IC - TTO - Casos Clínicos Flashcards
Mulher, 55 anos, apresenta HAS mal controlada há 10 anos. Há 2 começou a notar fraqueza e falta de ar aos esforços c/ piora progressiva. Há 6 meses refere dor abdominal e inchaço em MMII c/ piora no final do dia. Atualmente sente-se cansada, mesmo ao realizar atividades rotineiras como arrumar a casa. Exame Físico: 120x70 mmHg; FC=72bpm; FR=18 irm; Ictus globoso desviado p/ esquerda, 2 polpas digitais; ritmo cardíaco regular c/ sopro pansistólico em foco mitral; Murmúrio vesicular presente, c/ estertores creptantes em base; fígado palpável a 4cm do rebordo costal direito; edema +++/4+ em MMII. Exames laboratoriais: Ureia = 45 mg/dL; creatinina = 2,5 mg/dL; K+ = 5,1mEq/L; Na+ = 135 mEq/L (inalterado nos últimos 3 meses). A conduta é:
a) Captopril e espironolactona
b) Losartana e Hidroclorotiazida
c) Hidralazina e Nitrato
d) Propranolol e Furosemida
A evolução clínica dessa pcte não poderia ser mais clássica. Pcte c/ diagnóstico de HAS de longa data, sem nunca ter obtido um bom controle pressórico, desenvolve de forma progressiva nos últimos meses um quadro marcado por sinais de baixo débito cardíaco (ex: cansaço, fadiga aos esforços cada vez menores) e sinais de congestão circulatória, tanto pulmonar quanto sistêmica.
- Pulmonar
- Dispneia aos esforços + Estertores creptantes na ausculta.
- Sistêmica
- Edema de MMII c/ piora vespertina + Hepatomegalia congestiva.
Qual o provável diagnóstico atual? Trata-se de uma ICC c/ baixa fração de ejeção do VE.
Pois bem, sabemos que na IC de FE reduzida diversas abordagens farmacológicas comprovadamente aumentam a sobrevida, reduzindo a hiperativação neurohormonal compensatória de modo a impedir o remodelamento cardíaco (cardiotoxicidade do excesso de catecolaminas, angiotensina II e aldosterona).
PQ NÃO DEVEMOS USAR iECA OU BRA?
No entanto, antes de prescrever as drogas indicadas, temos que verificar se o pcte possui alguma contraindicação absoluta. Vamos fazer isso então: Veja bem: iECA e BRA não devem ser iniciadas nesse momento. Perceba que o pcte já possui insuf. renal importante, inclusíve c/ K+ limítrofe, e por isso a introdução de um iECA ou BRA tem grande chance de descompensar a função renal. Se a pcte JÁ estivesse em uso de alguma dessas drogas, poderíamos até mantê-la, mas mesmo assim seria necessário um monitoramento cuidadoso dos níveis azotêmicos e, principalmente do potássio (uma vez que esse encontra-se no limite superior da normalidade).
PQ NÃO DEVEMOS USAR A ESPIRONOLACTONA?
Com relação à Espironolactona (um antagonista da aldosterona e Diurético Poupador de K+), o mesmo argumento é válido: com um K+ = 5,1 mEq/L é muito provável que a introdução desta droga em Hipercalemia significativa, acarretando risco de morte súbita por taquiarritmias ventriculares!
PQ NÃO DEVEMOS USAR DIURÉTICOS TIAZÍDICOS?
Os diuréticos estão indicados p/ combater os sintomas congestivos da IC, porém, no portador de Cr > 1,5 mg/dL os tiazídicos não serão eficazes.
PODERÍAMOS USAR UM DIURÉTICO DE ALÇA?
Um diurético de alça estaria melhor indicado nesse caso, mas não devemos marcar aqui a letra D, porque o propranolol não faz parte do HALL de Beta-Bloqueadores cuja eficácia clínica na redução da morbidademortalidade da ICC foi demonstrada (são 3 drogas apenas c/ benefício comprovado: metoprolol, carvedilol e bisoprosol).
RESPOSTA CERTA
Enfim, a combinação de hidralazina + nitrato é útil p/ o controle dos sintomas da IC e representa uma alternativa p/ melhorar a história natural desta condição em pctes negros e naqueles que possuem contraindicações às demais drogas de primeira linha (como é o caso da nossa pcte). Por conseguinte, a opção da letra C representa a melhor resposta p/ esta questão.
Pcte de 59 anos, hipertenso, diabético e c/ miocardiopatia dilatada c/ disfunção sistólica importante (FE de 23%), em uso de:
- ASS
- Carvedilol
- Enalapril
- Furosemida
Sua prescrição encontra-se em doses otimizadas. Procura atendimento pois apresenta dispneia aos mínimos esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna. Ao exame apresenta estertores creptantes bibasais, edema em MMII, PA: 90/60 mmHg. ECG c/ rítmo sinusal , QRS > 120mm e FC: 75 bpm. Qual alternativa contempla o tto adequado p/ melhor otimização terapêutica?
a) Clopidogrel e Hidralazina
b) Anlodipino e Digoxina
c) Espironolactona e Digoxina
d) Anlodipino e Monocordil
e) Clopidogrel, Hidralazina e Monocordil.
Resposta C
A despeito do uso de iECA (enalapril), betabloq. (carvedilol) e diurético de alça (Furosemida) em doses “otimizadas”, este pcte se mantém severamente sintomático, o que suscita a seguinte pergunta: Existe mais algum medicamento que possa ser associado? A resposta é SIM! Em pctes c/ IC classe funcional NYHA III ou IV há benefício c/ o uso de espironolactona (antagonista do receptor da aldosterona ou diurético poupador de potássio) na ausência de contraindicações como a hipercalemia. Lembre-se que ainda existe outro medicamento que ainda pode ser usado na IC sistólica sintomática. Apesar de não reduzir o remodelamento cardíaco e, desse modo, não prolongar a sobrevida do pcte, a clássica Digoxina ajuda a melhorar os sintomas da IC. Não há pq fazer Clopidogrel nesse pcte (ele não colocou stent nas coronárias e não apresenta contraindicação ao ASS), e não há razão para fazer anlodipina (Bloq. Canal de Cálcio Diidropiridínico, uma droga vasosseletiva que pode reduzir ainda mais a PA, além de causar taquicardia reflexa). Logo resposta C.
Homem, 72 anos, é trazido à consulta médica por agitação, delírio, escotomas, alteração de percepção de cores, náuseas e taquicardia. A suspeita da filha é de intoxicação medicamentosa, pois o próprio pcte controla suas medicações. Qual das medicações abaixo, usada pelo pcte, pode causar o quadro descrito?
a) Sinvastatina
b) Hidroclorotiazida
c) Enalapril
d) Digoxina
e) ASS
Resposta D
A intoxicação digitálica geralmente começa c/ uma síndrome gastrointestinal (náuseas, vômitos, dor abdominal e diarréia), semelhante a uma gastroenterite. Alguns pctes evoluem apresentando alterações visuasi e neurológicos (vertigem, confusão, insônia). Extrassistolia ventricular múltipla é comum no ECG. Além disso, diversas arritmias, além das extrassístoles, podem ser desencadeadas pela intoxicação digitálica: taquicardias…
