Feber Flashcards
Du er læge på medicinsk afdeling og modtager
En 75-årig kvinde. Hun klarer sig i hjemmet og med lidt hjælp til rengøring og madlavning. Hun har osteoporose. Hun ryger kun til fester. Hun har ingen allergi.
Patienten har været syg gennem en uge med:
* -Tiltagende åndenød, hoste og ekspektoration
* -Høj feber det seneste døgn
Ved indlæggelsen findes:
Ingen nakke-rygstivhed, intet udslet.
BT: 150/85 mmHg
Puls: 100/minut
Temperatur: 39,5oC
Respiration: 30/min
Stetoskopi: Krepitation og dæmpning på højre bagflade.
Paraklinisk:
B-Leukocytter: 16,4 (3,3-8,8x109/l; neutrofile: 85%)
P-CRP: 376 (< 4 mg/l)
pO2: 7,7 (9,6 – 13,7)
pCO2: 4,0 (4,7 – 6,0)
pH: 7,51 (7,36 – 7,44).
DU SKAL NU
1: Angive en tentativ diagnose og mindst en (gerne flere) relevant(e) differentialdiagnose(r)
2: Angive de mikrobiologiske prøver, du vil rekvirere og de prøvematerialer du vil anvende samt angiv om undersøgelserne skal udføres akut
3: Angive den kausale behandling du vil iværksætte og på baggrund af din primære tentative diagnose
4: Angive din forventede ætiologi og undersøgelser du forventer vil bekræfte denne. Angiv endvidere om du vil isolere patienten ved indlæggelsen
5: Angive muligheder for forebyggelse
Diagnose: Tentativ diagnose og mindst en (gerne flere) relevant(e) differentialdiagnose(r):
Pneumoni.
Differentialdiagnoser: Influenza
Undersøgelse: Mikrobiologiske prøver, du vil rekvirere og på hvilke prøve materialer, samt om undersøgelserne skal udføres akut: Bloddyrkning, ekspektorat / trachealsekret til D+R, samt svælgpodning til undersøgelse for influenza virus. Sidstnævnte kan evt. udføres akut. Bloddyrkning og dyrkning fra luftveje udføres ikke som ikke akut undersøgelse.
Øvrige undersøgelser: Rtg thorax
Diagnose: Ætiologi og bekræftelse
Streptococcus pneumoniae (pneumokokker) dyrkes fra blod og/eller luftveje
Behandling: Kausal behandling: Penicillin i.v.
Isolation ved indlæggelsen: I influenzasæsonen isoleres patienter mistænkt for influenza indtil
mistanken er afklaret
Mulighed for forebyggelse: Vaccination
Behandling af pneumoni?
Alt efter CURB-65 score:
0-2 og uden atypisk forløb: behandles i almen praksis med penicillin V 660 mg * 4 i 5 dage
3-5: Indlæggelse og behandling med i.v. AB på sygehus.
i.v. penicillin G (benzylpenicillin)
(Også ved atypisk forløb).
Ved pneumoni erhvervet på sygehus: pip/tazo.
Kort om empyem?
Ansamling af betændelse i lungehinderne.
Ses ofte efter en pneumoni, hvor der har været bedring og så efterfølgende ses forværring.
Udredning:
Blodprøver, røntgen thorax.
stet p, perkussion, supplerende CT thorax, UL af lunger, bloddyrkning, pleurapunktur. Røntgen med fortætning højre side, klinisk forværring under antibiotisk behandling, forhøjede infektionstal.
Behandling: empyem drænage og antibiotikum.
Du er læge i FAM
Du modtager en 65 årig mand. Han er kendt med KOL og hypertension. Han har 40 pakke år.
Gennem 3 dage har han fået tiltagende åndenød, hoste og feber.
Vågen, klar.
Medicin:
Amlodipin 10 mg x 1
Centyl med kaliumklorid x 1
Spirocort turbohaler 200 mikrogram x 2
Ventoline efter behov
Vitale parameter:
BT 105/60 mmHg
Puls 115/minut
RF 21/minut
Tp. 39.2°C
SAT 85% uden ilt
½ time er patienten:
Klinisk tiltagende påvirket og har sløret bevidsthed.
