5. Sociologie des sciences : La preuve en médecine

Question 1

Quel débat a soulevé l’observation de la momie de Ramsès II ?

Answer 1

En 1977, la momie est ramenée à Paris

Débat sur l’origine de sa mort :
- Paléopathologistes : Ramsès II est décédé de la tuberculose
> Ossements, tissus, radiographies, prélèvements, etc.

• Bactériologistes : décédé de la turbeculose
  > ADN prélevé dans les ossements : présence du mycobacterium tuberculosis
• Cliniciens et épidémiologistes : lésions dans les os ne sont pas nécessairement la cause directe de la mort de Ramsès II
  > Tuberculose est une infection longue, les égyptiens auraient pu développer une forme bénigne
• Historiens : impossible que le décès soit lié à la tuberculose car la maladie n’était pas identifiée en Égypte Antique
  > Travail rétrospectif d’analyse des causes

Question 2

Qui a inventé le stéthoscope ? Quand ?

Answer 2

René Laennec, au 19ème siècle

Question 3

Qu’est-ce que l’ «Eminence-based Medicine» ?

Answer 3

Efficacité d’une intervention médicale basée sur l’expérience, la connaissance de celui qui le prescrit : l’éminence, l’autorité du médecin

Question 4

Qu’est-ce que l’ «Evidence-based Medicine» ?

Answer 4

Nait dans la seconde moitié du 20ème siècle

Comparaisons d’essais cliniques qui montrent l’efficacité ou non d’un traitement (preuve statistique)

Question 5

Selon quelles dimensions se sont constitués les savoirs médicaux ?

Answer 5

• Défi : chaque personne est unique, pourtant la médecine crée des ensembles cohérents qui font la «maladie»
• Rupture historique : naissance de la médecine dite «moderne» et des nouveaux régimes de preuve du 19ème et 20ème siècle
• Focalisation : sur la médecine occidentale, avec principalement les pays d’Europe de l’ouest et du continent nord-américain
• Coexistence de différents régimes de preuve : au sein de la médecine moderne, mais aussi entre la médecine moderne et les médecines alternatives

Question 6

Qu’est-ce que le régime de preuve ?

Answer 6

Discours, énoncés théoriques ou de vulgarisation, outils, pratiques concrètes, lieux, institutions, humains, animaux, bactéries, etc.
> Issu d’un travail engageant une série de praticiens qui collaborent ou s’affrontent pour développer une nouvelle manière de faire preuve

Question 7

Comment les sciences s’intègrent t-elle dans la communauté ?

Answer 7

> Profondément insérées dans des contextes socio-historiques
Utilisées pour façonner et gérer l’économie, le social et le politique

Question 8

À quoi renvoie la notion de «progrès» ?

Answer 8

Ne signifie pas qu’une nouvelle preuve chasse et annule l’ancienne

Question 9

Comment évoluent les conditions de vie depuis deux siècles ?

Answer 9

Améliorations des conditions de vie, mais aussi :
- Répartition inégale, sociale et géographie de cette amélioration
- Effets indésirables du progrès qui découlent de la médecine moderne et de son efficacité
- Progrès scientifiques sont sources de contestations et de controverses

Question 10

Comment était conçue la maladie avant la médecine moderne ? Quel était alors le rôle de la thérapeutique ? Et du médecin ? Quels impacts sur les savoirs ?

Answer 10

D’après la médecine hippocratique, la maladie est un déséquilibre du microcosme humain, visible par les symptômes «extérieurs»,, par rapport au macrocosme

La thérapeutique prenait la forme d’un régime approprié au cas personnel du patient pour rétablir son équilibre

Médecin n’est que l’assistant d’une nature divine

Séparation professionnelle entre les médecins et les chirurgiens : anatomie réservée à une petite catégorie de médecins et développement autonome

Question 11

Définition : nosologie

Answer 11

Classification des maladies

Question 12

Comment se transforme l’hôpital avec la Révolution française ?

