#302 Diarrhee aigue chez l'adulte

Question 1

Traitement des diarrhée aigue liquidienne sans SDG de l’adulte

Answer 1

Tt d’une diarrhée aiguë liquidienne SANS SDG

• Prise en charge
  
  • ambulatoire si bien supportée / repos au lit
  • ➲ISOLEMENT ENTERIQUE: hygiène des mains et des toilettes
  • Arrêt d’une antibiothérapie éventuelle si possible
• TTT SYMPTOMATIQUE+++
  
  • ➲MHD
    
    • ➲REHYDRATATION PO (par petits volumes rapprochés): eau (coca + sel)
    • ➲REALIMENTATION PRECOCE: régime sans résidu (riz / pâtes) / sel + glucose
    • ➲HYGIENE si gastro-entérite virale: lavage des mains / éviter contacts
  • Anti-diarrhéiques
    
    • Ralentisseurs du transit = lopéramide (Imodium®)
      
      • Posologie: 2cp puis 1cp après chaque selle liquide
      • sans dépasser 8mg/j et 2j de Tt (!! agoniste opioïde)
      • ➲CI formelle en cas de SD dysentérique et fièvre
    • Anti-sécrétoire = racécadotril (Tiorfan®)
      
      • inhibiteur d’enképhalinase / 1 cp 3x/j
      • à préférer si diarrhée infectieuse
  • Tt associé non anti-diarrhéique
    
    • anti-émétique (Primperan® ou Motilium®)
    • anti-spasmodique (Spasfon®)
    • antalgique/antipyrétique: paracétamol PO
• ANTIBIOTHERAPIE
  
  • Indications: limitées +++
    
    • Si terrain fragile (ID, valvulopathie) ou durée > 3J
    • et examens bactériologiques (coprocultures) positifs
  • Modalités: FQ (ciprofloxacine) 5j + METRONIDAZOLE 7j PO
• Mesures associées
  
  • Déclaration obligatoire à l’ARS si: TIAC / choléra / typhoïde
  • Déclaration au CLIN si infection nosocomiale (Clostridium difficile +++)
  • Déclaration à la pharmacovigilance si diarrhée post-antibiothérapie
• Surveillance
  
  • Auto-surveillance par le patient si diarrhée cholériforme non compliquée
  • !! Education du patient: ➲consulter si pas d’amélioration à J3 +++

Question 2

Traitement des diarrhée aigue dysenterique ou avec SDG de l’adulte

Answer 2

Tt d’une diarrhée aiguë DYSENTERIQUE ou AVEC SDG

• Prise en charge
  
  • Hospitalisation systématique +++
  • ➲ISOLEMENT ENTERIQUE: hygiène des mains et des toilettes
  • Pose VVP + repos strict au lit + maintenir le patient à jeun
• Tt symptomatique
  
  • Ré-équilibration hydro-élecrolytique en IV : selon ionogramme
  • Stabilisation hémodynamique si choc (septique ou hypovolémique)
  • ➲CI aux ralentisseurs du transit: risque de colectasie / péritonite
• Tt étiologique = antibiothérapie (ATB)
  
  • Probabiliste / en urgence / parentérale / active sur BGN et anaérobies
  • → ciprofloxacine + métronidazole en IV puis adaptation II à l’ABG (doxycycline si C.jejuni)
  • Remarque: diarrhée à salmonella non typhii
    
    • PAS d’antibiothérapie nécessaire en général (sauf signes de gravité)
    • cf: pas d’effet et évolution le plus souvent spontanément favorable
• Mesures associées
  
  • Déclaration obligatoire à l’ARS si: TIAC / fièvre typhoïde / choléra
  • Déclaration au CLIN si infection nosocomiale
  • Déclaration à la pharmacovigilance si diarrhée post-antibiothérapie
• Surveillance
  
  • Clinique +++ : hydratation / température / signes de sepsis
  • Paraclinique: NFS-P / coprocultures de contrôle à la fin du Tt

Question 3

Colite pseudo-membraneuse (Diarrhée aigue à clostridium difficile)

Generalite / Diagnostic / Différentiel / Complications / Traitement

Answer 3

• Généralités
  
  • !! 1ère cause de diarrhée nosocomiale (2nde: salmonelle)
  • Germe: souche toxinogène de Cl. difficile (toxine A et B)
  • ➲A EVOQUER DEVANT TOUTE DIARRHEE POST-ATBTH
  • Physiopathologie: destruction de la flore normale par l’ATB
• Diagnostic
  
