24. Micosis superficiales: Pitiriasis versicolor y tineas Flashcards
(41 cards)
MICOSIS DEFINICION
son todas aquellas infecciones causadas por hongos microscópicos, en este caso, hongos microscópicos que tienen un tropismo de predilección por estructuras queratinizadas.
Se verán dos patologías:
● Pitiriasis versicolor
● Dermatofitosis (también conocida como tiñas)
MICOSIS SUPERFICIALES DEFINICION
son infecciones limitadas a las regiones más superficiales de la piel y del cabello.
pitiriasis versicolor, la piedra negra, piedra blanca y tiña negra, son
as enfermedades más superficiales que existen causadas por hongos microscópicos, que afectan prácticamente las estructuras más externas, en el caso de la piel, el estrato córneo. Cuando llegan a afectar al cabello, afectan únicamente a la cutícula del cabello.
Los hongos de piedra blanca o la piedra negra afectan…
Afectan casi siempre la cutícula del cabello y no llegan a afectar ni la corteza ni la médula.
pitiriasis versicolor y la tiña negra afectan…
fectan casi siempre delimitadamente el estrato córneo de la piel.
manifestaciones clinicas
Por eso, este tipo de patologías suelen tener pocas manifestaciones clínicas o casi nulas. Se dice que este tipo de micosis, las de tipo superficial, no son destructivas y solo tienen importancia cosmética. El paciente llega a consultar al médico por la simple razón de que no le gusta el aspecto que tiene por la presencia de estos hongos, ya sea en el cabello o la piel.
pitiriasis versicolor se caracteriza por
alteraciones de la coloración o despigmentación y descamación de la piel.
tiña negra hace referencia a
parches máculares pigmentado de color marrón o negro, localizados principalmente en las palmas de las manos o en las plantas de los pies.
la piedra negra y la piedra blanca se caracterizan por
presencia de nódulos delimitados concretos en el tallo piloso del cabello.
Entre los hongos asociados a estas infecciones superficiales incluyen algunas levaduras que pueden saprófitas en piel, como:
● Malassezia sp: agente causal de la pitiriasis versicolor.
● Hortae warneckii: agente causal de la tiña negra.
● Piedraia hortae: agente causal de la piedra negra.
● Hongos filamentosos del género Trichosporon: agente causal de la piedra blanca.
agente causal de la piedra blanca
Trichosporon
tiña negra, cuyo agente causal es
Hortae warneckii.
PITIRIASIS VERSICOLOR DEFINICION
Es una micosis superficial que afecta a nivel del estrato córneo de la piel, causada por diversos hongos levaduriformes y que tienen la característica de tener lipofilia, les gustan los ácidos grasos de la piel.
Estas tres especies son las que usualmente causan los cuadros de pitiriasis versicolor.
Son hongos lipofílicos pertenecientes al género Malassezia con un predominio de tres especies principalmente:
● M. furfur
● M. globosa
● M. sympodialis
PITIRIASIS VERSICOLOR se caracteriza por
presencia de placas con descamación fina, de ahí viene su nombre pitiriasis, por el tipo de escamas que presenta. Tiene escamas sumamente finas, a diferencia de las dermatofitosis, cuyas escamas suelen ser más gruesas.
Pueden presentar lesiones:
● Hipocrómicas o hipocromiantes
● Hipercrómicas o hipercromiantes
Por esta situación que puede presentar dos aspectos clínicos basados en el color se llama versicolor, se puede presentar en diversos colores.
Por lo general, esta pitiriasis se localiza a nivel de tronco o raíces de los brazos, casi a nivel de las axilas o de los hombros.
SINONIMIA DE PITIRIASIS VERSICOLOR
Dentro de la sinonimia de esta micosis se le puede denominar de diferentes maneras, pero el término adecuado y más correcto es llamarle pitiriasis versicolor. Algunos autores pueden llamarle erróneamente tiña versicolor, pero es un nombre en desuso por el hecho de que Malassezia no es un dermatofito, y las tiñas son causadas únicamente por dermatofitos.
