15. Migotanie przedsionków

Question 1

Migotanie przedsionków (AF)

Answer 1

Tachyarytmia nadkomorowa z nieskoordynowaną czynnością przedsionków 350-700/min i niemiarowym rytmem komór (częstotliwość ↓/N/↑)

Skurcze przedsionków są nieefektywne hemodynamicznie (↓CO o 20-30%)

Question 2

Epidemiologia AF

Answer 2

• najczęstsza postać tachyarytmii nadkomorowej
• najczęstsza postać utrwalonego zaburzenia rytmu

♂>♀

szczyt - wiek starszy (85% > 65l.)

Question 3

Klasyfikacje AF

Answer 3

• rozpoznane po raz 1 - arytmia, nierozpoznana w przeszłości
• napadowe - mija samoistnie (często trwa <48h, najcz. ustępuje do 24h) lub w wyniku zastosowania interwencji w ciągu 7d
• przetrwałe - nieprzerwanie >7d lub poddane kardiowersji po +7d
• długotrwałe przetrwałe - >12mcy i zadecydowano o stratego kontroli rytmu serca
• utrwalone - odstąpiono od leczenia przywracającego lub podtrzymującego rytm zatokowy - zaakceptowane przez lekarza i pacjenta

Question 4

AF rozpoznane po raz pierwszy

Answer 4

u 40-50% jest utrwalone
20-30% przetrwałe
20-30% napadowe

Question 5

Kliniczne AF

Answer 5

AF udokumentowane w EKG, niezależnie od tego czy są objawy

Question 6

Czynniki osobnicze ↑ryzyko AF

Answer 6

• ♂
• wiek
• ↓status socjoekonomiczny
• rasa biała

Question 7

Przyczyny AF - sercowe

Answer 7

• ↑BP (50%)
• nabyta wada zastawkowa (najcz. mitralna)
• ChNS
• HF
• kardiomiopatia
• WWS (np. ASD)
• neo ♥
• zap.m.♥, zap. osierdzia
• operacja ♥
• dysfunkcja w. SA
• zsp. preekscytacji (AVNRT, rzadziej AT)
• układowe (sarkoidoza, amyloidoza, hemochromatoza)

Question 8

Przczyny AF - pozasercowe

Answer 8

• ↑cz.T (najcz. poza♥ przyczyna)
• ↓cz.T, DM, ↑↑BMI, preDM, zsp.X
• guz chromochłonny
• zab. elektrolitowe
• ZP
• POChP, OBS
• PChN
• ostre zakażenie
• znieczulenie ogólne
• leki (np. beta2-mim)
• używki
• sport wytrzymałościowy, intensywna aktywność fizyczna lub jej brak

Question 9

Choroby dziedziczne związane z występowaniem AF

Answer 9

• WPW
• dziedziczna kardiomiopatia przerostowa
• L/SQTS
• zsp. Brugadów
• katecholaminergiczny VT
• arytmogenna kardiomiopatia RV

Question 10

Mechanizmy rozpoczynajace AF

Answer 10

Ogniskowe
→ powstaje najcz. w ż. płucnych
→ odpowiada za napadowe arytmie
→ może być poprzedzone innym zab. rytmu

Nawrotne
• strukturalna ch. ♥ i uszk. przedsionków
• przetrwałe/utrwalone AF

Question 11

Objawy AF

Answer 11

Objawowe lub nie (ciche AF - 25-40%, często utrwalone)

Kołatanie, zmęczenie, nietolerancja wysiłku, duszność wysiłkowa, bKP, ↑pot, zawroty, zab. snu, odmlenie (zsp. ↑-↓arytmia)

Niemiarowe HR (zupełna), niemiarowe tętno, ubytek tętna

Nasilenie dolegliwości → skala EHRA

Question 12

Skala EHRA

Answer 12

Określa nasilenie dolegliwości w AF

1 - brak podmiotowych
2a - łagodne, nie zakłóca aktywności codziennej
2b - umiarkowane - dokuczliwe, nie zakłóca codziennej aktywności
3 - ciężkie - normalna aktywność ograniczona
4 - uniemożliwia funkcjonowanie - normalna aktywność niemożliwa

