GKE Gastro-enterologie

Question 1

Types cholangiocarcinoom

Answer 1

intrahepatisch cholangioCA
extahepatisch cholangioCA
- Klatskin tumor/ perihilair cholangioCA
- distaal extrahepatisch cholangioCA

Question 2

Prognose galblaasCA

Answer 2

• meestal zeer slecht omwille van reeds aanwezige metastasen met gemiddeld 6 maand overleving na diagnose
• goed indien per toeval ontdekt bij cholecystectomie of indien kleine tumor

Question 3

Bismunth classificatie

Answer 3

classificatie van Klatskin tumoren (perihilair cholangioCA), met uitbreiding van LI en RE hoofddalweg en operabiliteit

Question 4

GalblaasCA symptomen

Answer 4

pijn Re fossa
nausea
braken
gewichtsverlies
icterus
soms harde massa te voelen

Question 5

CholangioCA symptomen

Answer 5

icterus = typisch
pruritus!
soms epigastische pijn
vaak asthenie
vaak gewichtsverlies

Question 6

Diagnose CholangioCA

Answer 6

cytologische brushing tijdens ERCP

Question 7

Therapie cholangioCA

Answer 7

• chirurgische resectie
• palliatieve chemo
• endoscopisch of transhepatisch geplaatste metallische galwegprothese

Question 8

Hyperamylasemie oorzaken

Answer 8

A) pancreaspathologie
acute pancreatitis
pseudocysten (echografie)
opstoot chronische pancreatitis
pancreastrauma
pancreascarcinoom
B) niet-pancreatische digestieve pathologie
aandoening van speekselklieren
aandoeningen darmtractus (ulcus perforatie, darmobstructie, mesenteriaal infarct)
aandoeningen van lever en galwegen (fulminante hepatitis en cholecystitis)
C) niet-digestieve etiologie
nietsinsufficiëntie ( gedaalde GFR, nefrotisch syndroom)
diabetische ketoacidose
ruptuur ectopische zwangerschap
D) macro-amylasemie

Question 9

Macroamylasemie

Answer 9

gestoorde urinaire filtratie van een abnormaal amylase gebonden aan immunoglobulines of glycoproteïnen

• geeft typisch hyperamylasemie zonder hyperamyslurie!!
• kan ook geïdentificeerd worden door iso-amylase bepaling

Question 10

Lipasemie

Answer 10

hoge specificiteit en sensibiliteit voor acute pancreatitis
treedt later op dan hyperamylasemie
heeft een prognostische waarde

Question 11

acute pancreatitis etiologie

Answer 11

-galstenen!! (belangrijkste)
- ethyl !! (belangrijkste), samen 80%
- ideopathisch: 10-30%
- na ERCP
- zeldzaam:
hypertriglyceridemie
chronische hypercalcemie
trauma
postop
infectieus
medicamenteus (azathioprine, CCS, ACE-I, ea)
ZS 3e trim en onmiddellijk postpartum
sfincter van Oddi dysfunctie
mucoviscidose

Question 12

Acute pancreatitis symptomen en kliniek

Answer 12

• epigastrische pijn met uitstraling naar beide hypchondria en rug, blijvende doffe pijn, erger in ruglig en beter met voorovergebogen te zitten of liggen
• nausea
• braken
• eventueel ook
  koorts
  tachycardie
  tachypneu
  hypotensie

klinisch:
drukpijnlijk abdomen (licht) met lichte weerstand
diepe abdominale palpatie is pijnlijk, vooral links subcostaal (teken van Mallet-Guy)
bij ernstige pancreatitis is er ileus
teken van Cullen (blauwachtige ecchymose paraumbilicaal)
teken van Grey Trurner (ecchymose in flank)

Question 13

Labo acute pancreatitis

Answer 13

-verhoogd lipase
- Ranson en Glasgow criteria (evaluatie van ernst):
belangrijke leukocytose (>16.000)
hyperglycemie (>200)
LDH verhoging (>360 U/L)
hypocalcemie
hypoxie
uremie (> 2mg/dl)
acidose
hctval >10% in eerste 48 uren

Question 14

Vermoeden ernstige pancreatitis

Answer 14

DOE CT met contrast TEN VROEGSTE 48 u na start van ontsteking (bepaling uitgebreidheid necrose)

Question 15

verwikkelingen van acute pancreatitis

Answer 15

• pseudocysten
• necrose-liquefactie cysten bij ernstige pancreatitis (pijn, icterus door druk op choledochus, braken door gastric outflow obstructie, trombose van de vena splenica en erosie van bloedvaten met pseudo-aneurysma)
• superinfectie van necrosehaarden
• icterus
• renaal: NI tgv ondervulling of cortexnecrose
• pleuropulmonaal: pleurale vochtuitstortingen (links) of alveolaire infiltratie (ARDS)
• pancreatische ASCITES!! (met sterk gestegen lipase gehalte)

Question 16

Therapie pancreatitis

Answer 16

• indien mild (stop oral voeding), start IV vocht en elektrolyten, meperidine (opiaat met minst effect op druk sfincter van Oddi), voeding herstarten war geen pijn meer of daling van lipase
• indien ernstig: zeer nauwkeurige monitoring! start parenterale voeding en zo snel mogelijk enterale voeding, voldoende vocht, meperidine

Question 17

biliaire pancreatitis (met ingeklemde choledochussteen)

Answer 17

vereist dringende ERCP en sfincterotomie en endoscopisch verwijderen van lithiase

