2 Flashcards
(202 cards)
1
Q
Llenado vesicular, ocurre cuando la presión intravesicular es…. que la del
colédoco
A
menor
2
Q
Hiperamilasemia
A
- x3 niveles sericos
- desde el 2do al 5to día
3
Q
Hiperlipasemia
A
- a partir de las 72 h.
- Regresa lentamente.
- Sensibilidad mayor que la amilasemia.
4
Q
▪ Se estima que el 10% de la población tiene.
▪ La edad tiene una relación lineal con su frecuencia, que se duplica después de los 60 años.
▪ Sexo: más frecuente en mujeres.
A
LITIASIS VESICULAR/ colelitiasis
5
Q
LITIASIS VESICULAR - factores de riesgo
A
▪ Embarazo: 2do y 3er trimestre (Progesterona)
▪ Obesidad
▪ Nutrición parenteral
▪ Cirrosis hepática
▪ Vagotomía troncular
▪ Intestino corto
▪ Anticonceptivos orales
▪ Multiparidad
▪ Hipertrigliceridemia
6
Q
Tipos de cálculos:
A
▪ Colesterol: 10%
▪ Pigmentados: 15%
▪ Mixtos: 75%
7
Q
▪ Hasta el …% de los pacientes portadores de cálculos vesiculares permanecen asintomáticos.
▪ La posibilidad de que los pacientes asintomáticos desarrollen síntomas o complicaciones es del …% a 15 años (…% a 5 años).
▪ En el 70 a 80% de los pacientes con litiasis sintomáticas se reproducen los síntomas en forma muy precoz dentro de los 5 años y el…. sufre complicaciones.
▪ Relación entre litiasis vesicular y cáncer de vesícula.
A
- 70%
- 20% y 10%
- 30%
8
Q
Complicaciones de litiasis biliar
A
▪ Colecistitis crónica calculosa
▪ Colecistitis aguda
▪ Fístulas biliobiliares o biliodigestivas
▪ Íleo biliar
▪ Colédocolitiasis secundaria
▪ Pancreatitis aguda
▪ Cáncer de vesícula
▪ Hidrocolecisto
9
Q
▪ La colecistitis crónica es causada por ataques repetitivos de….., lo cual lleva al engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar.
A
colecistitis aguda
10
Q
COLECISTITIS CRÓNICA CALCULOSA
Cuadro clínico:
▪ Síntoma específico:….
▪ Síntomas inespecíficos:….
▪ signo:….
❑ otros:
A
- CÓLICO BILIAR
- DISPEPSIA BILIAR
- Sino de Murphy
❑ Intolerancia a los alimentos colecistoquinéticos (Ricos en grasas) mediante digestión lenta.
❑ Distensión abdominal posprandial.
❑ Cefalea
❑ Flatulencia
11
Q
COLECISTITIS CRÓNICA CALCULOSA
Diagnósticos diferenciales:
A
▪ Colecistitis aguda
▪ Pancreatitis aguda biliar
▪ Colédocolitiasis
12
Q
- Consiste en la inflamación de la pared de la vesícula biliar
- cuadro clínico: dolor abdominal, hipersensibilidad a la palpación del CSD, fiebre y leucocitosis.
- Se presenta en el 10 a 20% de los pacientes con litiasis sintomática.
A
COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA
13
Q
En el …. % de la Colecistitis aguda la obstrucción no cede, provocándose así una complicación.
A
10%
14
Q
COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
A
▪ Pancreatitis aguda
▪ Úlcera perforada
▪ Cólico renal
▪ Hepatitis alcohólica
▪ Quistes hidatídicos complicados
▪ Abscesos hepáticos
▪ Tumores hepáticos complicados (necrosis, hemorragia)
▪ Apendicitis aguda
▪ Oclusión del intestino delgado
▪ Infarto de miocardio
▪ Neumonía basal derecha
15
Q
❑ Primer estudio a realizarse.
❑ Ausencia de exposición radiante y de contraindicaciones.
❑ Informa presencia de cálculos, tamaño y forma de la vesícula, espesor de la pared, presencia de colecciones paravesiculares, patologías hepáticas o de la vía biliar principal.
❑ La sensibilidad es del 95-97%
❑ Las dificultades para la visualización son:…..
A
Ecografía abdominal
- meteorismo intestinal
- falta de ayuno.
16
Q
Signos ecográficos de colecistitis aguda
A
▪ Aumento del grosor parietal (> 3mm)
▪ Edema perivesicular
▪ Imagen en doble contorno
▪ Vesícula distendida
17
Q
Tipo de TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
❑ Incisión sub costal de Kocher
❑ Anestesia regional o general
❑ Ayuno de 6 a 8 hs
❑ Atb pre quirúrgico: Cefazolina 1 gr 2 hs antes de la cirugía
❑ HBPM: si hay riesgo elevado
A
Colecistectomía abierta:1882
18
Q
Tipo de TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
❑ 3 o 4 pequeñas incisiones
❑ Anestesia general
❑ Ayuno de 6 a 8 horas
❑ Atb pre quirúrgico: cefazolina 1 gr 2 hs antes
❑ HBPM; con riesgo elevado
❑ …horas de la intervención iniciar tolerancia oral con líquidos claros,
a las 24 horas, en condiciones de alta.
❑ capacidad de retorno a las actividades normales: …. días
A
Colecistectomía videolaparoscópica: 1987
- 6-8 horas
- 3 a 7 días
19
Q
COMPLICACIONES POR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
A
❑ Lesión de la vía biliar: abierta (0,1%), laparoscópica (0,3-0,5%)
❑ Bilirragia o el coleperitoneo enquistado (Bilioma)
❑ perforaciones intestinales, de vejiga, aorta, cava, ilíacas, vena porta.
20
Q
Clasificación de Bismuth - lesiones quirúrgicas de la vía biliar
A
- > 2cm de la confluencia hepática
- < 2cm de la confluencia hepática
- en la confluencia hepática, preservada
- En la confluencia hepática, destruida
- Afición, aberrante de CHD o el colédoco 
21
Q
Causas de COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA/ necrotizante
A
▪ PO de cirugía mayor no biliar
▪ Traumatismos graves
▪ Grandes quemados
▪ Falla multiorgánica
▪ Nutrición parenteral prolongada
▪ Puerperio
▪ Sepsis
▪ Diabetes Mellitus
22
Q
Causas más frecuentes de sx. Coledociano
A
- QUISTE HIDATÍDICO ABIERTO A LA VÍA BILIAR
- FILARIASIS - ASCARIDIASIS
- CÁNCER DE VÍA BILIAR
- ADENOPATÍAS
- CÁNCER DE PÁNCREAS
- LITIASIS COLEDOCIANA
- SX. DE MIRIZZII
- DISFUNCIÓN DE ODDI
23
Q
Causas Benignas de sx. Coledociano
A
▪ Litiasis coledociana y/o de los hepáticos
▪ Síndrome de Mirizzi
▪ Estenosis benignas de la vía biliar principal
▪ Colangitis esclerosante primaria
▪ Tumores benignos de la vía biliar principal
▪ Quistes del colédoco
▪ Disfunción del esfínter de Oddi
▪ Quistes de las vías biliares intrahepáticas (Caroli)
▪ Quiste hidatídico abierto en la vía biliar
▪ Áscaris
▪ Fasciola hepática
▪ Clonorchis sinensis
▪ Úlcera duodenal penetrante
▪ Pancreatitis crónica
24
Q
Causas malignas de sx. Coledociano
A
▪ Carcinoma de la cabeza del páncreas
▪ Carcinoma de la ampolla de Vater (Ampuloma)
▪ Carcinoma de la vía biliar principal
▪ Carcinoma de los hepáticos (Klastkin)
▪ Carcinoma de vesícula
▪ Compresión de la vía biliar principal por ganglios neoplásicos o por linfomas
25
sx. Coledociano - clinica
Triada
▪ Ictericia
▪ Coluria
▪ Acolia o hipocolia
Otros: fiebre y prurito
26
La ictericia puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a….
