidige - symptomer?

Answer 9

Obs. alder og familiær disposition, vægttab, ændret afføringsmønster, blod i afføringen, abdominal udfyldning. Almensymptomer (træthed, feber, anæmi, smerter))
Venstresidige: afføringsforstyrrelser.
Højresidige: anæmi og smerter.

Question 10

Cøliaki kendetegn, diagnose?

Answer 10

Store vandskyende afføringer (steatore), affarvet fæces, vægttab, træthed, anorexi, flatulens. ofte ses jernmangelanæmi, folinsyremangel, laktose intolerance, D-vitaminmangel. Association til HLA-DQ2 (DQ8), men ej specifik (kan kun bruges til at udelukke cøliaki).
Antistoffer (transglutaminase og deamideret gliadinpeptid), total IgA, vævstype og tyndtarmsbiopsi (villusatrofi med krypthypertrofi). Diagnose støttes ved bedring på glutenfri kost og normalisering af serologi (og evt. relaps efter re-eksposition).

Livslang TOTAL glutenfri diæt. Laktosefri kost de første 1-2 måneder hvis der er diarré/meteorisme (hvis det er cøliaki vil de kunne drikke mælk igen).
· OBS! Substitution ved mangel: Jern, folinsyre, calcium, vitamin D, vitamin B12, zink. Overvej evt. osteomalaci/osteoporose (DEXA-skanning). Anbefal cøliakiforening. De har en øget risiko for GI-cancere. Kontrol efter 14 dage, 1 måned og derefter 1 gang årligt (symptomer, vægt, ernæringstilstand, knoglemetabolisme og substitutionsbehov (evt. DXA-scanning hos ældre grundet risiko for osteoporose), serologi (bør normaliseres i løbet af ½ år)). Hvis de Kommer igen med recidiv: Tag nye blodprøver, særligt hvis de har været normale – det kan være der har været et diætbrud (evt. skjult).

Question 11

Crohns sygdom kort om symptomer, udredning, behandling?

Answer 11

Præget af abdominal smerter (ofte er kolikagtige), diarré og perianale gener (fistler, abscesser, fissurer), kvalme, opkastninger, anoreksi og vægttab.

Udredning: Koloskopi, Kapselendoskopi, MR-skanning.
Symptomatisk behandling mod diarre = loperamid
Anden behandling: prednisolon, immunsuppresiva, biologisk terapi (TNF-hæmmer), OP (ikke kurativt)

Question 12

Bakteriel overvækst? Diagnose, udredning, behandling?

Answer 12

Forskellige fund kan give mistanke (obs. PPI brug - ændret syreprod.), f.eks. meteorisme, mavekneb, flatulens, diarré samt evt. malabsorption af forskellige fødebestanddele.
Evt. gastroskopi med store divertikler. Duodenalaspiration med dyrkning viser bakterievækst.

Behandling: antibiotika (metronidazol), vitaminbehandling af mangeltilstande (B12, vitamin-A-D-E-K).

Question 13

Kort om giardiasis?

Answer 13

Som regel efter en udlandsrejse (både ved akut diarré og ved langvarig løs afføring (inklusiv dårlig trivsel hos børn). Diagnosen bekræftes ved mikroskopi af afføringen for parasitter eller ved antigenpåvisning).
Behandles med metronidazol.

Question 14

Cl. difficile enterit?
Symptomer, diagnose, behandling?

Answer 14

Kan opstå i op til 8 uger efter seponering af antibiotika, men de fleste tilfælde opstår 4-9 dage efter start af antibiotikabehandling. Diarréen varierer fra nogle få episoder med løs afføring til betydelige, blodige afføringer ledsaget af feber, mavekramper og svækket almen tilstand. Diarréen er typisk vandig, og der er ofte fravær af kvalme og opkastninger.
Diagnose bekræftes med PCR. Isolation af patient. Stop antibiotika, som er udløsende faktor, og giv væske- og elektrolyttilskud. I tilfælde af mere udtalte symptomer er antibiotikabehandling nødvendig (metronidazol, evt. vancomycin). Respons kan følges med temperaturen, som vil falde i løbet af de første par dage, og diarré, som vil ophøre i løbet af 2-4 dage.

Question 15

Colitis ulcerosa - kort om symptomer, udredning, behandling?

Answer 15

Det kliniske billede varierer meget. Blodig diarré og stærk trang til afføring er hovedsymptomerne. Det kliniske billede er præget af perioder med blod- og pus i fæces, diarré, rektale tenesmer, evt. abdominalsmerter og anæmi.

• Endoskopi med biopsi giver den endelige diagnose
• Behandling: 5-aminosalicylsyre (5-ASA), prednisolon, biologisk terapi (TNF-hæmmer), OP (kolostomi = kurativt)

Question 16

Divertikulit kendetegn, symptomer, udredning, behandling?

Answer 16

Forekommer hyppigst i colon sigmoideum. Symptomerne er gradvist indsættende nedre, venstresidige smerter - oftest konstante.
Ledsage symptomer; feber, afføringsændringer, evt. kvalme.
Obj.us. spændt abdomen, lokal ømhed, evt. peritoneal reaktion.
Blodprøver med forhøjet CRP og leukocytter.

Udredning:
CT-abdomen med kontrast (alle skal udredes med CT); bekræftes ved perikolisk infiltration af fedtvæv, fortykket colonvæg, abcesdannelse (kompliceret divertikulit). Derudover elektiv endoskopi (stor perforationsrisiko ved akut. 2% har bagvedliggende cancer) ved massiv divertikelblødning kan det være nødvendigt med A-grafi.

Behandling:
* Ukompliceret = konservativ behandling - ro + flydende kost + svage analgetika.
- Ved manglende bedring indenfor 2-3 dage -> mistænk kompliceret -> amoxicillin + metronidazol (7-10 dage).
- Ved manglende bedring 1 døgn efter AB -> indlæggelse.

Indlægges også ved høj alder, høj komorbiditet, mange smerter, høj temperatur, nedsat evne til væskeindtag.

*Kompliceret på sygehus = bredspektret AB iv. (pip/tazo + metronidazol).

*Alvorlige komplikationer -> OP, strategi afhænger af Hinchey stadie (se nedenfor)
Vær obs ift. Yderligere komplikationer som fistler og tarmobstruktion.

Hinchey stadie v. kompliceret diverticulitis:
Stadium I: Absces i mesocolon (Abces < 3 cm -> AB, Abces > 3 cm -> UL/CT vejledt drænage + AB )
Stadium II: Absces uden for mesocolon (pelvin, abdominal eller retroperitoneum ) (Abces < 3 cm -> AB, Abces > 3 cm -> UL/CT vejledt drænage + AB )
Stadium III: Generaliseret purulent peritonitis (Laparoskopi med drænanlæggelse + AB)
Stadium IV: Fækulent peritonitis (afføring i peritoneum) (Tarmresektion +/- stomi + AB)

Question 17

Mikroskopisk colitis - symptomer, udredning, behandling?

Answer 17

Nyopstået vandig diarre uden vægttab og almensymptomer. Oftest normale blodprøver og fæcesprøver. Ved alder > 40 år gøres koloskopi for at udelukke CRC og ved klinisk mistanke om mikroskopisk colitis sikres colonbiopsier til at stille diagnosen.
Tilstanden går ofte i ro af sig selv. Patienten kan prøve loperamid og/eller colestyramin og/eller fibre først. Evt. budesonid i 8 uger, herefter kort aftrapning.

