Hérnias da parede abdominal

Question 1

Qual a diferença entre aponeurose e fascia?

Answer 1

Aponeurose é a porção tendinosa, formada por tecido conjuntivo denso, que fixa o músculo no osso.

Fáscia é uma bainha de tecido conjuntivo frouxo que envolve os músculos e compartimentos musculares.

Question 2

Quais as camadas (da mais externa para a mais interna) que formam a parede abdominal?

Answer 2

Pele;
Tecido celular subcutâneo:
- Fáscia de Camper
- Fáscia de Scarpa
Aponeurose;
Músculos (oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome);
Fáscia transversal;
Gordura pré-peritoneal;
Peritônio parietal

Question 3

Qual a localização mais frequente de hérnias de parede abdominal?

Answer 3

Região inguinal 75% (hérnia inguinal).

Question 4

Como se dividem as hérnias inguinais quanto ao mecanismo de formação?

Answer 4

Indiretas (mais comuns)
Diretas

Question 5

As hérnias inguinais são mais comuns em homens ou em mulheres?

Answer 5

Em homens

Question 6

Qual o lado mais frequentemente acometido por hérnias inguinais?

Answer 6

Lado direito (pela atrofia tardia do conduto peritoneovaginal direito)

Question 7

Qual o mecanismo de formação de hérnias indiretas?

Answer 7

São secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto peritoneovaginal (um túnel criado pela descida do testículo da cavidade abdominal em direção a bolsa escrotal). Quando não há o fechamento do conduto ou este é parcial, permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal que permite o surgimento de condições como: hérnia inguinal indireta, hidrocele de cordão e hidrocele comunicante.

Question 8

O não fechamento do conduto peritôniovaginal pode acarretar em quais condições?

Answer 8

-Hérnia inguinal indireta;
-Hidrocele de cordão;
-Hidrocele comunicante.

Question 9

Qual o mecanismo de formação de hérnias diretas?

Answer 9

São resultados de enfraquecimento direto da parede abdominal (alterações adquiridas).

Question 10

Como se chama a região onde surgem as hérnias inguinais indiretas?

Answer 10

Canal inguinal

Question 11

Como se chama a região onde surgem as hérnias inguinais diretas?

Answer 11

Triângulo de Hesselbach (região mais frágil da fáscia transversalis por ser menos protegida pelo revestimento músculo aponeurótico).

Question 12

Qual os limites do triângulo de Hesselbach?

Answer 12

Medialmente delimitado pela borda lateral do músculo reto abdominal;
Inferiormente delimitado pelo ligamento inguinal;
Superiormente delimitado pelos vasos epigástricos inferiores.

(Imagem no resumo)

Question 13

Usando-se como marco anatômico os vasos epigástricos inferiores, como diferenciar as hérnias inguinais diretas e indiretas?

Answer 13

Hérnia inguinal direta surgem medialmente aos vasos epigástricos inferiores (dentro do triângulo de Hasselbach)

Hérnia inguinal indireta surgem lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.

(Imagem no resumo)

Question 14

Como se chama a região onde surgem as hérnias inguinais femorais?

Answer 14

Canal femoral

Question 15

Quais os fatores bioquímicos e celulares envolvidos no surgimento de hérnias inguinais diretas?

Answer 15

• Diminuição de hidroxiprolina (componente fundamental do colágeno nas aponeuroses);
• Proliferação anormal de fibroblastos;
• Alterações ultraestruturais das fibras colágenas do reto abdominal.

Question 16

Quais os fatores ambientais envolvidos no surgimento de hérnias inguinais diretas?

Answer 16

-Tabagismo (pois interfere na síntese de colágeno);
-Doenças colagenosas;
-Idade avançada (> 70 anos);
-Desnutrição;
-Doenças crônicas debilitantes;
-Atividade física intensa.
-Aumento de pressão intra-abdominal

Question 17

Quais as principais causas de aumento da pressão intra-abdominal que favorece o surgimento de hérnias inguinais?

