4 - Chronische inflammatoire darmziekten

Question 1

In hoeveel procent van de gevallen is het niet mogelijk om het onderscheid tussen de ziekte van Cröhn en colitis ulcerosa te maken?

Answer 1

10%.

Question 2

Geef de prevalentie van IBD.

Answer 2

1/1000.

Question 3

Juist of fout?

In ontwikkelingslanden is de prevalentie van IBD opmerkelijk lager.

Answer 3

Juist.

Question 4

Juist of fout?

Hoe vroeger de ziekte begint, hoe agressiever het ziekteverloop.

Answer 4

Juist.

Question 5

In welke leeftijdscategorie ligt de piekincidentie waarop de diagnose van IBD gesteld wordt?

Answer 5

Tussen 20 en 30 jaar.

Question 6

Beschrijf alle omgevingsfactoren die een invloed kunnen uitoefenen op IBD.

Answer 6

Roken verhoogt de kans op de ontwikkeling en opstoten van Cröhn. Patiënten met colitis ulcerosa daarentegen hebben meer kans op een opstoot bij een rookstop.
Appendectomie voor de leeftijd van 20 jaar verhoogt de kans op het ontstaan van Cröhn maar verlaagt die van CU.
Inname van NSAIDs heeft op beide een negatief effect.
Gebrekkige hygiëne vermindert de kans op IBD, net zoals borstvoeding en vaginale partus.

Question 7

Wat is de kans op het ontwikkelen van IBD als je tweelingzus of -broer het ook heeft?

Answer 7

75%.

Question 8

Wat is de kans op het ontwikkelen van IBD als een eerstegraadsverwant het ook heeft?

Answer 8

15%.

Question 9

Bespreek het patroon van aantasting bij de ziekte van Cröhn.

Answer 9

Heel het maag-darmkanaal kan aangetast worden (‘van mond tot anus’), maar er is een voorkeur voor het terminaal ileum en het colon ascendens. Ook zijn er typisch peri-anale letsels die de ziekte jaren kunnen voorafgaan.
Verder is de aantasting ook segmentair (gezonde stukken tussen aangetaste stukken).

Question 10

Bespreek het patroon van aantasting bij CU.

Answer 10

CU tast enkel het colon aan, met een voorkeur voor het rectum. De aantasting is niet segmentair maar diffuus.

Question 11

Hoe diep zit de inflammatie bij Cröhn?

Answer 11

De inflammatie is transmuraal en tast alle lagen van de darmwand aan.

Question 12

Hoe diep zit de inflammatie bij CU?

Answer 12

De inflammatie is redelijk oppervlakkig en tast enkel de mucosa aan.

Question 13

Bij welk type IBD kunnen granulomen teruggevonden worden op biopsie?

Answer 13

Ziekte van Cröhn.

Question 14

Bij welke soort IBD zien we entero-enterische, enterocutane, enterovesicale en enterovaginale fistels?

Answer 14

Bij de ziekte van Cröhn.

Question 15

Hoe ziet de darm eruit bij de ziekte van Cröhn?

Answer 15

De wand is verdikt en het lumen is vernauwd.

Question 16

Hoe ziet de darm eruit bij colitis ulcerosa?

Answer 16

De mucosa is rood, geïnflammeerd en contactgevoelig (bloedt gemakkelijk).

Question 17

Juist of fout?

Extra-intestinale manifestaties komen bij beide types IBD voor.

Answer 17

Juist.

Question 18

Welke extra-intestinale manifestaties komen voor bij IBD?

Answer 18

• Huid: erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
• Gewrichten: perifere synovitiden, axiale aantasting
• Ogen: uveïtis, episcleritis
• Lever: primaire scleroserende cholangitis (vooral CU)

Question 19

Welke symptomen kunnen patiënten met de ziekte van Cröhn zoal ervaren?

Answer 19

Vaak is er een insidieus verloop met moeheid, vermagering en buikpijn (vooral in de rechter fossa). Bij kinderen is er vaak een groeiachterstand.
Patiënten kunnen zich ook presenteren op spoedopname met een acuut rechter fossa-syndroom (DD: appendicitis, mesenteriële adenitis, infectieuze ileïtis).
Daarnaast kan de patiënt ook klachten ervaren die doen denken aan inestinale subobstructie, zoals krampen en koliekpijnen.
¼ patiënten presenteert zich eerst met een anaal probleem, zoals een abces met fistel of een fissuur.
Tenslotte kunnen patiënten in het geval van een Cröhn-colitis ook bloederige diarree hebben, soms met koorts.

Question 20

Waaruit bestaat de diagnostiek van de ziekte van Cröhn?

Answer 20

• Bloedonderzoek: positieve tekenen va inflammatie, ferriprieve anemie, zeldzaam vit. B12 tekort
• Faecescultuur: bepaling calprotectine, exclusie van C. difficile
• Beeldvorming: MR-entero om uitgebreidheid te visualiseren
• Gouden standaard: ileocoloscopie met biopsie

Question 21

Geef mogelijke complicaties of gevolgen van IBD.

