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Semiología > 2no parcial > Flashcards

2no parcial Flashcards

(84 cards)

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1
Q

Historia clínica (HC)

definición

A

Narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales pasados y presentes, que surgen de la anamnesis, del examen físico y la elaboración intelectual del médico para poder llegar a un dx

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Q

Tipo de documento que es la HC

A

médico, científico, legal y humano

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3
Q

Instituyó la HC

A

Hipócrates

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4
Q

cómo comienza y como se sella la HC

A

Comienza con confianza mutua y se sella con un contrato consensual

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5
Q

ESTRUCTURA BÁSICA DE LA HC px internado

SEGÚN ARGENTE

A

LIBRO:
1. Anamnesis
2. Examen físico
3. Resumen semiológico
4. Consideraciones diagnósticas
5. Evolución diaria
6. Epicrisis

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6
Q

contenido de la anamnesis

A

a. Datos personales
b. Motivo de consulta/internación
c. Enfermedad actual y antecedentes
d. Antecedentes personales
i. Fisiológicos
ii. Patológicos
iii. De medio
iv. Hábitos
e. Antecedentes hereditarios y familiares

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7
Q

significado de anamnesis

A

“sin olvido”

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8
Q

anamnesis

definición

A

Indagación por medio de preguntas a cerca de las características de la enfermedad y antecedentes del px

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9
Q

Indagación por medio de preguntas a cerca de las características de la enfermedad y antecedentes del px

A

anamnesis

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10
Q

Es la base real de la relación del médico con el px

A

anamnesis

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11
Q

Mal denominada “interrogatorio”

A

anamnesis

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12
Q

interrogatorio indirecto

definición

A

interrogar al px con días de diferencia o a los familiares

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13
Q

Pt más importante de la HC porque permite hacer el dx en más del 50% de los casos

A

Anamnesis

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14
Q

Datos que identifican al enfermo desde un punto de vista civil
(nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio, persona responsable en caso necesario)

A

Datos personales / FICHA DE IDENTIFICACIÓN

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15
Q

ES LA PORTADA MÉDICA DE LA HISTORIA CLÍNICA

A

Motivo de consulta/padecimiento actual

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16
Q

Finalidad del padecimiento actual

A

orientar hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento

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17
Q

Finalidad de la internación

A

realización de un proceso dx o terapéutico, y este será el motivo de internación

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18
Q

Enfermedad actual y sus antecedentes

contenido

A

Redacción precisa y CRONOLÓGICA de todo el padecimiento del px, comenzando por las primeras manifestaciones
incluye médicos, medicinas, txs y modificaciones en la calidad de vida por el padecimiento actual

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19
Q

Tipos de antecedentes personales

A
  • fisiológicos
  • patológicos
  • de medio
  • hábitos
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20
Q

Antecedentes Personales No patológicos

contenido

A
  • relacionados con el nacimiento
  • crecimiento y maduración
  • antecedentes ginecoobstétricos
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21
Q

Antecedentes personales patológicos

contenido

A
  • consultas previas, hospitalizaciones
  • enfermedades de la infancia (TORCH)
  • enfermedades médicas/clínicas (interrogatorio por aparatos y sistemas)
  • antecedentes alérgicos
  • antecedentes qxs y traumáticos
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22
Q

antecedentes de medio

contenido

A
  • ambiente cultural, social y familiar
  • lugar nacimiento y residencia
  • casa-habitación: servicios sanitarios y calidad del agua, exposición a animales y tóxicos
  • escolaridad
  • ocupación
  • núcleo familiar
  • servicio militar
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23
Q

Antecedentes de hábitos

contenido

A
  • alimentación
  • intolerancias alimentarias
  • apetito
  • catarsis intestinal
  • diuresis
  • sueño
  • bebidas alcohólicas
  • infusiones
  • tabaco
  • drogas
  • medicamentos
  • habitos sexuales
  • actividad física
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24
Q

identidad de género

definición

A

percepción ubjetiva que una persona tiene sobre sí misma respecto a su propi género, que podría no coincidir con sus características sexuales