Entre … mg% = "Subictericia"
…. mg% = Umbral ictérico
> … sospechar de una obstrucción neoplasica
- 3 mg/dL
- 1,5 y 2
- 2
- 10
27
Tipo de origen de Sx. Coledociano
• Dolor cólico en hipocondrio derecho y epigastrio
• Ictericia • Coluria
• Hipocolia • Fiebre
Origen Litiásico
28
Tipo de origen de Sx. Coledociano
• Inapetencia y/o adelgazamiento
• Dispepsia biliar
• Prurito como primer síntoma, luego
• Ictericia, progresiva y tardía.
• Dolor y/o fiebre
Origen Neoplásico
29
COLEDOCOLITIASIS
CLASIFICACIÓN
▪ Primaria: ….
▪ Secundaria: …
▪ Primaria: formación de cálculos en la vía biliar extra o intrahepática (4 a 10%).
▪ Secundaria: cuando la presencia de cálculos en el colédoco es consecuencia de su migración desde la vesícula (90 a 96%).
30
Criterios de inclusión para coledocolitiasis primaria
▪ Período mínimo libre de síntomas de 2 años después de la colecistectomía (Antes de 2 años se habla de LITIASIS RESIDUAL).
▪ Los cálculos deben ser blandos y pigmentados.
▪ No tener un cístico remanente largo con posibilidad de litiasis en su interior
31
COLEDOCOLITIASIS
FACTORES DE RIESGO
▪ Microlitiasis vesicular múltiple
▪ Evolución prolongada de la litiasis vesicular
▪ Aspectos anatómicos de la vía biliar: estenosis del hepático común o del colédoco
32
▪ Asintomática.
▪ Cólicos biliares (30% por migraciones litiásicas transpapilares).
▪ Ictericia
▪ Colangitis
▪ Pancreatitis aguda
COLEDOCOLITIASIS
33
FA x 5 de lo normal también deben hacer pensar en otro tipo de obstrucción, generalmente por…..
estenosis
34
Dx: pre operatorio de coledocolitiasis
▪ Ecografía (19-55%)
▪ TAC (75-80%)
▪ Colangiorresonancia (90%)
▪ CPRE (100%)
35
Dx: Intra operatorio
▪ Colangiografíaintra-operatoria
▪ Ecografía por laparoscopía
▪ Coledocoscopía
36
A diferencia de la litiasis vesicular, el diagnóstico de litiasis coledociana obliga siempre a su tratamiento, independientemente de que algunas sean asintomáticas en el momento de su hallazgo
37
CAUSAS DE FALLA DE LA CPRE
▪ Cálculo mayor de 1,5cm de diámetro
▪ Dificultad para canular la via biliar (Divertículos duodenales, acceso difícil a la segunda porción duodenal en caso de cirugía gástrica previa)
▪ Complicación temprana por la esfinterotomía (hemorragia, perforación duodenal)
▪ Presencia de estenosis del conducto hepatocolédoco con cálculo impactado
▪ Litiasis intrahepática
38
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones en coledocolitiasis
▪ Falla de la extracción por vía endoscópica
▪ Indisponibilidad de utilización del método endoscópico
▪ Múltiples cálculos de la vía biliar principal
▪ En casos de urgencia y que no haya forma de la realización de la vía endoscópica
39
COLEDOCOTOMÍA ABIERTA Condiciones necesarias:
▪ Accesibilidad del colédoco en el pedículo hepático
▪ Colédoco dilatado (10 mm)
40
▪ La coledocotomía…. respeta más la vascularización de la pared, pero puede ser problemática para la extracción de grandes cálculos.
▪ La coledocotomía…. interrumpe la vascularización, expone a un riesgo mayor de estenosis en casos de VBP muy finas, pero puede ser alargada en caso necesario.
▪ Si existe una VBP…., la orientación de la incisión no tiene mayor importancia.
- horizontal
- vertical
- dilatada
41
Extracción de los cálculos:
▪ Maniobras instrumentales (Pinzas de Randall)
▪ Coledocoscopía y extracción con sonda de Dormia.
42
CIERRE DE LA COLEDOCOTOMÍA Existen cinco posibilidades:
▪ Sobre una sonda en T de Kehr.
▪ Cierre primario dejando un drenaje externo transcístico.
▪ Cierre primario dejando una endoprótesis.
▪ Cierre primario sin drenaje biliar.
▪ Con una derivación bilio-digestiva
43
LESIÓN DE VÍAS BILIARES
Mecanismos de Lesión
1. Se liga o secciona el conducto equivocado. - 70 %
2. Se ocluye la luz del conducto biliar durante la ligadura al “ras”del cistico.
3. Se trastorna la vascularización por disección excesiva.
4. Se traumatiza la luz a causa de una “dilatación forzada”.
5. Inapropiada aplicación y control del electro bisturí.
44
LESIÓN DE VÍAS BILIARES
Factores de Riesgos en Laparoscopica - Abierta
✔ Fibrosis en el triangulo de Calot.
✔ Colecistitis Aguda.
✔ Hemorragia local.
✔ Anatomía variante.
✔ Grasa en el hilio hepático.
✔ Longitud insuficiente de la incisión.
✔ Obesidad
45
LESIÓN DE VÍAS BILIARES
Clínica
1) Fuga de bilis: fístulas – peritonitis-biliomas.
2) Obstrucción biliar: ictericia -colangitis.
46
Método Dx de lesión de vías biliares:
▪ Identifica litiasis, estenosis, tumores.
▪ Identifica lesiones como desgarros,
secciones totales o parciales.
▪ Identifica fuga del muñón cistico.
colangiografia retrograda endoscopica
47
Método Dx de lesión de vías biliares:
▪ Identifica la extensión proximal de la lesión o la estenosis.
▪ Se puede colocar férulas para
descompresión o como Guías para facilitar el procedimiento quirúrgico
colangiografia transparietohepatica
48
Método Dx de lesión de vías biliares:
• diagnostica la causa y el nivel de obstrucción.
• Tiene buena intensidad de señal con la bilis a diferencia de los tejidos de alrededor.
- La esencia de la dilatación biliar puede ser diagnosticada en un 97 a 100 % de los pacientes
• el nivel de obstrucción en casi 87 %%.
• la estenosis de la vía biliar y la colédocolitiasis puede ser distinguida en la mayoría de los casos 
Colangiopancreatografia RMN
49
LESIÓN DE VÍAS BILIARES
Clasificación s/ momento del diagnostico
Per-operatorio:…
Post-operatorio inmediato:…
Post-operatorio tardío (meses u años):…
- ☞ Leves ☞ Graves
- ☞ Fístula ☞ Ictericia. ☞ Colangitis. ☞ Peritonitis
- ☞ Estenosis.
50
Tto de lesión diagnosticada pre-operatorio
- ligadura
- sección completa
• con acortamiento
• sin acortamiento
- sección parcial
- retirar
- hepatoyeyunostomia
- SUTURA T-T + SONDA KEHR
- SUTURA T-T + SONDA KEHR
51
Tto de lesión diagnosticada post-operatorio
- Fístula:….
- absceso:….
- ictericia:….
- FISTULOGRAFIA ERCP luego Drenaje Biliar Endoscopico
- eco/TAC luego Drenaje Percutaneo +ATB
- ERCP/ CTP luego Derivación Bilio-digestiva
52
Tto de lesión diagnosticada post-operatorio tardía
- estenosis completa:….
- estenosis parcial larga:….