Question 18

Hvad er næste skridt for en patient der fremviser klassiske tegn på appendicitis acuta?

Answer 18

Der skal foretages diagnostisk laparoskopi, og patienten klargøres hurtigst muligt til operation.

Når indikationen for operation er stillet, optimeres patientens væske- og elektrolytbalance.

Alle patienter med appendicitis skal have antibiotika (der kan være visse lokale variationer i holdningen hertil. Der anvendes tostofsbehandling med fx cefuroim og metronidazol).

Ved simpel appendicitis, uden perforation, gives engangsdosis.

Ved perforation gives antibiotika i.v. eller p.o. i tre døgn.

Question 19

Angiv differentialdiagnoser ved akutte mavesmerter i nedre højre kvadrant af abdomen?

Answer 19

Appendicitis acuta
Rumperet ovariecyste
Torkveret ovariecyste/adnex
Ekstrauterin graviditet
Mesenteriel adenitis
Urolithiasis
Pyelonefritis
Mb. crohn
Inflammeret Meckels divertikel

Question 20

Behandling og udredning af den akutte GI-blødning? Anamnestiske oplysninger og objektive observationer?

Answer 20

ABCDE-gennemgang
A: Vurdér om der er frie luftveje. Er luftvejene truede, tilkaldes anæstesiologisk assistance. Giv ilt på næsebrille eller Hudson-maske.

B: Lyt efter respirationen og se efter thoraxbevægelser. Mål respirationsfrekvensen og saturationen. Tag evt. en a-gas.

C: Se hudens farver. Føl hudens temperatur og fugtighed. Mål puls, blodtryk og kapillærrespons. Høv evt. sengens fodende. DEr anlægges to store PVK, og initialt gives 1-2 L NaCl i.v. for at erstatte patientens volumentab. Abdomen vurderes, og man kan overveje at anlægge KAD.

D: Vurder GCS. Mål evt. blodsukker.

E: Mål temperatur. Løft dynen, og inspicer hele patienten. Lav en rektaleksploration.

Monitorering på vitale parametre. Ved shock holdes øje med timediurese på KAD (risiko for udvikling af oliguri og prærenal nyresvigt ved nedsat gennemblødning).

Der tages hurtigst muligt en a-gas og bestilles blodprøver (hæmoglobin, infektionstal, nyretal, levertal, koagulationstal) samt blodtype og BAC-test.

Anamnestiske oplysninger, der som minimum skal forsøges afklaret, er: Beskrivelse af hæmatemese, melæna samt hæmatokesi. Tidligere blødningsepisoder, operationer og komorbiditeter (især hjerte-, lunge-, lever- og nyresygdomme). Medicinforbrug, herunder AK-behandling og ulcerogen medicin (især NSAID).

Der skal altid laves en rektaleksploration, hvor der ses efter melæna og hæmatokesi.

Question 21

Håndtering og behandling af den akutte patient med kredsløbspåvirkning pga. livstruende øvre GI-blødning (efter initial udredning/modtagelse)?

Answer 21

Først stabilisering af patienten - systolisk BT > 90 mmHg og hæmoglobinniveau på 6 mmol/L.

Der anvendes krystalloider som volumenterapi i ventetiden på blodprodukter.
Så snart det er muligt (senest inden for 30 min) opstartes balanceret blodkomponent-terapi med erytrocytter (SAG-M), frisk frosset plasma (FFP) og trombocytkoncentrat (TK) (4:4:1).

Efterfølgende skal der foretages en akut endoskopisk undersøgelse (gastroduodenoskopi).

Der foretages kombinationsbehandling med tre modaliteter:
- Injektion af adrenalin-saltvand omkring blødningskilden, der før karrene til at trække sig sammen. Skal kombineres med en af følgende:
- Kontaktprobe med varmekoagulation ved anvendelse af højfrekvent strøm
- Hæmoclips kan sættes omkring det blødende kar.

Opfølgende behandling:
PPI-behandling med bolusinjektion omeprazol 80 mg i.v. efterfulgt at kontinuert infusion på 8 mg/time i 72 timer.

(Der laves ureasetest på en biopsi eller tages biopsier til dyrkning) - ved positiv test - eradikationsbehandling.
Ved blødende ulcus pga. NSAID - seponering.

Question 22

Angiv årsagerne til øvre gastrointestinale blødninger?

Answer 22

Langt den hyppigste årsag til øvre GI-blødning er et peptisk ulcus pga. Helicobacter pylori-infektion eller NSAID-behandling.
De alvorligste årsager er blødende ulcus (50%) og variceblødning (10%), der medfører den største risiko for nedblødning og hypocvolæmisk shock.

Mindre blødninger ses ved øsofagitis, gastritis med erosioner, Mallory-weiss-læsion og neoplasier, der typisk er selvlimiterende årsager.

Question 23

Behandling af patient med hæmatemese og anamnestiske og objektive tegn (spider nævi) til levercirrose?

Answer 23

ABCDE-gennemgang. Volumen-terapi og blodtransfusion.

Da man må mistænke levercirrose som tilgrundliggende årsag, tillægges:
Nasogastrisk sonde med permanent sug samt lactulose - begge som profylakse mod hepatisk encefalit.
Terlipressin, 2 mg. i.v. - sænker det portale venetryk med gunstig effekt på blødning og mortalitet.
Ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. i 7 dage.

Det mest sandsynlige fund ved endoskopi er blødende varicer i distale øsofagus eller fundus ventriculi.

Question 24

Angiv alarmsymptomer ved dyspepsi, der skal lede mistanken hen på malign sygdom?

Answer 24

Dysfagi eller synkesmerter > 2 ugers varighed.
Vedvarende opkastninger uden anden forklaring.
Melæna eller uforklaret anæmi.
Utilsigtet vægttab (fx > 3 kg).
Abdominal udfyldning.

Henvisning kan overvejes ved:
Nyopståede og vedvarende dyspepsi- eller reflukssymptomer hos personer over 45 år.
Patienter som ikke responderer på symptomatisk behandling.

Question 25

Hvad er mesenteriel iskæmi - udredning og behandlign?

Answer 25

Kaldes også msenteriel angina.
Anginasymptomerne opstår pga. okklusion eller vasospasmer i de splanchniske kar ved behovet for øget gennemstrømning i forbindelse med måltider - ofte er der smerter placeret omkring navlen og lidt opadtil i maveregionen med udstråling til ryggen. Oftest opstår smerterne efter måltider og aftager efter et par timer.

Ved mistanke om kronisk mesenteriel iskæmi foretages initial UL-duplex-skanning, der kan suppleres med CT- eller MR-angiografi.
Undersøgelserne vil påvise stenoser af den mesenterielle kar med ophørt eller nedsat flow.

Behandlingen er ofte endovaskulær ballondilatation og stentindsættelse.
Rygestop.

Question 26

Hvilke parakliniske undersøgelser vil du bestille ved mistanke om mekanisk ileus (akut obstruktion af tarmen)?

Answer 26

Blodprøver med minimum hæmoglobin, leukocytter, CRP, nyretal samt levertal inkl. amylase.
Der tages evt. blodtype og BAC hvis operation.