También se pueden manejar otros términos que ya son poco usados, como: cromofitosis, tiña flava, manchas hepáticas o coloquialmente, mal de amor (así se conoce en México). En nuestro medio en El Salvador se le conoce como paño blanco o paño negro (dependiendo de la variedad hipercrómica o hipocrómica).
PATOGENESIS DE PITIRIASIS VERSICOLOR
El desarrollo de estas especies de levaduras de Malassezia se encuentra restringido a nivel del estrato córneo de la piel en la epidermis. Dentro de sus características fisiológicas, estas levaduras son lipodependientes, es decir, necesitan de ácidos grasos para su supervivencia.
Dentro de ellas, solo hay una levadura perteneciente al género Malassezia que no es lipodependiente, y es Malassezia pachydermatis, que es una levadura que causa infecciones a nivel de las orejas de los perros. Esta levadura es la única que no es lipodependiente, todas las demás sí necesitan de lípidos y ácidos grasos para su metabolismo.
Estas levaduras son miembros de la microbiota humana normal, son levaduras endógenas de la piel. Situaciones como la higiene, el clima, factores genéticos, harán de que esta levadura que se encuentra saprofitamente en la piel de los individuos, ya no permanece en su estado levaduriforme, sino que hace una transformación hacia hifas, que se observará en el examen microscópico de este tipo de lesiones. Se suelen observarse tanto formas levaduriformes como hifas tabicadas hialinas.
De manera saprófita o endógena en la piel, Malassezia permanece como levadura. Si se hiciera algún tipo de raspado de piel en personas sanas, se pueden ver levaduras de Malassezia. Pero cuando se observa la presencia de estas levaduras con hifas tabicadas hialinas, ya se está comportando como un patógeno y ya no como miembro de la microbiota.
La pitiriasis versicolor hipocromiante se presenta como una clara disminución de la producción de melanina en los melanocitos, por eso aparece esta variedad hipocromiante. Hay dos factores que la levadura fábrica para dar esta variedad hipocromiante: la síntesis de pitiriacina y ácido azelaico. Estas dos sustancias hacen que haya una disminución de producción de melanina en los melanocitos.
En la pitiriasis versicolor hipercromiante, donde se observan máculas de color marrón, hay un aumento del tamaño de los melanosomas, o una redistribución o cambio en la distribución de estos melanosomas en la epidermis. Bajo estas dos situaciones se cree que se da esta versión hipercromiante de la pitiriasis versicolor.
El desarrollo e incremento de la flora de Malassezia en la piel es dependiente de los ácidos grasos en la piel. Usualmente, la pitiriasis versicolor no se observa con mucha frecuencia en niños. El periodo en donde más se observa este cuadro suele ser al inicio de la pubertad, esto porque el individuo va presentando cambios hormonales y el tipo de piel va cambiando en la producción de ácidos grasos. En este periodo de pubertad se tienen otros tipos de padecimientos, como los relacionados al acné, por la misma producción aumentada de ácidos grasos en la piel que favorecen, en algún sentido, esta situación de que haya este tipo de
padecimiento por la lipodependencia que tienen estas levaduras para colonizar al individuo. A medida de que se tenga una piel mucho más grasa, hay más probabilidad que se tenga este tipo de padecimiento.
En la pitiriasis versicolor recurrente hay concentraciones importantes de glucógeno y de algunos tipos de aminoácidos, como la glicina. La glicina es uno de los aminoácidos que se necesita para el crecimiento de esta levadura, y cuando se hacen cultivos in vitro, se recomienda añadir este aminoácido para aumentar su reproducción. Se cree que tanto el glucógeno como estos aminoácidos, pueden contribuir como cofactores que pueden influir en la reproducción de las levaduras.
Las especies de Malassezia productoras de pitiriasis versicolor se consideran que son levaduras dimórficas, es decir, tiene dos morfologías. El dimorfismo en los hongos es cuando un hongo presenta en su forma saprófita una morfología, y en su forma parasitaria otra morfología. Esto le confiere un factor de virulencia a estos tipos de hongos.
