187 Anomalie Vision Brutale Flashcards
BAV brutale avec oeil rouge et douloureux : Quelles étiologies ?
= anomalie du segment antérieur (cf item 212)
Kératite aiguë
Uvéite antérieure aiguë
Glaucome aigu (GAFA ou néovasculaire)
Traumatisme oculaire / CEIO (cf item 201)
Endophtalmie (en post-chirurgical seulement)
BAV brutale avec oeil blanc et indolore : quelles étiologies ?
= anomalie du segment postérieur
Corps vitré: hémorragie intra-vitréenne (HIV) / hyalite
Vaisseaux: OACR / OVCR / DMLA exsudative
Rétine: décollement de la rétine / rétinopathie diabétique
Nerf optique: neuropathies optiques (NOIAA / NORB)
Voies optiques: chiasma ou rétro-chiasmatique (AVC / tumeur)
BAV brutale transitoire, quelles étiologies ?
+ AIT carotidien = cécité monoculaire transitoire (CMT)
!! AIT vertébro-basilaire = cécité bilatérale
+ HTIC (oedème papillaire) = éclipses visuelles
+ Migraine avec aura ophtalmique = scotome scintillant
+ NORB sur SEP avec phénomène de Uhthoff
+ GAFA avec fermeture intermittente de langle irido-cornéen
+ Autres: drüsens papillaires
Anomalie brutale de la vision : Détails de l’interrogatoire :
—-Terrain: atcd opthalmo / généraux (diabète / SEP / SPA / HTA)
—-Anamnèse: heure et mode de survenue / notion de traumatisme
—-Caractériser le trouble visuel
>Type: BAV / amputation du CV / métamorphopsie / phosphènes / myodésopsies
>Latéralité: unilatéral (globe ou n. optique) / bilatéral (atteinte des voies optiques)
>Evolutivité: BAV brutale ou progressive / transitoire ou permanente
—–Rechercher des signes associés
>Douleur +++: superficielle (kératite / uvéite) ou profonde (GFA)
>Signes neurologiques: céphalée / diplopie (évoque NORB)
Anomalie brutale de la vision : Que recherche-t-on à la LAF ?
> Conjonctive: rougeur (topographie) / papille / CE sous-palpébral
Cornée: transparence / cercle périkératique / ulcération: test à la fluorescéine
Chambre antérieure: épaisseur / effet Tyndall (uvéite) / hyphéma / hypopion
Iris: mydriase aréflexique (GFA) ou myosis (uvéite) / synéchies (uvéite)
Cristalin: position (luxation) / transparence (cataracte)
Anomalie brutale de la vision : Que recherche-t-on au FO ?
> Vitré: Tyndall postérieur (hyalite) ou hémorragie (HIV)
Rétine: décollement / hémorragie
Papille: excavation (glaucome chronique) / taille
Macula: drüsen (DMLA) / atrophie / hémorragie
Vaisseaux: signes dOVCR-OACR / néovascularisation (DMLA)
EpC devant BAV brutale ?
± CV (périmétrie) devant toute suspicion de neuropathie optique
± Angiographie à la fluorescéine : devant toute maculopathie
± Echo oculaire en mode B: si rétine non visible (HIV / hyalite / cataracte totale)
± VS en urg (NOIA?)
± Imagerie cérébrale (TDM ou IRM): si anomalie neuro
± Bilan cardiovasculaire (ECG-ETT): devant une OACR / OVCR.
Anomalie brutale de la vision : FO et LAF faits, que manque-t-il à l’examen clinique ?
>Examen Général : -PA ( HTA en poussée, HTIC) -Horton ? pouls temporaux abolis > Ophtalmo : - BILATERAL !!!! - Pupille : RPM - BAV ? -Tonométrie : GAFA ?
Etiologies des Hémorragies intra-vitréenne (HIV) ?
> Rétinopathie diabétique proliférante
OVCR ischémique compliquée de néovaisseaux
Déchirure rétinienne +/- décollement rétine
Syndrome de Terson (HIV + HM sur rupture danévrisme)
Autres: idiopathique / post-chirurgical / bébé secoué
Anomalie brutale de la vision : Diag + et étiologique d’HIV par quel examen ?
FO
Anomalie brutale de la vision : PMZ Quel EpC devant HIV ?
Echo oculaire en mode B
à la recherche d’un Décollement de rétine
Si FO n’est pas formel
Anomalie brutale de la vision : Conduite à tenir devant HIV ?
> Si HIV sur décollement / déchirure de rétine
Urgence chirurgicale: cf infra
Si HIV sur RD ou OVCR
Surveillance clinique (Cs 1x/10J): résorption spontanée en général
Si persistance de lHIV (e 1 mois) = Tt chirurgical: vitrectomie +/- laser
Anomalie brutale de la vision : Etiologies des OACR ?
> > > > > Etiologies thrombotiques
Athérosclérose +++
Maladie de Horton ++ (rare mais urgence !)
Autres vascularites: Wegener / Churg & Strauss / Takayashu..