Answer 21

• Abcedaties en fistelvorming
• Stenoses
• Ernstige colitis: toxisch megacolon met gevaar voor perforatie
• Ulceraties met bloedingen
• Dunnedarmcarcinoom bij Cröhn, coloncarcinoom bij CU

Question 22

Hoe wordt inductie van remissie bereikt in de ziekte van Cröhn?

Answer 22

Via corticosteroïden. Hiervoor wordt vooral methylprednisolone of Medrol gebruikt. Er wordt gestart met 32mg per dag en wordt gedurende 2-3 maanden afgebouwd.

Question 23

Welke medicatie wordt altijd bijgegeven wanneer een patiënt met Cröhn onder methylprednisolone staat?

Answer 23

Calciumsupplementen en vitamine D om het risico op osteoporose te verkleinen.

Question 24

Wat is een alternatief voor methylprednisolone voor de inductie van remissie bij de ziekte van Cröhn?

Answer 24

Budesonide: een corticoïd met een hoge affiniteit voor receptoren in het terminaal ileum. Het wordt vooral gebruikt voor milde opstoten van terminale ileïtis.

Question 25

Hoe wordt gezorgd voor behoud van remissie bij de ziekte van Cröhn?

Answer 25

Bij opstarten van de corticosteroïden wordt vrijwel simultaan ook een immunosuppressivum opgestart. Deze wordt dan verder gegeven als onderhoudsbehandeling nadat de corticoïden gestopt worden. Opties zijn: azathioprine, mercaptopurine en methotrexaat.

Question 26

Wat zijn de bijwerkingen van azathioprine?

Answer 26

Granulopenie, waardoor een 3-maandelijks bloedonderzoek aangewezen is. Ook wordt misselijkheid en pancreatitis gerapporteerd. Het is veilig te gebruiken tijdens de zwangerschap.

Question 27

Wat zijn de bijwerkingen van methotrexaat.

Answer 27

Leukopenie, trombopenie, lever-toxiciteit, allergische pneumonitis (driemaandelijkse bloedcontrole!). Ook is er teratogeniciteit.

Question 28

Wanneer worden biologicals ingezet bij de ziekte van Cröhn?

Answer 28

Wanneer een patiënt een opstoot doet tijdens een onderhoudsbehandeling met azathioprine of als dit preparaat niet getolereerd wordt omwille van bijwerkingen.

Question 29

Welke biologicals worden op dit moment gebruikt voor de ziekte van Cröhn?

Answer 29

TNF-remmers, anti-adhesiemoleculen en interleukine-antagonisten.

Question 30

Waarmee moet rekening gehouden worden bij de opstart van biologicals?

Answer 30

Er dient op voorhand uitgesloten te worden dat de patiënt in contact is geweest met de tuberkelbacil.

Question 31

Welke aandachtspunten gelden bij behandeling onder TNF-remmers?

Answer 31

Er is een verhoogd risico op huidtumoren dus patiënten moeten jaarlijks een grondige dermatologische inspectie ondergaan.
Ook mogen deze patiënten geen levende vaccins krijgen. Tenslotte krijgen ze een vaccin voor pneumokokken en een jaarlijks vaccin tegen de griep en Covid-19.

Question 32

Wat zijn contra-indicaties voor het opstarten van TNF-remmers?

Answer 32

Hartfalen, (voorgeschiedenis van) maligniteit, actieve infectie of op moment van Cröhn-gerelateerd abces.

Question 33

Geef de verschillende symptomen die patiënten met CU kunnen ervaren.

Answer 33

• Frequente ontlasting met vaak evacuatie van kleine hoeveelheden slijmerige en bloederige stoelgang
• Soms enkel evacuatie van slijm en bloed
• Vaak nachtelijke aandrang
• Voorafgaand: krampen en urgentie
• Indien uitgebreide aantasting: koorts, mogelijks vermagering

Question 34

Geef de verschillende behandelopties voor CU.

Answer 34

• Mild: 5-amino-salicylzuur of mesalazine
• Distale vorm: zetpillen, lavementen of rectaal schuim met budesonide
• Ernstige opstoot: methylprednisolone
• Linkszijdige colitis: beclomethason 5mg ’s ochtends
• Onderhoudsbehandeling: cf. Cröhn

Question 35

Beschrijf de kliniek van microscopische colitis.

Answer 35

Het doet zich vaak voor bij vrouwen tussen de 40-50 jaar. Patiënten klagen van chronische, waterige diarree, vaak voorafgegaan door krampen. Soms treedt urgentie en faecale incontinentie op.

Question 36

Hoe wordt de diagnose van microscopische colitis gesteld?

Answer 36

• Faecescultuur: ter exclusie van infectieuze oorzaak
• Ileocoloscopie: macroscopisch normaal maar biopten abnormaal

Question 37

Wat is er histologisch te zien bij microscopische colitis?

Answer 37

Een toegenomen inflammatoir infiltraat in lamina propria, veel lymfocyten, verdikte collageenlaag net subepitheliaal.

Question 38

Wat is een mogelijke oorzaak van microscopische colitis?

Answer 38

Medicatie: sertraline, NSAID’s, PPI’s en simvastatine.

Question 39

Waaruit bestaat de behandeling van microscopische colitis?

Answer 39

Het oorzakelijk agens stoppen of het geven van budesonide 9mg ’s ochtends.