En el caso de Malassezia y de algunas levaduras como Cándida, en su forma saprófita están presentes como levadura, y en la forma parasitaria, en la que ya están invadiendo tejido, se observan en su forma de hifa. En los otros hongos dimórficos es todo lo contrario, en la forma saprófita son miceliales (presentan hifas) y en la forma parasitaria presentan levaduras.
Por eso, al dimorfismo de Malassezia se le clasifica como dimórfico inverso (hacen todo lo contrario). En forma saprófita en condiciones normales en la piel, se comporta como levadura, y ya como patógeno generan hifas. Esto le confiere un factor de virulencia mayor.
Se han reconocido una serie de enzimas relacionadas a los factores de virulencia, entre ellas las más importantes son las lipasas y las queratinasas.
ASPECTOS CLINICOS DE PITIRIASIS VERSICOLOR
La topografía clínica se presenta por lo general en tronco (a nivel de la espalda y pecho), cuello y en las regiones proximales de los brazos (a nivel de las axilas y hombros). En niños, la ubicación más frecuente cambia, y ya no es a nivel del tronco o cuello, sino a nivel de la cara; y en los niños lactantes, la frente es donde se ubica mayormente esta topografía clínica. Hay ocasiones que ya no se limita a estas regiones anatómicas mencionadas, sino que se pueden dar casos muy diseminados en todo el cuerpo.
La variedad hipocromiante se presenta generalmente en pacientes de piel morena y se caracteriza por la presencia de manchas hipocrómicas cubiertas con escamas muy finas. Esto nos ayuda a diferenciarlo de las dermatofitosis, cuyas escamas son mucho más gruesas. Forman placas de bordes irregulares, en su inicio pequeñas, y que a veces tienden a confluir hasta dar un aspecto cartográfico (como mapa). En ocasiones, la pigmentación puede disminuir tanto que se observan casi hasta acrómicas, es decir, blanquecinas por completo, pero esto no es lo usual.
Por ejemplo, vemos acá una pitiriasis versicolor hipocromiante o hipocrómica, sus placas irregulares, se ve como van confluyendo las máculas hasta dar el aspecto cartográfico cuando confluyen muchas de estas placas. El color se ve más pálido en la piel. Es más frecuente esta variedad en personas de piel morena.
A diferencia con la pitiriasis versicolor variedad hipercromiante, donde más se logra observar esta variedad es en persona blancas, y las manchitas se miran de color marrón o café, siempre con una descamación fina.
Los cuadros de pitiriasis versicolor no son pruriginosas, no producen escozor ni picazón. Son cuadros clínicos meramente cosméticos.
La variedad hipercromiante o hipercrómica puede iniciar como un cuadro agudo, formando también placas eritemato-escamosas y poco inflamadas. Cuando el padecimiento se vuelve un poco crómico, la inflamación (si es que la hay) o el eritema comienza a disminuir, dando paso a la presencia de esas manchitas hipercrómicas de color café claro o con escamas finas en su superficie.
Las lesiones hipercrómicas suelen observarse en las regiones anatómicas que usualmente no están expuestas al sol. En el caso de la imagen se observa que es a nivel de la ingle, pero también se puede observar a nivel del pliegue submamario en las mujeres.
Se observan también casos mixtos en ocasiones, es decir, cuando un mismo individuo presenta tanto lesiones hipocrómicas como hipercrómicas.
En general, los cuadros de pitiriasis versicolor son asintomáticos, n o hay presencia de síntomas relevantes. Son pocos los pacientes que pueden referir prurito, el cual incluso consideran algunos que se pueden dar por factores psicosomáticos, es decir, la persona se imagina que le está picando por el simple hecho de verse las lesiones en piel, pero puede ser que realmente no sea prurito como tal. Pero hay que considerar que estos cuadros no son pruriginosos.
