Pré-operatório Flashcards
No que consiste o período perioperatorio?
Período intraoperatorio até 48h de pós-operatório.
No que consiste o período pós-operatório tardio?
Após 48h até 30 dias de pós-operatório.
Como estimar o risco anestésico cirúrgico?
Através dos escores que avaliam os:
- Risco anestésico (escore ou classificação ASA);
- Risco cardiovascular (índice de risco cardíaco revisado IRCR e/ou índice de Lee);
- Risco pulmonar.
Como proceder com pacientes em uso de anticoagulantes e que irão se submeter a cirurgia eletiva?
Cumarínicos (ex: Warfarin): Suspender 5 dias antes da cirurgia. Em pacientes internados a suspensão do cumarínico deve ser acompanhada da introdução de HNF em bomba de infusão contínua. Caso não haja risco elevado de sangramento, sua reintrodução pode ser feita 24h após a cirurgia juntamente com uma Heparina, já que o cumarínico levará 5 dias para alcançar efeito de anticoagulação plena.
HNF em dose anticoagulante (plena ou terapêutica): Suspender 6h antes da cirurgia. Reintrodução 12-24h do pós-operatório.
HBPM em dose anticoagulante: Suspender 24h antes da cirurgia. Reintrodução 12-24h do pós-operatório.
Como proceder com pacientes em uso de cumarínicos (ex: Warfarin) e que irão se submeter a cirurgia de emergência?
- Plasma fresco congelado 15-20 ml/kg IV
+ - Dose de vitamina K 10 mg
Como proceder com pacientes em uso de heparina e que irão se submeter a cirurgia de emergência?
Sulfato de protamina na dose de 1 mg para cada 100 unidades de heparina.
Como proceder com pacientes em uso de AAS e que irão se submeter a cirurgia eletiva?
Suspender uso 7 a 10 dias antes da cirurgia.
Com exceção para pacientes com stent coronariano ou com eventos recentes de IAM, síndromes coronarianas e AVC.
Qual o mecanismo de ação do clopidogrel?
Inibe o receptor P2Y das plaquetas levando a prejuízo na agregação plaquetária.
Como proceder com pacientes em uso de clopidogrel e que irão se submeter a cirurgia eletiva?
Suspender 5 dias antes da cirurgia.
Como proceder com pacientes em uso de AINEs e que irão se submeter a cirurgia eletiva?
AINEs devem ser suspensos 1-3 dias antes do procedimento cirúrgico.
1 dia: ibuprofeno, Indometacina;
3 dias: naproxeno.
Como o uso crônico de corticosteróides pode suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (EHHA)?
O uso prolongado de corticóide inibe a secreção do hormônio hipotalâmico liberador de corticotrofina. A falta de estimulação hipofisária acarreta em atrofia e redução do nº de corticotrofos, que consequentemente produzirão menor quantidade de corticotrofina (ACTH). Como o ACTH, além do papel de estimular a síntese e secreção de cortisol, também tem efeito trófico sobre as células corticais, a redução prolongada do ACTH causa atrofia das zonas fasciculada e reticular do córtex adrenal. Dessa forma, quando o organismo precisa de cortisol para lidar com o estresse cirúrgico-anestésico, a produção do hormônio pode não ser suficiente, resultando em insuficiência adrenal.
Qual a dose de prednisona que já tem capacidade de inibir o Eixo-Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (EHHA)?
Doses entre 5 mg por 3 semanas.
Obs.: Doses inferiores a 5 mg ou qualquer dose de glicocorticóide usada por menos de 3 semanas não são capazes de suprimir o EHHA. Nesses casos não é preciso suspender o uso durante programação cirúrgica.
Como saber se há insuficiência adrenal em pacientes em uso de corticóide, e qual medida tomar para que isso não venha a trazer prejuízo ao paciente?
Pode-se testar a reserva adrenal através de teste rápido utilizando 1g de ACTH. Caso confirme-se insuficiência adrenal, inicia-se suplementação intravenosa de hidrocortisona.
