Complicações em cirurgia Flashcards
Qual a definição de febre?
Desordem hipotalâmica da termorregulação com consequente aumento da temperatura basal (<37,2ºC).
Qual a patogênese da febre?
Agentes infecciosos (vírus, fungos e bactérias) liberam substâncias chamadas genericamente de pirogênios exógenos (PEx), que ao terem contato com linfócitos, macrófagos e monócitos estimulam a síntese e liberação, por parte destas células, de mediadores chamados pirogênios endógenos (PEd; ou citocinas pirogênicas). Os pirogênios endógenos induzem as células endoteliais hipotalâmicas a sintetizar prostaglandinas, que agem no centro regulador hipotalâmico (termostato), com a finalidade de reajustar a temperatura corporal para cima (1 a 2ºC), iniciando dessa forma o processo de conservação de calor através de três processos:
- Vasoconstrição periférica;
- Calafrios (que aumentam a geração muscular de calor);
- Termogênese não relacionada aos calafrios.
Quais os principais representantes dos pirogênios endógenos (PEd; ou citocinas pirogênicas)?
- Interleucina 1 e 6 (IL-1 e IL-6);
- Fator de necrose tumoral alfa (TNF);
- Fator neutrofílico ciliar;
- Interleucina-;
Qual a diferença entre febre e hipertermia?
Febre: Elevação da temperatura corporal consequente a desordem da termorregulação hipotalâmica.
Hipertermia: Elevação da temperatura corporal sem que haja desordem da termorregulação hipotalâmica. Ex: hipertermia maligna.
Se tratando do surgimento da febre em pacientes cirúrgicos, podemos dividir seu surgimento em 4 tempos, quais são eles?
Febre intra-operatória (principais causas: infecção preexistente e reação transfusional);
Febre nas primeiras 24h de pós-operatório;
Febre entre 24 e 48h de pós-operatório;
Febre após 72h de pós-operatório.
O que é a hipertermia maligna e como ela se manifesta?
É uma desordem autossômica dominante do músculo esquelético. Sua crise é deflagrada pela exposição a alguns bloqueadores neuromusculares despolarizantes (Ex: Succinilcolina) e a agentes inalatórios halogenados (Ex: Halotano), que irão causar uma brutal saída de Ca2+ do retículo sarcoplasmático para o citoplasma do miócito, resultando em contração muscular incessante, o que leva a aumento do metabolismo muscular (gerando calor). A alta demanda de O2 muscular não consegue ser suprida, e o metabolismo anaeróbico é ativado, provocando aumento do ácido lático e consequente acidose metabólica, seguida de morte da célula muscular esquelética. A morte do miócito traz como consequência hipercalemia (K+), hipercalcemia (Ca2+), rabdomiólise e mioglobinúria. Anormalidades no ECG e elevação da creatinoquinase também são encontradas.
Qual a manifestação da hipertermia maligna?
- Rigidez muscular intensa (notada geralmente pela incapacidade do anestesista de abrir a boca do paciente, fenômeno ocasionado por espasmo do masseter).
- Temperatura elevada (42ºC);
- Acidose;
- Taquicardia;
- Arritmia;
Qual o tratamento para crise de hipertermia maligna?
Suspensão imediata das drogas desencadeantes;
Administração do relaxante muscular (Dantrolene 2,5 mg/kg, IV).
Após quanto tempo da administração da succinilcolina se pode ter início a crise de hipertermia maligna?
Geralmente 30 min após administração da droga. Mas a crise pode ocorrer até 24h do pós-operatório.
Qual a definição de hipotermia?
Redução da temperatura corporal central (TCC) < 35ºC.
Obs: A TCC não é aferida na axila. A TCC pode ser aferida no esôfago, membrana timpânica, bexiga e reto.
Como o organismo tenta combater a hipotermia?
O hipotálamo estimula a contratilidade muscular, elevação dos hormônios tireoidianos, cortisol e catecolaminas.
A catecolamina adrenérgica leva a vasoconstrição periférica e a hipoperfusão da pele, com objetivo de reduzir as perdas de calor por evaporação.
Qual é o tratamento da hipotermia?