Han er kold og klamtsvedende. Bevæger alle ekstremiteter, ikke ryg-nakke stiv.
A-punktur:
pH 7,23
PO2 7.5 KPa (med ilt)
PCO2 3,5 kPa
BE -6
HCO3 18
Laktat 5 (0,4-0,8 mmol/l)
Hgb 8,5 (8,3-10,5 mmol/l)
Glucose 10.3 (3,6-5,3 mmol/l)
Vitale Parameter:
BT 80/50 mmHg
Puls 122/minut
RF 27/minut
Tp 39,2°C
SAT 90 med 5 liter O2
Lab svar:
B-Leukocytter 19,3 (3,5-8,8x109/l)
B-Trombocytter 125 (145-390x109/l)
P-Bilirubin 40 (5-25 μmol/)
P-Kreatinin 160 (60-105 μmol/l)
P-CRP 215 (<4 mg/l)
B-Hgb 8,5 (8,3-10,5 mmol/l)
Du skal nu:
1: Vurdere patienten og skitsere din initielle behandling og angive din ordination af yderligere undersøgelser
2: Angive din tentative diagnose/diagnoser
3: Vurdere A-punktur efter ½ time.
4: Vurdere patientens tilstand efter ½ time
5: Supplere diagnose
6: Angive behandlingstiltag efter ½ time
1: Akut påvirket med høj RF, lav SAT, høj febril og evt begyndende hypotension. Initial behandling: PVK x 2, O2 behandling SAT > 92%, Gennemdyrkning inden antibiotika, Enten smal antibiotika f.eks Penicillin og Markolid (clindamycin) på pmeumoni indikation eller Bredspecteret antibiotika (Taxocin) obs sepsis indikation. Væske behandling (1-2 l krystaloider), Kateter (time diurese). Evt. NIV behandling
2: Ordinationer: Antibiotika, A-punktur, Rtg af Thorax, EKG, Væske, infektion tal, lever tal, koagulationstal. Måling af vitale parameter (TOKS) hver 15-30 minutter, GCS hver ½ time, qSOFA score (SOFA score).
3: Pneumoni, hypotension (hypertoniker), Sepsis obs.
4: Acidose, metabolisk delvis kompenseret (laktat acidose). Let hyperglykæmi pga stress respons
5: Svær hypotension, tiltagende hypoxisk og tiltagende respirationssvigt, Septisk shock.
6: Pt. er nu formentlig i septisk shock med behov for intensiv terapi. Opstart af bredspekteret antibiotika (Taxocin). Kontakt til bagvagt og intensiv vagthavende mhp. Overflytning fra FAM til vasopressor behandling, intensiv NIV behandling og evt. respirator behandling. Forsat volumen og bredspekteret antibiotika.
Du er læge i medicinsk ambulatorium
En 67-årig kvinde er tidligere helt rask. Hun tager ingen daglig medicin. Hun er henvist, fordi hun har uafklaret feber og aftagende almen tilstand igennem flere måneder. Der har været et vægttab på 3 kg.
Egen læge har foretaget røntgen af thorax og gynækologisk undersøgelse. Begge er normale.
Patienten har tidligere fået behandling for en urinvejsinfektion. Aktuelt er urindyrkning negativ. CRP er vedvarende forhøjet, mellem 23 og 65 mg/l (reference < 6 mg/l).
Efterfølgende er der svar på CT scanning af thorax og abdomen, som er uden patologiske fund.
Patienten er repræsenteret ved bedømmer, og du skal nu:
* Uddybe sygehistorien (4 min.)
Henvendt til bedømmer skal du derefter:
* Angive og argumentere for differentialdiagnoser (3 min.)
* Meddele og begrunde de undersøgelser, du vil foretage (3 min.)
* Ud fra den diagnose, du finder mest relevant, meddele og begrunde den behandlingsplan, du vil sætte i gang (2 min.)
Sygehistorie:
67 år gammel
Tidligere rask
Ingen form for medicin.