Objawy brane pod uwagę:
- kołatanie, zmęczenie, zawroty, duszność, bKP, lęk

Question 13

Powikłania AF

Answer 13

→ ZZ
• AF odpowiada za 20-30% udarów niedokrwiennych)
• ryzyko ↑5x jak bez p/krzepliwego
• niezależnie od rodzaju AF

→ zab. f. LV / HF (20-30%)
→ kardiomiopatia tachyarytmiczna
→ zab. poznawcze (w tym otępienie naczyniopochodne)
→ depresja
→ pogorszenie jakości życia

Question 14

EKG - AF

Answer 14

• nieregularne odstępy R-R (niemiarowość zupełna)
• brak powtarzających się P
• nieregularne pobudzenia przedsionków (fala f - najwyraźniej V1, V2)

Question 15

Badania dodatkowe w AF

Answer 15

• bad.lab.
• ECHO - … skrzepliny w LA lub jego uszku (przezprzełykowe)
• EKG wysiłkowe - jak objawy niedokrwienia
• RTG KP - zastój w płucach, ↑jamy ♥ (powikłania AF)
• TK/MRI - przed ablacją

Question 16

Inne przyczyny częstoskurczu z niemiarowym rytmem komór

Answer 16

AT / AFI + zmienne przewodzenie AV

wieloogniskowy AT

Question 17

Leczenie w ostrej fazie napadowego AF

Answer 17

Napadowe ustępuje zwykle <24h → jak nie ma niestabilność a trwa <24h to postawa wyczekująca (oczekuj samoistnego przywrócenia rytmu zatokowego), wyrównuj elektrolity, podaj leki kontrolujące rytm komór

Question 18

Leczenie w ostrej fazie AF pacjenta niestabilnego hemodynamicznie

Answer 18

Niezwłocznie kardiowersja elektryczna + leczenie p/krzepliwe

3x kardiowersja → amiodaron 300mg i.v. 10-20min. → kardiowersja → wlew 900mg/24h

Zacznij 120-150J → 200,300,360J

Question 19

Leczenie w ostrej fazie AF pacjenta stabilnego - kontrola rytmu V

Answer 19

• łagodzą objawy
• preferowane b-B, NDHP

NDHP - werapamil, diltiazem
b-B - esmo, meto, landiliol
glikozydy - digoksyna, digitoksyna
inne - amiodaron

Leki kontrolujące rytm komór są PW w AF+WPW

Question 20

Leczenie w ostrej fazie AF pacjenta stabilnego - przywrócenie rytmu zatokowego

Answer 20

• gdy przedłuża się czas trwania AF (>48h)
• przed przywróceniem - sprawdź czy przyjmuje doustne p/krzepliwe (OAC) i ile trwa epizod AF

1. Pacjent z OAC → natychmiast kardiowersja lub czekaj na spontaniczny powrót rytmu zatokowego (zrób kardiowersję w ciągu 48h)
2. Pacjent bez OAC → daj asap NOAC/VKA lub HDCz / HNF → kardiowersja farma/elektryczna

2a) AF +48h/? - planowa kardiowersja >48h od początku epizodu
→ po +3 tyg. lecz. p/krzepl
→ po <3tyg. lecz p/krzepl (z wykluczeniem skrzeplin)

2b) AF<48h - kardiowersja w ciagu 48h od początku:
→ wczesna
→ opóźniona - możesz oczekiwać na spontaniczny powrót rytmu zatokowego

Question 21

Leki stosowane w przywróceniu rytmu zatokowego w ostrej fazie AF u pacjenta stabilnego

Answer 21

Kardiowersja farmakologiczna → p/arytmiczne:
• III - amiodaron (gł. u HF), wernakalant, ibutylid
• Ic - propafenon, flekainid

Question 22

Leczenie przeciwkrzepliwe po kardiowersji

Answer 22

Zwykle długoterminowe

4 tyg. jak bez czynników ryzyka udaru mózgu (CHADVASC ♂ 0, ♀ 1)

Jak epizod max 24h to można odstąpić od OAC

Question 23

Skala CHA2DS2-VASc

Answer 23

Służy ocenie ryzyka powikłań ZZ (udar niedokrwienny, TIA, zatorowość w krążeniu systemowym) u osób z AF niezwiązanym z wadą zastawkową.