Question 18

Geïnfecteerde pancreas necrosehaarden

Answer 18

meestal rond 10e dag

transgastrische endoscopische drainage of HK

Question 19

Pseudocysten > 6cm, die niet regeresseren na 6 weken

Answer 19

vereisen drainage

Question 20

Oorzaken chronische pancreatitis

Answer 20

-80% ethylabusus (gedaalde hoeveelheid prancreatic stone protein (lithostatine))
-ideopatisch 10-20 %
- Zeldzaam:
familiaal
inflammatie
malnutritie
mucoviscidose

Question 21

Chronische pancreatitis symptomen

Answer 21

Pijn: epigastrisch of LI hypochorndrium met uitstraling naar rug, vaak pijnaanval uitgelokt door maaltijd of alcohol, pijn verbetert bij vooroverbuigen
vermagering
diabetes (endocriene insufficiëntie)
steatorree (exocriene insufficiëntie)

Question 22

ERCP bij chronische pancreatitis

Answer 22

onregelmatige dilataties van de ductus van Wirsung (ev stenen) en uitzetten van secundaire kanalen

Question 23

Chronische pancreatitis labo en testen

Answer 23

lipasemie (cave: bij volledige destructie vals normaal)
fecale elastase: zeer gevoelig
aanwijzingen voor aaldigestie
exocriene insufficiëntie: C13-triglyceriden ademtest
endocriene insufficiëntie: hyperglycemie en gestoorde OGTT

Question 24

Chronische pancreatitis therapie

Answer 24

-ABSOLUUT alcohol en rookverbod
-pancreasenzymen (Creon, Combizym, Pancrease) om vetvertering en absorptie te verbeteren (vaak OOK gunstig effect op de pijn!)
-dieet (matig vet, eiwitrijk en suikerarm)
-analgetica
-diabetes behandelen (cave: patiënten zijn zeer gevoelig voor hypoglycaemie omwille van glucagon tekort!!)
- eventuel chirurgisch/endoscopisch INDIEN:
onbehandelbare pijn, verwikkelde pseudo cysten, compressie choledochus, vermoeden CA
=>door: (derivatie/laterale pancreatico-jejunostomie of exerese/whipple operatie/duodenumsparende resectie van pancreaskop/staartresectie)
=> endoscopisch intraductale stent in Wirsung, doch controversieel

Question 25

Pancreasmalformaties

Answer 25

• ectopische pancreas
• pancreas annulare (malrotatie van ventrale pancreas)
• pancreas divisum (ontbreken van fusie tussen ventrale en dorsale pancreas)

Question 26

Pancreastumoren types

Answer 26

• pancreasCA (adenoCA van exocriene pancreas 90%): 4e en 5e frequente maligniteit bij resp mannen en vrouwen
• cystadenomen/cystadenocarcinomen
• endocriene tumoren 5a 10%
• tumoren van pancreaseilandjes?
• lymfomen

Question 27

Frequentste maligniteit mannen

Answer 27

long
colon
prostaat
pancreas

Question 28

Frequenste maligniteit vrouwen

Answer 28

Borst
colon
long 
ovarium
pancreas

Question 29

PancreasCA symptomen

Answer 29

• Pijn diep epigastrisch of periumbilicaal (frequentste symptoom, vnl corpus en staart), vaak constant en neemt toe over verloop van tijd, ook rugpijn komt voor
• vermagering
• silentieuze icterus en pruritus (vnl kop, door sec invasie en compressie van ductus choledochus) icm ontkleurde faeces en donkere urine
• Grote galblaas icm silentieuze (= niet pijnlijke) icterus (teken van Courvoisier-Terrier, zou wijzen op galblaas- of pancreasmaligniteit en NIET op galstenen)
• diabetes
• phlebitis migrant/thromboflebitis (pijn, roodheid of inflammatie, oedeem van extremiteiten en palpabele veneuze strengen en warmte)=> dit kan ook wijzen op andere maligniteiten

Question 30

Man van middelbare leeftijd zonder digestieve antecedenten, plotse vermagering, plotse diabetes en klaagt van abdominale pijn

Answer 30

denk zeker aan pancreastumor in DD

Question 31

PancreasCA labo

Answer 31

hyperlipasemie (dus in DD van hyperlipasemie STEEDS denken aan pancreasCA)
bij biliaire obstructie stijgen van alkalisch fosfatase
in afwezigheid van icterus of leverlijden zijn er normale levertesten
bepaling CA 19.9: waardevol war zeer sterk verhoogde waarden

Question 32

Matige verhoging van CA 19.9

Answer 32

kan zowel tgv
chronisch pancreatitis
pancreasCA en
Cholangitis (valse stijging)

Question 33

Double duct sign

Answer 33

afwijking op ERCP of MRCP met afsluiten van zowel Wirsung en Choledochus,
bij pancreasCA

Question 34

Overleving pancreasCA

Answer 34

1% na 5 jaar onafhankelijk van medicatie of chirurgie
bij curatief geopereerde patiënten met een goed gelokaliseerd pancreasCA kan deze 25% bedragen (en tot 50% indien <2cm diameter)

Question 35

Therapie pancreasCA

Answer 35

-goed gelokaliseerd pancreasCA
partiële (Whipple) operatie of totale pancreatectomie
-eventueel adjuvante ChemoT
- Palliatieve chirurgie: derivatie => gastro-jejunostomie (opheffen van duodenale obstructie) en choledochojejunostomie (opheffen van biliare obstructie)
- symptomatische therapie: pijn (analgetica of alcoholisatie van plexus coeliacus), icterus (biliaire endoprothese)
-Palliatieve chemotherapie bij niet resecabele tumoren

Question 36

Cystadenomen/cystadenoCA van pancreas types

Answer 36

sereus (ontaarden nooit)
mucineus (potentieel maligne)
*Denk er steeds aan indien cystisch letsel in pancreas
*zowel cysteadenoma als cystadenoCA worden best chirurgisch behandeld