- - estenosis parcial corta:….
- HEPÁTICOYEYUNOSTOMIA
- HEPÁTICOYEYUNOSTOMIA
- DILATACIÓN ENDOSCOPICA
53
TODAS LAS DERIVACIONES BILIO-DIGESTIVAS
● Derivación colecisto-yeyunal.
● Derivación colédoco-yeyunal.
● Derivación colédoco-duodenal.
● Derivación hepático-yeyunal.
54
La DERIVACIÓN COLECISTO-YEYUNAL está indicada en:
Obs:
- fácil de realizar, rápido y seguro.
- Difícilmente ocurre fuga de bilis.
- NO puede ser realizada si el conducto cístico se encuentra comprometido.
• Tumores de cabeza de páncreas irresecables con múltiples metástasis.
55
La DERIVACIÓN COLEDOCO-DUODENAL está indicada en:
Obs:
- fácil ejecución.
- buen drenaje biliar.
- NO debe ser realizadas en sujetos jóvenes.
- Panlitiasis coledociana.
- Colédoco dilatado (<2 cm.).
- Papilitis estenosante/estenosis del esfínter de Oddi
- Pancreatitis crónica.
- Lesiones quirúrgicas de las vías biliares
- Tratamiento paliativo de los tumores periampulares
56
Tipos de DERIVACIÓN COLECISTO-YEYUNAL
- Maniobra de Kocher amplia.
- Coledocotomía vertical supraduodenal.
- Duodenotomía longitudinal.
- Conversión de la coledocotomía vertical en una transversal.
- Anastomosis en un solo plano.
- Drenaje.
Colédoco-duodenostomia latero-lateral
57
Complicaciones de la
Colédoco-duodenostomia latero-lateral
- Estenosis.
- Síndrome del Sumidero
- Colangitis a repetición.
- Pancreatitis.
58
Tipos de DERIVACIÓN COLECISTO-YEYUNAL
- Maniobra de Kocher amplia.
- Sección del colédoco supraduodenal.
- Cierre del muñón distal coledociano.
- Duodenotomía longitudinal •••
- Anastomosis en un solo plano. •••
- Drenaje.
Colédoco-duodenostomia termino-lateral
59
La DERIVACIÓN HEPATICO-YEYUNAL está indicada en:
Obs:
❖ Buen drenaje biliar.
❖ parapatologías benignas y malignas.
❖ En caso de fuga de la anastomosis, no presenta gravedad.
❖ más difícil de realizarla y mayor tiempo quirúrgico.
❖ Cáncer de páncreas irresecable.
❖ Cáncer de vías biliares.
❖ Lesiones de vías biliares.
❖ Quistes coledocianos.
60
TUTORES TRANSANASTOMOTICOS
✔ Longitud de 70 cm.
✔ Multifenestrada.
✔ Diametro minimo de 8mm.
SILASTIC
61
- Es la 4ta causa de muerte por cáncer
85 % son …..
- Pronóstico a cinco años con una sobrevida de 4 a 5%
- …. de sobrevida después de Dx
- Los de la cola son asintomáticos
- peor pronóstico:….
- Las recurrencias se presentan a los….
- Sitios de recurrencia:…..
Cáncer de páncreas
- adenocarcinomas ductales
- 6 meses
- Tumores > 2cm y/o Metástasis ganglionar
- dos primeros años
- peritoneal, hepática
62
- El Ca de Páncreas puede es de origen…. principalmente (95%) y …. (5%)
- Puede provenir de células…. principalmente (80%), Células …. (15%) y menos frecuente de Células Endocrinas (5%)
Los tumores menos diferenciados pueden dar lugar a glándulas tumorales irregulares con atipia leve y baja actividad mitótica y producción de moco importante.
- Exocrino; endocrino
- Acinares; Ductales
63
Tumores Exocrinos del Páncreas
- Adenocarcinoma Ductal (85 -90%))
- Carcinoma de células en anillo (2-3%)
- Carcinoma adenoescamoso
- Carcinoma Mucinoso-papilar Intraductal:
Invasivo y No Invasivo (2-3%)
- Cistadenocarcinoma Mucinoso: Invasivo y
No Invasivo (1%)
- Otros: Carcinoma solido pseudopapilar, carcinoma de células acinares, pancreatoblastoma y cistadenocarcinoma seroso.
64
Tumores Endocrinos Del Páncreas
- Gastrinoma(Sx Zollinger Ellison)
- Glucagonoma
- Insulinoma : más frecuente
- Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1
(Sindrome de Wermer)
- Somatostatinoma
- ViPoma o Tumor Secretor de Péptido
Intestinal Vasoactivo (Síndrome de
Verner-Morrison)
65
Signos y síntomas de cáncer de páncreas
- temprana:…
- avanzada:…
- Dolor punzante 72% (cuerpo), Baja de peso 44% (anorexia), Disconformidad abdominal
- Ictericia (71% cabeza) y Vomitos por invasión doudenal
66
CARCINOMA DE PANCREAS
• Cuadro clínico: TRIADA
- Ictericia: obstructiva acompañada de acolia, coliuria y prurito intenso
- Dolor: Sordo en abdomen superior que se irradia hacia la espalda. Se exacerba con la ingesta de alimentos Se atenúa al flexionar el tronco.
- pérdida de peso: anorexia, esteatorrea, pudiéndose complicar a caquexia
67
En el examen físico del cáncer de páncreas, se observa:
- Signo de Courvoisier-Terrier: vesícula palpable no dolorosa + ictericia
- Ganglio de Virchow
- Adenopatía periumbilical (Sister Mary Joseph)
68
Dx de cáncer de páncreas
- TAC pp
69
Laboratorio de cáncer de páncreas
• ^ de bilirrubinas, FA, GGT, transaminasas. T’ de coagulación
• Hipoalbuminemia
• Raro aumento de amilasa
• Anemia N-N
• Marcadores tumorales: Ca. 19-9
70
Marcadores tumorales de cáncer de páncreas
- CA 19-9
- CA 15-3
- Antigeno carcinoembrionario
71
La única posibilidad de curación del cáncer de páncreas es la cirugía radical
Y estás son:
- Procedimiento de Whipple
- Pancreatectomía distal
- Pancreatectomía total
72
• Es el tumor endocrino más común
• Se origina en las células B del páncreas
• + Triada de Whipple:….
• La mayoría son, benignos, únicos y múltiples en el 10% de los casos.
• 98% localización pancreática.
Insulinoma
A) síntomas de hipoglicemia en ayuno
B) Hipoglicemia < 50 mg/dl
C) Alivio de los síntomas de hipoglicemia con administración de glucosa exógena
73
Etología de pancreatitis Aguda
• Patologia biliar (40%)
• Alcohol (35%)
• Post-CPRE (4%)
• Trauma (1.5%)
• Drogas/toxinas (1%)
≤ 1%
• Infecciones
• Metabólicas
• Tumorales
• Hereditario
• Idiopática
74
Consecuencias de activación de las siguientes enzimas:
- lipasa:…
- cinina-Calicreina:…
- Fosfolipasa A2:…
- elastasa:….
- quimiotripsina:…
- necrosis grasa
- Edema e inflamación
- necrosis y coagulación
- daño vascular hemorragico
- daño vascular edematoso
75
Clínica de pancreatitis aguda
- Dolor abdominal con irradiación a la espalda
- Anorexia
- Náuseas y vomitoss
- resistencia muscular
- Distensión epigástrica (signo de Godiet)
- RHA disminuidos
- Fiebre y taquicardia
- Disnea
- hiperglucemias
- hipocalcemia
76
Calcio en pancreatitis aguda
- Hipocalcemia 2 - 3 días después de inicio de síntomas.
- Disminuye el calcio unido a proteínas por la hipoalbuminemia.