C - congestive (zastoinowa HF)
H - ↑BP / leczenie
A - +75l. → 2pkt.
D - DM (leki, glc na czczo +126mg/dl)
S - udar, TIA, epizod ZZ w przeszłości → 2pkt.
V - ch. naczyń
A - 65-74l
Sc - ♀

Question 24

Wskazania do OAC u pacjentów z AF bez wady zastawkowej w oparciu o CHA2-DS2-VASc

Answer 24

♂ 0, ♀ 1 → nie trzeba OAC, krótkotrwałe po kardiowersji (4 tyg.) (nie trzeba po kardiowersji jak AF trwało max 24h)

♂ 1 ♀ 2 → należy rozważyć (uwzględnij preferencje pacjenta i ryzyko krwawienia)

♂ 2 ♀ 3 → zalecane

Question 25

Ryzyko krwawienia u pacjentów z AF

Answer 25

Skorzystaj z HAS-BLED (+3 wysokie, 0-2 niskie)
(↑BP niekontrolowane, zab. N/W, udar, krwawienia, labilny INR, ↑wiek, leki/alko)

Ma służyć znalezieniu czynników ryzyka do modyfikacji a nie u których pacjentów rezygnować z p/krzepliwego

Question 26

Bezwzględne PW do stosowania OAC [AF]

Answer 26

• Aktywne poważne krwawienie
• Ciężka ↓PLT (<50k)
• niewyjaśniona ciężka anemia
• przebyte niedawno krwawienie np. wewczaszkowe

→ rozważ inne metody zapobiegania udarowi mózgu np. inwazyjne

Question 27

Wybór OAC w AF

Answer 27

I wybór → NOAC (stała dawka, ↓ryzyko krwawienia, skuteczność min. jak warfaryna)
• Dabigatran, Rywaroksaban, Apiksaban, Edoksaban

Wada zastawkowa (umiarkowana/ciężka stenoza mitralna, proteza mechaniczna) → VKA I wybór → monitoruj INR

VKA:
• INR bez zastawki 2,0-3,0
• INR z zastawką 2,5-4,0 [zależy od protezy i innych czynników]

Nie stosuj p/płytkowych w celu zapobiegania epizodom ZZ (mniej skuteczne w prewencji udaru niż warfaryna, a zwiększa ryzyko krwawienia)

Question 28

Protezy biologiczne a OAC

Answer 28

p/krzepliwe zalecane jeśli są inne wskazania

rozważ też jak proteza biologiczna zastawki mitralnej lub trójdzielnej → przez 3mce

można stosować VKA lub NOAC

Question 29

Leczenie przewlekłe AF

Answer 29

1. Strategia kontroli częstości rytmu komór

2. Strategia kontroli rytmu serca

Question 30

Kontrola częstotliwości V w leczeniu przewlekłym AF

Answer 30

• podstawowa metoda u każdego z AF, I wybór jak mało nasilone objawy
• początkowy cel <110/min

1. Bez innych chorób albo z ↑BP lub HFmrEF → b-B / NDHP
2. HFrEF → b-B i/lub digoksyna
3. Ciężkie POChP / astma → NDHP
4. AF/AFI + WPW → ablacja

Zacznij od monoterapii → nieskuteczne to II rzut (leczenie skojarzone), a potem III rzut (3 leki, CRT-P/D, stymulator, ablacja)