Na prática a dose de hidrocortisona é iniciada sem que antes seja realizado o teste de reserva adrenal. As doses estão descritas abaixo:
Estresse cirúrgico baixo: Dose habitual de prednisona. Na presença de um ou mais sinais de falência adrenal (ex: hipotensão inexplicada) adiciona-se uma dose de 25 mg de hidrocortisona.
Estresse cirúrgico moderado: 50 mg de hidrocortisona antes da indução anestésica, seguida de 25 mg de 8/8 h por 24-48h. Após esse período volta-se a utilizar apenas a dose habitual de prednisona.
Estresse cirúrgico elevado: 100 mg de hidrocortisona antes da indução anestésica, seguida de 50 mg de 8/8 h por 48-72 h. Após esse período volta-se a utilizar apenas a dose habitual de prednisona.
Como proceder com pacientes em uso de antidepressivos e que irão se submeter a cirurgia?
ISRS podem ser usados, exceto em neurocirurgias.
Inibidores da MAO devem ser suspensos 14 dias antes da cirurgia, pois bloqueiam enzimas hepáticas, trazendo prejuízo no metabolismo de opióides, levando a depressão respiratória, sedação prolongada e colapso cardiovascular.
Como proceder com pacientes em uso de anticoncepcionais ou de terapia de reposição hormonal (TRH) e que irão se submeter a cirurgia eletiva?
Suspender uso 4-6 semanas antes da cirurgia pelo risco de trombose.
Deve-se cessar o tabagismo quanto tempo antes do procedimento cirúrgico?
8 semanas.
Como proceder com pacientes em uso do fitoterápico ginkgo biloba e que irão se submeter a cirurgia?
Suspender uso 36 h antes da cirurgia por interferência na função plaquetária.
Como proceder com pacientes em uso do fitoterápico como extrato de alho e que irão se submeter a cirurgia?
Suspender o uso 7 dias antes da cirurgia.
Como proceder com pacientes que irão se submeter a cirurgia e fazem uso de alguma dessas drogas? Estatinas, broncodilatadores, anticonvulsivantes, levotiroxina e drogas antitireoidianas.
Manter o uso até o dia da cirurgia.
Quando e como deve ser realizada a tricotomia pré-cirúrgica?
1- Realizar higienização com solução degermante anti-séptica no dia anterior.
2- No bloco cirúrgico se faz o preparo da pele inicialmente com solução degermante (ex: clorexidina) seguida de solução alcoólica (ex.: clorexidina solução alcoólica).
3-Imediatamente antes da cirurgia, utilizando máquina elétricas com ‘‘cabeça descartável’’. Os cremes depilatórios também podem ser usados, apresentando taxa de infecção ainda menor.
Quais as cirurgias que necessitam de antibioticoprofilaxia?
- Cirurgias limpas: Não precisa de antibioticoprofilaxia. Exceção para utilização de material sintético (tela, próteses vasculares ou ortopédicas), incisão óssea, cirurgias de vasos abdominais, neurocirurgias e cirurgias cardíacas.
- Cirurgias potencialmente contaminadas e Cirurgias contaminadas: Se faz antibioticoprofilaxia. Ex: Cefazolina + Metronidazol
- Cirurgias infectadas: Não se faz antibioticoprofilaxia, mas sim antibioticoterapia.
Quais os principais agentes etiológicos envolvidos na infecção de feridas operatórias (FO) de cirurgias limpas?
- Staphylococcus aureus
- Staphylococcus coagulase negativo (Staphylococcus epidermidis).
Quais os antibióticos mais usados na profilaxia de cirurgias limpas?
Cefalosporinas de 1ª geração (principalmente a cefazolina)
Dose?
Quantas doses de antibiótico profilático são necessárias em cirurgias?
1ª dose durante a indução anestésica ou 30 min antes;
2ª dose 3h após a 1ª dose.