Urinstix og U-hCG (ved kvinder).

CT-skanning med i.v. og p.o. konstrast (evt. start med tom-skanning ved dehydreret/påvirket patient)

Question 27

Angiv det typiske symptombillede ved obstruktion af hhv. proksimale tyndtarm, distale tyndtarm samt colon?

Answer 27

Proksimal tyndtarmsobstruktion: Initieres af kvalme og galdefarvede opkastninger. Abdominal udspiling er mindre udtalt, og patienten vil have palpationsømhed i epigastriet, hvor ventriklen evt. kan palperes, da den fungerer som reservoir mellem opkastningerne.

Distal tyndtarmsobstruktion: Initieres af koliksmerter diffust i abdomen med turevis forværring, der følger intervallerne for tarmens peristaltiske mønster på 4-5 minutter.
Opkast tilkommer gerne efter smerterne og er hyppigt fækalt pga. bakteriel overvækst i ileum. I de første 24-48 timer kan der fortsat være luft- og fæcesafgang, indtil colon er blevet tømt for tarmindhold.

Colonobstruktion: Præget af mere konstante smerter diffust i abdomen. Opkast optræder sjældent eller først meget sent i forløbet. Henvendelsen er ofte forudgået af længerevarende obstipation og hertil akut forværring som udtryk for total obstruktion af den tidlgiere partiel aflukning af tarmen. Der er ingen luft- eller fæcesafgang.

Question 28

Hvad er forskellen på en simpel obstruktion og en strangulation af tarmen?

Answer 28

Simpel obstruktion: Tarmen er vital og får blodforsyning. På skanningen ses luft- og væskespejl i tarmen proksimalt for obstruktionen. Ved delvis obstruktion/subileus kan der fortsat passere mindre mængder af luft eller afføring. Ved komplet obstruktion er tarmen tømt for luft og afføring distalt for obstruktionen.

En strangulation af tarmen opstår, når blodtilførslen til tarmvæggen kompromitteres som følge af en adhærence, tumor eller intern herniering.
Symptomer, der skal vække mistanke om strangulation, er:
- Svære konstante smerter, der ikke responderer på smertestillende medicin.
- Peritoneal reaktion
- Systemisk påvirkning af patienten med leukocytose og feber

Question 29

Hvilken behandling vil du iværksætte hos en patient med simpel obstruktion af tyndtarmen?

Answer 29

Analgetika til smerter.
Aggressiv i.v. væsketerapi til genoprettelse af elektrolytbalance og re-hydrering.
Nasogastrisk sonde (ventrikel-sonde) med svagt sug. Aflaster tarm og ventrikel og forhindrer yderlgiere opkastninger.
Ved simpel obstruktion ved patienten ofte rette sig uden kirurgisk intervention.
Antibiotika bør iværksættes ved mistanke om sepsis.
Tæt monitorering af patientens vitale parametre.

Ved manglende bedring af en simpel obstruktion, inden for 12-24 timer, eller ved forværring i tilstanden, foretages kirurgisk intervention.

(Akut kirurgisk intervention foretages ved mistanke om strangulation med løsning af adhærencer eller fjernelse af anden udløsende årsag).

Question 30

Angiv væsentlige differentialdiagnoser til akutte smerter i epigastriet?

Answer 30

Akut pancreatitis
Ulcussygdom
Galdestenssygdom og komplikationer hertil (kolecystit)
Dissekerende aortaaneurisme
AKS
Pneumoni

Question 31

Beskriv typisk præsentation af akut pankreatit?

Hvilke parakliniske undersøgelser vil du bestille hos denne patient?

Answer 31

Akut indsættende konstante smerter i epigastriet, der stråler til ryggen og ledsages af kvalme og opkast, er den klassiske kliniske præsentation af akut pankreatitis.

Der bestilles blodprøver, der inkluderer: Hæmoglobin, leukocytter, CRP, trombocytter og LDH. Levertal med ALAT, basisk fosfatase, bilirubin og albumin samt amylyse og glukose. Nyretal med kreatinin, karbamid, natrium, kalium og ioniseret calcium.

Urinstix
A-gas
EKG
CT-abdomen (helst med kontrast, men afhænger af nyretal)

(diagnosen stilles ved tilstedeværelse af epigastrielel smerter samt amylase med mindst tre gange forhøjelse over den normale grænse).

Question 32

Angiv den initiale behandling af en patient med akut pankreatit?

Answer 32

Uafhængigt at sygdommens sværhedsgrad gives symptomatisk behandling:
- I.v. NaCl til erstatning af volumentabet ved ekstravasation. Tæt monitorering med udvidet væskeregnskab samt daglig vægt er vigtig, da for aggressiv væskeindgift giver risiko for lungeødem eller abdominalt kompartment-syndrom.
- Analgetika i form af opioid og transdermal fentanyl eller buprenorfin.
- Tidlig enteral ernæring har god effekt på sygdomsforløbet.
Patienter med mildt forløb bør indtage føde peroralt.
Ved svær pankreatitis anlægges nasogastrisk sonde og gives enteral ernæring.

Svær AP bør indlægges på intensiv.
Er patienten alkoholiker behandles med i.v. thiamin og abstinensbeahndling efter lokal instruks.

Question 33

Behandling af galdestensanfald (uden cholecystitis)?

Answer 33

Initialt behandles ukomplicerede galdestenssmerter med analgetika i form af Diclofenac 50 eller 100 mg som suppositorium.
Patienten udskrives og medgives suppositorier til egenbehandling (husk sikkerhedsnet - forværring af smerter, feber - kontakt igen).

Patienten henvises til elektiv cholecystektomi som profylakse mod smerter og komplikationer forbundet med galdesten.

Question 34

Hvilke komplikationer kan der ses i forbindelse med galdesten?

Answer 34

• Akut cholecystitis - inflammation af galdeblære.
• Choledocholithiasis - stenen dislokeres til ductus choledochus og giver galdestase og ikterus.
• Akut ascenderende cholangitis - bakteriel infektion i galdevejene hos en patient med galdestase
• Galdestensinduceret pancreatitis - sten i de fælles galdeveje obstruerer afløbet fra pancreas og giver pancreatitis.
• Galdestensileus - en sten penetrerer fra galdevejene til tarmen, hvor den kan give luminal obstruktion. Ved CT-abdomen ses luft i galdevejene.
• Galdeblærecancer.

Question 35

Hvilken behandling vil du iværksætte hos en patient med akut cholecystit (smerter under hø. kurvatur, kendt galdestensproblematik, feber - verificeret på UL af abdomen med dilateret galdeblære med vægødem og udtalt ømhed (Murphys tegn) under undersøgelsen)?

Answer 35

Behandlingen er initialt understøttende med analgetika - diclofena 100 mg *3 som suppositorie + paracetamol, evt. opioid.
Væsketerapi med NaCl.
Antibiotikabehandling (akut cholecystit er initialt en aseptisk inflammation, men på trods af dette udvikles ofte sekundær bakteriel infektion): relevant behandling vil fx være tostofsbehandling med cefuroxim 1500 mg * 3 samt metronidazol 500 mg * 3.

Såfremt patienten retter sig på den umiddelbare behandling, foretages subakut cholecystektomi. Retter patienten sig ikke, foretages akut cholecystektomi.