- Intubação endotraqueal com ventilação mecânica;
- Cristalóide + aminas vasopressoras (dopamina) caso haja hipotensão;
- Reaquecimento externo ativo. Ex: cobertores aquecidos, forced air Warming;
Em hipotermia < 28ºC está indicado o reaquecimento interno ativo. Ex: irrigação pleural ou peritoneal com solução aquecida, hemodiálise e circulação extracorpórea. Outras terapias adjuvantes são: Oxigênio umidificado aquecido, líquido intravenoso aquecido e irrigação da bexiga com salina morna.
Qual é a definição de seroma?
Acúmulo de soro e linfa no tecido celular subcutâneo, decorrente de lesão de pequenos canais linfáticos.
Como se manifesta o seroma?
Abaulamento indolor e sem sinais flogísticos da ferida operatória com eventual drenagem de líquido claro.
Como se trata o seroma?
Aspiração com agulha calibrosa + curativo compressivo, na tentativa de obliterar os linfáticos. Obs: Na prática se realiza expressão da FO para drenagem da secreção serosa + curativo compressivo.
Como prevenir a formação do seroma?
Utilizando drenos de sucção (os principais são Portovac e Hemovac). Principalmente em áreas de potencial espaço morto deixado pela linfadenectomia e em sítios de extenso descolamento tecidual cirúrgico.
O que é o hematoma?
É o acúmulo de sangue ou coágulo no tecido subcutâneo, decorrente de hemostasia inadequada (falha na técnica cirúrgica ou de coagulação).
Como se manifesta o hematoma de ferida operatória?
Presença de edema com coloração arroxeada da pele, com saída de secreção vermelho vinho. Pode haver dor local.
Porque os hematomas são mais preocupantes que os seromas?
Por oferecem risco de infecção secundária, uma vez que sangue é meio de cultura.
O que é a deiscência de ferida operatória (ou deiscência aponeurótica)?
É a separação dos folhetos músculo-aponeuróticos.
Quais as complicações da deiscência aponeurótica?
Hérnia incisional (deiscência aponeurótica parcial e pequena);
Evisceração (deiscência aponeurótica completa e ampla).
Quais os fatores associados a deiscência aponeurótica?
- Técnica cirúrgica incorreta no fechamento de aponeurose e fáscias (suturas muito próximas das bordas da ferida, muito distantes umas das outras e sob muita tensão);
- Infecção intra-abdominal ou de FO;
- Hematoma e/ou seroma;
- Pressão intra-abdominal elevada;
- Obesidade;
- Uso crônico de glicocorticóide;
- Desnutrição (hipoproteinemia interfere no processo cicatricial);
- Doença crônica (Uremia, DM).
Obs.: Pct em nutrição parenteral total ou com fístulas gastroduodenais precisam de suplementação de zinco.
Quais as recomendações no fechamento do plano profundo para evitar a deiscência aponeurótica?
- Fio monofilamentar e inabsorvível. Ex: polipropileno (prolene);
- Sutura preferencialmente contínua com distância de 1-1,5 cm entre os pontos e com ancoragem de 2 cm da borda da ferida operatória.
Como se diagnostica a deiscência aponeurótica?
- Abaulamento da ferida operatória;
- Dor local;
- Grande quantidade de secreção rósea (‘‘água de carne’’) ou sanguinolenta.
Qual a diferença entre herniação, evisceração e eventração?
- Herniação: A víscera não ultrapassa o peritônio;
- Eventração: A víscera ultrapassa o peritônio mas não a pele
- Evisceração: A víscera ultrapassa o peritônio e a pele, ficando exposta;
Qual o tratamento para deiscência aponeurótica?
Tratamento cirúrgico.
Obs.: Evisceração constitui uma emergência cirúrgica.
Qual a definição de infecção de sítio cirúrgico (ISC)?
É a infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos manipulados durante a operação, surgida em até 30 dias ou até 1 ano no caso de colocação de prótese.
Como são classificadas as infecçõesde sítio cirúgico (ISC)?
- ISC incisional superficial: Acomete apenas pele e/ou tecido celular subcutâneo;
- ISC profunda: Acomete fáscia e músculos;
- ISC de órgãos ou cavidade: Acomete órgão ou região manipulada na cirurgia.
Quais as principais condições envolvidas com surgimento de ISC?
- Idade avançada;
- Desnutrição;
- DM;
- Obesidade grau 3;
- Imunossupressão
- Infecção urinária ou pulmonar.
