HC 9.4 Niertransplantatie en afstoting

Question 1

Wat is de overlevingswinst van een transplantatie? En wat zijn de voordelen?

Answer 1

• Nieren van levende donoren functioneren het langst
  Na 10 jaar:
• Levend 80% nieren functionerend
• Overleden 67% nieren functionerend
  Transplantatie voordelen: langer leven, betere kwaliteit en goedkoper.

Question 2

Wat is de reactie van een T-cel op een transplantaat?

Answer 2

De T-cel moet naar de nier toe om de nier te beschadigen, als de T-cel daar niet kan komen kan het geen schade geven.

Question 3

Wat is de reactie van een B-cel / antilichaam op een transplantaat?

Answer 3

Antilichaam hebben complement nodig om schade te geven. –> MAC gevormd.

Question 4

Wat gebeurt er op het moment dat de chirurg de vaten aansluit?

Answer 4

Op het moment dat de chirurg de bloedvaten aansluit, kunnen antigenen worden opgepikt –> lymfeklier –> presentatie naar B- en T-cellen –> migratie T-cellen en antistoffen.

Question 5

Welke geneesmiddelen behoren tot de standaard immuunsuppressie de eerste 3 maanden?

Answer 5

• Mycofenolaat mofetil
• Prednison
• Tacrolimus

Question 6

Wat doe je bij een ernstige daling van de GFR bij een niertransplantaat?

Answer 6

Met zo’n ernstige daling van de nierfunctie wil je meteen weten of de nier nog goed doorbloed is. Daarom maken we een echo doppler.

Question 7

Wat zie je op dit plaatje?

Answer 7

Roze = rode bloedcellen die in de nier bloeden. Je ziet dus een inwendige bloeding.

Question 8

Noem de typische verschijnselen van een ontstekingsreactie (in Latijn)?

Answer 8

• Functio laesia
• Rubor
• Calor
• Dolor
• Tumor

Question 9

Wat is de klinische presentatie van rejectie?

Answer 9

Patiënt in de casus is een uitzondering, want meestal presenteert rejectie zich met: HEEL WEINIG TOT GEEN KLACHTEN! Rejectie is onsteking, dus ip zijn de ontstekingsverschijnselen aanwezig, maar mede door de goede immuunsuppressie meestal alleen:
- Functio laesia = verminderde nierfunctie = lagere GFR
- Soms koorts, soms pijn, soms zwelling
- Oedeem en hypertensie

Question 10

Wat is de DD van een verminderde GFR na een transplantatie?

Answer 10

De differentiaal diagnose van verminderde GFR na transplantatie is echter veel breder!
- Prerenaal –> hypertensie, nierarteriestenose / vaatletsel / trombose
- Renaal –> tacrolimustoxiciteit, acute tubulus necrose, rejectie, recidief grondlijden
- Postrenaal –> ureter / urethra obstructive of lekkage

Question 11

Wat is de plan de campagne bij een rejectie?

Answer 11

De diagnostiek van rejectie is vooral de diagnostiek van uitsluiting. Uitsluiten van andere oorzaken:
- Anamnese
- LO, mn bloeddruk (evt. orthostase)
- Tacrolimusspiegel
- Echo transplantaatnier
Differentiaal diagnose is daarnaast patiënt en tijd afhankelijk
- Lang vs kort na transplantatie
- Geïmmuniseerd versus naïeve patiënt
- Dosering cq spiegels immuunsuppressiva
- Etc.
Uiteindelijk kom je er niet onderuit: NIERBIOPSIE

Question 12

Wat is de indeling en pathologie van rejectie?

Answer 12

Er zijn verschillende indelingen denkbaar:
- Op tijd ([hyper]acuut vs chronisch)
- Op mechanisme (T-celgemedieerd {TCMR} of antistof gemedieerd {ABMR})
- Op locatie afwijkingen biopt (vasculair vs interstitieel)
Meest gebruikte systeem is Banff systeem (sinds 1991): pathologisch classificatie systeem op basis van afwijkingen in biopt.

Question 13

Wat moet er in een goed biopt zichtbaar zijn?

Answer 13

Glomeruli, tubuli en een bloedvat moeten in een goed biopt zichtbaar zijn.

Question 14

Wat zijn de karakteristieke afwijkingen in een nierbiopt bij een TCMR?

Answer 14

• Interstitieel infiltraat
• Tubulitis
• Vasculitis / arteritis

Question 15

Wat zijn de karakteristieke afwijkingen in een nierbiopt bij een ABMR?