Question 36

Hvilken billeddiagnostisk undersøgelse vil du bestille ved en patient med kolestatisk mønster med påvirkninge af udskillelse af bilirubin og galdestenslignende smerter?

Answer 36

Mistænker choledocholithiasis med galdestase eller anden obstruktion af ductus choledochus.

UL af abdomen er førstevalg til påvisning af sten samt dilatation af galdevejene. Men kan dog ikke vise mindre sten eller tumores i de dybe galdegange.
MRCP kan fremstille galdetræet og har større sensitivitet for påvisning af små sten. MRCP har erstattet den invasive diagnostiske ERCP.

Alle patienter med påvist sten i de fælles galdegange skal have foretaget terapeutisk ERCP med fjernelse af stenene (Stor risiko for galdestensinduceret pancreatitis eller cholangitis).

Question 37

De hyppigste årsager til cirrose i Danmark?

Answer 37

• Alkohol
• Hepatitis C og B
• Autoimmun hepatitis eller andet autoimmunt
• Primær biliær cirrose, primær scleroserende cholangit,
• Metabolisk: alfa-1 antitrypsin mangel, hæmokromatose, Wilsons sygdom
• Kryptogen (ukendt)
• Non-alkoholisk steatohepatitis (NASH)
• Langvarig galdestase
• Levervenestase
• Intestinal bypass
• Toxiner og medikamina (MTX eksempelvis)

Question 38

Autoimmun hepatitis (AIH) kort overblik?

Answer 38

Kronisk hepatitis med eller uden cirrose.
Karakteristiske antistoffer, forhøjet IgG og behandlings-effekt af binyrebarkhormon.

Hyppigst kommer sygdommen snigende.
Træthed, ikterus, hepatomegali.

Udredning: Leverbiopsi, forhøjet IgG og actin-antistof (glat-muskelcelle-antistof). ANA er oftest meget forhøjet. ALAT ofte 6x øvre grænse.

Behandling: Prednisolon 40-60 mg dagligt efter få ugers respons - aftrapning.
Azathropin 1-2 mg/kg dagligt. Efter flere års remission kan seponering overvejes, men stor risiko for recidiv.

Question 39

Primær biliær cholangitis (PBC) overordnet?

Answer 39

En kronisk betændelsessygdom af ukendt årsag i leverens små galdegange, ledsaget af autoantistoffer mod mitochondrier.

Ubehandlet medfører den - for de fleste - fremadskridende ardannelse i leveren og til slut til skrumpelever. Vi kan med behandling bremse udviklingen af sygdommen, men ikke helbrede den.

Sygdommen kan være uden symptomer i starten, men med tiden får de fleste træthed og hudkløe.
- Initialt:
○ Ingen (60%)
○ Træthed / hudkløe (40%)
- Efter 10 år:
○ Ingen (20%)
○ Træthed / hudkløe m.m. (80%)
○ Gulsot, trykken under højre ribbens-kant, xanthelasmata (fedtakkumulering på øjenlågene. Skyldes forhøjet kolesterol (hyperlipidæmi), bl.a. pga. betændelsetilstanden i galdegangene, der kan medføre udløb af kolesterol til blodbanen.)

En meget hyppig klage er udtalt træthed (graden af træthed er faktisk associeret til tiårsoverlevelsen).
Desuden ses PBC ofte sammen med andre autoimmune sygdomme, hvorfor der kan optræde symptomer fra disse samtidigt (RA, Sjögrens, sklerodermi, cøliaki mm).

Der findes overlapsformer mellem AIH og PBC, men ikke mellem PBC og PSC. De adskilles på forekomsten af antistoffer ved AIH (glat muskelcelleantistof) og PBC (antimitochondrie antistoffer), og på at PSC har udtalte galdevejsforandringer ved ERCP.
Normal cholangiografi.
Hyppigt vitamin A og D mangel (deres optag er galdesaltsafhængig).

BASP typisk forhøjet, GGT typisk forhøjet.
Forhøjet IgM (huskeregel: mitokondrie-sygdom).
Mitokondrie-antistoffer (AMA).

Behandling:
Ursodeoxycholsyre (en vandopløselig galdesyre derøger galdeflow og modvirker hepatotoxiciteten af de uopløselige galdesyrer), 30-40% responderer ikke tilfredsstillende.

Ellers:
- Transplantation
- Lysterapi (mod hudkløe)
- Rifampicin
- Fedtbegrænset kost

Question 40

Primær skleroserende cholangitis overordnet?

Answer 40

Kolestatisk sygdom der rammer de store galdeveje (= det ekstrahepatiske galdetræ). Inflammation og fibrose der fører til dilatationer og forsnævringer.

De fleste har samtidig kronisk inflammatorisk tarmsygdom (85%)!

Symptomer: Ingen -> hudkløe, ikterus, vægttab. For nogle også smerter.

Biokemi: Forhøjet BASP (kolestatisk mønster), sent i forløbet hyperbilirubinæmi.
Højtitret ANCA hos 80%.

MRCP (cholangiografi) + UL af lever.
Perlesnorskonfiguration (segmentær stenose/dilatation) ved ERCP.

Når sygdommen bliver symptomatisk overvejes levertransplantation.

Question 41

Du er læge i Medicinsk ambulatorium
54-årig mand henvises fra praksis pga tiltagende træthed de sidste tre måneder samt forhøjede ”levertal”.

Patienten er overvægtig med BMI på 31 kg/m2 og har i flere år været behandlet for type II DM.
Han har det de sidste år taget tabl Janumet (1000mg metformin+50mg sitagliptin) x 2 mod diabetes.
Tager desuden tabl Losartan 100mg mod hypertension og
tabl Lovastatin mod hypercholesterolæmi.
F
or 1½ år siden blev der foretaget PCI for angina pectoris. Patienten har siden taget tabl Hjertemagnyl 75mg.

Der foreligger blodprøvesvar fra egen læge:
B-Hb 8,3 (8,3-10,5 mmol/l)
P-ALAT 143 (10-70 U/l)
P-Basisk fosfatase 144 (35-105 U/l)
P-Bilirubin 40 (<20 μmol/l)
P-GGT 221 (15-115 U/l)
P-Cholesterol 6,2 (<4,0 mmol/l)

Desuden billede af spider nævi + mave med tydelige venedilatationer (??) + rød håndflade (?)

Du skal nu:
1: Angive de tre mest sandsynlige diagnoser i prioriteret rækkefølge

2: Angive de supplerende anamnestiske oplysninger du vil indhente

3: Angive nødvendige supplerende laboratorie undersøgelser og eventuel billeddiagnostik samt hvorledes resultaterne vil bidrage til vurdering af tilstanden.

4: Angiv det du vil gøre såfremt du ved den objektive undersøgelse gør følgende fund: Se kliniske billeder I og II

Answer 41

1) Diagnoseforslag: NASH/NAFLD, alkoholisk levercirrose, cancer pancreatis, (evt pancreatitis chronica)

2) Anamnese: (alkohol, rygning, vægttab, smerter, feber, hudkløe, i.v. misbrug og andre injektioner, seksuelle kontakter, udlandsrejser, diabetes kontrol)

3) Laboratorieprøver og billeddignostik: (IgA,G,M mhp cirrose, INR mhp leverfunktion, Ery-MCV mhp alkoholisme, B-Trombocytter mhp portal hypertension, UL mhp galdevejsdilatation/metastase/ascites, fibroelastografi mhp fibrose/cirrose, CT mhp cirrose/galdevejsdilatation/metastaser/pancreas, leverbiopsi mhp NAFLD/NASH/cirrosetype,

4) Objektive fund: Bestille gastroskopi mhp. portal hypertension (varicer)

Question 42

NAFLD/NASH overordnet?