Answer 17

• Hipertrofia prostática benigna (pelo esforço miccional);
• Tosse crônica;
• Constipação crônica;
• Tumores abdominais volumosos.

Question 18

Quais as queixas relacionadas a hérnias inguinais?

Answer 18

Sensação de peso ou dor mal definida na região inguinal associado a esforço;
Presença ou não de abaulamento na região inguinal.

Question 19

Qual a diferença entre hérnia redutível, hérnia encarcerada e hérnia estrangulada?

Answer 19

Hérnia redutível: O saco herniário retorna à cavidade abdominal espontaneamente ou através de manobra manual (manobra de Taxe).

Hérnia encarcerada: É aquela em que o conteúdo herniário está preso ao anel herniário não sendo possível a redução manual.

Hérnia estrangulada: Ocorre quando o encarceramento leva a comprometimento vascular, com dor intensa e sinais flogísticos na região inguinal.

Question 20

Em que situação a obstrução intestinal pode estar presente em hérnias inguinais?

Answer 20

Em hérnias encarceradas e estranguladas em que uma alça do intestino delgado faça parte do saco herniário.

Question 21

Qual o nome da principal manobra executada para aumento de pressão abdominal na investigação de hérnias?

Answer 21

Manobra de Valsalva.

Question 22

Qual o nome da manobra manual que diferencia a hérnia inguinal direta da indireta?

Answer 22

Manobra de Landivar. Obstrui-se o anel interno por cima da pele e solicita-se que o paciente realize a manobra de Valsalva aumentando a pressão abdominal. Se houver abaulamento trata-se de Hérnia Direta, pois o orifício de saída do saco herniário indireto (anel interno) está obstruído.

(Imagem no resumo)

Question 23

Quais os diagnósticos diferenciais para hérnia inguinal?

Answer 23

-Hidrocele;
-Varicocele;
-Linfonodomegalias inguinais;
-Lipomas;
-Tumores do testículo e do epidídimo.

Question 24

Qual o sistema de classificação de hérnias mais utilizado no momento?

Answer 24

Classificação de Nyhus

Question 25

Quais as características de uma hérnia classificada como Nyhus tipo I?

Answer 25

Hérnia indireta com anel inguinal profundo normal (até 2 cm)

Question 26

Quais as características de uma hérnia classificada como Nyhus tipo II?

Answer 26

Hérnia indireta com anel inguinal interno alargado, e parede posterior preservada

Question 27

Quais as características de uma hérnia classificada como Nyhus tipo III A?

Answer 27

Defeito na parede posterior:
Hérnia direta;

Question 28

Quais as características de uma hérnia classificada como Nyhus tipo III B?

Answer 28

Defeito na parede posterior:;
Hérnia indireta com alargamento do anel interno e destruição da parede posterior;

Question 29

Quais as características de uma hérnia classificada como Nyhus tipo III C?

Answer 29

Defeito na parede posterior Hérnia femoral.

Question 30

Quais as características de uma hérnia classificada como Nyhus tipo IV A?

Answer 30

Hérnias recidivadas Direta.

Question 31

Quais as características de uma hérnia classificada como Nyhus tipo IV B?

Answer 31

Hérnias recidivadas Indireta.

Question 32

Quais as características de uma hérnia classificada como Nyhus tipo IV C?

Answer 32

Hérnias recidivadas Femoral;

Question 33

Quais as características de uma hérnia classificada como Nyhus tipo IV D?

Answer 33

Hérnias recidivadas Mistas ou combinadas (qualquer combinação entre as três)

Question 34

Como deve ser feita a tentativa manual de redução de hérnia inguinal?

Answer 34

Analgesia endovenosa;
Posição de Trendelemburg;
Manobra de Taxe.

Question 35

Qual o tratamento de hérnias inguinais?

Answer 35

Cirurgia eletiva para hérnias redutíveis
Cirurgia Imediata para hérnias irredutíveis.