- Secuestro de calcio en las áreas d e necrosis grasa.
- Aumento del glucagon → aumento de tirocalcitonina
77
• gold-estándar para pancreatitis aguda 
Reservada para pacientes con pancreatitis aguda severa o que muestren deterioro durante su evolución.
•Realización: Ideal a las 48-72 horas!!!
Primero hidratación intensa y estabilización.
Uso de contraste EV puede producir o empeorar daño renal al inicio.
• Se debe dejar tiempo para que ocurran los cambios de inflamación o necrosis y/o colecciones.
• En pancreatitis aguda severa se debe realizar TAC cada 7-10 días para evaluación de complicaciones
TAC
78
En la mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda (del 85 a 90%), la enfermedad cura de forma espontánea, por lo general después de….. de iniciado el tratamiento.
3 a 7 días
79
complicaciones de la pancreatitis aguda.
- locales:
- Necrosis: áreas focales o difusas de parénquima pancreático no viable, típicamente asociadas a necrosis de la grasa peripencreática
- Seudoquiste: colecciones de jugo pancreático rodeadas por una pared de tejido de granulación o fibroso que se desarrolla como consecuencia de una PA, pancreatitis crónica o traumatismo pancreático
- Absceso: colección de pus bien definida intrabdominal, habitualmente en la proximidad del páncreas, conteniendo escasa o nula cantidad de necrosis y que se desarrolla tras una PA o un traumatismo pancreático
80
complicaciones de la pancreatitis aguda.
Sistémico
- Insuficiencia respiratoria: Pa02 ≤ 60 mmHg
- Shock: PAS < 90 mmHg
- Hemorragia digestiva alta: > 500 ml/24 h
- Insuficiencia renal: creatinina > 2 mg/ dL tras rehidratación
81
Complicación de pancreatitis aguda:
- Aparición precoz (48-72h).
- Area difusa o focal de páncreas no viable.
- TC: área pancreática con baja/nula captación de contraste.
- al inicio es estéril
- mecanismo de infección. Vía endógeno. 
Necrosis pancreática
82
Complicación de pancreatitis aguda:
- Colección circunscrita
- TC: CON o SIN gas en su interior.
- 4-6 semanas
Absceso
83
Complicación de pancreatitis aguda:
- Colección líquida.
- Pseudo-pared no epitelializada (tejido de granulación / fibrosis).
- TC/ colección líquida con pared que capta contraste IV.
- 3-4 semanas
- 50 % resolución espontánea a las 6 semanas
- 40 - 60 AÑOS.
- 1ra complicación de PA
- único o múltiple
- Se sospecha por amilasa sérica o en orina, elevada de forma persistente
- Dx diferencial con tumoración Quística del páncreas
- Se consideran grandes cuando son mayores de 4-5 cm.
Pseudoquiste
84
Complicación de pancreatitis aguda:
• 30 %
• Principal causa de morbimortalidad.
• Aparición tardía ( 2-3 semanas).
• ATB que penetren en tx pancreático: imipenem, cefalosporinas 3ª, quinolonas.
Mínimo por 14 días o hasta que no haya complicaciones sistémicas
Infección necrosis
85
Clasificación Severidad ATLANTA 2012
Pancreatitis Aguda
*Sin falla orgánica
*Sin complicaciones locales/sistémicas
Pancreatitis Aguda Moderada
86
Clasificación Severidad ATLANTA 2012
Pancreatitis Aguda
*Falla orgánica que resuelve en < 48 horas y/o
*Complicaciones locales/sistémicas SIN falla orgánica persistente
Pancreatitis Aguda Moderadamente Severa
87
Clasificación Severidad ATLANTA 2012
Pancreatitis Aguda
*Falla orgánica persistente (> 48 horas)
Pancreatitis Aguda Severa
88
Clasificación ATLANTA 2012 Pancreatitis Aguda
- inflamación aguda del parénquima pancreático y tejido peri-pancreático sin observar necrosis.
- Reforzamiento del parénquima tras la administración de contraste en la TAC.
Pancreatitis intersticial edematosa:
89
Clasificación ATLANTA 2012 Pancreatitis Aguda
- inflamación aguda del parénquima pancreático con la presencia de necrosis.
- Ausencia de reforzamiento (hipodensidad) del parénquima tras la administración de contraste en la TAC.
Pancreatitis necrotizante
90
Clasificación ATLANTA 2012 Pancreatitis Aguda
- colección peri-pancreática asociada a pancreatitis intersticial edematosa sin documentar áreas de necrosis.
- Usualmente visualizadas en las primeras 4 semanas.
- En la TAC contrastada se observan homogéneas y con densidad de líquido.
Colección peri-pancreática aguda:
91
Clasificación ATLANTA 2012 Pancreatitis Aguda
- colección encapsulada con pared bien definida por fuera del páncreas con presencia o no de mínima necrosis.
- Se presenta después de 4 semanas de iniciados los síntomas.
- En la TAC contrastada se aprecia con densidad homogénea, contenido únicamente líquido y redondeado.
Pseudoquiste pancreático:
92
Clasificación ATLANTA 2012 Pancreatitis Aguda
- colección líquida con necrosis asociada a pancreatitis necrotizante que puede involucrar el tejido pancreático o los planos adyacentes.
- En la TAC contrastada se aprecian con densidad heterogénea sin la presencia de una cápsula bien definida.
Colección necrótica aguda:
93
Grados de Balthazar Criterios tomográficos de pancreatitis aguda
- Pancreas normal
- Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas sin enfermedad peripancreática
- A
- B
94
Grados de Balthazar Criterios tomográficos de pancreatitis aguda
- Inflamación peripancreática
- Colección líquida aguda peripancreática única
- Dos o más colecciones líquidas peripancreáticas agudas. Gas pancreático o retroperitoneal
- C
- D
- E
95
FASES DE LA PANCREATITIS AGUDA
- Severidad relacionado a fallo orgánico por SIRS
- Severidad y tto se aplica según parámetros clínicos.
• 1 da FASE. PRECOZ (1ra semana):
96
FASES DE LA PANCREATITIS AGUDA
- Severidad relacionada a la infección de la necrosis pancreática.
- Severidad y tto se aplica según cambios morfológicos pancreáticos y peripancreáticos (TC).
• 2da FASE. TARDIA (2ª semana):
97
Tipos de cáncer en el hígado
- Carcinoma Hepatocelular (80 - 90%)
- Angiosarcoma
- Colangiocarcinoma
- Hepatoblastoma
98
- TIPO MÁS FRECUENTE DE CANCER HEPATICO
- ES COMPLICACIÓN DE LA CIRROSIS
- Aumenta riesgo: VHB, VHC, hemocromatosis, cirrosis no alcohólica, ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA NO CIRRÓTICA.
- No presentan síntomas hasta un estadio avanzado de la enfermedad.
• Sus síntomas más comunes son:….
Carcinoma hepatocelular
• Dolor sordo y continuo en H.D. ó epigastrio.
• Debilidad, astenia adinamia.
• Perdida de peso.
• masa hepática, palpable
99
Datos de alarmas para sospechar de Carcinoma hepatocelular
- Deterioro rápido de la función hepática (falla hepática)
- Ascitis aguda o refractaria
- Ictericia
- Pérdida peso y fiebre
- Sangrado intraabdominal agudo
- Encefalopatia aguda
100
EL TRASPLANTE DE HÍGADO, LA RESECCIÓN
QUIRÚRGICA Y LA ABLACIÓN OFRECEN TASAS ALTAS DE RESPUESTA COMPLETA Y UNA POSIBILIDAD DE CURACIÓN EN PACIENTES DE CHC EN….
ESTADIO TEMPRANO.
