Pré-operatório

Question 1

No que consiste o período perioperatorio?

Answer 1

Período intraoperatorio até 48h de pós-operatório.

Question 2

No que consiste o período pós-operatório tardio?

Answer 2

Após 48h até 30 dias de pós-operatório.

Question 3

Como estimar o risco anestésico cirúrgico?

Answer 3

Através dos escores que avaliam os:
- Risco anestésico (escore ou classificação ASA);
- Risco cardiovascular (índice de risco cardíaco revisado IRCR e/ou índice de Lee);
- Risco pulmonar.

Question 4

Como proceder com pacientes em uso de anticoagulantes e que irão se submeter a cirurgia eletiva?

Answer 4

Cumarínicos (ex: Warfarin): Suspender 5 dias antes da cirurgia. Em pacientes internados a suspensão do cumarínico deve ser acompanhada da introdução de HNF em bomba de infusão contínua. Caso não haja risco elevado de sangramento, sua reintrodução pode ser feita 24h após a cirurgia juntamente com uma Heparina, já que o cumarínico levará 5 dias para alcançar efeito de anticoagulação plena.

HNF em dose anticoagulante (plena ou terapêutica): Suspender 6h antes da cirurgia. Reintrodução 12-24h do pós-operatório.

HBPM em dose anticoagulante: Suspender 24h antes da cirurgia. Reintrodução 12-24h do pós-operatório.

Question 5

Como proceder com pacientes em uso de cumarínicos (ex: Warfarin) e que irão se submeter a cirurgia de emergência?

Answer 5

• Plasma fresco congelado 15-20 ml/kg IV
  +
• Dose de vitamina K 10 mg

Question 6

Como proceder com pacientes em uso de heparina e que irão se submeter a cirurgia de emergência?

Answer 6

Sulfato de protamina na dose de 1 mg para cada 100 unidades de heparina.

Question 7

Como proceder com pacientes em uso de AAS e que irão se submeter a cirurgia eletiva?

Answer 7

Suspender uso 7 a 10 dias antes da cirurgia.

Com exceção para pacientes com stent coronariano ou com eventos recentes de IAM, síndromes coronarianas e AVC.

Question 8

Qual o mecanismo de ação do clopidogrel?

Answer 8

Inibe o receptor P2Y das plaquetas levando a prejuízo na agregação plaquetária.

Question 9

Como proceder com pacientes em uso de clopidogrel e que irão se submeter a cirurgia eletiva?

Answer 9

Suspender 5 dias antes da cirurgia.

Question 10

Como proceder com pacientes em uso de AINEs e que irão se submeter a cirurgia?

Answer 10

AINEs devem ser suspensos 1-3 dias antes do procedimento cirúrgico.
1 dia: ibuprofeno, Indometacina;
3 dias: naproxeno.

Question 11

Como o uso crônico de corticosteróides pode suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (EHHA)?

Answer 11

O uso prolongado de corticóide inibe a secreção do hormônio hipotalâmico liberador de corticotrofina. A falta de estimulação hipofisária acarreta em atrofia e redução do nº de corticotrofos, que consequentemente produzirão menor quantidade de corticotrofina (ACTH). Como o ACTH, além do papel de estimular a síntese e secreção de cortisol, também tem efeito trófico sobre as células corticais, a redução prolongada do ACTH causa atrofia das zonas fasciculada e reticular do córtex adrenal. Dessa forma, quando o organismo precisa de cortisol para lidar com o estresse cirúrgico-anestésico, a produção do hormônio pode não ser suficiente, resultando em insuficiência adrenal.

Question 12

Qual a dose de prednisona que já tem capacidade de inibir o Eixo-Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (EHHA)?

Answer 12

Doses entre 5 mg por 3 semanas.
Obs.: Doses inferiores a 5 mg ou qualquer dose de glicocorticóide usada por menos de 3 semanas não são capazes de suprimir o EHHA. Nesses casos não é preciso suspender o uso durante programação cirúrgica.

Question 13

Como saber se há insuficiência adrenal em pacientes em uso de corticóide, e qual medida tomar para que isso não venha a trazer prejuízo ao paciente?

