emergencias oncológicas

Question 1

O que é a sindrome de lise tumoral?

Answer 1

Síndrome decorrente da liberação de metabólitos intracelulares provenientes da lise de células tumorais.

Question 2

qual é a mortalidade variável na síndrome de lise tumoral?

Answer 2

varia de 29-79% (dependendo do estado funcional do paciente, da idade e de comorbidades prévias

Question 3

A síndrome de lise tumoral pode ocorrer em;

Answer 3

neoplasias hematológicas e tumores sólidos, podendo ocorrer de maneira espontânea (antes da QT/RT) ou associada a um tratamento

Question 4

Quem tem o maior risco?

Answer 4

baixo risco; tumores sólidos sem envolvimento renal
médio risco; mieloma múltiplo, tumores sólidos com elevada sensibilidade a QT
alto risco; tumores com elevada taxa proliferava e alta sensibilidade a QT( leucemias agudas, Burkitt, linfoma não Hodgkin)

Question 5

Na definição clinico-laboratorial, quais são os achados na síndrome de LT?

Answer 5

-hipercalcemia >4,5
-hiperfosfatemia <7
-hiperuricemia (ac nucleicos) >8
-hipocalcemia
-lesão renal aguda
-aumento de citocinas

• O cálcio circulante virou um precipitado ao se unir com os cristais de fosfato, levando assim a hipocalcemia

Question 6

Quais são as principais etiologias da síndrome de lise tumoral?

Answer 6

Mais frequentes; linfomas não Hodgkin de alta proliferação como o Burkitt, leucemia linfoide aguda
Menos frequentes; leucemia mieloide aguda, crônica, leucemia linfoide crônica, tumores sólidos, muitas vezes com metástase e/ ou invasão medular (ex; cancer de mama, ovário, pulmão, testículos)

*neoplasias com alta taxa de proliferação celular
*grande carga tumoral (n elevados de celulas em tumores hematológicos; grandes massas ou metastases
*sensibilidade relativa as modalidades terapêuticas oncológicas (QT,RT, corticoesteroides, agentes hormonais, modificadores da resposta biológica, anticorpo monoclonais e novas modalidades terapêuticas)

Question 7

Quais sãos os pacientes com maior risco de evoluir para SLT?

Answer 7

-pacientes desidratados
- pacientes com doenças avançadas, especialmente com acometimento abdominal
- linfoma de Burkit
-LLA com leucograma >100.000
- níveis serviços aumentados de acido úrico e fósforo
-desidrogenase lática sérica >2 vezes o limite superior da normalidade.

Question 8

Qual o quadro clínico da SLT?

Answer 8

-hipercalemia/ hipocalcemia/ arritmias, tetania, convulsões e fortes cãibras
-acidose, hiperfosfatemia, hipercalemia, hiperuricemia, nauseas, vômitos,anorexia, diarreia e letargia.
-oligúria, anúria e sintomas relacionados à obstrução de vias urinárias; precipitação de cristais de fosfato-calcio, levando a calcificação infra-renal, nefrocalcinose e nefrolitíase.

Question 9

Quais os exames complementares a serem solicitados?

Answer 9

exames gerais; hemograma, eletrólitos, função renal , desidrogenase lática, exames de coagulação, urina tipo I, perfil lipídico.
-ECG; avaliar arritmias (hiperK e hipocalcemia)
- Us rins e vias urinárias

Question 10

Quais sao os diagnósticos diferencias ?

Answer 10

• desidratação
  -infecção (sepse)
• uso excessivo de antiinflamatorios
• exposição recente a nefrotoxinas (contraste iodado, aminoglicosídeo, etc )
• compressão de vias urinarias ou invasão de parenquimica renal pelo tumor

Question 11

Qual o tratamento para a SLT?

Answer 11

• hidratação vigorosa (objetivo 3L de diurese ao dia)
• correção de disturbios eletrolíticos
  *hiperK; glucanato de cálcio, furosemida, solução polarizada (IR+GH50%) B2 agonista, bicarbonato
  *hipoCa; glucanato de calcio
  *hiperP; quelante de fosfaro
  *hiperuricemia; allopurinol, rasburicase
  -hemodiálise ; considerar se paciente for refratário às medidas indicias e mantiver LRA.

Question 12

Qual a definição de neutropenia febril?

Answer 12

febre; T oral >38,3 (ou temperatura axilar maior que 37,8) OU persistência de T entre 38 e 38,3 por mais de 1 hora

neutropenia; contagem de neutrofilos <500 ou entre 500- 1000 com tendencia de queda com nadir previsto <500 nas próximas 48 horas

Question 13

qual a etiopatogenia da neutropenia febril?

Answer 13

mais prevalentes; gram+; Staphylococcus, Streptococcus, enterococcus, corynebacterium
mais associados a sepse e choque séptico; gram-; Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas

Question 14

Quadro clínico;

Answer 14

as vezes o único sintoma é febre.

Question 15

Exames completares;

Answer 15

-exames gerais; hemograma, eletrólitos, função renal e enzimas hepaticas
-dois pares de hemoculturas (periférica e de todas as vias do cateter, se presente) antes da administração de antibióticos.
-RX de tórax (se sintomas respiratorios)
punção liquórico
-TC de cortes finos de pulmão e seios da face (neutropenia grave)
-Punção liquórica

*neutropenia por mais de 7 dias, neutrófilos <100 células ou comorbidades significativas (hipotensão, pneumonia, dor abdominal) ou score de MAASC <21

Question 16

SCORE MAASC

Answer 16

quanto menor o MAASC, mais alto o risco de complicação.