Obs: Caso haja sangramento importante o ATB pode ser ‘‘perdido’’, recomendando-se refazer a dose.
Quando interromper a profilaxia antimicrobiana cirúrgica?
Geralmente ao término da cirurgia. Pode-se prolongar a antibioticoprofilaxia até 24h de pós-operatório.
Obs.: Pacientes em uso ATB por muitos dias após cirurgia não estão fazendo antibioticoprofilaxia e sim antibioticoterapia.
Qual o tempo de jejum para líquidos claros antes de procedimentos cirúrgicos?
2 h
Qual o tempo de jejum para alimentos sólidos e líquidos não claros antes de procedimentos cirúrgicos?
6h
No que se baseia a decisão de fazer ou não antibioticoprofilaxia cirúrgica?
Grau de contaminação
Quais são os exames pré-operatórios de rotina?
1- Hemograma;
2- Eletrólitos (Na, K, Cl, Ca, Mg);
3- Uréia;
4- Creatinina;
5- Coagulograma (TP, TTPA, INR, AE);
6- Glicemia de jejum;
7- Marcadores de lesão hepática (ALT, AST)
8- Albumina;
9- ECG + Parecer cardiológico ( > 45 anos ou em < 45 anos fumantes ou com comorbidades cardíacas);
10- Raio-x de tórax (para cirurgias torácicas, pacientes asmáticos ou com DPOC);
11- Beta-HCG (em mulheres em idade reprodutiva na manhã da cirurgia).
Como é feita a avaliação nutricional pré-operatória?
Dosagem das proteínas:
- Albumina (meia-vida 14-18 dias);
- Transferrina (meia-vida 7 dias).
Quais as implicações imunológicas em pacientes desnutridos?
Alterações na:
- Opsonização de bactérias;
- Ativação de complemento;
- Disfunção da imunidade celular
Quais as principais indicações de hemotransfusão no preparo pré-operatório?
Hb < 6 g/dl;
Hb entre 6 e 10 g/dl na presença de doença isquêmica do miocárdio ou doença cerebrovascular Ou cirurgias com perda sanguínea estimada de 30 % da volemia.
Se tratando de trombocitopenia, quais os valores de plaquetas que impedem procedimentos cirúrgicos?
< 100.000 mm3 impede cirurgias oftalmológicas e neurocirúrgicas;
< 50.000 mm3 impede qualquer procedimento cirúrgico.
Como se dá o preparo pré-operatório de pacientes com doença de Von Willebrand?
- Administração intraluminal ou intravenosa de vasopressina;
OU - Infusão do concentrado do fator (FvW).
Quais as principais bactérias que compõem a microbiota do cólon?
Bacteroides e Escherichia coli;
Qual o nível ideal de glicemia no período intraoperatório?
Entre 80 e 180 mg/dl (segundo ADA; American Diabetes Association).
Como proceder com pacientes em uso de hipoglicemiantes orais e drogas injetáveis não insulina, e que irão se submeter a cirurgia?
Não devem ser administrados na manhã da cirurgia, sendo sua última dose administrada na noite anterior.
Como é feito o controle glicêmico em pacientes durante a cirurgia?
Em procedimentos de curta duração (tempo?) usa-se a escala de insulina regular subcutânea (SC) de acordo com a glicemia capilar:
HGT Dose de insulina regular (SC)
151-200—————–2U
201-250—————–4U
251-300—————–6U
301-350—————–8U
351-400—————–10U
Já em cirurgias de longa duração recomenda-se o uso de infusão (em preparações separadas) tanto de insulina regular quanto de glicose, com ajuste de acordo com a glicemia capilar.
