31. Infekcyjne zapalenie wsierdzia Flashcards
Epidemiologia IZW
50-70rż
♂>♀ 2x
Etiologia IZW
- bakterie >90%
• gronkowce, paciorkowce
• rzadziej - enterokoki, G-, prątki, C. diphteriae - grzyby <1%
- Inne - chlamydie, riketsje, mykoplazmy
IZW dotyczy częściej osób
- +wywiad IZW lub ch. reumatycznej (↓ilość - obecnie 10-30% IZW)
- WWS / wada zastawkowa
- wszczepiona zastawka (10-30% IZW)
- kardiomiopatia przerostowa
- upośledzona odporność
- obecne ciało obce
- narkotyki i.v. - młodzi, zwykle prawe ♥ (ogólnie 10% IZW) i zast. trójdzielna, S.aureus, nawrotowość, oporność na leczenie
- zabiegi inwazyjne
Patogeneza IZW
- bakteriemia → zwykle max 2 tyg → IZW
- bakterie są przejściowo (do 1h ich nie ma) przy myciu zębów, żucia, nici dentystycznej
- mogą kolonizować tworząc wegetacje
- uszkadza wsierdzie i zastawki (najcz. aortalna i mitralna - 10% +1zastawka)
- lokalne powikłania: perforacja płatka, pęknięcie struny, ropnie okołozastawkowe (zwł proteza aortalnej), tętniaki, przetoki
- wegetacje mogą oderwać się i dać zatory obwodowe (zwł. ruchome lub >10mm)
- powstają Ab → kompleksy immunologiczne → niszczenie odległych tkanek
Rodzaje IZW
• protezy zastawki - zwykle w 5-6tyg. od wszczepienia (wczesne - do roku, późne - po roku)
- szpitalne (>48h od przyjęcia), nieszpitalne (<48h jak przebywa w domie opieki, opieka pielęgniarska, i.v. leczony, hemodializowany, hospitalizacja w ciągu 90d przed IZW)
- niezwiązany z opieką zdrowotną (do 48h od hospitalizacji, bez kontaktu z opieką)
- pewne - objawy i potwierdzenie zajęcia wsierdzia
- podejrzenie - objawy
- możliwe - ↑T o nieustalonej przyczynie
- czynne - + drobnoustrój w posiewie, typowe cechy IZW podczas zabiegu, nieukończone Atb
- wyleczone
- nawrót - ten sam patogen <6mcy
- ponowne - ten sam patogen >6mcy
Objawy IZW
- Prawe ♥
- objawy septycznej ZP
- objawy HF RV
- brak objawów obwodowych naczyniowych i ♥, typowych dla L ♥ - Lewe ♥
- objawy ZP obwodowej
- objawy zajęcia zastawek (aortalnej i mitralnej)
- objawy HF
- ↑T
- dreszcze, ↑pot, złe samopoczucie, osłabienie, ↓apetyt i mc, N,W
- ból: głowy, st-mm, KP, JB, pleców
- ♥ (szmer - najcz. niedomykalność aortalna/mitralna, HF, zap. m. ♥, zab. rytmu i przewodzenia)
- zatorowość (płuca, wieńcowa, skóra, OUN, siatkówka, JB, nerki, tt.KD)
- obwodowe objawy naczyniowe
- inne - ↑W i Ś, palce pałeczkowate, plamy skóry cafe au lait
Obwodowe objawy naczyniowe IZW
- wybroczyny skóry i pod płytką paznokciową
- guzki Oslera - czerwone palców rąk i stóp i ścięgien - kompleksy immunologiczne
- objaw Janewaya - niebolesne plamy rumieniowe/krwotoczne na dłoniach / podeszwach
- plamki Rotha - wybroczyny w siatkówce z bladym środkiem
Diagnostyka IZW
- ↑CRP, ↑OB, ↑prokalcytonina
- ↑fibrynogen
- ↑WBC z ↑neutro
- anemia normocytarna
- ↑gammaglobulinemia
- krwinkomocz, białkomocz
- +3 próbki co 30 min. na posiew
- nieswoiste zmiany EKG
- RTG - powikłania płucne i HF
- ECHO - kluczowe
- TK
- MRI
- radioizotopowe (SPECT-TK, PET-TK)
Rozpoznanie IZW
Kryteria DUŻE
• sepsa / uogólnione zakażenie - potwierdzony posiew
• obiektywne cechy zajęcia wsierdzia w bad. obraz.
Kryteria MAŁE
• wada/ch.♥ predysponująca do IZW / i.v. narkotyki
• ↑T>38
• objawy naczyniowe
• powikłania immunologiczne
• + posiew krwi, który nie spełnia kryterium dużego / + serologia
PEWNE
- 2 duże / 1 duże + 3 małe / 5 małych
MOŻLIWE
- 1 duże + 1 małe / 3 małe
Różnicowanie IZW
- ch. układowe tk. łącznej
- ch. neo
- ↑T reumatyczna
Leczenie IZW - miejsce
szpital
Leczenie farmakologiczne IZW
- Atb. i.v. 4-6tyg. (wszczepiona zastawka >6tyg.)
- zalecana profilaktyka p/grzybicza
EMPIRYCZNE:
1. IZW własnej zastawki / IZW sztucznej późne
• Ampicylina + Kloksacylina/Oksacylina + Gentamycyna
• ew. (alergia) Wankomycyna + Gentamycyna
- IZW sztucznej wcześnie / IZW związane z opieką zdrowotną
• Wanko + Genta + Ryfampicyna
- posiew co 48-72h leczenia
- Gentamycyna → kontroluj N
- monitoruj [Genta] i [Wanko]
- IZW nie jest wskazaniem do p/krzepliwego (mimo że częste zatory obwodowe) - jak zażywa już to tak jak do tej pory
Leczenie operacyjne IZW
Wymaga operacji, gdy: HF, brak skuteczności Atb, ochrona przed zatorami
- natychmiastowa - w 1.d - obrzęk płuc, wstrząs ♥genny
- pilny - kilka d - ↑T/posiew mimo 10d Atb, powikłania okołozastawkowe/miejscowe, ZMS, zab. przewodzenia, etiologia oporna, powikłania zatorowe, wegetacje > 1cm
- wczesny - w ciągu 1mca / w czasie Atb - niedomykalność zastawki bez HF
Rokowanie IZW
- poważne
- zgon - najczęściej udar i HF
- śmiertelność szpitalna IZW sztucznej wczesne 20-40%
- ↓ryzyko zgonu jak IZW z WWS / IZW RV
- 40-50% operowana
• gorsze roko - starsi i noworodki, ch. towarzyszące, powikłania narządowe/♥/zatorowe, sztuczna zastawka, S.aureus/grzyby/G-, leczenie późno
Profilaktyka IZW
Kandydat do profilaktyki Atb:
• sztuczna zastawka / materiał w własnej zastawce
• + IZW w wywiadzie
• WWS - nieskorygowana sinicza / skorygowana sztucznym materiałem
Jedyny moment profilaktyki IZW - zabiegi stomatologiczne
30-60 min. przed zabiegiem:
• Amoksy / Ampi
• alergia: Klindamycyna
• alt. Cefaleksyna, Cefazolina, Ceftriakson