Answer 12

Transformation politique de la fonction de l’hôpital en tant que lieu
> Lieu de charité et d’accueil à lieu d’observation systématique des vivants et des cadavres au 1ère siècle
> Lieu de production et d’apprentissage des savoirs

Question 13

Qui était René Laennec ? Qu’a t-il fait ?

Answer 13

• Médecin du 19ème siècle
• Fonde la méthode anatomo-clinique
• Invente l’auscultation médiate et définit un vocabulaire pour identifier les sons des organes par le stéthoscope : la sémiologie pulmonaire

Question 14

Qu’est-ce que la méthode anatomo-clinique ?

Answer 14

Se fonde sur un aller-retour entre le corps vivant du malade étudié à l’hôpital et les cadavres des patients décédés (dissection)
> Correspondance entre les signes observés sur les corps vivants à travers la palpation et entre ce qu’on observe dans les corps décédés

Question 15

Comment évolue le statut de la fièvre ? Grâce à qui ?

Answer 15

D’abord considérée comme une maladie en soi en période pré-clinique, elle est reléguée au rang de symptôme par la standardisation de la mesure de la température

Karl August Wunderlich précise comment utiliser la température pour connaître l’évolution d’une maladie

Question 16

Selon quelles dimensions est redéfinie la maladie ?

Answer 16

• Altération : organique ou fonctionnelle, considérée dans son évolution et comme entité définissable
• Symptôme : syndrome (= ensemble des signes cliniques)
• Lésion : anatomique (méthode anatomo-clinique) que l’on observe par dissection
• Aitia : étiologie (= causes biologiques et sociales)

Question 17

Qu’est ce que la laboratoire ? Quand apparaît-il ? Sur quoi travaille t-on ? Qu’est-ce que cela implique ?

Answer 17

Régime de preuve qui apparaît à la fin du 19ème siècle
- Travail sur des modèles : recherche de substituts des sujets malades (processus de production artificielle de la maladie)
- Implique la création et diffusion de nouveaux objets, comme la boite de Pétri

Question 18

Qu’est-ce que la controverse sur la génération spontanée ? En quelle année ? Qui implique t-elle ?

Answer 18

Entre Pouchet (médecin biologiste) et Pasteur (chimiste) en 1862
- Pouchet montre que des formes vivantes peuvent naître spontanément à partir de formes inertes grâce à un fiole simple
- Pasteur montre que c’est impossible grâce à une fiole à col de cygne

Question 19

Qu’est-ce que les postulats de Robert Koch ? En quelle année ?

Answer 19

En 1884 : permettent de standardiser le lien entre milieu artificiel (laboratoire) et milieu vivant (patient) en codifiant les étapes du laboratoire

Question 20

Quels types de problèmes pose le laboratoire en tant que lieu de preuve ?

Answer 20

• Problème professionnel et social
• Application à l’humain
• Réductionnisme («Tout ce qui est vrai pour le Colibacille est vrai pour l’éléphant», Jacques Monod)

Question 21

Définition : réductionnisme

Answer 21

Réduction de la complexité du monde et de la variété des patelins et des maladies aux facteurs contrôlables en laboratoire

Question 22

Comment émerge l’hygiène publique ? Quand ? Pourquoi

Answer 22

La population devient la cible de la médecine sociale entre la fin du 18ème siècle et le début du 19ème, car :
- Industrialisation et urbanisation augmente la mortalité
- Mondialisation met en compétition le monde
- Risque politique de la «question sociale» (luttes ouvrières, etc.)

Question 23

Qu’est-ce que l’hygiène publique ?

Answer 23

Contrôle de l’état de santé de la population comme nouveau champ politique, de savoir et de pouvoir, qui développe ses propres preuves

Question 24

Qu’entraîne l’émergence de l’hygiène sociale ?