De modo geral, no que consiste o tratamento da ISC?
- Abertura dos pontos;
- Irrigação diária com soro fisiológico à 0,9%;
- Desbridamento do tecido desvitalizado ou necrótico;
- Drenagem de coleção purulenta;
- Abordagem a perfurações;
- Antibioticoterapia.
A presença de crepitações na FO indica o que?
Fasciíte necrosante.
O que é a deiscência de anastomose?
É a descontinuidade parcial em algum ponto de uma anastomose em cirurgia do aparelho digestivo, com consequente extravasamento de conteúdo do lúmen gastrointestinal para a cavidade abdominal.
Como se manifesta clinicamente a deiscência anastomótica?
Dor;
Distensão abdominal;
Febre;
Sepse;
Íleo paralítico.
Qual o tratamento de abscesso intra-abdominal?
Depende do nº de abscessos e de sua localização:
Múltiplos abscessos: Drenagem aberta;
Abscessos localizados: Drenagem percutânea guiada por USG ou TC;
Abscesso em pelve: Drenagem transretal ou transvaginal.
Qual a definição de fístula?
É a comunicação entre duas superfícies epiteliais, sendo que uma delas obrigatoriamente deve ser um órgão ou víscera.
Qual a principal causa de formação de fístula?
Deiscência de anastomose.
Qual a classificação das fístulas, do ponto de vista fisiológico?
- Fístula de alto débito: > 500 ml/24h;
- Fístula de médio débito: 200 a 500 ml/24h;
- Fístula de baixo débito < 200 ml/24h.
Qual o local com maior incidência de formação de fístula de alto débito?
Íleo
Quais as consequências metabólicas e eletrolíticas da fístula?
Depende do conteúdo das fístulas. Fístulas gastrointestinais apresentam perda de K+ , H+, suco pancreático (HCO3- e Na+).
Nesse caso o paciente irá apresentar desidratação, com hiponatremia, hipocalemia e com tendência à acidose metabólica (pela perda de HCO3-).
Qual a taxa de fechamento espontâneo das fístulas?
40 a 80%
Qual o tratamento em pacientes com fístula?
- Reposição hídrica;
- Correção eletrolítica;
- Controle da sepse com antibiótico;
- Dieta enteral zero (para diminuir as secreções do TGI);
- Suporte nutricional parenteral;
- IBP para reduzir a acidez do débito da fístula;
- Análogos da somatostatina (ex: octreotide): Ajuda a reduzir as secreções gastrointestinais reduzindo o débito da fístula.
Qual a explicação para a atonia intestinal pós-operatória?
- Perda temporaria do estímulo do marca-passo intestinal (presente no duodeno) no coto diseção a secção.
- Estímulos aferentes da região manipulada ativam, reflexamente, o componente simpático do sistema nervoso autônomo, promovendo ‘‘paralisia geral’’ no trato gastrointestinal. A anestesia epidural bloqueia as vias aferentes nociceptivas e com isso diminui a intensidade da dismotilidade intestinal.
- As alças mais manipuladas se tornam proporcionalmente mais infiltradas por neutrófilos, provocando disfunção muscular.
Quais as causas funcionais de obstrução intestinal precoce (até 30 dias do pós-cirúrgico)?
- Íleo pós-operatório: Adinamia intestinal consequente ao trauma anestésico-cirúrgico. Se resolve em 2 a 4 dias.
- Íleo adinâmico (ou íleo paralítico): É o somatório da resposta ao trauma anestésico-cirúrgico + outro fator precipitante (pancreatite, infecção intra-abdominal, hemorragia e anormalidade eletrolíticas).
Qual a principal causa de obstrução intestinal mecânica?
Bridas (aderências)
Qual a manifestação clínica da obstrução intestinal?
- Vômito;
- Distensão abdominal;
- Cólica
Qual a característica do vômito nas obstruções intestinais alta e baixa?
Obstrução intestinal alta: Vômito biliosos;
Obstrução intestinal baixa (ileal): Vômitos fecalóides.
Qual exame de imagem possibilita diferenciar obstrução intestinal mecânica de íleo adinâmico (obstrução intestinal funcional)?
TC de abdome.
Qual o principal agente pró-cinético utilizado no tratamento da obstrução intestinal funcional?