La variedad hipercromiante en su fase aguda o eritematosa puede ser la única que puede cursar con un ligero prurito, pero a penas llega a ser sólo un 5% de todos los casos, y puede que se deba porque hay una mayor reacción inflamatoria que se considera a consecuencia de la activación del complemento. Aún así, son pocos los casos que llegan a presentar prurito.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PITIRIASIS VERSICOLOR
Otros tipos de cuadros clínicos que llegan a presentar similitud de lesiones con la pitiriasis versicolor, dependiendo del tipo de la variedad, son:
Para la variedad hipocromiante:
● Pitiriasis alba
● Dermatitis solar
hipocromiante
● Sifilides hipocromiante
(collar de Venus): es la que se presenta en la diapositiva
● Leucodermia residual
● Intertrigo calórico
● Casos indeterminados de
lepra y eccematides
Para los casos acromiantes (blanquecinas):
● Vitiligo
Para la variedad hipercromiante:
● Pitiriasis rosada
● Nevos melanocíticos
● Melasma
● Melanodermias pos
lesionales
● Léntigos
● Efélides
DIAGNOSTICO DE PITIRIASIS VERSICOLOR
Lo que nos va a ayudar en gran medida a hacer el diagnóstico será el apoyo de pruebas de laboratorio. En este caso, lo que más se realiza en nuestro medio es la realización de un examen directo, es decir, observar las escamas finas de las lesiones en el microscopio.
Como las escamas son sumamente finas, se corta un pedazo de cinta adhesiva transparente y se pone el lado engomado donde están las lesiones a nivel de la piel, y con la uña del médico se le puede hacer presión para que la cinta se pegue muy bien y que las escamas finas queden adheridas a la cinta, después se quita y se coloca sobre un portaobjeto. Esto se lleva al laboratorio y ahí el profesional le añadirá los reactivos a la lámina para que se puedan visualizar las estructuras fúngicas.
Se pueden utilizar soluciones como el hidróxido de potasio (KOH) al 10%, que es una concentración muy pequeña, para empezar a digerir la queratina que puede estar presente en las escamas. Si se tiene solución de Cohen, este se puede utilizar, y es una solución que permite ver las estructuras fúngicas con color. Es el mismo KOH pero al 40% y con tinta azul negro Parker permanente. Esta solución tiene la ventaja de darle color a las estructuras fúngicas.
Lo que se espera observar en las escamas finas es la presencia de levaduras, pero también se debe ver la presencia de hifas. Una nemotecnia es: si se observan estructuras con forma de albóndigas con espagueti es sugestivo de Malassezia.
¿Cómo se nos va a reportar este estudio de laboratorio?
Cuando nosotros indiquemos un examen directo de estas lesiones, se nos reportará que se observaron hifas tabicadas hialinas y levaduras que sugieren Malassezia sp.
Para estudios epidemiológicos se pueden utilizar cultivos, pero de forma rutinaria no se hacen porque solo basta con el reporte del examen directo. Estas lesiones a nivel de piel se consideran patognomónicas de una infección por Malassezia en casos de pitiriasis versicolor. Si se hicieran los cultivos de manera rutinaria, se utilizarían medios suplementados con aceite de oliva al 10%, es decir, agar glucosado de sabouraud +10% de aceite de oliva, o medios más especializados como el medio de Dixson.
También se puede apoyar de la lámpara de Wood para observar las lesiones a nivel d epitelio y ver el cambio de color que se generan en las lesiones. O se pueden utilizar estudios histopatológicos, en dado caso de que el diagnóstico no se pueda establecer por las técnicas antes mencionadas, y si se llega a hacer se recomienda el ácido peryódico de schiff (PAS).
Se puede observar acá una fotografía de una biopsia colorada por PAS (la imagen coloreada rosado), y en el estrato córneo de la piel se observan las levaduras con presencia de hifas.
Ya si se cultivó la levadura (la imagen de abajo), se observa el método de Dixson y se ven las colonias levaduriformes que se asemejan mucho a colonias bacterianas.
En la imagen grande azul se tiene la lámpara de Wood. Cuando se refleja sobre la piel del individuo, se tiene este cambio de coloración de la piel. Todas esas manchas blanquecinas son a consecuencia de la infección por Malassezia, y ya los dermatólogos pueden establecer un diagnóstico rápido.