Answer 42

Non-alkoholisk-fedtlever-sygdom.
Omfatter godartet steatose (NAFL) der kan inflammere og progrediere til steatohepatitis (fedtleverbetændelse) = NASH.

Diagnosekrav er >5% fedt i leverbiopsi hos person uden betydende alkoholforbrug (vigtigt at få afklaret!).
Lav UL scanning af leveren - øget ekkomønster.
Lav fibroscanning mhp. fibrose/cirrose - øget stivhed.

Hyppigste leversygdom i den vestlige verden.

Indgår i den metaboliske risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom og T2DM (abdominal fedme, dyslipidæmi, arteriel hypertension, glukoseintolerance, NAFLD).

Behandling: er vægttab og livsstilsændringer, håndtering af metabolisk sygdom.
NASH kan progrediere til cirrose.

Question 43

Du er læge i ambulatorium på afdelingen for medicinske mavetarm- og leversygdomme
Du møder følgende patient:
En 35-årig mand henvises på grund af mavetarmgener og hudkløe.
Der er i forvejen foretaget følgende undersøgelser, som du har til din rådighed:

• Blodprøver:
  B-Hæmoglobin 6.9 (7.3 - 9.5 mmol/l)
  P-Kreatinin 80 (45-90 μmol/l)
  P-CRP 30 (<10 mg/ml)
  P-Albumin 35 (36 - 48 g/l)
  P-ALAT 60 (10-45 U/l)
  P-Basiske Fosfataser 650 (35-105 U/l)
  P-γGlutamyl transferase 1000 (10-75 U/l)
  P-Bilirubin 60 (<25 μmol/l)
  P-Koag.faktor II,VII, X 1.25 (0.70-1.30)
• Testresultater:
  Ultralydskanning af abdomen: Normal
  P-IgA 4,2 (0,70- 4,30 g/l)
  P-IgG 12,0 (6.1-15.7 g/l)
  P-IgM 1.40 (0.40-2.30 g/l)
  Actin-antistof Negativ (1:80)
  Antinukleær-antistof Negativ (1:80)
  Antimitokondrie-antistof Negativ
  Viral hepatitis markører Negativ
  F-Calprotectin 1000 (< 50 mg/kg)
• Sigmoideoskopi: Viser inflammeret og blødende rectum.
• MRCP: Galdegangstre med både stenoser og dilatationer.

Du skal nu:
1. Angive de symptomer, du vil spørge til i din anamneseoptagelse
2. Angive diagnostiske muligheder
3. Angive behandling, bivirkninger og prognose

Answer 43

1. Anamnese: Varighed, mavesmerter, antal aff., imperiøsitet, småvolumen, inkomplet tømningsfornemmelse, pus og blod, smerter. Vægttab, kvalme, kløe, abdominalsmerter, gulsot, ledsmerter, galdestensanfald. Tobak og alkohol. Medicin/naturmedicin. Dispositioner (arvelige leversygdomme). Ekspositioner (seksuel risikoadfærd, tatoveringer, tidligere misbrugsadfærd).
2. Diagnose forslag: Colitis Ulcerosa + Leversygdom - primær skleroserende cholangitis.
3. Behandling:
   Asacol + lokal 5-ASA.
   Colitis Ulcerosa Ambulante kontroller, + regelmæssig koloskopisk kontrol.
   PSC: Ambulante kontroller af leverfunktion og risiko for cholangiocarcinom og evt. levertransplantation

Question 44

Alkoholisk hepatitis overordnet?

Answer 44

Den akutte præsentation af alkoholisk fedtlever (ses også ved alkoholisk cirrose).

Ingen symptomer men abnorm biokemi (leukocytose) og uøm hepatomegali -> Træthed, anoreksi, vægttab, ikterus, feber og øm hepatomegali -> leversvigt med ikterus, ascites og encefalopati.

Leverbiopsi (for at udelukke andre årsager), stort alkohol indtag er obligat.

Nedsat INR, ALAT tæt på normal, GGT forhøjet, bilirubin forhøjet (kolestase -> ikterus), forhøjet IgA (A for alkohol).

Question 45

Cirrose overordnet?

Answer 45

Skrumpelever.
Slutstadiet for langt de fleste kronisk aktive leversygdomme.
Levercellesvigt og portal hypertension -> symptomer.

Komplikationer: Ascites, hepatisk encefalopati, hepatorenalt syndrom, øsofagusvaricer, bakteriel overvækst, hepatocellulært carcinom, infektioner.

Fibroscanning er god til at finde de tidlige stadier.

Nedsat S-albumin, forhøjet INR, forhøjet BASP, forhøjet GGT, forhøjet bilirubin.
Porta hypertension: trombocytopeni, leukopeni.

Question 46

Øsofagusvaricer overordnet?

Answer 46

Blodig opkast og kendt leversygdom.
Øsofago-gastroskopi.

Behandling:
Forebyggelse af første blødningsepisode:
1) Beta-blokkere
2) Banding (elastikker omkring varicerne)

Akut blødning fra øsofagus varicer:
1) AB bedrer overlevelsen for alle.
2) Terlepressin (vasopressin-analog)
3) Endoskopisk terapi (stent)
4) TIPS: Tranjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt - blodet shuntes fra maven til vena jugularis udenom leveren.

Question 47

Ascites overordnet?

Answer 47

Fri væske i peritoneum.
Diagnose: Udspilet abdomen, udflydende flanker. Dekliv dæmpning, mobil ved lejeskift.

Klassisk forløb:
1) Ascites der responderer på diuretika
2) Behandlingsresistent (fordi den manglende respons på behandlingen eller diuretika medfører komplikationer).
3) Hyponatriæmi
4) Hepatorenalt syndrom

Ascites årsager: Oftest cirrose (70%), malignitet eller hjerteinsufficiens (til sammen 95% af ascites).

Symptomer - patientens problem
Udvikles som regel snigende, men det kan også ske i løbet af få dage.
Som udgangspunkt smertefrit, men ved svære tilstande: stor tyngdefornemmelse, vejrtrækningsbesvær, let sygdomsfølelse, øget abdominalomfang, nedsat appetit, vægtøgning.

Diagnostik
- Klinik
- Billeddiagnostik (UL, CT, MR)
- Ascitespunktur, ingen kontraindikationer herfor (men styr lige udenom venerne). Inddeles i
○ Diagnostisk ascitespunktur. Tages ved første indlæggelse og ved efterfølgende indlæggelser.
○ Terapeutisk ascitespunktur. Spændt ascites + symptomer er indikation for terapeutisk ascitespunktur.
Vi giver albumin, når vi tapper væske ud: 8 g/L tappet væske.
Renin stiger voldsomt under tapning på grund af stor RAAS-aktivering. Kan give nyresvigt, og det kan de dø af.