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25
2 bases de las ciencias biológicas en el EF
Observación y experimentación
26
Orden del examen físico
1. inspección 2. palpación 3. percusión 4. auscultación 5.
27
con qué inicia el EF
impresión general
28
Impresión general | contenido
- nivel de consciencia - contenido de la consciencia - actitud/postura - hábito constitucional - facies - edo de nutrición e hidratación
29
Interrogatorio por sistemas | contenido
- piel y faneras - sist celular subcutáneo - linfático - sist venoso superficial - sist osteoarticulomuscular - cabeza - cuello - tórax - aparato respiratorio - aparato circulatorio - abdomen - aparato genital - sist nervioso
30
Resumen semiológico | contenido
- frormado por datos positivos de anamnesis y EF - ESCRITO EN PROSA -
31
doble finalidad del resumen semiológico
- HC abreviada de fácil lectura - base para consideraciones dxs
32
evolución diaria
evolución clínica con posterioridad a la internación - cambios en EF, resultado de examenes, y evolución general
33
MOMENTO INTELECTIVO CULMINANTE DE LA HC
EPICRISIS
34
EPICRISIS | características
- Se consignan datos del px, antecedentes patológicos, y signos y síntomas que motivó su internación - Dxs diferenciales - Exámenes complementarios - Tx instruido y resultados obtenidos - Evolución del enfermo y su edo en el momento de alta - Problemas dxs y terapéuticos pendientes - Por último el DX DE ALTA de ser posible con ○ Criterio etiológico ○ Criterio Anatomopatológico ○ Criterio funcional ○ Pronóstico del px ○ Terapéutica postalta y seguimiento
35
cuándo se confecciona la epicrisis
momento de alta o fallecimeinto
36
Constituye el único documento verdadero médico y legal sobre la situación cotidiana del enfermo, su evolución y los resultados de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas efectuadas
HC
37
registro escrito de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona que surgen de la anamnesis, del examen físico y la elaboración intelectual del médico
HC del px internado
38
Es un instrumento dinámico, estructurado y creativo orientado a los problemas del enfermo
HC
39
concisa, conveniente y completa, no difusa, superficial y fragmentaria
HC
40
HC en el Adulto mayor
factores dificultan la anamnesis ○ Deterioro de funciones cerebrales superiores § Perdida de memoria, disminución de funciones sensoriales - Limitación de medidas terapéuticas - Evitar términos de abuela y abuelo, preguntar cómo es que prefieren ser llamados - Caídas - Incontinencia urinaria - Alcoholismo - Automedicación - Depresión - En pxs que caminan: evaluar marcha y equilibrio - Px postrado: lxs por decúbito como escaras - Contemplar funcionalidad de actividades de vida diaria ○ Hiegiene, baño, vestimenta, alimentación ○ Instrumentales, uso de transporet, manejo de dinero, uso de celular y tecnologías ○ Aspectos cognitivos: test de Folstein ○ Aspectos afectivos-depresivos (escala de yesavage) - Dx del contexto social - Núcleo habitacional ○ Cuánto tiempo maneja solo al dia - Tratar de determinar ingreso económico del px y su cobertura médica - Contacto del que depende
41
Antecedentes hereditarios y familiares | contenido
Averiguar sobre enfermedades que puedan transmitirse genéticamente ○ Metabólicas ○ Neoplásicas ○ Cardiovasculares - Edad de padres y hermanos y edad en caso de muerte
42
características que definen el género
- sexo biologico - dentidad de género - expresión de género - orientación sexual -
43
3 elementos de la identidad sexual
○ Identidad de género ○ Orientación sexual ○ Rol de género
44
contexo de aplicación de la HC
completa, ordenada, fácil de interpretar, legible, no abreviar, no iniciales, no acrónimos
45
interrogatorio de HC se basa en
- confianza - asimetría - ritual - amplitud: médica, científicca, económica, legal, social
46
orden HC en px hospitalizado | SEGÚN DOCTOR
1. ANAMNESIS a. ficha de identificación b. AHF c. APNP d. APP e. PA f. interrogatorio por aparatos y sistemas 2. EXPLORACIÓN FÍSICA 3. CONSIDERACIONES DE DX a. evolución b. desenlace
47
HC el px internado vs Ambulatorio
**Internado**:Narración ordenada y detallada de acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, que surgen de anamnesis, examen físico y elaboración intelectual del médico **ambulatorio**: breve, se recolecta la mayor info posible
48
diseñó HC del px ambulatorio
Lawrence Weed
49
HC orientada al priblema del px ambulatorio