- Infusão contínua de insulina regular:
50 unidades de insulina regular + 250 ml de soro fisiológico a 0,9% (5ml = 1U)
DM1: dose inicial varia de 0,5-1 U/h
DM2: dose inicial 1-2 U/h
Glicemia:
120-160:aumentar infusão em 0,5 U/h
160-200: aumentar infusão em 1 U/h
> 200: aumentar infusão em 2 U/h
- Infusão contínua de glicose:
Soro glicosado à 10% + soro fisiológico à 0,9% na proporção 1:1
Iniciar de 5 a 10 g/h 100 a 200 ml/h
No pós-operatório, a infusão contínua deve ser mantida até o paciente voltar a se alimentar. A partir daí as drogas habitualmente empregadas podem ser reiniciadas.
Atenção: A metformina só poderá ser reiniciada caso a função renal no pós-operatório se encontre normal.
Qual o distúrbio eletrolítico mais comum em doentes renais crônicos que passam por cirurgia?
Hipercalemia (K+ ) algumas vezes sendo necessário hemodiálise no pós-operatório imediato (mais comum em pacientes em terapia dialítica).
Como se dá o preditor de risco cirúrgico em pacientes com doença hepática?
Através das Classificações de Child-pugh e/ou do Escore MELD Na
Classificação de Child-pugh
1 ponto
2 pontos
3 pontos
Bilirrubina
< 2
2-3
>3
Albumina
>3,5
2,8-3,5
<2,8
Ascite
Nenhum
Facilmente controlado
Mal controlada
Encefalopatia
Nenhum
Leve (grau 1-2)
Avançada (grau 3-4)
Prolongamento do TP acima do controle
OU
INR
<4
<1,7
4-6s
1,7-2,3
>6s
> 2,3
Classe A: 5-6 pontos;
Classe B: 7-9 pontos;
Classe C: 10-15 pontos.
Escore de MELD
3,8 log Bilirrubina (mg/dl) + 11,2 log INR + 9,6 log creatinina (mg/dl) + 6,4
Devemos memorizar que:
Pacientes com Child-pugh A possuem resposta praticamente normal a todas as cirurgias; o fígado apresenta capacidade normal de regeneração.
Pacientes com Child-pugh B e com MELD 10-15 não devem se submeter a ressecções hepáticas extensas ou cirurgia cardíaca.
Procedimentos cirúrgicos eletivos estão contraindicados em pacientes com Child-pugh C e em pacientes com MELD > 15.
Como proceder com pacientes com TP alargado, que irão se submeter a cirurgia?
Administração de 10 mg de Vit. K por 3 dias consecutivos.
Caso não ocorra a normalização do TP, então deve-se administrar plasma fresco congelado (15 ml/kg a cada 6 a 8h).
O fígado cirrótico apresenta nódulos de regeneração (“deformações” do parenquima) que contribui para uma pequena, porém persistente obstrução crônica da progressão da bile do fígado para a via biliar extra-hepática. A bile que vai para a via biliar extra-hepática e posteriormente é despejada no duodeno contribui para absorção de vitaminas lipossolúveis (A,D,E e K). Sendo assim, se tivermos pouca bile alcançando o duodeno pouca vitamina K será absorvida. Nesse caso, a administração de Vit. K exógena corrigirá seu TP. Por outro lado, se não há correção com a droga, concluí-se que a hipoprotrombinemia (TP) está sendo ocasionada por uma redução importante na síntese de fatores dependentes de vitamina K pelos hepatócitos, ou seja, existem poucas células hepáticas funcionantes. Este último é um problema mais preocupante e significa disfunção hepatocelular mais grave.
Quando é indicado transfusão de concentrado de plaquetas (CP)?
Contagem de plaquetas inferior a 50.000/mm3.
Recomenda-se a administração de 8 a 10 unidades, repetidas no pós-operatório.
Como proceder quanto a decisão cirúrgica em pacientes com varizes esofágicas?
Caso haja hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas, não deve ser operado eletivamente até controle do sangramento.
Caso não haja sangramento estabelece-se profilaxia com betabloqueadores e ligadura elástica endoscópica. Após isso utiliza-se a classificação de Child-pugh ou o escore de MELD-Na para liberar ou não a realização da cirurgia.