Question 36

A tentativa de redução manual do saco herniário está contraindicado na presença de sinais de comprometimento isquêmico da alça herniada (estrangulamento). No entanto, como diferenciar hérnia encarcerada de hérnia estrangulada?

Answer 36

Sinais de estrangulamento:
-Queda do estado geral;
-Hiperemia local;
-Dor local ou abdominal intensa;
-Hipotensão;
-Leucocitose;
-Sinais de sofrimento isquêmico vistos na TC de abdome;
-Tempo de evolução > 6h.

Obs: Na presença desses sinais não se deve tentar a manobra de Taxe, devendo-se abordar o saco herniário em cirurgia de emergência.

Question 37

Por que a hérnia estrangulada é emergência cirúrgica?

Answer 37

Por que estruturas intra-abdominais (vísceras, omento e gordura pré-peritoneal) apresentam sofrimento isquêmico, o que coloca o paciente em grande risco de peritonite.

Question 38

Quais as situações em que se deve abordar a hérnia inguinal por uma laparotomia exploratória?

Answer 38

-Presença de sinais de peritonite;

-Redução acidental ou indevida de hérnia estrangulada durante a indução anestésica (que relaxa os planos músculos-aponeuróticos da parede abdominal) fazendo retornar para cavidade abdominal uma víscera isquemiada e/ou necrosada.

Question 39

Quais as técnicas indicadas para correção de hérnias inguinais?

Answer 39

• Técnica de Shouldice: utiliza-se imbricação de 4 planos de estruturas aponeuróticas no reforço da parede posterior. É uma das técnicas com menor índice de recidiva, porém, uma das mais complexas de se realizar.
• Técnica de Lichtenstein: Colocação de tela de polipropileno (Márlex) sobre a parede posterior, suturada ao longo do ligamento inguinal inferior, no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. É feita abertura na tela para passagem do cordão espermático.

Question 40

Qual a técnica indicada para hérnias inguinais bilaterais e/ou recidivadas?

Answer 40

Técnica de Stoppa: Acesso e reparo extraperitoneal com colocação de tela.

Question 41

A correção de hérnias inguinais pela técnica de Lichtenstein (utiliza tela) aumenta o risco de infecção de sítio cirúrgico?

Answer 41

Não. E, apesar de controverso, atualmente se faz antibioticoprofilaxia com cefazolina em dose única 30 a 60 min antes da incisão cirúrgica. Em caso de reparo sem uso de tela, a antibioticoprofilaxia não se encontra indicada.

Question 42

Qual a complicação isquêmica na herniorrafia inguinal?

Answer 42

Orquite isquêmica com atrofia testicular. É causada por trombose do delicado plexo venoso testicular (plexo pampiniforme).

Question 43

Qual a principal complicação na herniorrafia inguinal?

Answer 43

Dor crônica na virilha, causada por lesão de nervos da região inguinal, seja por tração, uso de eletrocautério ou aprisionamento do nervo.

Question 44

Como se identifica uma hérnia femoral no exame físico?

Answer 44

Abaulamento na região da virilha abaixo do ligamento inguinal, que se acentua com a manobra de Valsalva.

Question 45

Quais as características das hérnias femorais quanto ao sexo mais atingido, lado mais acometido e probabilidade de encarceramento com posterior estrangulamento?

Answer 45

Respondem por menos de 5% das hérnias na região da virilha. É mais comum em mulheres obesas e acomete mais o lado direito. Apresentam maior risco de estrangulamento que as hérnias inguinais.

Question 46

Qual a técnica indicada para correção de hérnia femoral?

Answer 46

Técnica de McVay: Fixação do tendão conjunto ao ligamento femoral, após a abertura da fáscia transversalis.

Question 47

Se encontramos paciente do sexo feminino com encarceramento da hérnia da virilha a probabilidade fala a favor de que tipo de hérnia (inguinal ou femoral)?

Answer 47

A probabilidade fala a favor de hérnia inguinal indireta, devido a baixa incidência de hérnia femoral.