Answer 13

Pode-se testar a reserva adrenal através de teste rápido utilizando 1g de ACTH. Caso confirme-se insuficiência adrenal, inicia-se suplementação intravenosa de hidrocortisona.

Na prática a dose de hidrocortisona é iniciada sem que antes seja realizado o teste de reserva adrenal. As doses estão descritas abaixo:

Estresse cirúrgico baixo: Dose habitual de prednisona. Na presença de um ou mais sinais de falência adrenal (ex: hipotensão inexplicada) adiciona-se uma dose de 25 mg de hidrocortisona.

Estresse cirúrgico moderado: 50 mg de hidrocortisona antes da indução anestésica, seguida de 25 mg de 8/8 h por 24-48h. Após esse período volta-se a utilizar apenas a dose habitual de prednisona.

Estresse cirúrgico elevado: 100 mg de hidrocortisona antes da indução anestésica, seguida de 50 mg de 8/8 h por 48-72 h. Após esse período volta-se a utilizar apenas a dose habitual de prednisona.

Question 14

Como proceder com pacientes em uso de antidepressivos e que irão se submeter a cirurgia?

Answer 14

ISRS podem ser usados, exceto em neurocirurgias.
Inibidores da MAO devem ser suspensos 14 dias antes da cirurgia, pois bloqueiam enzimas hepáticas, trazendo prejuízo no metabolismo de opióides, levando a depressão respiratória, sedação prolongada e colapso cardiovascular.

Question 15

Como proceder com pacientes em uso de anticoncepcionais ou de terapia de reposição hormonal (TRH) e que irão se submeter a cirurgia eletiva?

Answer 15

Suspender uso 4-6 semanas antes da cirurgia pelo risco de trombose.

Question 16

Deve-se cessar o tabagismo quanto tempo antes do procedimento cirúrgico?

Answer 16

8 semanas.

Question 17

Como proceder com pacientes em uso do fitoterápico ginkgo biloba e que irão se submeter a cirurgia?

Answer 17

Suspender uso 36 h antes da cirurgia por interferência na função plaquetária.

Question 18

Como proceder com pacientes em uso do fitoterápico como extrato de alho e que irão se submeter a cirurgia?

Answer 18

Suspender o uso 7 dias antes da cirurgia.

Question 18

Como proceder com pacientes que irão se submeter a cirurgia e fazem uso de alguma dessas drogas? Estatinas, broncodilatadores, anticonvulsivantes, levotiroxina e drogas antitireoidianas.

Answer 18

Manter o uso até o dia da cirurgia.

Question 19

Quando e como deve ser realizada a tricotomia pré-cirúrgica?

Answer 19

1- Realizar higienização com solução degermante anti-séptica no dia anterior.

2- No bloco cirúrgico se faz o preparo da pele inicialmente com solução degermante (ex: clorexidina) seguida de solução alcoólica (ex.: clorexidina solução alcoólica).

3-Imediatamente antes da cirurgia, utilizando máquina elétricas com ‘‘cabeça descartável’’. Os cremes depilatórios também podem ser usados, apresentando taxa de infecção ainda menor.

Question 19

Quais as cirurgias que necessitam de antibioticoprofilaxia?

Answer 19

• Cirurgias limpas: Não precisa de antibioticoprofilaxia. Exceção para utilização de material sintético (tela, próteses vasculares ou ortopédicas), incisão óssea, cirurgias de vasos abdominais, neurocirurgias e cirurgias cardíacas.
• Cirurgias potencialmente contaminadas e Cirurgias contaminadas: Se faz antibioticoprofilaxia. Ex: Cefazolina + Metronidazol
• Cirurgias infectadas: Não se faz antibioticoprofilaxia, mas sim antibioticoterapia.

Question 20

Quais os principais agentes etiológicos envolvidos na infecção de feridas operatórias (FO) de cirurgias limpas?

Answer 20

• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus coagulase negativo (Staphylococcus epidermidis).

Question 21

Quais os antibióticos mais usados na profilaxia de cirurgias limpas?

Answer 21

Cefalosporinas de 1ª geração (principalmente a cefazolina)

Dose?

Question 22

Quantas doses de antibiótico profilático são necessárias em cirurgias?