Er ud af en rask familie, som ikke har gigtsygdomme, diabetes, stofskiftesygdomme eller hjertekarsygdomme
Er netop blevet folkepensionist i efteråret og skulle til at nyde tilværelsen
Har blandt andet været på en rejse til Afrika sammen med sin mand, som er jæger, i november 2020
Og hun havde sådan set frem til at skulle hygge med sine børnebørn. Men har de sidste 2 mdr pga udtalte smerter i overarmene svært ved at løfte selv de mindste børnebørn. Alting er mere besværligt og tager længere tid og specielt om morgenen er hun stiv når hun ex tager tøj på.
Har også smerter symmetrisk glutealt udstrålende til forside af lår, og derfor er fx trappegang svært. Muskelkraften er dog normal.
Hun føler sig træt og uoplagt. Har tabt sig 3 kg på 3 måneder uden at gøre noget for det.
Føler sig varm og har derfor flere gange taget sin temperatur og den har været mellem 38.0 og 38.5
Hun har IKKE bemærket ændringer i syn eller hørelse. Ingen hovedpine. Ingen hududslæt. Der er ingen symptomer fra mave-tarm, urinveje eller underlivet
Er nu henvist fra egen læge til opfølgning i medicinsk ambulatorium. Er urolig eftersom hun kan mærke at hun kan mindre end hun plejer og alt er blevet mere ”besværligt”. Er bange for at være alvorlig syg
Pt angiver symptomer ifa muskelømhed, muskelsmerter ved bevægelse (skulder og hofter) og muskelstivhed
Ingen specielle krav til påklædning, sminke etc
Uddybe sygehistorien (anamnese):
Familiær forekomst af gigt-, bindevævssygdomme. Rejseanamnese. Debut form (akut, snigende), led involvering (hævede/ømme/symmetri), forekomst af morgenstivhed (varighed), smertemønster (belastning, hvile og igangsætning, natlige). Almensymptomer (feber, træthed, vægttab). Hududslæt. Symptomer fra andre organsystemer især kardiopulmonalt, gastointestinalt og urogenitalt, Synsgener, Hvor høj temperatur.
Differentialdiagnoser
Polymyalgia reumatica. proksimale myalgier, muskelsmerter ved bevægelse, muskelstivhed. Almen symptomer (feber, træthed og vægttab). (eksklusiondiagnose)
Arteritis temporalis (overlap til PMR, men ingen kranielle symptomer)
Myositis ikke sandsynligt, da pt har ledsmerter men normal muskelstyrke
Malign sygdom: vægttab og low grade feber.
Eksotisk sygdom efter rejse til Afrika: Malaria, HIV eller african tick bite fever (feber)
Infektion: ex subakut bakteriel endokarditis, osteomyelitis, tuberkulose, syfilis ( feber+/- smerter)
Senilt debuterende reumatoid artrit inflammation og reumatoid kakesi. Ledinvolvering passer ikke
Vasculitis i små og mellemstore kar: (PAN og ANCA associerede) passer ikke pga manglende øvrig organinvolvering
Undersøgelser
Objektiv undersøgelse incl. lymfeglandel palpation
Blodprøver: Hgb, L-diff, Trc, CRP, ALAT, BASP, LDH, CK, s-Ca++, TSH, Ig G, Ig M, Ig A og M-komponent i blod og urin, bloddyrkning, BS. Quantiferontest, malariablodprøve/udstryg, HIV og syfilis-test.A. temporalis biopsi)
(FDG-PET/CT).
Ultalydsscanning af a. temporalis og a. axillaris
Ultralydsscanning af hofte og skulder
qSOFA?
Risiko for kompliceret forløb ved 2/3:
GCS < 14, BT <100, RF >22.
Sepsis = livstruende organdysfunktion forårsaget af dysreguleret værtsrespons på infektion.
Septisk shock?
Patient der på trods af adækvat volumenbehandling fortsat er hæmodynamisk påvirket (sys BT <90), har behov for vassorpressor behandling og S-laktat >2.
Forslag til indledende antibiotisk behandling ved ukendt fokus og:
- Sepsis
- Septisk shock
Sepsis:
Ampicillin 2 g hver 6. time i.v. + gentamicin 5 mg/kg hver 24. time i.v. dog maks 500 mg.
