Historia clínica: Interrogatorio clínico Flashcards
¿Qué es la historia clínica?
Recuento de sucesos en la vida de px que tiene relevancia en su salud fisica y mental
Médico relata percepciones y eventos narrandos por px
¿Cuál es su propósito?
-Conserva información de extrema intimidad de px
-Encuadra síntomas en un agente causal, con propósito de orientar tratamiento
-Como material didacto para el trabajo médico
-Registra implicaciones médico-legales
¿En qué se centra la historia clínica?
En necesidad y preocupaciones pertinentes del px por asistir a consulta
¿Cómo debe de ser el px nuevos la historia clínica?
Completa y exaustiva
-HC su longitud se ajustará a la situacion de px tanto su anamnesis y exploración fisica
¿Cómo debe de ser la anamnesis en padecimeinto específicos?
Enfocada u orientada a problemas
¿De que se compone la historia clínica?
-Ficha de identificación
-Queja principal
-Padecimiento actual
-Antecedentes médicos
-Antecedentes familiares
-Antecedentes personales y sociales
-Revisión por sistemas
¿Cómo es el interrogatorio clínico?
Proceso que requiere una sensibilidad muy fina hacia los sentimiento y pistas que expresen la conducta del px
¿Claves a seguir del interrogatorio clínico?
-Escuchar atentamente
-Hacer preguntar abiertas
-Evitar eliminar detalles
-Lenguaje entendible
-No hacer preguntas que sugieran una respuesta
-Sistema de creencias
-A veces si hacer preguntar guiadas
-Pedir aclaraciones
-Ser empático
-Que px no se sienta intimidado
-Evitar lenguaje estigmatizante
Puntos clave para escuchar atentamente a px
-Prestar atencion a lo que comunica
-Escuchar por minutos al px antes de empezar a interrogar
-Enfocar gentileza y firmeza, no desviarse del tema
¿Las preguntas como deben de ser?
Abiertas para motivar al paciente a contar todo y que no se le pase ningun detalle
Conforme avanza entrevista, ser mas concretos empleando preguntas directas
¿Ejemplo de preguntas que se deben evitar y como se deben hacer?
¿Acaso su dolor es opresivo?
¿Describa como se siente su dolor?
¿A que nos referimos con el sistema de creencias?
Hay que hacer un entendimiento mutuo de lo que no o si le perite su religión
¿Cuando se deben hacer preguntar guiadas?
Cuando px ocupe orientación en caso de requerir ayuda para describir sintoma
¿Qué tipo de lenguaje se debe evitar?
El estigmatizante “¿Es usted todavía drogadicto?” “¿Es usted sifilítico?”