Behandling:
Behandlingens hjørnesten:
- Saltrestriktion (<80 mmol/d)
- Diuretika. Spironolakton mere effektivt end furosemid. Pt har jo sekundær hyperaldosteronisme, og derfor er det godt at gå med en aldosteronantagonist.
Startdosis spironolakton: 100 mg og furosemid 40 mg x 1
Ved manglende effekt efter 3 døgn: Dosisfordobling, evt. kontrol af dU-Na.
Husk dosisreduktion når ascites-fri.

Desuden: sengeleje anbefales (hvile midt på dagen, fordi det at ligge ned øger nyrernes gennemblødning), NSAID og ACE-hæmmere frarådes fordi begge nedsætter nyrernes gennemblødning.

Behandling af refraktær ascites (10-20%):
- Paracentese (terapeutisk ascitespunktur ved spændt ascites)
Husk at terapeutisk ascitespunktur kun er symptomatisk behandling! Der gives 8 g albumin/L tappet ascitesvæske.
- Shunts (TIPS)
- Levertransplantation

Korrektion af hyponatriæmi < 130mmol/L
Der bør reageres, når P-Natrium falder under 130mmol/L. Der findes to typer hyponatriæmi: hyper- og hypovolæmisk. Cirrose-pt har oftest hypervolæmisk hyponatriæmi.
Forværres af
- for aggressiv diuretisk behandling (fordi både loopdiuretika og thiazider fungerer ved at hindre samtidigt vand- og saltreabsoption, og behandling med disse bidrager derfor til hyponatriæmien).
- indgift af væsker med lav osmolalitete, eks. isotonisk glukose.
Behandling: væskerestriktion og seponering af natriuretisk diuretika (loop-diuretika og thiazider).

Question 48

Analyse af ascitesvæsken?

Answer 48

Udseende: Uklar, blodig?

Proteinkoncentration: >30g/L? Lavt proteinindhold er typisk ved cirrose (<15g/L) - transsudat. Højt proteinindhold tyder på anden årsag (eks. malignitet) - ekssudat.

Plasma-ascites-albumin-gradient (SAAG) = over 19 = portal hypertension.

Leukocytter, celletælling: Ved >250 polymorkernede (neutrofile) = spontan bakteriel peritonitis (SBP).

LDH: Tegn på malignitet hvis forhøjet.

Kolesterol: Tegn på malignitet hvis forhøjet.

Dyrkning: Ved SBP ses én bakterie som årsag. Overvej desuden TB.

Question 49

Spontan bakteriel peritonitis (SBP) overordnet?

Answer 49

> 250 neutrofilocytter pr. mikroliter ascitesvæske.
Bakteriel overvækst, øget tarmpermeabilitet og nedsat immunforsvar.

Symptomer: Peritoneal reaktion er sjælden. Feber usædvanlig.
Der ses symptomer fra upåvirket til uforklaret sløvhed, sepsis encefalopati.

Behandling: AB opstartes (cefataxim eller pip/tazo), albumin (evt. paracentese).

Profylakse: langtids antibiotika profylakse (ciprofloxacin 500 mg/dag).

Question 50

Hepatorenalt syndrom overordnet?

Answer 50

Et potentielt reversibelt nyresvigt, som optræder hos patienter med cirrose og ascites og er en del af AKI (prærenalt).
Renal hypoperfusion, lav P-Na og lav U-Na.

Kræver udelukkelse af andre årsager til nyresvigt. Responderer ikke på øgning af plasmavolumen (som hypovolæmisk shock).

Tidligt i forløbet: Hyponatriæmi
Senere i forløbet: Nedsat diurese, øget kreatinin, øget U-osmolalitet, øget U-kreatinin, faldende døgnudskillelse af natrium.

Behandling:
- Terlipressin: bolus (0,5-1 mg) hver 4-6 time eller kontinuert infusion. Fortsættes til kreatinin normaliseres (ofte 5-15 dage).
- Albumin: Første dag 1g albumin/kg, følgende dage 20-40 g/dag.
- Pauser diuretika

Question 51

Hepato-encephalopati kendetegn, udredning, diagnose, behandling?

Answer 51

Neuropsykiatriske forstyrrelser hos en patient med svært nedsat leverfunktion.

Ætiologi
Altid forudgået af funktionelt leversvigt.
Reduktion af nitrogen load i tarmen – akkumulation af tarmderiverede neurotoxiner, især ammonium, pga. dårlig leverfunktion og portosystemiske shunts.

Udløses oftest af the big 5:
1. Blødning
2. Infektion
3. Dehydrering
4. Obstipation
5. Lægemidler

Patogenese
1. First hit: stigende P-Ammoniak. Skyldes:
○ At leveren ikke kan producere urinstof i tilstrækkelige mængder
○ Portosystemiske shunts
○ Øget ammoniakdannelse i muskler og tarm
2. Second hit: inflammation, hyponatriæmi, hyperkaliæmi, lav fosfat kan alle være den udløsende årsag (det second hit, der skubber pt ud over kanten og udløser HE)

Ammoniak optages i hjernen og medfører en række metaboliske virkninger og påvirker neurotransmissionen.

Symptomer:
Ændringer i mentalstatus og psykomotorik med mangelfuld hukommelse, dårlig koncentration, forsinket reaktionstid, disorientering, coma.
Flapping/basketremor/asterixis er typisk.
Foetor ex ore hepaticus (leverånde), der lugter af hø eller muserede, er karakteristisk.
Der kan forekomme øget muskeltonus.

Diagnose
Udeluk andre årsager til encefalopati
Meningitis, SAH, Wernicke, medicin, uræmi, hjernestamme læsion, demens, psykose.

Led efter udløsende årsag
Blødning, sedativa, dehydrering (diuretika), infektion, obstipation, hypoxi, hyponatriæmi, hypokaliæmi, hypofosfatæmi, shunt, akut leversvigt

Gennemfør evt. diagnostisk test:
P-Ammoniak (direkte men svag sammenhæng med HE, dvs. normal P-ammoniak udelukker HE), EEG, infektion, blødning, CTC

Inddeles efter New Haven stadier

Behandling:
Behandling af førstegangshepatisk encelopati: Vanddrivende behandling med både furosemid og spironolakton med henblik på at sikre komplet fravær af ascites

I øvrigt:
* Stands G-I blødning
○ endoskopi, terlipressin, ballontamponade

• Find og bekæmp infektion
  ○ SBP, Urinveje, Lunger, G-negativ
• Sikring af sufficient oxygenering
  ○ oxygensat, thorax rtg, fri luftveje, intubation, BT, puls, CVP
• Korriger elektrolytforstyrrelser
  ○ timediureser, S-Na, -K, -HCO3, - Fosfat, -Creat, -Karbamid,
• Nedsæt toxindannelse i colon
  ○ Laktulose per sonde eller rektalt, evt antibiotika
• Ernæring med mindst 1500 kcal/døgn
  ○ 35-40 kcal/kg og Protein 1- 1,5 g/kg
• Aldrig morfika eller barbiturat
  ○ er sedering nødvendig gives diazepam (kan reverteres med flumazenil)

Hvis tilstanden recidiverer trods korrekt ernæring og lactulose-behandling, tillægges det tungt opløselige antibiotikum rifaximin 550 mg x 2 p.o., der reducerer recidivrisikoen

Question 52

Hvilke blodprøver vil du bestille ved en patient med ikterus?