Question 17

Qual o DG diferencial da neutropenia febril?

Answer 17

• mecanismos intrínsecos do individuo; diminuição da produção, desvio do endotélio vascular e destruição periférica dos neutrófilos.
• adquiridas; medicações (clozapina, tionamidas, usadas para tratar hipertireoidismo) após quadros infecciosos como rickesioses)
• doenças autoimunes; LES
  -doenças da medula óssea; anemia aplásica, leucemias e aplasia pura da serie branca.

Question 18

Qual o tratamento utilizado para neutropenia febril?

Answer 18

-ATBterapia empírica ( COBERTURA ANTIPSEUDOMÔNICA)
-se paciente de baixo risco; ATB domiciliar VO (ciprofloxacino+ amoxicilina/ clavulanato) + retorno para reabaliação 48-72 horas.
-se paciente de alto risco; ATBterapia de amplo espectro EV (cefepime, carbapenemicos ou piperacilina+tazobactam ) + vancomicina

Question 19

ainda sobre o tratamento;

Answer 19

Se resultado de HMC positivo 🡪 ajustar ATBterapia
Manter ATBs até que paciente permaneça ≥ 72horas afebril
Se sem foco: deve-se manter ATBterapia até completar cinco dias afebril, tendo à retirada, em mãos, culturas negativas e neutrófilos > 500 mm3 por no mínimo dois dias consecutivos.
Se encontrado foco: ampliar antibiótico seguindo antibiograma, manter tempo de terapêutica sugerida para o foco.

Question 20

Qual a definição de hipercalcemia?

Answer 20

-cálcio maior que 10,5 mg/dl e cálcio iônico acima do valor normal
-dosagem alterada devido as proteínas séricas, desidratação, gamopatias monoclonais, distúrbios do equilíbrio acido básico, modo de coleta
-hipoalbuminemia não interfere na concentração de cálcio ionizável, porem ( cálcio sérico total) pode estar falsamente aumentada.

Ca++ corrigido= ca ++ medido + (4,0-albumina*)x 0,8)

Question 21

Qual a etiopatogenia da hipercalcemia?

Answer 21

-aumento da reabsorção óssea (aumento da atividade osteoclástica)
- hiperparatireoidismo; primário (tipo mais comum) principalmente em pacientes ambulatoriais
-hipercalcemia da malignidade; carcinoma de pulmão, cabeça e pescoço, mama, celulas renais, bexiga, mieloma múltiplo, secreção ectópica de PTH pelo propio tumor)
-produção aumentada de 1,25-OH vitamina D; linfomas, doenças infecciosas granulomatosas (tuberculose, histoplasmose, hanseníase), dça granulomatosa não infecciosa (sarcoidose)
- intoxicação por 1,25-OH- vitamina D, causas endócrinas (tireotoxicose, feocromocitoma)

Question 22

Quais são os achados da crise hipercalcêmica;

Answer 22

-desidratação grave
-anorexia, náuseas, vômitos e alteração no nível de consciência
- bradiarritimias, bloqueio AV e parada cardiorrespiratoria

Question 22

Qual o quadro clínico da hipercalcemia?

Answer 22

-se leve; geralmente assintomático
-pode ser a 1 manifestação de uma neoplasia (Sd. paraneoplásica)
-se crônica; mal estar inespecífico
* sintomas inespecíficos; letargia, fraqueza muscular, confusão, anorexia, náuseas vômitos, constipação, poliúria e polidpsia
se aguda; apresentação dramática
*confusão mental, psicose orgânica, letargia (pode evoluir com estupor e coma)

Question 23

Qual o DG diferencial na hipercalcemia?

Answer 23

constipação e anorexia –> sd consumptiva
outras causas de confusão mental aguda (delirium)

Question 23

Quais são os exames completares a serem pedidos na hipercalcemia?

Answer 23

dosar ca sérico e ca iônico
dosar PTH e PTHrp
dosar vitamina D
ECG; intervalo QT curto

obs;Se PTH, PTHrp e vit D diminuídos 🡪 pensar em outras causas de hiperCa (hipertireoidismo, dça de Paget e intoxicação por vit A)

Question 24

Qual o tratamento adequado para a hipercalcemia ?

Answer 24

Hipercalcemia leve a moderada; calcio serico total <14 mg/dl ou ca++ iônico <7 mg/dl
-hidratação vigorosa com soro fisiológico; a hidratação causa queda significativa na concentração de ca sério, pois a natriurese inibe a reabsorção de calco e a desidratação faz ao contrario.
- pamidronato; potente inibidor da reabsorção óssea causada pelos osteoclasto
-furosemida; promove uma diurese rica em cálcio (entretanto só deve ser usada após conseguir uma boa reidratação e boa diurese)
-corticoideesteroide

hipercalcemia grave; ca++ total >14 ou calcio >7mg/dl
-hidratacc1ão
-calcitonina (se o bifosfonato prescrito for o acido zoledrônico não é necessário prescrever calcitonina) ; tem efeito hipocalcêmico