Answer 24

Statistiques vitales : enregistrement des naissances, des décès et des causes de décès
> Lien entre la mortalité par la tuberculose et la taille des logements par exemple

Cartographies, enquêtes sociales (dont celle de Louis René Villermé)
> Dimension morale : stigmatisation de certaines populations en considérant leur comportement comme déviant et comme cause de leur mauvaise santé

Question 25

Qu’est-ce que la transition épidémiologique ? Quelles sont les étapes ?

Answer 25

Phase 1 : peste et famines comme premières causes de mortalité

Phase 2 : récession de ces causes (pandémies, …)

Phase 3 : maladies dégénératives, chroniques et sociétales, liées à la civilisation à partir de la deuxième moitié du 20ème siècle
> Correspond à une amélioration des conditions de vie en Occident (baisse de la mortalité et augmentation de l’espérance de vie, transformation des causes de décès, amélioration de l’hygiène et de l’alimentation)

Question 26

Quelles conséquences ont les nouvelles preuves sur la société ?

Answer 26

• Problématisation et stigmatisation des comportements à risque
• Essor des institutions de recherche médicale en santé publique

Question 27

Quelles sont les deux enquêtes faites après la Seconde Guerre mondiale ? Que sont-elles ? Que concluent-elles ?

Answer 27

Études cas-témoins (enquêtes statistiques)
- Enquête de Doll et Hill en 1948 : tabac et cancer du poumon
- Enquête sur la ville de Framingham (Massachussetts) en 1948 : facteurs de risque cardio-vasculaire

> Mise en avant des comportements à risque et individualisation de la responsabilité de la survenue de la maladie

Question 28

Comment est contesté le pouvoir médical au 20ème siècle ?

Answer 28

• Michel Foucault : médicalisation de problèmes sociaux
• Débats sur l’explosion des nouvelles thérapeutiques et molécules mises sur le marché (les médecins ne contrôlent plus ce qu’ils donnent et problématique économique)
• Question des effets iatrogènes de la médecine moderne (effets secondaires indésirables)

Question 29

Quel nouveau régime de preuve apparaît pour contrôler l’efficacité d’un traitement ? En quoi consiste-t-il ?

Answer 29

Les essais contrôlés randomisés en double aveugle (ECR) (ou RCT en anglais)
> Administration d’un traitement à deux groupes de malades : l’un reçoit le traiment à tester et l’autre le placebo. Les patients et personnels soignants ne savent pas ce qui est administré à chacun.

Question 30

Qui était Bradford Hill ? Qu’à t-il fait ?

Answer 30

Statisticien ayant travaillé sur les antibiotiques, dont la streptomycine (inventée en 1943) dans les essais contre la tuberculose pulmonaire
> Associe, en 1947-1848, l’expertise clinique aux ECR en doubles aveugle, puis à la radiologie pour prouver l’efficacité de la streptomycine

Question 31

Quelles sont les conséquences des ECR ? Quand sont-ils mis en avant ?

Answer 31

Mis en avant à partir des années 1970

• Nouveau concept d’efficacité : plus un remède mais une probabilité statistique
• Combinaison des régimes de preuve
• Médicaments et interventions techniques particulièrement adaptés aux essais
• ECR au sommet de l’EBM

Question 32

À quoi correspond l’EBM par rapport aux ECR ?

Answer 32

Comparaison et mise à disposition des ECR, pour que le médecin puisse avoir accès à tous les savoirs disponibles correspondant au cas qu’il traite

Question 33

Qu’en est-il de l’EBM au Canada ? Et en Grande Bretagne ?

Answer 33

CANADA
- 1967 : Création d’un Département d‘épidémiologie clinique et de biostatistique
> Formation d’une discipline clinique à partir de l’épidémiologie, où la preuve stator est utilisée au niveau individuel

GRANDE BRETAGNE
Développement autour de Archie Cochrane (épidémiologue britannique)
- 1933 : Spécialisation de la Cochrane Collaboration (collection de RCT, etc.) dans la mise à disposition d’enquêtes

Question 34

Définition : EBM

Answer 34

La médecine fondée sur les preuves est l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves actuelles dans la prise de décisions concernant les soins aux patients individuels