objetivo de ordenar y expresar de manera eficaz los diversos problemas que presentan los pacientes. Concentra toda la información al rededor de la queja del paciente (el problema)
50
ventajas de la HCOP
Mayor simplicidad, incorpora problemas biológicos, psicológicos y sociales, facilita la recopilación de datos y permite diferenciar los problemas temporarios de los que requerirán seguimiento a lo largo del tiempo.
51
ESTRUCTURA HCOP
**Base de datos:** 1. Datos de filiación,estado civil,ocupación,antecedentes personales de importancia,Antecendentes familiares que tengan relevancia heredofamiliar,medicamentos,examen físico y datos de laboratorio o exámenes complementarios relevantes. 2. **Listado de problemas**:enfermedad,signo o hallazgo en el examen físico,alguna anomalía en laboratorios o situación (psicosocial/factores de riesgo,ej:obesidad) 3. **Notas de evolución:**De manera detallada,ordenada y cronológica 4. **Plan de acción:**Diagnóstico,estudios solicitados por el médico,medicamentos
52
FORMULA INDICE TABAQUICO
Cigarrillos al día x años de fumador)/20
53
calorias que proporciona el alcohol
7 calorías por gr
54
consumo de riesgo del alcohol segun OMS
Hombres: ingesta diaria >40-60 gr Mujeres: ingesta diaria > 20-40gr
55
Tenor cerveza
4-6% = 4-6gr/100 ml
56
tenor Coñac, whiskey, grapa, vodka, aguardientes
40-50%
57
tenor Licores, bebidas con aceites esenciales
20-30 gr/ 100 ml
58
tenor vermutus
20-25%
59
tenor fernet
40-45%
60
como comienza la palpación del abdomen
con la **mano de escultor de Merlo**: mano ligeramente cóncava, palpación superficial del abdomen, permite percepción de temperatura y ayduda a disminuir tono de la pared
61
primer componente de la hC
ficha de id
62
ficha de ID | contenido
- nombre - género - edad - fecha de nacimiento - lugar de nacimiento - lugar de residencia - número de teléfono - edo civil - escolaridad - ocupación - edo mental o funcionalidad del px - persona responsable del px y parentesco, su dirección y número de teléfono - alergias - tipo de sangre
63
donde van los antecedentes sexuales
despues de los APNP
64
DONDE VAN LAS TOXICOMANÍAS
APP
65
CÁLCULO EN GRAMOS DE ALCOHOL AL DÍA
(ml x graduación x 0.8)/100
66
Fórmula nivel de alcoholemia
Hombre: gr alcohol/peso kg x 0.7 mujer: gr alcohol/peso kg x 0.6
67
UBE
UNIDAD DE BEBIDA ESTÁNDAR =10 gr de alcohol
68
metabolismo de alcohol del hígado
1 UBE cada 1hr y cuarto
69
RIESGO OMS BEBIDA ALCOHOLICA POR UBE
mujeres y mayores de 65 - diario > 2 UBE - semanal> 17 UBE - por ocasión >= 4 UBE Hombres - diario >= 4 UBE - semanal >28 UBE - por ocasión>= 6 UBE
70
Agente activo de la marihuana
- THC tetrahidrocanabidol - CBD Canabidiol
71
efecto de la marihuana
sobreestimulación SNC con efecto 30-60 min
72
compuesto activo del crack
cocaína: benzoilmetilecgonina
73
efecto de la cocaína en el SN
Aumenta la actividad del sistema de neurotransmisión dopaminérgico: se adhiere a la proteína transportadora de dopamina y bloquea el proceso normal de reciclaje
74
Efecto opioides en sn
delirio, alucinaciones, mioclono y sedación bloquea transmisión de estímulos de dolor
75
opioide produciodo a partir de la morfina, diacetilmorfina
heroína
76
efecto anfetaminas en sn
el bloqueo de la recaptación de neurotransmisores adrenérgicos y dopamina
77
efecto del alcohol en sn
depresor del snc
78
Marco general del padecimiento actual
- Fijar el relato en la cronología del motivo principal de consulta - Tratar de agotar la semiología de cada síntoma (pragmático) - Otras manifestaciones clínicas - Acciones tomadas - Información pertinente
79
pasos para formar el padecimiento actual
1. Obtener info del px 2. *organizar, estructurarlo a. Mapa a forma de línea del tiempo 3. Textualizar (borrador), ya con más tiempo a. Veo que sobra y que falta y completo el padecimiento actual 4. Texto final *BEITZ menciona que hay que hacer nota introductoria de sexo y edad
80
LUGAR DE TODO LO QUE NO SEA RELACIONADO CON EL PADECIMIENTO ACTUAL
APARATOS Y SISTEMAS
81
REDACCIÓN DEL PA
- Capacidad de poner el palabras el pensamiento de forma precisa, coherente, comprensible - Planificación, textualización y revisión - Leer más y mejor, lenguaje sencillo, planificar el texto
82
ES LA CLAVE DEL PA
CRONOLOGÍA
83
donde va el interrogatorio por aparatos y sistemas
DESPUÉS DEL PADECIMIENTO ACTUAL, SON TODOS LOS SÍNTOMAS E INFORMACIÓN QUE NO SE DETECTÓ EN LE PADECIMIENTO ACTUAL, SON SÍNTOMAS QUE SE PRESENTARAN EN LAS ULTIMAS 2-3 SEMANAS MÁXIMO 1 MES
84
medicamentos donde van
hábitos APP

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