HC 12.8 Nierstenen Flashcards
Wat is de anatomie van de urineleiders?
- De urineleiders bevinden zich retroperitoneaal.
- Ze zijn 20-30 cm lang, hebben een diameter van 3 mm, en een dunne wand bestaande uit drie lagen: mucosa, muscularis en serosa.
- De urineleiders zijn op drie plekken fysiologische vernauwd: bij de overgang van het nierbekken (uretero-pyelo junction), waar het over de grote bloedvaten heen gaat (iliacaal), bij de overgang naar de blaas (uretero-vesicale junction).
- Er moet weinig druk zijn in het systeem waar de urine door heen loopt (< 20cm H2O), want anders komt er druk op de nier en dan werkt die niet goed.
Wat zijn de symptomen van urolithiasis?
- Niersteen: flankpijn
- Uretersteen: koliekpijn
- Blaassteen: strangurie = pijnlijke aandrang bij het plassen en pijnlijke aandrang zonder het plassen.
- Soms asymptomatisch
De nierstenen kunnen zich overal in de nier bevinden en uiteindelijk gaan wandelen: hierdoor krijg je de verschillende pijnen. Stenen onder de 5 mm loos je makkelijk, die komen er dan met de urine uit.
Wat zijn koliekpijnen?
- Heftige pijn
- Aanvalsgewijs (minuten-uren)
- Misselijkheid (overgeven)
- Bewegingsdrang (kruipen, rollen)
- Acute enkelzijdige flankpijn
- De pijn kan uitstralen van de flank naar lies en kan zelfs uitstralen naar de penis, schaamlip of scrotum (uretersteen)
- Geen peritoneale prikkeling, omdat ze retroperitoneaal liggen (uretersteen)
Wat is de lokalisatie van de koliek?
- Meestal hele regio (‘vaag’)
- Niet altijd op plaats van pathologie (‘referred pain’), het kan soms uitstralen naar de lies, scrotum, labia of glans penis en als de steen wat lager zit heb je soms mictiedrang
- Ernst van niersteenkoliekpijn variabel: weinig klachten-helse pijn
- Ernst pijn ≠ ernst van aandoening
Wat is de DD van acute pijn in de buik/flank/rug?
- Koliek (ureter, galblaas, darm)
- Pyelonefritis
- Pneumonie
- Cardiaal
- Acute buik (appendicitis, maagperforatie, diverticulitis): je verwacht vervoerspijn (pijn bij bewegen) en dus geen koliekpijnen. Ook heb je loslaatpijn.
- Colitis, ‘irritable bowel disease’: slijm/bloed bij de ontlasting.
- Aneurysma aortae abdominalis
- Gynaecologische oorzaak (buitenbaarmoederlijke zwangerschap, eileideronsteking)
- Hernia nuclei pulposi: pijn bij beweging
- Myalgie
Wat is de epidemiologie van urolithiasis?
- 5-10% van bevolking
- 30-50j maximale incidentie
- Mannen 2x vaker dan vrouwen
- Neemt toe met welvaart
- 25% positieve familie anamnese (erfelijkheid, zelfde voedingspatroon)
- Recidiefkans 50% binnen 10j
- 25% steen noodzaak medisch ingrijpen door niersteenvergruizing of door operatie
Wat zijn de risicogroepen voor steenvorming?
- Kinderen met een anatomische afwijking
- Familiaire steenvormers
- Mensen met een brushite-, urinezuur- en infectiesteen hebben een grotere kans op recidief
- Mononier
- Ziektes geassocieerd met nierstenen (hyperparathyreoidie (verhoogd Ca), darmziekten (verhoogd Ca), sarcoidose, jicht (verhoogd urinezuur in het bloed))
- Genetisch bepaalde steenvorming (cystinurie, cystic fibrose)
- Medicijnen die iets doen op het zuurbase-evenwicht, zoutuitscheiding, Ca-huishouding, HIV
- Anatomische afwijkingen (stase urine!)
Waarom kunnen anatomische malformaties leiden tot stenen?
Op punten waar de urine langer blijft staan geeft een verhoogde kans op het ontwikkelen van stenen. Hierdoor krijg je verhoogde kristallen die kunnen gaan neerslaan en dan samen met elkaar gaan klonteren waardoor er steenvorming optreedt.
Wat zijn voorbeelden van anatomische malformaties waardoor je stenen kunt krijgen?
- Medullaire spons nieren (tubuliare ectasie)
- UPJ stenose: overgang pyelum naar ureter
- Calix divertikel
- Ureter strictuur
- Vesico-uretrale reflux: terugstromen van de urine
- Hoefijzernier: uitstroom van de urine is minder
- Ureterocele: uitstulpingen in de urineleider zelf
Wat zijn de risicofactoren door leefstijl voor het ontwikkelen van een niersteen?
- Vocht intake: te weinig drinken, te veel transpireren
- Hoog urine oxalaat: eigen aanmaak, veel in dieet (thee, spinazie, rabarber, chocola), weinig calcium intake (vangt oxalaat weg in darm)
- Hoog urine calcium: hypercalciemie, gestoorde terugresorptie nier, hoge inname, veel zout, veel dierlijk eiwit
- Laag urine citraat: zuurbelasting nier door veel eiwit, weinig groente en vruchten
- Lage urine pH: insulineresistente aanzuringsstoornis in nier, zuurbelasting
- Hoge urine urinezuur: purine uit vlees, vis en schelpdieren (via afbraak), alcohol en fructose (via opbouw)
Hoe ontstaan stenen?
Supersaturatie van een stof, dat neerslaat en kristallen vormt. Apatiet neerslag bij de Lis van Henle, uitbreiding van het apatiet in het interstitium, het urotheel erodeert en steenmatrix komt dan in contact met de urine. Dus de steen komt dan terecht in het nierbekken (Randall’s plaque) en hier gaat weer meer steen op afzetten. Het kan dan op een gegeven moment loslaten en in de urine terecht komen. Er ontstaan altijd wel kristallen in de urine maar als er supersaturatie is van een stof ontstaan er te veel kristallen en kan dat gaan neerslaan.
Wanneer geven stenen klachten?
Er is een heel verschil in groeisnelheid tussen de stenen en wanneer ze klachten geven. Het betekent niet dat een grotere steen meer klachten moet geven. Koliekpijnen ontstaan pas als de steen gaat wandelen.
Waaruit bestaan stenen en hoe vaak komen die stenen voor?
- Calcium 80% (bestaat met name uit calciumoxalaat, minder uit calciumfosfaat)
- Struviet 11% (infectiesteen)
- Urinezuur 3%
- Cystine 1%
- Overig (genetisch-, medicatie steen)
Welke stenen zijn hard en welke zacht?
- Wheweliet (calciumoxalaat), brushiet (calciumfosfaat), cystine: hard
- Struviet en urinezuur: zacht
Hoe kun je met een CT en urine pH iets zeggen over de steen?
Je kunt eigenlijk alle stenen wel zien op de CT, maar hoe meer calcium er in de steen zit hoe beter zichtbaar ze zijn (witter). Bij een hoge hounsfield unit zijn het harde stenen (HU > 1000) en bij een lage hounsfield unit zijn het zachte stenen (HU < 500). De zachte stenen zijn radiolucent.
Bij een infectiesteen is de urine pH > 8 en bij een urinezuursteen pH < 6. Als je de pH (> 7,5) verhoogd bij een urinezuursteen kun je hem oplossen.