Question 31

Kontrola rytmu serca w leczeniu przewlekłym AF

Answer 31

1. Leki a/arytmiczne
2. Kardiowersja elektryczna
3. Kardiowersja farmakologiczna
4. Ablacja przecewnikowana z całkowitą izolacją żył płucnych

Question 32

Leki a/arytmiczne w leczeniu przewlekłym AF

Answer 32

• zwykle nie po 1szym epizodzie AF (częste napady, istotne objawy, przetrwałe AF)
• są niezalecane, gdy utrwalone AF z decyzją o kontroli częstotliwości rytmu ; zaawansowane zab. przewodzenia

Amiodaron - najbardziej skuteczny, ale ma dużo X, dlatego zacznij od innych leków

• brak /strukturalna ch. ♥ bez objawów → Dronedaron, Flekainid, Propafenon, Sotalol
• ChW, HFpEF, istotna ch. zastawkowa → Amiodaron, Dronedaron, Sotalol
• HFrEF → Amiodaron

Leki wspomagające
- ACEi/ARB, ant.aldosteronu, b-B, statyny

Question 33

Kardiowersja elektryczna w leczeniu przewlekłym AF

Answer 33

Natychmiastowo jak niestabilny

U stabilnych - można w trybie planowym

Question 34

Kardiowersja farmakologiczna w leczeniu przewlekłym AF

Answer 34

Tylko u pacjentów stabilnych

Mniej skuteczna niż elektryczna, ale nie wymaga sedacji

Niezalecana w zsp. chorego w.SA, zab. przewodzenia AV, i QTc>500ms

• Ic - Propafenon, Flekainid, tabl. podręczna
• IIIc - Amiodaron, Wernakalant, Ibutylid

Question 35

Ablacja przecewnikowana z całkowitą izolacją ż. płucnych w leczeniu przewlekłym AF

Answer 35

Skutecznie utrzymuje rytm zatokowy

Wybierz tę metodę, jeśli:
• leczenie a/arytmiczne jest nieskuteczne / nietolerowane (ablacja jako II rzut)
• podejrzewasz kardiomiopatię tachyarytmiczną (I rzut)

Question 36

Elementy opieki nad pacjentem z AF - ABC (C)

Answer 36

A - anticoagulation / avoid stroke
B - better symptom control
C - comorbidities, cardiovascular risk factor management

C:

a) modyfikowalne cz. ryzyka AF - ↑BP, DM, ↑↑BMI, OBS, dyslipidemia, mała akt. fizyczna, palenie tytoniu, alkohol
b) częściowo modyfikowalne - HF, ChNS, POChP, ch. zastawkowa
c) niemodyfikowalne - wiek, genetyka

Question 37

Leczenie doraźne AF u K w C

Answer 37

Niestabilność / AF+preeksc. → natychmiast kardiowersja elektryczna (wcześniej p/krzepliwy)

Stabilne → rozważ przywrócenie zatokowego Flekainidem / Ibutylidem i.v. (jak nie ma strukturalnej ch.♥). W ramach kontroli HR podaj b-B i.v. a potem NDHP

Question 38

Leczenie długoterminowe AF u K w C

Answer 38

Czy zastosować p/krzepliwe? → decyzja tak samo jak u K nie w C

• NOAC - PW → daj heparyny / VKA (I tr. i od 36tc. Heparyny a w pozostałym okresie VKA

HDCz 2xdz s.c. - kontroluj a/Xa
HNF i.v. - na +36h przed porodem (APTT - wydłuż 2x - przerwijh na 4-6h przed porodem i włącz 4-6h po porodzie)

Stosowanie VKA jest PW do PDN (ryzyko krwawienia śródczaszkowego u płodu)

Preferowana strategia to kontrola rytmu serca

Question 39

Rokowanie AF

Answer 39

1szy epizod może się nie powtórzyć, część ulega utrwaleniu (20% napad, 30% przetrwal)

VKA ↓inc.ZZ o 60-80%

AF ↑ śmiertelność całkowitą u ♀ 2x i ♂ 1,5x