Answer 22

1ª dose durante a indução anestésica ou 30 min antes;
2ª dose 3h após a 1ª dose.
Obs: Caso haja sangramento importante o ATB pode ser ‘‘perdido’’, recomendando-se refazer a dose.

Question 23

Quando interromper a profilaxia antimicrobiana cirúrgica?

Answer 23

Geralmente ao término da cirurgia. Pode-se prolongar a antibioticoprofilaxia até 24h de pós-operatório.
Obs.: Pacientes em uso ATB por muitos dias após cirurgia não estão fazendo antibioticoprofilaxia e sim antibioticoterapia.

Question 24

Qual o tempo de jejum para líquidos claros antes de procedimentos cirúrgicos?

Answer 24

2 h

Question 25

Qual o tempo de jejum para alimentos sólidos e líquidos não claros antes de procedimentos cirúrgicos?

Answer 25

6h

Question 26

No que se baseia a decisão de fazer ou não antibioticoprofilaxia cirúrgica?

Answer 26

Grau de contaminação

Question 27

Quais são os exames pré-operatórios de rotina?

Answer 27

1- Hemograma;
2- Eletrólitos (Na, K, Cl, Ca, Mg);
3- Uréia;
4- Creatinina;
5- Coagulograma (TP, TTPA, INR, AE);
6- Glicemia de jejum;
7- Marcadores de lesão hepática (ALT, AST)
8- Albumina;
9- ECG + Parecer cardiológico ( > 45 anos ou em < 45 anos fumantes ou com comorbidades cardíacas);
10- Raio-x de tórax (para cirurgias torácicas, pacientes asmáticos ou com DPOC);
11- -HCG (em mulheres em idade reprodutiva na manhã da cirurgia).

Question 28

Como é feita a avaliação nutricional pré-operatória?

Answer 28

Dosagem das proteínas:
- Albumina (meia-vida 14-18 dias);
- Transferrina (meia-vida 7 dias).

Question 29

Quais as implicações imunológicas em pacientes desnutridos?

Answer 29

Alterações na:
- Opsonização de bactérias;
- Ativação de complemento;
- Disfunção da imunidade celular

Question 30

Quais as principais indicações de hemotransfusão no preparo pré-operatório?

Answer 30

Hb < 6 g/dl;
Hb entre 6 e 10 g/dl na presença de doença isquêmica do miocárdio ou doença cerebrovascular Ou cirurgias com perda sanguínea estimada de 30 % da volemia.

Question 31

Se tratando de trombocitopenia, quais os valores de plaquetas que impedem procedimentos cirúrgicos?

Answer 31

< 100.000 mm3 impede cirurgias oftalmológicas e neurocirúrgicas;
< 50.000 mm3 impede qualquer procedimento cirúrgico.

Question 32

Como se dá o preparo pré-operatório de pacientes com doença de Von Willebrand?

Answer 32

• Administração intraluminal ou intravenosa de vasopressina;
  OU
• Infusão do concentrado do fator (FvW).

Question 33

Quais as principais bactérias que compõem a microbiota do cólon?

Answer 33

Bacteroides e Escherichia coli;

Question 34

Qual o nível ideal de glicemia no período intraoperatório?

Answer 34

Entre 80 e 180 mg/dl (segundo ADA; American Diabetes Association).

Question 35

Como proceder com pacientes em uso de hipoglicemiantes orais e drogas injetáveis não insulina, e que irão se submeter a cirurgia?

Answer 35

Não devem ser administrados na manhã da cirurgia, sendo sua última dose administrada na noite anterior.

Question 36

Como é feito o controle glicêmico em pacientes durante a cirurgia?

Answer 36

Em procedimentos de curta duração (tempo?) usa-se a escala de insulina regular subcutânea (SC) de acordo com a glicemia capilar:

HGT Dose de insulina regular (SC)
151-200—————–2U
201-250—————–4U
251-300—————–6U
301-350—————–8U
351-400—————–10U

Já em cirurgias de longa duração recomenda-se o uso de infusão (em preparações separadas) tanto de insulina regular quanto de glicose, com ajuste de acordo com a glicemia capilar.

