Distrofinopatias (Duchenne e Becker)

Question 1

Qual é a distrofia muscular mais comum no mundo (incidência 1:3500/5000 homens)?

Answer 1

Distrofia muscular de Duchenne.

Question 2

Qual é o padrão de herança e o gene acometido nas distrofinopatias?

Answer 2

Herança ligada ao X pelo gene DMD.

Maioria ocorre por deleção de éxons (68-72%) ou duplicação. Cerca de 20% são por mutações de ponto.

Question 3

Qual a clínica esperada em mulheres carreadoras do gene DMD?

Answer 3

• Maioria é assintomática;
• Quando sintomáticas:
  a. Mialgia;
  b. Fraqueza leve;
  c. Dilatação subclínica do ventrículo esquerdo.

Question 4

Quais são os sinais clínicos precoces esperados na distrofia de Duchenne?

Answer 4

• Atraso no desenvolvimento motor (gross motor delay);
• Atraso para deambulação/ marcha anormal (> 16-18 meses);
• Andar na ponta dos dedos de forma persistente;
• Atraso cognitivo, especialmente na fala (menos comum).

Queixa em consultório: criança desengonçada, quedas frequentes, dificuldade de levantar (Gowers sign).

Question 5

Quais são as anormalidades laboratoriais precoces encontradas na distrofia de Duchenne?

Answer 5

Elevação de transaminases hepáticas (AST/ALT) e LDH.

Question 6

Quais os principais achados do exame físico do paciente com distrofia de Duchenne?

Answer 6

• Marcha bamboleante (waddling gait);
• Hiperlordose lombar;
• Pseudohipertrofia de panturrilhas;
• Contratura dos pés em equino.

Question 7

Verdadeiro ou falso: músculos inervados por pares cranianos são seletivamente poupados na distrofia de Duchenne.

Answer 7

Verdadeiro.
Exceção: esternocleidomastoideo.

Question 8

Qual o marco que auxilia na distinção clínica entre distrofia de Duchenne e distrofia de Becker?

Answer 8

Idade de perda da capacidade ambulatória.
< 13 anos: Duchenne | > 16 anos: Becker

Fenótipo intermediário (“Duchenne leve” ou “Becker grave”): paciente perde a capacidade ambulatória com > 12-13 anos, mas com < 16 anos.

Question 9

Nas distrofinopatias, a (…) é acompanhada da necessidade de iniciar ou escalonar intervenções respiratórias, bem como surgem sinais/sintomas de disfunção cardíaca.

Answer 9

Perda da capacidade ambulatória.

Na distrofia de Duchenne, a sobrevida média é de 28,1 anos.

Question 10

Na (…), o envolvimento cardíaco pode ser proeminente e não se correlaciona com o envolvimento da musculatura esquelética.

Answer 10

Distrofia de Becker.

Question 11

Qual a clínica da cardiomiopatia dilatada ligada ao X?

Answer 11

Insuficiência cardíaca em homens adolescentes sem (ou com pouco) envolvimento da musculatura esquelética.

Mutação no gene DMD.

Question 12

Qual o padrão esperado da CPK nas distrofinopatias?

Answer 12

Elevação de CPK de 5-10x LSN.

Question 13

Como é feito o seguimento/manejo cardiológico dos pacientes com distrofinopatias?

Answer 13

• Avaliação anual ao diagnóstico ou a partir de 6 a 7 anos de idade;
• Avaliação com ECG e exame de imagem (escolha: RNM cardíaca);
• Tratamento com IECA/BRA precoce (iniciar aos 10 anos de idade).

Question 14

Como é feito o seguimento/manejo pulmonar dos pacientes com distrofinopatias?

Answer 14

• Iniciar avaliação de função pulmonar (anual) a partir de 5-6 anos de idade;
• Espirometria 2x/ano quando:
  a. Perda da capacidade ambulatória;
  b. CVF < 80%.

Question 15

Quais as indicações de BIPAP para os pacientes com distrofinopatias?

Answer 15

• BIPAP noturno:
  a. CVF < 50%
  b. SAOS
• BIPAP diário (24h/dia):
  a. Presença de sinais de sintomas (dispneia);
  b. SpO2 < 95%
  c. PaCO2 > 45 mmHg

Também são indicações de cough assist.

Question 16

Qual a recomendação de vacinação para os pacientes com distrofinopatias?

Answer 16

Vacinação para influenza e pneumocócica anualmente.

Question 17

Como é feito o seguimento musculoesquelético dos pacientes com distrofinopatias?

Answer 17

Imagem da coluna regularmente (Rx panorâmica) objetivando vigilância de osteoporose e fraturas de baixo impacto.

Quando osteoporose/fraturas: referenciar para Bisfosfonados EV.

Question 18

Qual a dose diária recomendada de corticoide para o tratamento da distrofia muscular de Duchenne?

Answer 18

Prednisona 0,75 mg/kg/dia
ou
Deflazacorte 0,9 mg/kg/dia

Question 19

Quando iniciar corticoide para pacientes com Duchenne?

Answer 19

• Iniciar entre 3 e 5 anos de idade (Continuum);
• Antes de haver declínio físico substancial (UpToDate).

Nível 1B de evidência.

Antes de iniciar: discutir com família efeitos colaterais e realizar avaliação nutricional.

Question 20

Quando é indicado reduzir a dose do corticoide na distrofia muscular de Duchenne? Como deve ser feito o desmame?

Answer 20

• Reduzir quando efeitos colaterais refratários ou intoleráveis;
• Reduzir em 25-33% da dose em uso e reavaliar posologia em 1 mês.

UpToDate

Question 21

Quando é indicado aumentar a dose do corticoide na distrofia muscular de Duchenne? Como deve ser realizada a progressão da dose?

Answer 21

• Aumentar a dose quando houver declínio funcional;
• Progredir aumento da dose até dose alvo de prednisona ou deflazacorte e reavaliar posologia em 3 meses.

UpToDate

Question 22

Para pacientes não ambulatórios com distrofia de Duchenne, qual a recomendação de uso do corticoide?

Answer 22

• Manter o corticoide em uso e reduzir dose conforme efeitos colaterais;
• Para pacientes virgens de tratamento, iniciar a corticoterapia.

UpToDate

Question 23

Qual o benefício do uso de corticoide na distrofia muscular de Duchenne?

Answer 23

Reduzir a progressão da doença.

Glucocorticoid treatment of DMD with prednisone and deflazacort is beneficial for improving motor function, strength, and pulmonary function, reducing the risk of scoliosis, and delaying the loss of ambulation. In addition, some data suggest that glucocorticoids improve survival and delay the onset of cardiomyopathy. The mechanism of the beneficial effect of glucocorticoids in patients with DMD is not clear. Little is known of the effect of glucocorticoids in patients with BMD. (UpToDate)

Question 24

Qual a indicação de uso do Ataluren na distrofia muscular de Duchenne?

Answer 24

Indicado para pacientes com mutações nonsense do gene DMD.

Aprovado na Europa para > 2 anos que andam.
Não aprovado pelo FDA.

Mecanismo: read-through of premature termination codon.