Answer 52

Levertallene ALAT, basisk fosfatase, GGT, bilirubin, faktor II, VII, X og albumin. Dertil tages som minimum hæmoglobin, MCV, leukocytter, trombocytter, LDH, kreatinin og elektrolytter.

Supplerende blodprøver afhænger af, hvorvidt man mistænker præhepatisk, hepatisk eller posthepatisk.

Question 53

Hvad er behandlingen af hepatorenalt syndrom?

Answer 53

Rettes mod kontrol af vitale parametre og biokemi.
Væsketerapi bør begrænses, og spironolakton skal undgås pga. risiko for hyperkaliæmi. Furosemid kan evt. anvendes i forsøget på at opretholde en diurese.
Ascitesdrænage og terlipressin kan bedre perfussionstrykket og hypoalbuminæmi behandles med human albumin op til 40 g dagligt.

Ved udtalt hepatorenalt syndrom findes ingen specifik behandling. Levertransplantation skal akut overvejes.

Question 54

Definition og inddeling af GERD?

Answer 54

Gastro oesophagealt refluks-syndrom.

Tilbageløb af ventrikel-indhold til oesophagus.
Et normalfysiologisk fænomen, der er meget hyppig.
Bliver til reflukssygdom, når der er en abnorm/høj frekvens af disse episoder med refluks.

Forkortes GERD: Gastro-Esophageal-Reflux-Disease

Forekommer MED eller UDEN patoanatomiske forandringer i oesophagus-slimhinden, og omfatter
- erosiv reflukssygdom, hvor der er endoskopiske og histopatologiske forandringer i øsofagusslimhinden (= refluksøsofagitis)
- non-erosiv reflukssygdom, hvor endoskopi findes normal (= gastroøsofagal reflukssygdom uden øsofagitis)

Den non-erosive form kan være svær at skelne fra funktionel dyspepsi. De kan skelnes ved, at antacida virker godt på den non-erosive reflukssygdom og ikke virker på funktionel dyspepsi.

Question 55

Eosinofil oesofagitis?

Answer 55

Er en vigtig differentialdiagnose til refluks esophagitis.
Inflammation i pladeepitelet domineret af eosinofile granulocytter (immun/antigenmedieret)

Symptomer:
- Voksne: Dysfagi, synkebesvær, fastsiddende føde
- Børn: Mavesmerter, gylpen/opkastninger, dårlig trivsel
Ofte associeret med andre allergiske lidelser
Endoskopi: 2/3 er normale (dvs. kan kun diagnosticeres mikroskopisk - som mikroskopisk kolit - derfor biopsi!), ringdannelser, hvide noduli, strikturer evt. ulcerationer.
Der skal være overtal af eosinofile granulocytter intraepitelialt i midtoesophagus og helst også i proksimale - hvis der kun er i distale - især tæt på GEJ er det muligt det drejer sig om et respons af eosinofile granulocytter pga. refluks.

Førstevalgsbehandling er PPI.

Question 56

Colon irritable ROM kriterier, udredning ved diarré som dominerende symptom?

Answer 56

Definition (ROM IV kriterier): Recidiverende abdominalsmerter eller ubehag samt tydelig ændring i afføringsmønster mindst 1 dag om ugen de sidste 3 måneder.
Desuden mindst 2 af 3 følgende:
* Lindring efter defækation
* Opstår samtidig med ændret afføringsfrekvens eller
* Ændret afføringskonsistens

Eventuelle parakliniske undersøgelser:
Hgb, leukocytter, trombocytter, CRP, F-calprotectin, basisk fosfatase.

Ved mistanke om IBS hvor diarré dominerer: sigmoideoskopi, cøliaki screening, TSH, colon-biopsi, laktosebelastning eller gentest, F-parasitter.
Husk at forventningsafstemme med pt.
Smerter kan forsøges behandles med TCA (varierende effekt).

Question 57

Definition af og potentielle årsager til dyspepsi?

Answer 57

Betegnelsen for vedvarende eller recidiverende smerte eller ubehag i epigastriet. Den officielle definition er givet ved ROM III-kriterierne og inddeles i to kategorier:

1. Postprandielt distress-syndrom: Ubehag og oppustethed, tidlig mæthed, manglende evne til at indtage et normalt størrelse måltid, kvalme.
   2: Epigastrisk smertesyndrom: Smerter og/eller brændende ubehag i epigastriet.

Dyspepsi er et uspecifikt symptom, der kan ses i forbindelse med en række forskellige tilstande.
Hyppigste årsag er funktionel dyspepsi (50-60%).

Resterende skyldes:
Ventriklen: Ulcus (hyppigste organiske årsag), GERD, NSAID-induceret, dyspepsi, ventrikelcancer. Ofte smerter centreret i epigastriet, evt. med udstråling til ryggen.

Galdevejene: Cholelithiasis eller cholecystitis. Smerterne er episodisk akut indsættende og placeret i epigastriet/øvre højre kvadrant, evt. udstråling til højre skulder.

Pancreas: Kronisk pancreatit, pancreascancer.

Intestinale: Colon irritable, kulhydrat-malabsorption, mesenteriel iskæmi.

Question 58

Hvad er vigtigt at få klarlagt i din supplerende anamnese ved mødet med en patient i almen praksis, der klager over dyspepsi?

Answer 58

Alarmsymptomer (som dysfagi, anæmi, blødning, ikterus).

Symptommønsteret samt sværhedsgraden og de psykiske og sociale konsekvenser af patientens symptomer.

Ledsagesymptomer som vægttab, træthed, opkastninger, og er der afføringsændringer?

Tidligere gastroskopi, og hvad den viste?

Andre komorbiditeter?

Medicinindtagelse, fx NSAID. Tidligere forsøgt syrehæmmende behandling og effekten heraf?

Tobak og alkoholvaner.

+ Objektiv undersøgelse: Almen tilstand, vægtændringer, tegn til lunge- eller hjertesygdom, abdominalundersøgelse.

Question 59

Hvilke undersøgelser kan anvendes til påvisning af H. pylori?

Answer 59

Der udnyttes, at bakterien producerer enzymet urease, der omdanner urinstof til ammoniak og CO2. Processen fungerer som bakteriens forsvar mod saltsyren i ventriklen.

• Pusteprøve: Pt. indtager radioaktivt mærket urinstof. Urease-enzymet producerer derved radioaktivt CO2, der kan måles i udåndingsluften. Testen er non-invasiv og regnes for den bedste til påvisning af bakterien.
• Fæces-Hp: ligeværdi.
• Ureasetest på biopsimateriale.

I almen praksis anvendes pusteprøve eller fæces Hp-antigen.

Question 60

Behandling af H.pylori?

Answer 60

Eradikationsbehandling er en trestofsbehandling bestående af:
PPI * 2
Samt to slags perorale AB:
Fx amoxicillin 1g2, metronidazol 500 mg2 eller clarithromycin 500 mg*2.
Alt sammen i 7 dage.

Question 61

Definition og årsager til akut gastritis?

Answer 61

Gastritis er en inflammatorisk tilstand i ventriklens mucosa.

Den akutte gastritis er erosiv - makroskopiske overfladiske slimhindelæsioner eventuelt fibrinbelægninger eller blødning.
Oftest kemisk skade fremkaldt af alkohol, ASA, NSAID-præparater eller galderefluks.

