Fisiopatologia da SAOS Flashcards
Quais as duas forças antagônicas quando falamos sobre colapso das VAS?
Músculos dilatadores da faringe x pressão intraluminal negativa durante a inspiração.
Cite 8 fatores que ESTREITAM a luz faríngea.
- Forças adesivas da mucosa
- Tônus vasomotor
- Flexão do pescoço
- Abertura e o deslocamento inferior da mandíbula
- Força da gravidade
- Resistência nasal aumentada
- Efeito de Bernoulli
- Aumento da complacência dinâmica
Cite 2 fatores que DILATAM a luz faríngea.
- Extensão do pescoço
- Tração caudal torácica (pelo aumento do volume pulmonar na inspiração).
Cite e explique os 4 principais grupos fisiopatológicos (endótipos) da apneia obstrutiva do sono.
COLAPSABILIDADE DAS VAS
- Anatomia da VAS alterada
- Pressão crítica de fechamento aumentada
- Volume pulmonar reduzido
FATORES NEUROMUSCULARES
- Variações na capacidade dos músculos dilatadores da VAS de responder às adversidades respiratórias durante o sono
- Miopatia na estrutura muscular faríngea
BAIXO LIMIAR AO DESPERTAR
- Propensão ao despertar cortical durante um aumento da pressão negativa inspiratória.
HIGH LOOP GAIN
- Variações na estabilidade do sistema de controle respiratório.
De onde até onde se estende a área colapsável das VAS?
Área colapsável se extende do PALATO DURO até LARINGE, com 12 a 15cm. Não há estrutura esquelética nem cartilaginosa na faringe para dar sustentação.
Quais os 4 subsegmentos da faringe e os limites de cada um deles?
- NASOFARINGE
(Coanas - palato mole). - VELOFARINGE
(Região retropalatal - palato mole-úvula). - OROFARINGE
(Área retroglossal - úvula-ápice da epiglote). - HIPOFARINGE
(Base da epiglote - região cranial das PPVV).
Qual o principal sítio de obstrução na apneia obstrutiva do sono?
- VELOFARÍNGE (região retropalatal).
Porém em 70% das vezes é MULTINÍVEL, ou seja, ocorre em mais de um local ao mesmo tempo.
Qual a definição de Pcrit e como ela é medida?
Pressão negativa aplicada nas VAS em que observamos o colapso da faringe. Utiliza-se um CPAP mas funcionando de forma invertida, ao invés de gerar pressão positiva, ele gera uma pressão negativa e isso fornece uma medida em centímetros de água que define o momento em que a via aérea vai fechar. Avalia diretamente o componente anatômico do colapso (apesar de mecanismos neuromusculares também estarem envolvidos).
Qual o valor esperado da Pcrit em um paciente normal (sem apneia) ?
Em torno de -8 cmH₂O.
Qual a tendência com os valores da Pcrit nos indivíduos com apneia?
Pcrit se torna PROGRESSIVAMENTE POSITIVA (menos negativa) em indivíduos portadores de ronco, hipopneias e apneias (quanto mais se aproxima de 0 e de valores positivos, maior a gravidade).
Como a REDUÇÃO DO VOLUME PULMONAR pode interferir no diâmetro da área seccional da faringe em indivíduos acordados e também durante o sono?
Quando o volume pulmonar está REDUZIDO, há um deslocamento do diafragma e do tórax rumo à cabeça. Este movimento resulta em PERDA DA TRAÇÃO CAUDAL DA FARINGE, resultando em maior predisposição ao COLAPSO.
Sobre os fatores musculares e neuromusculares, qual o principal músculo DILATADOR da faringe?
Músculo GENIOGLOSSO
Quais nervos são responsáveis pela atividade coordenada dos músculos das VAS e motoneurônios?
Hipoglosso e Frênico.
Em qual fase da respiração os músculos dilatadores da faringe possuem padrões máximos de contração?
Durante a INSPIRAÇÃO, momento crucial para a manutenção da patência da via aérea, frente à pressão negativa intratorácica.
A atividade dos músculos dilatadores da faringe durante o sono é determinada por quais fatores?
- Drive respiratório (controle central)
- Reflexo de pressão negativa (controle local)
A atividade (tônus) do genioglosso na EMG está aumentada ou reduzida nos pacientes apneicos?
Estudos mostram que o tônus do genioglosso e outros dilatadores está AUMENTADA passivamente para compensar o colapso nos pacientes com apneia. Esse tônus pode voltar ao normal com o uso de CPAP.
Cite 5 alterações histopatológicas vistas em relação ao tecido muscular dos pacientes com apneia.
- AUMENTO DE FIBRAS MUSCULARES TIPO II (contração rápida e alta fatigabilidade), sendo também reversível com uso do CPAP.