101
PRINCIPALES FACTORES
PRONÓSTICOS QUE GUÍAN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO SON LOS SIGUIENTES:
• EXTENSIÓN ANATÓMICA DEL TUMOR (TAMAÑO , NÚMERO DE
LESIONES, PRESENCIA DE INVASIÓN VASCULAR Y DISEMINACIÓN
• ESTADO FUNCIONAL.
• RESERVA FUNCIONAL HEPÁTICA SEGÚN EL PUNTAJE DE CHILD-PUGH.
102
- es el tumor mas frecuente del árbol biliar.
- 2 a 4 % de todos los tumores malignos
- 5to lugar entre los cánceres GI
- más en mujeres y blancos
- Mas del 95% asociado a litiasis
Cáncer de vesícula biliar.
103
Los mecanismos de diseminación cancerosa de la VB son:
1) Vía directa… + precoz y pp
2) Vía venosa,
3) Vía linfática,
4) Vía perineural
5) Vía submucosa.
104
La diseminación parietal de la Vesícula Biliar es la que determina él pronostico.
- Si el tumor no sobrepasa la capa muscular, la sobrevida a 5 años es del… con una colecistectomía simple.
- Si el tumor sobrepasa la capa muscular la sobrevida a 5 años cae abruptamente entre….
- 50 %
- 0 - 1%
105
La resección ganglionar debe incluir ganglios del
- epiplón menor,
- celiacos
- retro pancreáticos
- intercavaaorticos.
106
- 50 y 70 años
- + masculino,
- 2/3 en la bifurcación del conducto hepático.
- suelen presentar nula o escasa metástasis, ya que suelen cursar con síntomas obstructivos e ictericia temprana.
Cáncer de Vías Biliares
107
Cáncer de Vías Biliares Factores de riesgo:
- colangitis esclerosante primaria,
- quiste de colédoco,
- colitis ulcerativa,
- litiasis,
- anastomosis bilio entericas
- otras.
108
Se considera a la ictericia obstructiva dolorosa común de patología benigna y a la indolora de cáncer.
109
Marcajes tumorales de cáncer de las vías biliares
- CEA
- CA19-9
- CA 125
110
TRATAMIENTO de lesiones cancerosas del tercio superior En los tumores de con clasificación de Bismuth
- tipo I.
- tipo II.
- tipo III A
- III B
- tipo IV
- resección de vía biliar
- resección de vía biliar afecta y del lóbulo caudado
- resección de la vía biliar más hepatectomia derecha
- resección de vía biliar afecta y hepatectomia izquierda
- Transplante hepático y anastomosis bilio intestinal ppm con asa intestinal aislada tipo Y de Roux
111
TRATAMIENTO de lesiones cancerosas del
- tercio medio:…
- tercio inferior:…
- resección de vía biliar y la restitución bilio-biliar o bilio-intestinal.
- pancreatoduodenectomia cefalica ( PDC) o cirugia de Whipple
112
PROCEDIMIENTOS PALIATIVOS PARA CÁNCER DE LAS VÍAS BILIARES
- QUIRURGICOS
- NO QUIRURGICOS
- anastomosis bilio intestinal y derivación gastrointestinal
- prótesis biliar endoscopico, punción percutanea y derivación biliar
113
SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN PORTAL - consecuencias
- hemorragia digestiva,
- ascitis,
- encefalopatía hepática,
- trastornos en el metabolismo.
114
dos factores que aumentan la presión en los vasos sanguíneos del sistema portal:
1. Un aumento del volumen de sangre que fluye por los vasos
2. El incremento de la resistencia al paso de la sangre por el hígado
115
PGG (gradiente de Presión Portal)
- Normal:
- HTP
- 1 a 5 mmhg
- >6 mmhg
116
CIRROSIS HEPÁTICA – Etiología
Las principales causas son:
a) Consumo excesivo de alcohol.
b) La hepatitis crónica por virus B y C
c) La cirrosis biliar primaria.
d) La hemocromatosis primaria.
e) Otras patologías menos frecuentes.
117
Tipo de HTP intrahepática
- secundaria a cirrosis hepática
-. Debe sospecharse en pacientes con varices gástricas prominentes y estigmas de hepatopatía que presentan colaterales hepatopetales gástricas.
sinusoidal
118
Tipo de HTP intrahepática
- originada por enfermedades hepáticas que afectan las ramificaciones intrahepáticas de la vena porta.
- como : ….
presinusoidal
- esquistosomiasis y cirrosis biliar primaria.
119
Tipo de HTP intrahepática
- es menos frecuente,
- ejemplo de ello es el Sx. de Budd Chiari, cuyo origen reside en una trombosis de las venas supra hepáticas.
postinusoidal
120
Causas de HTP post-hepatico
• Síndrome Budd-Chiari
• Obstrucción de la vena cava inferior
• Pericarditis constrictiva
• Insuficiencia cardiaca derecha
• Regurgitación tricuspidea grave
121
Causas de HTP pre-hepatico
• Trombosis de la vena porta
• Trombosis de la vena esplénica
122
Causas de HTP intra-hepatico
• Presinusoidal
• Sinusoidal
• Postsinusoidal
123
La hipertensión portal por sí misma no causa síntomas, pero sí lo hacen algunas de sus consecuencias, como:
- HEMATEMESIS.
- Melena
- Esplenomegalia
- Ascitis
- Hemorroides
- Varices esofágicas
- Circulación colateral subcutáneas
124
- La hipertensión portal es la principal causa de complicaciones graves y muerte en pacientes con cirrosis.
- La cirrosis es la causa del 90% de los casos de hipertensión. Portal
125
- es una prueba de diagnóstico por imagen que permite la valoración de la elasticidad del hígado.
- método no invasivo para detectar la presencia de fibrosis en fases iniciales e intermedias
elastografía hepática
126
Tto. de HTP
- Qx:
- Fco:
- último recurso
- Ligadura de las varices con bandas elásticas por vía Endoscópica.
- Fco
• bloqueadores beta no selectivos, como propanolol o nadolol
• nitratos de acción prolongada, y en concreto el 5-mononitrato de isosorbide (5-MIS), para tratamiento crónico
- Derivación portosistémica percutánea intrahepática trans yugular/ DPPI
127
- se caracteriza por una función de síntesis hepática bien conservada, con aparición menos frecuente de ascitis o encefalopatía hepática.
- La causa mas frecuente es la esquistosomiasis.
HPNC/ Hipertensión portal no cirrótica.
128
- agrupa diferentes procesos patológicos cuyo punto común es la obstrucción parcial o completa del flujo venoso hepático
- ppm la obstrucción es debida a la….
- otras causas: ….
síndrome de Budd-Chiari
- trombosis de las venas suprahepáticas, policitemia vera y la trombocitemia esencial
- presencia de membranas en la luz de la VCI, tumores e infecciones o secuelas de lesiones traumáticas
129
La continuación de los ligamentos triangulares en el hígado está dada por el ligamento:
Redondo
Diafragmático
Coronario
Coronario
130
El sector anterior derecho del hígado está formado por los segmentos
V y VIII
131
Más del 95% del cáncer de la vesicula billar se
Obesidad
Hipercalcemia
Litiasis vesicular
Dislipidemia
Litiasis vesicular
132
¿Cuat es la patología hepática altamente sugestiva en presencia de invasión y trombos en la vena porta?:
Metástasis hepática
Hepatocarcinoma
Hepatitis
Colangiocarcinoma intrahepático
Hepatocarcinoma
133
6- ¿Cuál es el marcador tumoral principa!
podría elevarse en presencia de
hepatocarcinoma?
