6. Leistungskatalog (IGeL) Flashcards
Wie und in welchem Umfang werden die erstattungsfähige Leistungen festgelegt?
- Katalog im Sinne einer Liste gibt es nicht
- Ist im SGB V vorgegeben: Versicherte hat Anspruch auf eine ausreichende, bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende Krankenbehandlung
- Leistungen müssen den Wirtschaftlichkeitsgebot genügen
- Vertragsärzte sind im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages zur Erbringung dieser Leistungen verpflichtet
Was ist unter out-of-pocket zu verstehen?
Leistungen zwischen Ärzten und Patienten, deren Erstattungen nicht von den Krankenkassen übernommen wird, muss der Patient selbst zahlen. Wird auch IGeL genannt.
Was ist unter IGeL zu verstehen?
IGel= Individuelle Gesundheistsleistungen
- Kennzeichnend ist die Bezahlung durch den Patienten selbst
- Typisch: Impfungen, Kosmetik, Vorsorgeleistungen etc.
- ca 1/4 der Fälle hat Patiet nach der Leistung gefragt
- 3/4 der Fälle hat der Arzt die Initiative ergriffen
Was ist unter Wahltarifen zu verstehen?
In der GKV sind Verträge mit Spezifizierung von Selbsbehalten und anderen Formen der Steuerung möglich
-Vertragsformen der Wahltraife ähneln den Angeboten der PKV und haben das Ziel freiwillige Mitglieder in der GKV zu halten
Welche Wahltarife unterscheidet man?
- Selbsbehalttarif: Mitglied vereinbart Übernahme der Kosten bis zu gewisser Grenze. Als Ausgleich dafür wird eine Prämie von der KV ausgezahlt. Je höher der Selbstbehalt, desto höher die Prämie.
- Beitragsrückerstattungstarif: Mitglied kann für sich und Beitragsmitversicherten entscheiden, dass bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen bis zu einem Monatsbeitrag zurückerstattet wird. (freiwillige für KVs)
- Wahltarif für Teilnahme an Programmen: KK haben ihren Versicherten Tarife anzubieten, in denen den Versicherten Prämien zu zahlen sind, sofern sie an besonders geförderten Versorgungsformen teilnehemen.
- Kostenerstattungsprinzip: Versicherte tritt in Vorkasse und wird von Arzt über Regelungen der privaten Liquidation abgerechnet. GKV Versicherte können Abrechnung bei ihrer KK einreichen, diese übernimmt die Rechnung.
- Tarif über besondere Therapierichtungen: Um Versicherten größeren Umfang an Leistungen anbieten zu können.
- Tarife über Krankengeld: Sofern AN und Selbständige keinen Anspruch auf Krankengeld haben, können sie bei der gesetzlichen Kasse einen Tarif abschließen.
Was ist unter Zuzahlungen zu verstehen?
Versicherte haben sich an bestimmten Leistungen zu beteiligen.
-Eigenanteil soll bei Versicherten kostenbewusste und verantwortungsvolle Inanspruchnahme von Leistungen bewirken
Wer ist von Zuzahlungen ausgeschlossen?
- Belastungsgrenzen: kranke und behinderte Menschen erhalten medizinische Versorgung in vollem Umfang ohne Zuzahlung
- Kinder unter 18 Jahre sind von allen Arzneimittelnzuzahlungen befreit
Gibt es Zuzahlungsfreie Arzneimittel?
Gesetzliche Regelungen machen es möglich, dass es heute mehrere tausend zahlungsfreie Arzneimittel gibt.
Bei welchen Leistungen der GKV muss zugezahlt werden?
- Arzneimittel
- Verbandmittel
- Fahrkosten
- Heil und Hilfsmittel
- Krankenhausbehandlungen
- amb. Rehabilitationsmaßnahmen
- stat. Versorgung und Reha