  • Clinique
    
    • Diarrhée survenant à la suite de toute ATB (!! jusqu’à +6S)
    • Signes généraux: fièvre / douleur abdominale +/- C° aiguë
    • Diarrhée avec glaires mais non sanglante = syndrome atypique
  • Paraclinique
    
    • « Coprocultures » (en pratique, pas une culture mais un ELISA)
      
      • Recherche de ➲toxines A et B de Clostridium Difficile dans les selles (une seule toxine suffit)
    • Recto-sigmoïdoscopie: recherche des « ➲pseudo-membranes »
      
      • → dépôts blanchâtres adhérents sur muqueuse purpurique
      • non systématique si toxine positive
• Diagnostics différentiels
  
  • Diarrhées liquidiennes bénignes post-antibiothérapie
  • Colite hémorragique à klebsiella oxytoca si dysentérie ++
• Complications
  
  • DEC et acidose métabolique à TA normal (perte de HCO3-)
  • Translocation bactérienne avec bacteriémie +/- sepsis sevère
  • Iléus / ➲colectasie / perforation (et donc péritonite) / rectorragies
  • Récidives (~ 30% des cas): éducation du patient aux ABT +++
• Mesure associées: déclaration au ➲CLIN si nosocomial / pharmacovigilance
• Traitement
  
  • Mise en condition: isolement entérique / précautions de contact
  • Tt étiologique: ➲arrêt immédiat de l’ABT en cours
  • ATB: métronidazole (Flagyl®) PO pendant 10J (vancomycine PO sinon)

Question 4

Fievre Typhoide

Generalites / diagnostic / complication / traitement

Answer 4

• Généralités
  
  • Germe: bactérie (BGN): salmonella typhi ou paratyphi
  • Transmision: oro-fécale (hygiène / alimentation ++)
  • Pays: Asie / Afrique / Maghreb / Amérique du Sud
• Diagnostic
  
  • Clinique
    
    • Incubation: 1 à 3S / patient asymptomatique
    • Phase d’invation (« 1er septénaire »)
      
      • Fièvre / frisson / céphalées / douleurs abdominales
      • Dissociation pouls-température (bradycardie paradoxale)
    • Phase d’état (« 2nd septénaire »)
      
      • Diarrhée cholériforme / fétide / aspect de « jus de melon »
      • Obnubilation (« tuphos ») / SMG / douleurs abdominales
      • Angine de Duguet (ulcération du voile du palais)
  • Paraclinique
    
    • HEMOCULTURES (1ère semaine)
    • COPROCULTURES (2e semaine) (sur milieu spécifique) - PRECISER RECHERCHE SALMONELLE
    • NFS-CRP (sd inflammatoire) / BHC (hépatite cytolytique)
    • Remarque: sérodiagnostic de Widal et Félix: peu utile si (+)
    • Remarque 2: Leuconeutropénie fréquente / si hyperleucocytose = perforation ++
• Complications
  
  • digestives: péritonite / perforation / angiocholite / DEC
  • hématogènes (chez asplénique ++): ostéite / cholécystite..
  • toxiniques: myocardite / méningite / coma / décès
• Traitement
  
  • Mise en condition
    
    • Hospitalisation / en urgence/ en médecine
    • !! isolement entérique (gant / surblouse..)
  • Antibiothérapie
    
    • C3G(ceftriaxone) en IV pour 7J si enfant/SdG/ Asie du Sud Est
      
      • en première intention car de + en + de résistances aux FQ
    • Relais par FQ (ciprofloxacine) si souche sensible 500mg x2/j PO durée: 5J
    • !! NPO hCG en pré-thérapeutique si femme jeune
  • Tt symptomatique
    
    • Réhydratation parentérale: NaCl 0.9% en IV
    • Antalgique-antipyrétique: paracétamol en IV
  • Mesures d’hygiène (ECN 2011)
    
    • Isolement entérique et isolement du patient
    • Désinfection du linge / des selles / de la chambre
    • Utilisation de SHA
  • Mesures associées
    
    • !! ➲Déclaration obligatoire à l’ARS
    • Education du patient / vaccination au décours
    • Dépistage (coprocultures) +/- Tt des sujets contacts
    • Prévention = lutte contre le péril fécal +++ (hygiène des mains / hygiène alimentaire / ne pas consommer des fruits non pelés / boire de l’eau encapsulée…)
  • Surveillance
    
    • Clinique: constantes / fièvre / transit / hydratation
    • Répéter les coprocultures au décours: cf risque de portage sain

Question 5

Etiologies des diarrhées aigues de l’adulte