Beta HCG
CA 19-9
Alfafetoproteina
D. CA 15-3
Alfafetoproteina
134
complicaciones de la colecistitis aguda calculosa,
- Tipo I: perforación en cavidad libre que causa peritonitis
- Tipo Il: perforación subaguda en que las adherencias previas localizan el absceso (plastrón)
Tipo III: perforación crónica con producción de una fistula entre la vesícula y otro órgano
135
Teniendo en cuenta la clasificación de Strasberg de las lesiones quirúrgicas de las vías biliares, cuando ocurre una sección completa de la vía biliar principal, dejando los conductos hepáticos, derecho e izquierdo separados, es considerado una lesión de:
Tipo E4
136
Paciente de sexo masculino de 60 años tiene antecedente de quemadura en gran parte de la superficie corporal a consecuencia de un incendio forestal y se encuentra internado en el servicio de terapia intensiva.
Presenta actualmente cuadro de colecistitis aguda litiásica diagnosticada por clínica LABORATORIO y ecografía abdominal. Cuál sería el tratamiento?
Colecistostomia percútanea
137
Cual de las siguientes complicaciones podría manifestarse más tardíamente posterior a la realización de un CPRE:
Hemorragia
Colangitis aguda
Perforación duodenal
Pancreatitis aguda
Colangitis aguda
138
¿Cuál es el mejor método auxiliar de diagnóstico no invasivo para evaluar presencia de coledocolitiasis?:
Colangiopancreatografia retrograda endoscópica
Tomografia axial computada
Ecografia endoscópica
Colangioresonancia
Colangioresonancia
139
En el transcurso de una colecistectomia abierta encontramos un sindrome de Mirizzi de tipo 2.
¿Cual seria el tratamiento de elección?:
Colecistectomía y sutura primaria del colédoco
Colecistectomia y colocación de drenaje de Kehr
Colecistectomía y derivación biliodigestiva colédoco-duodenal
Colecistectomia y derivación biliodigestiva hepático-yeyunal
Colecistectomia y colocación de drenaje de
Kehr
140
¿En cuál de los siguientes casos no estaria indicado realizar una derivación biliodigestiva?:
Panlitiasis coledociana
Lesiones quirúrgicas de las vías biliares
Colédoco dilatado de 15mm
Tratamiento paliativo de los tumores periampulares
Colédoco dilatado de 15mm
141
Paciente conocido portador de tumor de Klatskin. se encuentra internado, presentando un cuadro de colangitis aguda que no responde a tratamiento médico.
Cuál sería el procedimiento de elección que debe realizarse para asegurar un drenaje de la vía biliar?
Drenaje transhepatico percutaneo
142
La triada de Whipple es un sindrorne clínico
que podría ser la manifestación de un:
Glucaronomal
Somatostatinoma
Insulinoma
Insulinoma
143
¿En cuál de las siguientes patologías no estaría indicado realizar una cirugía de Whipple?:
Ampuloma
Tumor del colédoco distal
Tumor del cuerpo del páncreas
Tumor de la segunda porción del duodeno
Tumor del cuerpo del páncreas
144
Teniendo en cuenta la clasificación
de la pancreatitis aguda según los determinantes de gravedad, aquella que se presenta con complicaciones locales
pancreática peripancreática infectada y con un fallo orgánico persistente, se cataloga como:
Leve
Moderada
Grave
Crítica
Crítica
145
Es una complicación local de pancreatitis
aguda, que presenta una colección pancreática madura encapsulada o necrosis peripancreática que ha desarrollado una pared inflamatoria bien definida, y que usualmente ocurre después de las 4 semanas del establecimiento de la necrosis pancreática. A cual complicación nos referimos?:
Colección aguda de líquido peripancreático
Pseudoquiste pancreático
Colección necrótica aguda
Necrosis amurallada ( walled off necrosis WON)
Necrosis amurallada ( walled off necrosis WON)
146
Con relación al cuadro clínico característico que puede presentar un paciente en el trascurso de una pancreatitis crónica, ¿cuál hallazgo nos Indicaria el establecimiento de una insuficiencia pancreatica importante
Esteatorrea importante
Dolor que no cede con la medicación
Diabetes Mellitus descompensada
Esteatorrea importante
147
Teniendo cuenta tratamiento
de Un paciente con diagnóstico de pancreatitis crónica bien establecida,
¿cuát de las siguientes opciones no se realizan en el mismo a lo largo del tiempo?:
Manejo de la insuficiencia pancreática endócrina (Diabetes)
Colocación de endoprótesis en Wirsung
(CPRE), si hay estenosis
Cirugía de resección y/o derivación con criterios curativos
Cirugía de resección y/o derivación con criterios curativos
148
De los tumores hepáticos benignos, ¿cuál es el que tiene indicación de resección quirúrgica una vez establecido el diagnóstico?:
Hiperplasia nodular focal
Hemangioma
Adenoma
Quistes simples o congénitos
Adenoma
149
La tumoración sólida benigna más común en el hígado es:
Quiste hepático
Adenoma
Hiperplasia nodular focal
Hemangioma
Hemangioma
150
Paciente portador de hipertensión portal, con los siguientes datos: albumina 3.2 g/di, tiempo de protrombina 48%, bilirrubina de 2.3 g/di, ascitis +*, sin mareos ni somnolencia; La qué clasificación de Child-Pugh corresponde?:
Grado A
Grado B
Grado C
No aplicable, porque no son los parámetros
Grado B
151
Paciente con esplenomegalia al examen físico, várices esofágicas. Estamos hablando de:
Hipertensión portal Child A
Este paciente no tiene hipertensión portal porque no tiene ascitis ni encefalopatía
Hipertensión portal Child B
Hipertensión portal segmentaria o primaria
Hipertensión portal segmentaria o primaria
152
La ecografía abdominal tiene mayor sensibilidad p/ la detección de litiasis coledociana cuando esta se encuentra
localizada en la porción:
a. Intramural
b. Supraduodenal
c. Retroduodenal
d. Intrapancreático
b. Supraduodenal
153
El sx del sumidero es una complicación, que se observa en:
a. Drenaje q de absceso hepático de gran tamaño
b. Coledocotomía con drenaje biliar externo con tubo de Kehr
c. Derivación biliodigestiva hepato-yeyunal en Y de Roux
d. Derivación biliodigestiva colédoco-duodenal
d. Derivación biliodigestiva colédoco-duodenal
154
Complicación de la. Derivación biliodigestiva colédoco-duodenal
- sx del sumidero
- estenosis biliar
155
Tratamiento del sx de mirizzi se basa en el tipo
Tipo I
Tipo Il
Tipo IlI
Tipo IV
- Colecistectomía total o subtotal
- Colecistectomía total o subtotal + drenaje de Kehr
- Colecistectomía y extracción del cálculo + hepatoyeyunostomía en Y de Roux = Colecistectomía de derivación biliodigestiva
- Colecistectomía y extracción del cálculo + hepatoyeyunostomía en Y de Roux = Colecistectomía de derivación biliodigestiva
156
Con relación a la colangitis aguda, marque lo INCORRECTO
a. El tto médico de urgencia con soporte hemodinámico y ATB tiene éxito en 85% de los pacientes aprox, y permite
planear el tto definitivo
b. La operación definitiva dependerá de la etiología y debe posponerse hasta que se tenga dominio de la infección
severa
C. El drenaje transhepático percutáneo es el tto de elección en la actualidad
d. La Cx de emergencia debe limitarse al drenaje de la VB principal (coledocotomía + sonda de Kehr)
C. El drenaje transhepático percutáneo es el tto de elección en la actualidad
157
Tto qx de elección de la colangitis aguda es
- tto endoscópico (esfinterotomía, sonda nasobiliar o prótesis transpapilar).