Kronisk gastritis er non-erosiv. Histologisk ses kronisk inflammation.
Kan være pga. H. pylori eller autoimmunt (perniciøs anæmi)

Question 62

DU ER LÆGE I AKUT MODTAGEAFDELING
Du får at vide at du skal tilse en 56-årig mand, der er akut medtaget, højfebril og ikterisk.
Du overvejer hvad det kunne dreje sig om og har lidt tid til at forberede dig ved opslag i Cosmic. For en del år siden blev han undersøgt pga. kortvarig let ikterus, alle andre prøver med henblik på leversygdom og hæmolyse var normale og man mistænkte Gilberts syndrom. Han er i behandling med losartan mod hypertension og allopurinol mod podagra.

Du skal nu:
1: Kort angive de to umiddelbare mest sandsynlige diagnoser
2: Angive de vigtigste anamnestiske oplysninger, du vil indhente
3: Angive hvad du særligt vil lægge vægt på ved den objektive undersøgelse
4: Angive dine initiale parakliniske undersøgelser (blodprøver og evt. billeddiagnostik)
5: Angive den initiale behandling og evt. opfølgende behandling

Answer 62

1: Diagnoser: Cholangitis acuta, sepsis med fokus uden for galdeveje.

2: Anamnese: Abdominalsmerter, ekskretmisfarvning, dyspnoe, hoste, ekspektoration, resp synkrone smerter, dysuri, misbrug, arbejdsforhold (ferskvand, rotter).

3: Objektive undersøgelse: Almen tilstand, bevidsthedsniveau, perifer hudtemperatur, BT, puls, legemstemperatur, sclerae, nakkerygstivhed, tachypnø, lungestetoskopi, abdominal ømhed eller udfyldning, flankesmerter, hud (ikterus, petekkier, stikmærker, spider nævi).

4: Parakliniske undersøgelser: Bloddyrkning, urin dyrkning, a-punktur (inkl laktat), B-Leukocytter, leukocyttype, B-trombocytter, B-Hb, P-Kreatinin, P-Na, P-K, P-ALAT, P-Bas fosfatase, P-Bilirubin, P-INR, evt qSOFA-score, ultralyd al galdeveje (mhp sten og/eller galdevejsdilatation), evt CT (mhp pankreatit eller tumorer), thorax rtg (pneumoni), Urin-stiks.

5 Initial behandling: Væskebehandling, empirisk antibiotikabehandling, ilttilskud hvis Hb-saturation<92%, monitorering af BT, puls og diurese, evt noradrenalin infusion, ERCP med drænage <24 timer ved dilaterede galdeveje/sten.

Question 63

Hypoglykæmi hvad gives der straks?

Answer 63

Diagnosen ofte allerede stillet præhospitalt - da der her altid kontrolleres blodsukker ved bevidsthedspåvirkning.
Forekommer næsten udelukkende hos kendte diabetikere.
Ved BS under 2,5 mmol gives der straks 250 ml 5% glukose i.v. (50-100 ml glukose 20% i.v.). Dette efterfølges af 5% glukose 250 ml/time, til patienten er velbefindende og har spist

Question 64

Diabetisk ketoacidose anamnestiske tegn?

Answer 64

Anamnestisk findes først (før bevidsthedssvækkelse) polyuri, polydipsi, synsforstyrrelser, slaphed, dyb vejrtrækning (Kussmauls respiration) eller hyperventilation og påvirket sensorium. Hyppigt ses Kvalme og opkastninger, hos børn især mavesmerter. Ofte vil patientens udåndingsluft have en frugtagtig odør (acetone duft).
A-gas -> diagnose.

Question 65

Forgiftninger hvad ses ofte ved:
Opioider
Benzodiazepiner
Antidepressica
TCA

Answer 65

Opioider: mistænk ved bevidstløs, miosis (små pupiller), nedsat RF.

Benzodiazepiner: træt, slap, somnolens, ataksi, svimmelhed, hovedpine, kvalme, shock klinik; hypotension, tarky-/brady-kardi.

Sovemedicin, salicylater, antidepressiva (SSRI; Serotoninsyndrom – agitation, forvirring, mydriasis, takykard, hypertension, tremor, evt. rhabdomyolyse, evt. breddeøget QRS)

TCA; symptomer svarene til især antikolinerge effekter; Reduceret bevidsthed, Dilaterede pupiller, Tør/varm hud og generel hypertermi, Takykardi, Tørst og tør mund, Urinretention og nedsat tarmmotilitet, Delirium og hallucinationer

Question 66

Forgiftninger (opioider, benzodiazepiner, TCA) behandling/antidoter?

Answer 66

Opioider og heroin: Lav RF + lav CGS -> obs. morfika -> giv Naloxon (0,2-0,4 mg evt. gentaget). Husk Naloxon har kortere halveringstid end morfin - derfor tæt observation!

Benzodiazepiner; Symptomatisk behandling.
Ved dyb koma, respektive respirationsinsufficiens: i.v. injektion af flumazenil (0,3 mg i.v. evt. gentaget efter 1 min indtil dosis på maks 2 mg er nået)
OBS! IKKE ved kombinationsforgiftning (med TCA fx), øget krampetendens eller abnormt ekg (obs flumazenil sænker krampetærskel)

Antidepressiva, SSRI; indgift af aktivt kul. + evt. ventrikel aspiration (<1 time efter indtagelse).
Ved serotonergt syndrom (agitation + triaden; hypertension, hypertermi og takykardi) → diazepam

Alvorligere fund
· Arytmier (bradyarytmier alvorligst)
· Hypotension (pga. Hæmning af adrenerge receptorer)
· Kramper/koma (pga. GABA antagonist effekt = Reduceret krampetærskel)
Behandling; Aktivt kul
· Udredning (observation) – syre/base, elektrolytter, kreatinin, glukose, CK, EKG
· Symptomatisk og understøttende behandling er vigtigt, specielt tilstrækkelig ventilation + korrektion af metabolisk acidose (→ natriumhydrogencarbonat)

Kramper -> Behandles med diazepam

Arytmi behandling;
takyarytmi -> lidocain.
Brady -> pacemaker
Torsades de pointes -> Magnesiumsulfat

OBS: Indgift af flumazenil er kontraindiceret ved TCA-forgiftning, da benzodiazepin kan være kardioprotektivt.

Question 67

Akut alkoholisk hepatit?

Answer 67

Hurtigt, over uger, udviklet ikterus (bilirubin > end 80 mikromol/L) hos en person med et stort alkoholindtag (> 3-10 genstande dagligt op til indlæggelsen). Ofte har patienten reduceret forbruget eller helt ophørt dermed op til indlæggelsen.

Udelukkelse af mekanisk obstruktion som årsag til ikterus.

Biokemisk er tilstanden karakteriseret ved et obstruktivt mønster: ALAT normal eller kun let forhøjet, basisk fosfatase let forhøjet og bilirubin forhøjet, oftest betydeligt (100-300 eller mere).
Betydelig leukocytose er karakteristisk (20 til 30).

Symptomer: Gulsot og træthed, almen utilpashed, lette abdominal smerter, febrilia. Som regel udtalt anoreksi.

Mange patienter har i forvejen cirrose og dekompenserer ifm. alkoholisk hepatitis således, at de kan været præget af leverencephalopati, infektioner (især spontan bakteriel peritonitis) og nyrepåvirkning. Mortalitet: 50 %