Question 48

Quais as características das hérnias umbilicais na criança?

Answer 48

Ocorre por não fechamento da camada aponeurótica do anel umbilical (congênita). O saco herniário é formado normalmente por gordura e/ou omento (alças intestinais são raras neste tipo de hérnia). Em 80% dos casos de hérnias 2 cm ocorre o fechamento espontâneo por volta dos 4 a 6 anos de idade.

Question 49

Quando uma criança apresenta hérnia umbilical e hérnia inguinal (15% dos casos), estas devem ser abordadas em uma mesma cirurgia ou em cirurgias separadas?

Answer 49

Em uma mesma cirurgia.

Question 50

Quais as características das hérnias umbilicais no adulto?

Answer 50

Ocorrem geralmente por defeito adquirido causado por aumento de pressão intra-abdominal, observados em obesidade, gravidez e ascite. Também pode ser decorrente de hérnia congênita não diagnosticada previamente.

Obs.: Em pacientes com ascite é comum que haja vísceras abdominais fazendo parte do saco herniário e, por isso, o risco de estrangulamento ou ruptura do saco herniário é maior, o que pode levar a uma peritonite secundária e óbito.

Question 51

Qual o tratamento da hérnia umbilical em adultos?

Answer 51

O tratamento da hérnia umbilical se dá por fechamento por sutura simples, ou nos casos de hérnias volumosas (>3 cm) ou recidivantes, utilização de tela (Márlex).

Question 52

Quais as características da hérnia epigástrica?

Answer 52

Ocorre protrusão da gordura pré-peritoneal ou do peritônio através de defeito na linha alba. O tratamento consiste no fechamento simples do defeito da linha alba.

Question 53

Quais os principais fatores de risco para o surgimento de hérnias incisionais?

Answer 53

Infecção do sítio cirúrgico (ISC) e obesidade.

Question 54

Quais os tipos de hérnias especiais?

Answer 54

Hérnia de Amyand;
Hérnia de Garengeot;
Hérnia de Richter;
Hérnia de Littré;
Hérnia por deslizamento;
Hérnia de Spiegel;
Hérnia lombar superior (ou de Grynfeltt);
Hérnia lombar inferior (ou de Petit)

Question 55

Como se chama a hérnia inguinoescrotal com apêndice cecal compondo saco herniário?

Answer 55

Hérnia de Amyand

Question 56

Como se chama a hérnia femoral com apêndice cecal compondo saco herniário?

Answer 56

Hérnia de Garengeot

Question 57

Como se chama a hérnia com pinçamento lateral da borda antimesentérica de víscera abdominal?

Answer 57

Hérnia de Richter

Obs: O fato da circunferência total da víscera não fazer parte do saco herniário, não se observa obstrução intestinal, atrasando o diagnóstico e gerando isquemia e perfuração de víscera

Question 58

Como se chama a hérnia com presença do divertículo de Meckel no saco herniário?

Answer 58

Hérnia de Littré

Obs:Não apresenta obstrução intestinal.

Question 59

Como se chama a Hérnia, comummente inguinal, que tem algum órgão compondo o saco herniário (geralmente cólon e/ou bexiga)?

Answer 59

Hérnia por deslizamento

Question 60

Como se chama a Hérnia entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semi-lunar (de Spiegel)?

Answer 60

Hérnia de Spiegel

Question 61

Como se chama a hérnia, quando o Saco herniário se insinua através de abertura abaixo 12º costela sendo limitado pelo Trígono Lombocostoabdominal (ou Trígono lombar superior ou trígono de Grynfeltt)?

Answer 61

Hérnia lombar superior (ou de Grynfeltt)

Question 62

Como se chama a hérnia, quando o Saco herniário se insinua através de abertura acima da crista ilíaca sendo limitado pelo Trígono Lomboilíaco de Petit (ou Trígono lombar inferior)?

Answer 62

Hérnia lombar inferior (ou de Petit)