Eritromicina, pois age aumentando a motilidade gastrointestinal
Qual a principal causa de morte em idosos após cirurgias não cardíacas?
IAM
Após um IAM, quanto tempo depois já se pode realizar cirurgias eletivas?
4 a 6 semanas
Qual a taxa de complicações respiratórias em pacientes cirúrgicos e sua relação com óbitos?
As complicações respiratórias correspondem a 25% e 25% dos óbitos em cirurgia ocorrem por complicações respiratórias.
Quais as situações em que a prova de função respiratória (espirometria) está indicada na avaliação pré-operatória?
- Carga tabágica alta;
- Necessidade de O2;
- Histórico de ressecção pulmonar;
- Idosos desnutridos;
- Asmáticos em uso de medicações.
Como prever o risco de complicação pulmonar em pacientes cirúrgicos através do resultado da espirometria?
Volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1) > 2 litros provavelmente não terão problema; Já pacientes com redução de 50% estão mais propensos a complicações pulmonares.
Qual a causa pulmonar mais comum que está envolvida com o aparecimento de febre nas primeiras 72h de pós-operatório?
Atelectasia (colapso alveolar segmentar);
Quais os riscos trazidos pela atelectasia?
O colapso alveolar (atelectasia) gera diminuição do clareamento das secreções do parênquima pulmonar acometido, com crescimento bacteriano e risco de pneumonia nosocomial (geralmente no 5º dia de pós-operatório) que se manifesta por febre + tosse + raio-x com infiltrado alveolar.
Como se chama a síndrome causada pela broncoaspiração de conteúdo gástrico que gera queimadura química e processo inflamatório agudo da via aérea?
Síndrome de Mendelson
Qual o escore utilizado para estimar o risco de tromboembolismo venoso (TVP e/ou TEP) em procedimentos cirúrgicos?
Escore de Caprini modificado.
Escore de Caprini zero: Muito baixo risco;
Escore de Caprini 1 a 2 pontos: Baixo risco;
Escore de Caprini 3 a 4 pontos: Risco moderado;
Escore de Caprini 5 pontos Alto risco.
Quais as principais causas responsáveis pela broncoaspiração?
- Rebaixamento do nível de consciência com reflexo laríngeo prejudicado;
- Relaxamento inadequado do EEI;
- Ausência de jejum no pós-operatório;
- Obstrução intestinal;
- Trauma;
- Gastroparesia diabética;
- Cirurgia de emergência;
- Permanência de sonda nasogástrica.
Qual é a clínica do paciente com pneumunite aspirativa (broncoaspiração)?
Vômitos seguidos de dispneia (leve ou intensa) + sibilância + tosse. Pode haver estertores finos. Raio-X apresenta infiltrado bilateral.
Como proceder em caso de broncoaspiração?
- Ventilação com pressão positiva através de tubo orotraqueal
+ - Aspiração de via aérea (para retirada de material particulado)
+ - Antibioticoterapia (como nem toda pneumonite química evolui para pneumonia bacteriana, apenas os pacientes com maior risco de colonização gástrica por bactérias gram-negativas tem recomendação imediata de fazê-lo). São eles:
Uso de antagonista H2, gastrite atrófica e obstrução intestinal.
Quais as principais causas de edema pulmonar no perioperatório?
- Administração excessiva de líquido (Iatrogenia);
- Disfunção do ventrículo esquerdo (VE) secundário a IAM anterior.
Qual o tratamento para edema pulmonar?
O2 suplementar + diuréticos + vasopressor.
Caso o tratamento inicial não surta efeito ou se houver evolução para insuficiência respiratória deve-se partir para intubação com ventilação mecânica.
Qual a definição de SDRA?
- Insuficiência respiratória hipoxêmica;
- Relação P/F menor que 300 mmHg.
- Raio-x com Infiltrado pulmonar bilateral
Obs: Obrigatoriamente esse distúrbio não pode ser consequência de sobrecarga de volume ou de insuficiência cardíaca.
Qual o tratamento da SDRA?
Ventilação mecânica invasiva (VMI) com modo controlado a volume (volume-control ventilation) até regressão do processo inflamatório.
Utiliza-se o menor nível de PEEP, suficiente para manter PaO2 > 55 ou SatO2 > 88% e FiO2< 60 mmHg.
Intervenção na condição de base (pneumonia, sepse, trauma etc).