Evt. tillæg metronidazol 500 mg hver 8. time i.v.
Alternativt Pip/Tazo
Septisk shock:
Pip/Tazo 4,0/5,0 g hver 6. time i.v.
Sepsis udredning, behandling, evaluering (monitorering og behandlingsmål)?
Udredning ved sepsis mistanke - som minimum:
Eyeballing + ABCDE
- Bloddyrkning (før AB)
- Urin dyrkning
- Andre relevante dyrkninger (fx ekspektorat)
- Røntgen af thorax
- A-punktur inkl. laktat
Overvej og læg yderligere plan for udredning ift. fokus fx lumbalpunktur, trachealsekret, podninger, gynækologisk undersøgelse, anden radiologisk udredning.
Behandling
- Antibiotika: Der indledes straks intravenøs antibiotika iht. lokale retningslinjer.
- Væske: Ved sys. BT < 100 mmHg startes volumenterapi: 30 ml/kg NaCl isoton med indløb over de første 3 timer.
- O2: Ilttilskud til SAT>92%
Responder vs. non-responder: kontakt intensiv mhp. vurdering for vasopressor eller andet.
Monitorering:
- Blodtryk og puls
- Respirationsfrekvens
- Iltmætning
- Timediurese
- A-punktur, inkl. laktat
- Cerebral tilstand (fx monitoreret ved GCS)
Beslut hyppighed: hvert kvarter, halve time eller hver time afhængig af klinik.
Behandlingsmål:
- Systolisk BT > 100 mmHg
- Normalisering af metabolisk acidose (BE +2 - -2)
- Laktat < 2 mM
- PaO2 > 9 kPa, saturation >92%
- Bedring af cerebral tilstand
- Timediureser > 5 ml/kg/time
Du er vagthavende læge på Fælles Akut Modtageafdeling.
Du bliver kaldt til akut vurdering af en 38-årig mand.
Han arbejder som kok. Han bor alene. Han ryger 10 cigaretter dagligt og drikker højst 14 genstande/uge.
Gennem de sidste uger er han blevet tiltagende træt, har kvalme, madlede og har abdominalt ubehag.
De seneste par dage har patienten bemærket at urinen er blevet mørkfarvet.
Han har passet sit arbejde; en kollega har i dag bemærket at der er et gulligt skær i hans øjne.
Ved den objektive undersøgelse finder du patienten vågen, klar og relevant.
Sclera er let icteriske.
Stetoskopi af hjerte med regelmæssig hjertefrekvens uden mislyde.
Stetoskopi af lunger uden bilyde.
Abdomen med let ømhed i højre øvre kvadrant.
Dataark med klinisk data og laboratoriedata på næste side.
Du skal nu:
1. Kort angive det du vil lægge vægt på ved uddybning af anamnesen (5 punkter)
2. Kort angive 3 sandsynlige infektionssygdomme som du kort begrunder ud fra anamnese, objektiv undersøgelse og blodprøver
3. Kort angive smitteveje og eventuelle komplikationer og følgetilstande for hver af dine valgte 3 sygdomme hos denne immunkompetente patient
Der måles følgende vitale parametre ved indlæggelsen:
Temperatur: 36,80C
RF: 14/min
O2 saturation: 99 %
BT: 136/71 mmHg
Puls: 78/min
Venøse blodprøvesvar:
B-Hæmoglobin 10.2 8,3-10,5 mmol/l
B-Leukocytter 7.3 3,5-8,8x109/l
B-Trombocytter 185 145-390x109/l
P-Kalium 4,3 3,5-4,4 mmol/l
P-Karbamid 5.4 3,5-8,1 mmol/l
P-Kreatinin 120 60-105 μmol/l
P-Natrium 141 137-145 mmol/l
Albumin 40 36-45 g/l
INR 1.4 0,9-1,2
P-ALAT 1954 10-70 U/l
P-Bilirubin 102 5-25 μmol/l
P-Laktat dehydrogenase 439 105-205 U/l
P-Basisk fosfatase 194 35-105 U/l
P-Pancreas amylase 35 25-120 U/l
P-CRP 23 < 6 mg/l
1: Seksuel eksponering, iv misbrug/needle sharing, stik uheld, blodtransfusion, rejseanamnese, vaccinationsstatus, syge i omgangskreds, kontakt til svin (HEV), medicin, naturmedicin, kosttilskud, svampe, tatoveringer.