Etiologies emboliques
Rupture de plaque dathérome carotidien +++
Cardiopathies emboligènes: AC/FA, RAo
Autres: embols graisseux (« nodules cotonneux »)
Autres (rares) : Troubles de la coagulation / spasme artériel
Anomalie brutale de la vision : OACR : décrivez votre EC :
Terrain: HTA / FdR CV / Horton / atcd de CMT
Acuité visuelle: BAV brutale / unilatérale / isolée / totale (cécité)
Pupille: mydriase aréflexive / RPM consensuel conservé
LAF: oeil blanc / indolore / segment antérieur normal
TO: typiquement normal ou abaissé
FO après dilatation pupillaire (3) +++
Rétrecissement diffus du calibre artériel +/- courant granuleux
Oedème rétinien ischémique « blanc laiteux » (vascularisation rétinienne)
Macula « rouge cerise » (vascularisation choroïdienne des photorécepteurs)
!! Absence d’hémorragie ou de nodules cotonneux
Anomalie brutale de la vision : OACR : quels EpC ? Pourquoi ?
> > > > > Pour diagnostic positif
!! Non indispensable: AUCUN examen ne doit retarder le Tt (PMZ)
Angiographie à la fluorescéine
Allongement du temps bras-rétine + artério-veineux
Aspect « darbre mort » du réseau artériel +/- embol
Pour diagnostic étiologique (PMZ)
Thombotique: bilan RCV (EAL-glycémie) / VS +/- BAT (Horton)
Embolique: [ECG - ETT] / écho-doppler des TSA
OACR : Pronostic ?
Sombre
Irréversible au delà de 90 d’isquémie
Anomalie brutale de la vision : Quelles Forme clinique d’une OBACR ?
> OBACR: occlusion d’une branche de l’art centrale de la rétine
BAV variable selon latteinte / amputation du champ visuel
FO: oedème ischémique rétinien en secteur (systématisé)
-Etiologies = idem OACR sauf M. de Horton (cf pas de muscula)
OACR : 5 étapes du Ttt + détails ?
> > > > Mise en condition
Hospitalisation en urgence / en ophtalmologie (PMZ)
Tt à visée curative
Tt anticoagulant: héparinothérapie (HNF en IVSE) si hypothèse d’une affection emboligène (non systématique)
Tt fibrinolytique: thrombolyse seulement si sujet jeune et < 6h
Tt symptomatique
Tt hypotonisant: acétalozamide (Diamox®) en IV
Tt vasodilatateur: vasodilatateur artériel (Torental®) en IV
Tt étiologique +++
Tt dune maladie de Horton / plaque athéromateuse / AC/FA, etc
!! La prise en charge des FdR CV conditionne le pronostic vital
Surveillance
Clinique: suivi ophtalmo régulier / à vie / AV et F
Paraclinique: angiographie à la fluorescéine + ex. cardio
OVCR : détails de l’EC ?
> Terrain: FdR CV +++ / HTO / trombophilie
Acuité visuelle: BAV unilatérale / rapidement progressive / variable
LAF: oeil blanc et indolore / segment antérieur normal
TO: pour rechercher une HTO
FO avec dilatation pupillaire +++
-Hémorragies rétiniennes: superficielles et profondes aux 4 cadrans
-Dilatation et tortuosité veineuse diffuse: aux 4 cadrans
-Nodules cotonneux (cf occlusions artériolaires)
-Oedème papillaire +/- rétinien
3 Groupes Etiologies (FdR) des OVCR ?
> > > > > Athérosclérose +++
Probablement par compression de la VCR par lACR athéroscléreuse
Rechercher FdR CV : âge > 50ans / tabac / diabète / HTA / dyslipidémie
Hypertonie oculaire ++
Une HTO même non compliquée de glaucome chro est un FdR
Troubles de la coagulation
Hyperviscosité sanguine: polyglobulie ou dysglobulinémies
Thombophilie: résistance à la protéine C activée (mutation F.V) ++
OVCR : quels EpC ? dans quels but ?
> > > > > > Pour diagnostic positif
Angiographie à la fluorescéine
Systématique (` OACR) / détermine la forme clinique
Retard circulatoire (allongement temps bras-rétine)
Dilatation veineuse diffuse (dans les 4 cadrans)
Hémorragies disséminées (dans les 4 cadrans)
Recherche zones dischémie rétinienne +++
Pour diagnostic étiologique
Bilan cardio-vasculaire: glycémie / EAL / ECG / EchoD TSA (PMZ)
Bilan de thrombophilie: si patient jeune +++ (< 50 ans) / OVCR bilatéral / > 50 ans en l’absence de FdR CV
Eliminer Horton: VS-CRP (même si très rarement en cause)
OVCR : quels formes ? détail EC et EpC pour chacunes :
> > > > > > > > > Forme oedèmateuse (80%)
Clinique
Acuité visuelle > 2/10ème et RPM conservé
Hémorragies superficielles (en flammèches)
Peu de nodules cotonneux
Angiographie
OMC: oedème maculaire cystoïde (aspect de « pétale »)
Dilatation veineuse et capillaire globale
Forme ischémique (20%)
Clinique
Acuité visuelle < 1/20ème et RPM diminué
Hémorragies profondes (en plaques)
Nodules cotonneux nombreux
Angiographie
Zones dischémie rétiniennes (hypofluorescence)
Pas de dilatation capillaire ni OMC