Answer 15

• Glomerulitis
• Peritubulaire capillaritis
• Vasculitis / arteritis
• Complement 4d depositie

Question 16

Wat is de indeling van TCMR volgens BANFF?

Answer 16

• Type 1A: matig ernstige tubulitis
• Type 1B: ernstige tubulitis
• Type IIA: elke vorm van vasculitis
• Type IIB: ernstige vasculitis
• Type III: transmurale vasculitis / necrose
  TCMR III openbarsten van bloedvaten.

Question 17

Wat is de indeling van ABMR volgens BANFF?

Answer 17

• Active ABMR: glomerulonefritis of vasculitis (of endotheelschade of ATN)
• Chronische actieve ABMR: glomerulaire afwijkingen
  Om van ABMR te spreken, niet alleen histologische schade, maar ook serologisch (anti-HLA) en in toenemende mate ook genexpressie producten. Bij ABMR zien we een diffuus infiltraat.

Question 18

Wat is de rejectiebehandeling voor een nierafstoting?

Answer 18

Eerstelijnsbehandeling: hoge dosis corticosteroïden
3 dagen methylprednisolon (Solumedrol) 500-1000 mg/dag
- In deze hoge doseringen is prednison lymfolytisch.
Tweedelijnsbehandeling: anti-T cel therapie
- Polyklonaal antilichaam: anti thymocyten globuline (ATG)
- Monoklonaal antilichaam (alemtuzumab)
Behandeling bij ABMR is niet duidelijk
Bij aantoonbare antistoffen: plasmawisseling + IVIG. Aanvullende therapie?
ABMR is slecht nieuws –> kan leiden tot verlies transplantaat.

Question 19

Wat zijn de kenmerken van ATG?

Answer 19

• Polyclonale antistof, opgewekt in konijnen (door verschillende type plasmacellen opgewekt)
• In verleden was er ook OKT3 (muizen) en hATG (paarden)
• Werkzaam tegen T-cellen, maar ook tegen andere cellen van het immuunsysteem
• Behandeling voor rejectie
• Via infuus, liefst CVL, toedienen
• Behandeling 10 – 14 dagen op geleidde van trombo’s en lymfo’s
• Veel acute reacties! (koorts, rillingen, ziek, spierpijn, soms longoedeem en meningitis)
• Toename van kans op infecties en kanker, vooral lymfomen

Question 20

Wat zijn de kenmerken van alemtuzumab?

Answer 20

• Monoklonaal antilichaam tegen CD52 op T-cellen, B-cellen, NK-cellen, monocyten, macrofagen en dendritische cellen.
• Gehumaniseerd antilichaam afkomstig van ratten en op de pathologische afdeling van Cambrigde ontwikkeld door Herman Waldmann
• Oorspronkelijk bedoeld tegen CLL
• Vaste dosis van 30 mg, eenmaal of tweemaal
• Weinig bijwerkingen, soms wat koorts of lokale reactie
• Zeer potente langetermijnseffecten, T-cel depletie kan tot 36 maanden aanhouden:
  o Verhoogd risico op infecties
  o Bij patiënten met MS zijn er meer auto-immuunfenomenen gezien (schildklier)

Question 21

Is een afstoting op lange termijn schadelijk voor je transplantaatnier?

Answer 21

Nee mits je dit snel en goed behandeld.

Question 22

Wat zijn de kenmerken van IVIG?

Answer 22

• Polyclonale antistof, verkregen uit gepoold bloed van donoren
• Op verschillende manieren werkzaam, precieze mechanisme onduidelijk
• Behandeling voor antistof gemedieerde rejectie (in andere landen ook ter verlaging pre-existent gevormde anti-HLA antistoffen)
• Via infuus toedienen
• Behandeling 1-2 dagen 1g/kg (acute ABMR hoge dosering)
• Soms een reactie (koorts, rillingen, ziek, spierpijn)
• Enkele weken werkzaam, geen lange termijn bijwerkingen.

Question 23

Wat zijn strategieën om rejectie te voorkomen?

Answer 23

Immunologische reactiviteit wordt door veel factoren bepaald, de belangrijkste:
- Antigeniciteit van orgaan
o HLA matching
o Ischemie reperfusieschade
o Donor behandeling
o Etc
- Activiteit van alloreactieve effector T-cellen
o Immunosuppressiva
o Leeftijd ontvanger
o Bijspelende infecties
o Etc.