For at opnå clear pass: mindst 3 af følgende 5 (hvis der angives >5 bedømmes for de første 5)
2: Akut HAV, HBV, HDV (hvis patient har HBV), HCV, HEV. Reaktivering af HBV. CMV, EBV.
Begrundelse: Klinisk: ikke akut påvirket, afebril, icteriske sclera, abdomen let ømhed i højre øvre kvadrant. Symptomer: træthed, kvalme, madlede og abdominalt ubehag, mørkfarvet urin.
Blodprøver: meget forhøjet ALAT, forhøjet bilirubin, INR, marginalt forhøjet CRP, øvrige blodprøver upåfaldende.
For at opnå clear pass: mindst 2 relevante af de 3, med relevant begrundelse (anden infektionssygdom kan accepteres hvis relevant og velbegrundet)
3.
HAV: Smitte: fækal oral. Komplikationer og følgetilstande: akut leversvigt, ikke kronisk infektion.
HBV: Smitte: prænatalt (sjældent), perinatalt, blod, seksuelt. Komplikationer og følgetilstande: akut leversvigt, kronisk infektion, cirrose, hepatocellulært carcinom, esofagus varicer, ascites, leversvigt.
HCV: Smitte: seksuelt (sjældent), blod. Komplikationer og følgetilstande: akut leversvigt, kronisk infektion, cirrose, hepatocellulært carcinom, esofagus varicer, ascites, leversvigt.
HEV: Smitte: fækal oral, blodtransfusion, perinatal, zoonose. Komplikationer og følgetilstande: akut leversvigt, ikke kronisk infektion.
HDV ved HBV inficeret: Smitte: prænatalt (sjældent), perinatalt, blod, seksuelt.
Komplikationer og følgetilstande: akut leversvigt, kronisk infektion, cirrose, hepatocellulært carcinom, esofagus varicer, ascites, leversvigt.
EBV: Smitte: spyt, i mindre grad i form af dråber eller aerosol ved hoste og nys.
Komplikationer og følgetilstande: miltruptur, peritonsillær absces, autoimmun hæmolytisk anæmi, trombocytopeni, granulocytopeni, Hodgkins lymfom, hepatitis (leversvigt sjældent), neurologiske komplikationer (Guillain-Barré, hjernenervelammelser, meningoencefalitis, retrobulbær neuritis), akut interstitiel nefritis, kronisk træthedssyndrom. Latent infektion.
CMV: Smitte: spyt, urin, seksuelt, amning, organtransplantation, blodtransfusion, prænatalt, perinatal. Komplikationer og følgetilstande: Colitis, hepatitis, encephalitis, Guillain-Barré, pneumoni, pericarditis, myocarditis. Latent infektion.
For at opnå clear pass: mindst en smittevej pr sygdom og kunne klassificere hvorvidt sygdommen kan gå over i kronisk fase.
Malaria - kendetegn, diagnose, behandling?
Vigtigste sygdom at udelukke ved den hjemvendte rejsende fra (sub)troperne.
P. falciparum (malign malaria) debuterer fra 7. dag til 1(-3) mdr., hvorimod P. vivax (benign malaria) debuterer fra 0,5 – 8 mdr. (evt. op til 3-4 år).
Udover feber (svingende, evt. egentlige anfald) ses ofte hovedpine og muskelsmerter.
Biokemisk ses trombocytopeni, hæmolytisk anæmi, evt. leukopeni, evt. let forhøjet ALAT.
Diagnose stilles med blodudstrygninger (x 1 i 3 døgn), PCR (høj sensitivitet og specificitet, men kan ikke afgøre parasitæmigrad) - Plasmodium-DNA, obs. malaria hurtig-test er ofte falsk negative og bør ikke anvendes).
Behandling:
Vigtigt med relevant profylakse (typisk atovaquon-proquanil).
Behandles med atovaquon-proquanil, ved livstruende tilfælde tillægges artemesinin.