158
El drenaje transhepático percutáneo está indicado en
- colangitis debida a tumor de
Klatskin
- drenaje de abscesos hepáticos
159
Paciente de sexo femenino de 75 años de edad, conocida portadora de litiasis vesicular de larga data por ecografía, presentó cuadro de dolor, ictericia, coluria y acolia. Se realizó CPRE, que informa un colédoco de 25mm de diámetro con múltiples litiasis en su interior, que no se pudieron extraer. ¿Cuál es la conducta terapéutica indicada?
a. Calmar el dolor, ATB y control evolutivo
b. Colecistectomía, coledocotomía y extracción de cálculos + cierre primario del colédoco
c. Colecistectomía, coledocotomía y extracción de cálculos, + derivación biliodigestiva colédoco-duodenal
d. Colecistectomía, coledocotomía y extracción de cálculos + colocación de tubo de Kehr
c. Colecistectomía, coledocotomía y extracción de cálculos, + derivación biliodigestiva colédoco-duodenal
160
la dilatación del colédoco, se considera que más de..mm, ya no tienen función y se debe extraer y hacer la derivación biliodigestiva p/ evitar colestasis y litiasis futuras
- 20mm
161
línea que separa el lóbulo derecho del izquierdo en el hígado, es la línea de
Cantlie
Calot
Couinaud
Spiegel
Cantlie
162
En el hepatocarcinoma, la aparición del tumor antes que la cirrosis se relaciona a
a. Hepatitis c
b. Cirrosis no alcohólica
C. Hepatitis a
d. Hepatitis b
Hepatitis b
163
La hepatitis B y C constituyen factores de riesgo p/ hepatocarcinoma, la progresión es la siguiente:
Hepatitis B -
Hepatitis C →
Hepatitis B - Hepatocarcinoma → Cirrosis
Hepatitis C → Cirrosis → hepatocarcinoma
164
La Cx de Whipple es una duodenopancreatectomía, en la que se extirpan la cabeza del páncreas, todo el duodeno, toda la vesícula, todo el colédoco, y el antro, y que sirve de tto curativo para:
- ampuloma,
- tumores del colédoco distal,
- cáncer de cabeza de páncreas, y
- tumores de la 2° porción del duodeno.
165
14. El mecanismo de diseminación del cáncer de vesícula más precoz e importante es:
a. Venoso
b. Linfático
c. Invasión directa
d. Arterial
c. Invasión directa
166
La pancreatitis aguda grave se presenta en un grado variable, aproximadamente en un
a. 40-50% b. 60-80% c. 5-10% d. 20-30%
20-30%
167
La curva bimodal de mortalidad por pancreatitis aguda, está en relación a:
a. Edad y sexo
b. Etiología y días de internación
C. SIRS e infecciones
d. Raza y hemisferio
C. SIRS e infecciones
168
17. Paciente con sx de HT portal por cirrosis hepática post-ingesta de bebidas alcoholicas destiladas. Presenta al examen físico: ascitis +, ictericia sin encefalopatía, hemorroides grado 1. A la EDA, se identifican várices esofágicas en 1/3 inferior del esófago. Laboratorialmente presenta albúmina 3.2, bilirrubina total 2.8, TP <40%. La suma de los ítems que corresponde a la clasificación de Child-Pugh alcanza:
a. 6
b. 8
14
18. Por tanto, este px corresponde a la clasificación de gravedad de Child-Pugh
a. A
b. B
d. D
- 10
- B
169
- Los …. son la tumoración sólida benigna más común del hígado, con una prevalencia de 1-20%. Es mas común en mujeres.
- Le sigue en frecuencia la ….
- El …. es más frecuente en mujeres jóvenes, en edad fértil, que usan ACO, y hasta el 10% puede sufrir transformación
- El …. es un defecto congénito, cuyo de diferencial debe hacerse con enfermedad metastásica y enfermedad de caroli.
- hemangiomas
- hiperplasia nodular focal
- adenoma
- hamartoma biliar
170
Con respecto a la CPRE, no es correcto afirmar:
Es un método auxiliar de diagnóstico y teripeutico
Sus operadores requieren una curva de aprendizaje prolongada
Combina la ecografía y el uso del endoscosio
Su área de acción son las vias biliares y pancreas
Combina la ecografía y el uso del endoscosio
171
Es indicación de CPRE de urgencia:
Coledocolitiasis primaria
Estenosis neoplásica del colédoco distal
Cáncer de cabeza de páncreas
Colangitis aguda
Colangitis aguda
172
Cuál de las siguientes opciones no es una complicación de la CPRE:
Estenosis duodenal
Pancreatitis aguda
Hemorragia de la papilotomía
d. Perforación duodenal
Estenosis duodenal
173
Qué porcentaje de los pacientes tratados de cáncer Colorrectal presentarán en su vida
metastasis hepática:
a. 5 a 10%
b. 90 a 100%
c. 17 a 19%
d. 50 a 60%
d. 50 a 60%
174
Lo importante en cirugía de resección hepática es:
El volumen del hígado remanente y su funcionalidad
El número de metastasis
c. El tamaño de las metástasis
d. La presencia o no de litiasis vesicular
El volumen del hígado remanente y su funcionalidad
175
6- La resección de los segmentos hepáticos II, IlI y IV se denomina según la terminologia de
Brisbane:
a? Hemihepatectomia izquierda.
). Segmentectomia multiple
c. Segmentectomia posterior derecha
d. Seccionectomia lateral
a? Hemihepatectomia izquierda.
176
7. Cuando se diagnostica a un paciente con metástasis hepática irresecable se le indica quimioterapia:
Adyuvante
De inducción
c. Neoadyuvante
d. Peroperatoria
De inducción
177
En la hipertensión portal segmentaria (correspondiente a la hipertensión pre-hepática) el signo semiviógico más significativo es:
a-
Ascitis
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Encefalopatia hepática
Esplenomegalia
178
En un paciente con un tumor de Klatskin tipo I, cuál es la conducta terapéutica recomendada:
Trasplante hepático
Cpre con colocación de endoprótesis
Resección del tumor y anastomosis hepático-yeyunal en Y de Roux
Quimioterapia combinado con radioterapia
Resección del tumor y anastomosis hepático-yeyunal en Y de Roux
179
Cuál es el tratamiento ideal del cáncer de vesícula en etapa temprana T1-T2:
Solo colecistectomia
Colecistectomía y resección del segmento hepático V y IVb
Colecistectomía y Hepatectomía derecha
Colecistectomia y drenaje de Kehr
Colecistectomía y resección del segmento hepático V y IVb
180
21- En relación a la litiasis vesicular marque la opción correcta:
Su frecuencia en la mujer aumenta durante el primer trimestre del embarazo
Los tipos de cálculos más frecuentes son kes de colesterol
La cirrosis hepática predispone a la formación de cálculos pigmentarios
Hasta el 20% de los pacientes portadores de cálculos vesiculares permanecen asintomáticos
- La cirrosis hepática predispone a la formación de cálculos pigmentarios
- Los tipos de cálculos más frecuentes son kes de colesterol
181
24- Cuál de las siguientes opciones no es un signo ecográfico de colecistitis aguda:
Presencia de litiasis vesicular
Edema perivesicular
Imagen en doble contorno
Aumento del grosor parietal mayor a 3mm
Presencia de litiasis vesicular
182
23. Acerca del drenaje en T o de Kehr, marca lo correcto... *
a. Se coloca luego de una exploración de la vía biliar principal para drenar.
b. Se debe retirar indefectiblemente al 4to día posoperatorio.
C. Se utiliza para drenar la vesícula.
d. Sirve para drenar el lecho vesicular.
a. Se coloca luego de una exploración de la vía biliar principal para drenar.
183
Colecistitis
Triada clínica
→ Dolor: En hipocondrio derecho, primero cólico y luego continuo, de más de 6 hs. Irradia a región dorsolumbar derecha u hombro homolateral. Otras veces epigastralgia, sin irritación peritoneal.