Epidemiología DE PITIRIASIS VERSICOLOR
● La pitiriasis versicolor ha sido reportada en todos los países del mundo, es una infección cosmopolita, pero se dice que predomina en climas tropicales.
● Diversas levaduras de Malassezia son parte de la microbiota de la piel grasa y de los folículos pilosos, por lo que la fuente d e infección es endógena. La levadura ya está presente por naturaleza sobre la piel de todos los individuos sanos.
● Muy pocos casos son de contagio de persona a persona, y los casos que se han descrito han sido de la mamá al niño, por el contacto íntimo que tiene con el bebé. En algunas situaciones, estas lesiones o escamas de la piel hacen contacto con el niño y dan el contagio de persona a persona. Pero esto no es usual.
● El padecimiento se encontró desde los niños recién nacidos hasta ancianos, y el predominio de máxima incidencia está entre las edades de 18 a 25 años de edad. Esto puede ser por los cambios hormonales que ocurren en esas edades, cuando se entra al periodo de pubertad aumenta la producción de ácidos grasos en la piel, y por la lipodependencia de la Malassezia, se favorece su crecimiento.
● El sexo no influye en esta enfermedad, ya que está ocurre en un mismo porcentaje. Hay una relación 1:1.
Malasseziosis
Este es un listado de cuadros clínicos causados por Malassezia diferentes a pitiriasis versicolor, y en conjunto se conocen como Malasseziosis.
● La dermatitis seborreica es de las malasseziosis más usuales que se encuentran.
● La dacriocistitis en los niños pequeños ocurre cuando ya hay compromiso del
conducto lagrimal (imagen en la diapositiva).
Dermatitis seborreica
Dentro de las Malasseziosis, la más frecuente es la dermatitis seborreica. Es una dermatosis de tipo inflamatoria, eritemato-escamosa de tipo crónico y benigno. Las escamas se producen en mayor cantidad y son más evidentes que en la pitiriasis versicolor, que tiene escamas finas. Se presenta en diversas localizaciones.
Se conoce también como pitiriasis capitis o simples. La entidad clínica es multifactorial, intervienen bastantes factores como genéticos, hormonales, ambientales, psicológicos, nutricionales, medicamentosos, neurológicos, inmunológicos e infecciosos. Bajo este amplio espectro de situaciones se desencadena la generación de dermatitis seborreica.
Afecta en particular a personas adultas. También puede afectar a niños recién nacidos. Puede presentarse entre 2 y 5% de la población general y está entre las primeras 10 dermatosis de la consulta dermatológica diaria.
Coloquialmente conocida a nivel de piel cabelluda como caspa. La generación de dermatitis seborreica a veces con solo mejorar o evitar los factores mencionados anteriormente (estrés, psicológicos) se puede controlar.
Las lesiones se pueden observar en el centro de la cara, en especial el surco nasogeniano (la que se observa en la primera imagen), cejas, región retro auricular y la más común a nivel de piel cabelluda.
Por lo general es asintomática, sólo entre el 5 al 10% de los casos severos manifiestan prurito. Casi siempre este tipo de enfermedades son de índole cosmético.
La presencia se debe al exceso de grasa o sebo, que es su principal fuente de nutrientes porque la implicada aquí es la levadura Malassezia que son microorganismos lipo dependientes, al pH alcalino y al aumento de sudoración ecrina.
Dermatitis seborreica Diagnóstico
En la dermatitis seborreica al igual que la pitiriasis versicolor, el cultivo no es rutinario.
Se recomienda examen directo escamas. Aquí se necesita un bisturí sin filo con el que se hace una raspado de la lesión, se colectan las escamas y se mandan al laboratorio. Se colocan reactivos como hidróxido de potasio KOH al 10% o solución de Cohen para visualizar las estructuras.
Se reporta en el laboratorio “Se observan levaduras que sugieren Malassezia sp en escasa, moderada o abundante cantidad”
Si se compara con la micosis anterior, aquí no se reporta la hifa. Los cuadro de dermatitis seborreicas son causados solamente por presencia abundante de levaduras de Malassezia, NO se reportan hifas. Si se reportan hifas, serían pitiriasis.