• Infusão contínua de insulina regular:
  50 unidades de insulina regular + 250 ml de soro fisiológico a 0,9% (5ml = 1U)
  DM1: dose inicial varia de 0,5-1 U/h
  DM2: dose inicial 1-2 U/h

Glicemia:
120-160:aumentar infusão em 0,5 U/h
160-200: aumentar infusão em 1 U/h
> 200: aumentar infusão em 2 U/h

• Infusão contínua de glicose:
  Soro glicosado à 10% + soro fisiológico à 0,9% na proporção 1:1

Iniciar de 5 a 10 g/h 100 a 200 ml/h

No pós-operatório, a infusão contínua deve ser mantida até o paciente voltar a se alimentar. A partir daí as drogas habitualmente empregadas podem ser reiniciadas.

Atenção: A metformina só poderá ser reiniciada caso a função renal no pós-operatório se encontre normal.

Question 37

Qual o distúrbio eletrolítico mais comum em doentes renais crônicos que passam por cirurgia?

Answer 37

Hipercalemia (K+ ) algumas vezes sendo necessário hemodiálise no pós-operatório imediato (mais comum em pacientes em terapia dialítica).

Question 38

Como se dá o preditor de risco cirúrgico em pacientes com doença hepática?

Answer 38

Através das Classificações de Child-pugh e/ou do Escore MELD Na

Classificação de Child-pugh

1 ponto
2 pontos
3 pontos
Bilirrubina
< 2
2-3
>3
Albumina
>3,5
2,8-3,5
<2,8
Ascite
Nenhum
Facilmente controlado
Mal controlada
Encefalopatia
Nenhum
Leve (grau 1-2)
Avançada (grau 3-4)
Prolongamento do TP acima do controle

OU

INR
<4

<1,7
4-6s

1,7-2,3
>6s

> 2,3

Classe A: 5-6 pontos;
Classe B: 7-9 pontos;
Classe C: 10-15 pontos.

Escore de MELD
3,8 log Bilirrubina (mg/dl) + 11,2 log INR + 9,6 log creatinina (mg/dl) + 6,4

Devemos memorizar que:
Pacientes com Child-pugh A possuem resposta praticamente normal a todas as cirurgias; o fígado apresenta capacidade normal de regeneração.
Pacientes com Child-pugh B e com MELD 10-15 não devem se submeter a ressecções hepáticas extensas ou cirurgia cardíaca.
Procedimentos cirúrgicos eletivos estão contraindicados em pacientes com Child-pugh C e em pacientes com MELD > 15.

Question 39

Como proceder com pacientes com TP alargado, que irão se submeter a cirurgia?

Answer 39

Administração de 10 mg de Vit. K por 3 dias consecutivos.

Caso não ocorra a normalização do TP, então deve-se administrar plasma fresco congelado (15 ml/kg a cada 6 a 8h).

O fígado cirrótico apresenta nódulos de regeneração (“deformações” do parenquima) que contribui para uma pequena, porém persistente obstrução crônica da progressão da bile do fígado para a via biliar extra-hepática. A bile que vai para a via biliar extra-hepática e posteriormente é despejada no duodeno contribui para absorção de vitaminas lipossolúveis (A,D,E e K). Sendo assim, se tivermos pouca bile alcançando o duodeno pouca vitamina K será absorvida. Nesse caso, a administração de Vit. K exógena corrigirá seu TP. Por outro lado, se não há correção com a droga, concluí-se que a hipoprotrombinemia (TP) está sendo ocasionada por uma redução importante na síntese de fatores dependentes de vitamina K pelos hepatócitos, ou seja, existem poucas células hepáticas funcionantes. Este último é um problema mais preocupante e significa disfunção hepatocelular mais grave.

Question 40

Quando é indicado transfusão de concentrado de plaquetas?

Answer 40

Contagem de plaquetas inferior a 50.000/mm3.

Recomenda-se a administração de 8 a 10 unidades, repetidas no pós-operatório.

Question 41

Como proceder quanto a decisão cirúrgica em pacientes com varizes esofágicas?

Answer 41

Caso haja hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas, não deve ser operado eletivamente até controle do sangramento.

Caso não haja sangramento estabelece-se profilaxia com betabloqueadores e ligadura elástica endoscópica. Após isso utiliza-se a classificação de Child-pugh ou o escore de MELD Na para liberar ou não a realização da cirurgia.