→ Fiebre con escalofríos
→ Leucocitosis > 10.000
Otros: Vómitos muy frecuentes y copiosos; ictericia 10%
184
Complicaciones de colecistitis
- Empiema
- perforaciones (tipo 1,2 y 3)
185
⇨ Tratamiento definitivo para colecistitis
⤷ Cirugía de urgencia:…..
⤷ Cirugía electiva:
→ Colecistitis agudas complicadas (empiema, perforación I o II).
→ Pacientes manejados medicamente, no evolucionan bien
• colecistectomía + toma de bilis para cultivo.
186
Tratamiento para COLECISTITIS ALITIASICA O NECROTIZANTE
colecistostomía percutánea guiada por ecografía.
187
- es la infección bacteriana de la vía billar
- principal mecanismo desencadenante aumento de la presión coledociana.
- más frecuente pasando los 70 años
- etiología:….
Colangitis
⤷ Coledocolitiasis
⤷ Estenosis benignas o malignas (en menor proporción) de la vía biliar extrahepática
⤷ Procedimientos invasivos de la vía biliar
188
Factores que favorecen el desarrollo de una colangitis:
⤷ Obstrucción: parcial o total.
⤷ Cuerpos extraños: tumores, cálculos, tubos de drenaje.
⤷ Bactebilia
189
⇨ Clínica de Colangitis
Obs: la mayoría de las veces el cuadro remite a las 24-48 hs con tratamiento médico.
⤷ Triada de Charcot:
→ Fiebre con escalofríos (100%)
→ Ictericia (66%)
→ Dolor abdominal (en hipocondrio derecho) (59%)
Otro: GB > 20.000
⤷ Forma grave: Péntada de Reynolds. A la triada de Charcot se agregan dos manifestaciones:
→ Depresión del sistema nervioso central (9%)
→ Shock (7%)
190
Tto qx de Colangitis
descompresión biliar endoscópica mediante papilotomía por CPRE.
191
Signos y síntomas de Pancreatitis aguda
→ Dolor: epigástrico, de intensidad variable (generalmente muy intenso), de comienzo brusco e irradiado en cinturón a dorso.
→ Vómitos: biliosos y copiosos.
→ Ictericia (30%)
Otros:
- Posición antálgica “posición mahometana”
- Abdomen distendido, a ppm supraumbilical.
- Signo de Cullen
- Signo de Grey-Turner
- Defensa abdominal generalizada sin contractura.
- Plastrón o flemón pancreático (30-40% de los ataques graves) de aparición tardía,
192
Laboratorio dé pancreatitis aguda
^: hematocrito, leucocitosis, glicemia, lipasa, amilasa, VSG
V: hipocalcemia
193
método inicial de elección para el diagnóstico morfológico de pancreatitis aguda.
Hallazgos:
Ecografía hepato-pancreático-biliar
- Páncreas aumentado de tamaño y deformado
- separación neta del páncreas en relación con los tejidos circundantes.
- Presencia de colecciones peripancreáticas (en ataque grave).
- Si la vía biliar distal > 7 mm es sugestivo de obstrucción litiásica
194
Sx. Coledociano- clasificación
- Intrahepáticas
- Extrahepáticas
Intrahepáticas:
→ Hepatitis: viral, toxica, autoinmune, alcohólica.
→ Drogas y hormonas
→ Trastornos de los conductillos intrahepáticos: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria
→ Infiltración hepática: linfoma, amiloidosis, enfermedad de Wilson, hemocromatosis.
→ Procesos malignos: carcinoma hepatocelular, metástasis hepáticas.
→ Colestasis por nutrición parenteral
Extrahepáticas:
→ Benigna:
- Litiasis coledociana y/o de los hepáticos.
- Estenosis benignas de la vía biliar principal.
- Colangitis esclerosante primaria.
- Tumores benignos de la via biliar principal.
- Quistes de las vías biliares intrahepáticas (enfermedad de Caroli).
- Quiste del colédoco.
- Parásitos (áscaris).
- Disfunción del esfínter de Oddi.
- Pancreatitis crónica.
→ Maligna:
- Tumores de la región periampular (cáncer de duodeno, ampuloma de Vater, cáncer cabeza de páncreas, tumor de
colédoco distal).
- Cáncer de la vía principal.
- Cáncer de vesícula.
195
⤷ Síntomas/signos relacionados a la patología causal:
→ Dolor en hemiabdomen superior:….
→ Dolor cólico en epigastrio e HD con escalofríos:….
→ Colestasis indolora + prurito:
→ Náuseas/vómitos, fiebre, artralgia, mialgia y astenia:….
→ Malabsorción:….
- patología biliopancreática.
- colangitis por litiasis.
- neoplasia
- hepatitis viral.
- tanto en las formas crónicas de colestasis intrahepáticas como en la pancreatitis crónica.
196
Un aumento de la GGT sugiere que el aumento de la FAL es de origen hepático, ya que la GGT no aumenta en pacientes con enfermedad ósea.
197
método de elección para las estenosis de la vía biliar principal.
CTPH (colangiografía transparietohepática):
198
- En la génesis de estos cálculos interviene la infección
- Son el resultado de la precipitación y aglomeración de la bilirrubina no
conjugada (> 2% de la composición de la bilis vesicular) → hidrólisis por bacterias glucuronidasas → bilirrubina
desconjugada + Ca → bilirrubinato de Ca.
- tb por: anemia hemolítica, hemólisis, cirrosis con hiperesplenismo, trasfusiones en pacientes en estado crítico
- Por sus características pueden dividirse en dos grupos:
Cálculos pigmentados
- negros, pequeños y duros → hemolisis o cirrosis.
- Pardos, blandos, grandes y achocolatados → infección biliar.
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- si es positiva, confirma.
- Si es negativa, no descarta.
- Se solicita sólo ante ECO no concluyente o normal con clínica sugestiva de litiasis vesicular.
Colecistografía oral
200
Paciente con litiasis vesicular sintomático: siempre tratamiento quirúrgico, salvo excepciones → embarazo y Cirróticos con hipertensión portal (evaluar situación)
Formas qx: .,…..
colecistectomía convencional o por laparoscopía (de elección) + colangiografía intraoperatoria transcística
201
22- Con relación al fallo orgánico que se puede presentar en el transcurso de una
pancreatitis aguda, ¿cuál de los siguientes criterios no corresponden al mismo?:
A. Hipotensión: presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg
de PAS basal, con signos de hipoperfusión tisular
B. Fallo hepático: aumento de las transaminasas y/o de la bilirrubina total por encima de dos veces su valor normal
C. Fallo Respiratorio: presión arterial de oxígeno (Pa02) < 60 mmHg basal (sin O2
suplementario)
D. Fallo Renal Agudo: Incremento de la creatinina basal por 2 y/o disminución del flujo urinario (Oliguria) < 0.5 ml/Kg/h x 12 horas
18- ¿Cuál de los siguientes tumores del páncreas está relacionado con el síndrome
de Zollinger- Ellison?:
A. Insulinoma
B. Glucagonoma
C. Gastrinoma
D. Somatostatinoma
B. Fallo hepático: aumento de las transaminasas y/o de la bilirrubina total por encima de dos veces su valor normal
C. Gastrinoma
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¿Cuál es una indicación de drenaje percutáneo en paciente con absceso
hepático?:
A. A la TAC se observan múltiples imágenes de absceso de aproximadamente 1.5 a 3
cm de diámetro.
B. A la TAC se observan múltiples imágenes de absceso de 2 cm de diámetro y 1
imagen de 4.5 cm de diámetro.
C. Ausencia de mejoría clínica luego de 7 días de tratamiento antibioticoterápico
D. Ninguna es correct
D. Ninguna es correct