- FIBROSE INTERSTICIAL
- HIPERTROFIA DAS FIBRAS MUSCULARES (pelo trauma vibratório), espessando as paredes musculares e causando mais oclusão.
- DENERVAÇÃO E DISFUNÇÃO CONTRÁTIL, com fraqueza muscular.
- AUMENTO DO COLÁGENO TIPO 1 (mais rigidez faríngea).
Quais os dois principais músculos constritores da faringe?
- PALATOFARÍNGEO (mais importante)
- CONSTRITOR SUPERIOR DA FARINGE
Qual mecanismo de apneia relacionado aos músculos constritores da faringe?
Eles fazem REDUÇÃO VOLUMÉTRICA anatômica do tubo muscular faríngeo durante o sono (sua contração aumenta paradoxalmente o lúmen, mas sua hipertrofia faz obstrução passiva dela). São os músculos abordados na faringoplastia lateral e expansora (miotomia deles aumenta o espaço faríngeo).
O que é limiar para despertar?
O limiar para despertar é a capacidade do organismo de promover um despertar cortical para encerrar um evento respiratório obstrutivo do sono, sendo um mecanismo de DEFESA para reabertura das vias aéreas.
Como o baixo limiar para despertar predispõe à apneia do sono?
- Se o despertar cortical ocorrer como resposta a um estímulo respiratório mínimo (baixo limiar para despertar), qualquer alteração de pressão (resistência de VAS) já causa despertar e fragmentação do sono (sem dar tempo de recrutar musculos dilatadores). Em geral esses pacientes possuem muitos despertares com poucos eventos obstrutivos respiratórios.
Obs: o limiar aumentado também é ruim: se não há despertar mesmo com eventos obstrutivos importantes que necessitariam disso, há grandes eventos apneicos, de longa duração e dessaturações importantes.
Como é feito o controle ventilatório durante o sono?
- É PURAMENTE QUÍMICO, por quimiorreceptores centrais e periféricos.
A obstrução da via aérea leva a aumento do esforço respiratório e HIPERVENTILAÇÃO, com REDUÇÃO DE PaCO₂. Se a diminuição dos níveis de CO₂ for mais intensa, pode levar a eventos de apneia central (o controle central entende que é necessário reduzir o drive respiratório).
Existe alteração do tônus da musculatura faríngea em eventos centrais?
SIM! Mesmo em eventtos centrais há redução do tônus. Os baixos níveis de CO₂ estimulam a musculatura faríngea a reduzir ainda mais o calibre da via aérea, piorando a obstrução (em outras palavras, a APNEIA CENTRAL PODE GERAR UMA APNEIA OBSTRUTIVA, o que caracteriza a apneia MISTA na polissonografia).
Qual o conceito de Loop Gain?
Razão entre a resposta ventilatória e o distúrbio ventilatório que a gerou.
Qual valor do Loop Gain é considerado normal e qual indica instabilidade respiratória?
- Normal = valor menor que 1 (resposta ventilatória menor que o distúrbio que a gerou, com retorno à ventilação basal com o passar do tempo)
- Instabilidade respiratória = valor IGUAL OU MAIOR QUE 1, com resposta ventilatória é maior que o distúrbio que a gerou
Quais os 3 principais fatores de risco para SAOS?
- Obesidade
- Sexo masculino
- Idade avançada
Quais os 3 principais fatores envolvidos na SAOS em pacientes obesos?
- Redução da área seccional da faringe.
- Redução da capacidade pulmonar residual e perda da tração caudal
- Instabilidade do controle ventilatório
Cite 5 principais fatores envolvidos na SAOS relacionadas a sexo masculino.
- Maior área colapsável (faringe mais longa que as mulheres)
- Menor área seccional da faringe (maior tendencia a gordura no pescoço).
- Nivel maior de testosterona
Obs: mulheres na pós-menopausa possuem faringe mais longa tendo quase mesma incidência que nos homens.
Obs: administração de testosterona em homens com hipogonadismo pode induzir apneia do sono em alguns pacientes.
- Resposta ventilatória mais intensa (instabilidade ventilatória).
- Aumento de tecido adiposo mais na região central (redução da tração caudal).
Cite 3 principais fatores que fazem com que o risco de apneia aumente progressivamente com a idade.
- Fatores anatômicos citados anteriormente (gordura central e no pescoço)
- Menor eficiência dos músculos dilatadores
- Menor reflexo do genioglosso
Existe relação da apneia com fatores genéticos e histórico familiar?
SAOS é considerada MAIS FREQUENTE EM PARENTES DE PRIMEIRO GRAU de portadores desse distúrbio, quando comparado a indivíduos saudáveis. Fatores anatômicos e ventilatórios estão associados com essa predisposição (níveis aumentados de HLA, obesidade, síndromes genéticas, etnias, sonolência excessiva, alteração do controle ventilatório, expressão de mediadores inflamatórios, etc). Porém, necessita trabalhos adicionais.
