Taquiarritmias

Question 1

Fibrilação Atrial

Answer 1

INTRODUÇÃO

► DEFINIÇÃO

Ocorre quando os átrios não se contraem em um ritmo sincronizado, e tremulam ou fibrilam.

► EPIDEMIOLOGIA

• Taquiarritmia + comum
  
  • 1-2% da pop. geral
    
    • Se > 65 anos → 3-9% da pop. geral
• Homem > Mulher (apenas discretamente)
• ♦ Pcte Típico ♦
  
  • Cardiopatas, Idosos ou Hipertereoideos…
  • OBS: Pouco comum em pctes jovens hígidos (salvo excessões em exposição a fatores precipitantes).
• Fatores Precipitantes
  
  • Abuso de álcool
  • Drogas adrenégicas: anfetaminas, cocaína…
  • Distúrbios hidroelétrolíticos

► ETIOLOGIAS

O principal grupo etiológico da FA é aquele em que os pctes apresentam cardiopatias que cursam com sobrecarga do átrio. São 2 os principais grupos:

1. Cardiopatias hipertensivas
   
   • Idoso c/ HAS é o pcte típico!
2. Cardiopatias reumáticas
   
   • Valvopatia mitral reumática…

Outras causas de Fibrilação Atrial:

• Cardiomiopatia dilatada/hipertrófica (qualquer causa)
• CiA (Comunicação Inter-Atrial)
• Anomalia de Ebstein
• IAM → Isquemia atrial → FA
• Doença do Nódulo Sinusal → uma doença degenerativa da 3a idade que pode se apresentar c/ episódios de FA seguidos de pausa sinusal (Síndrome Bradi-Taqui)
  
  • [Olhar flashcard individual]
• Pós-cirurgia cardíaca → A FA é comum no pós-op cardíaco.
• Menos freq. ⇒ Miocardite, pericardite, embolia pulmonar, DPOC descompensada e Apneia obstrutiva do sono.

► FATORES PRECIPITANTES

• Libação alcóolica → pode levar a surtos autolimitados de FA paroxística em pctes c/ corações normais.
• Drogas como: anfetaminas, cocaína, L-tiroxina, teofilina e digitais (intoxicação digitálica).
• Distúrbios hidroeletrolíticos → (Hipo^K+, Hipo Mg²⁺, acidose, hipoxemia) podem precipitar FA, principalmente em pctes c/ cardiopatia estrutural prévia.

► FA ISOLADA

♦ ATENÇÃO ♦

Cerca de 10-20% dos pctes com FA não apresentam cardiopatias (ECO normal) ou qualquer fator precipitante. A maioria é jovem e provavelmente apresenta uma miocardite subclínica + distúrbio autonômico. do tonos vagal.

CLÍNICA

► QUADRO CLÍNICO

A presença de FA no pcte, geralmente é um marcador de gravidade na cardiopatia.

• Palpitações
• Dispneia
• Desconforto torácico (dor)
• Tontura
• Sudorese fria
• Urgência urinária

OBS: Existe, no entanto, uma parcela de pctes c/ apresentação assintomática e que, portanto, apresenta alterações apenas no estudo do ECG.

Os sintomas do pcte c/ FA se devem a:

• Própria taquicardia:
  
  • Redução do tempo de enchimento ventricular e aumento do consumo de O² pelo miocárdio.
• Ausência de contração adequada do átrio:
  
  • Reduz o enchimento diastólico e, consequentemente, diminui o débito cardíaco.
  • O precário esvaziamento atrial provoca sobrecarga de pressão no AE determinando piora da congestão pulmonar.

► TIPOS CLÍNICOS DE FA

• FA paroxística
  
  • Autolimitada! Episódios < 7 dias que se resolvem espontaneamente.
• FA persistente
  
  • Arritmia que persiste por > 7 dias, mantendo-se indefinidamente, caso o pcte não seja cardiovertido (não se resolve espontaneamente).
• FA permanente
  
  • Se mantem por > 1 ano e é refratária à cardioversão.

► EXAME FÍSICO

Dissociação pulso-precórdio

Eventualmente na FA, a FC contada no precórdio é > que a contada pelo pulso. Como o tempo de diástole é variável, e as vezes muito curto, o ventrículo pode bater ainda vazio, sem produzir débito sistólico perceptível

► O TROMBOEMBOLISMO NA FA

É a principal preocupação em pctes c/ FA.

• Como os átrios perdem sua contração rítmica, o sangue sofre estase no interior dessas câmaras, predispondo à formação de trombos murais (aderidos à parede atrial). O local de maior freq. de formação de trombos é a auriculeta (apêndice atrial esquerdo). Um trombo pode se deslocar e ocasionar um evento tromboembólico (AVE, infatos, etc).
  
  • “O AVEi pode ser a 1a manifestação da FA. Às vezes, o pcte sequer havia procurado o médico antes do AVE, pois sua FA era assintomática”.

ELETRO

► FISIOPATOLOGIA

• A reentrada é o mecanimos eletrofisiológico mais importante na FA.

► COMO APARECE NO ECG?

• FC geralmente entre 90-170 bpm
• Ritmo irregular
• Ausência de onda P
  
  • (ou qualquer atividade elétrica atrial regular)
• QRS estreito
  
  • (Idêntico ao QRS sinusal)

Olhar imagem no final de um exemplo…

TRATAMENTO

► CONDUTA

Primeiro devemos analisar o estado hemodinâmico do pcte c/ FA. Há instabilidade hemodinâmica ou não?

PCTE INSTÁVEL

Cardioversão elétrica (CVE) sem anticoagulação prévia.

Falhou?

Repete CVE c/ ↑ carga + Ibutilida EV (antiarrítimico)

Conduta a longo prazo –> Anticoagular conforme escore CHA₂DS₂-VASC.

PCTE ESTÁVEL

1^o Passo → Controle da FC + Pesquisar por fatores desencadeantes (cocaína, álcool, hipertireoidismo, etc…) e revertê-los se possível.

2^o Passo → Realizar o risco cardioembólico do pcte por meio do escore CHA₂DS₂-VASC.

3^o Passo → Decidir a conduta a longo prazo: controle de FC ou de Ritmo?

>>> Controle da FC:

Droga + Anticoag. conforme Risco

Falhou? –> Associação de drogas. Falhou msm assim? –> Fazer amiodarona.

>>> Controle de Ritmo:

Se FA < 48h → CVE + Anticoag. conforme risco

Se FA > 48h → Eco Trans-esofágico:

Se trombo → Anticoag. 4 semanas antes da CVE + 4 semanas após suspendendo apenas se o pcte for de baixo risco.

SEM trombo → CVE + Anticoag. conforme risco.

OBS → Ambas estratégias, controle de FC ou Ritmo, possuem a mesma efetividade, no entanto existem algumas situações em que devemos tentar inicialmente o controle de Ritmo:

1. Primeiro episódio de FA, principalmente quando associado à algum fator desencadeante reversível.
2. Persistência de sintomas após o controle de FC (palpitações, fadiga…).
3. Impossibilidade de controlar a FC (contraindicação aos medicamentos, pex.).

► QUAIS AS DROGAS UTILIZADAS NO CONTROLE DA FREQ. CARDÍACA?

• Digitálicos (Digoxina ou Delanosídeo)
  
  • Drogas de escolha em pctes c/ FA já portadores de IC sistólica. Por serem inotrópicos positivos auxiliam na molhora da função ventricular. Os digitais diminuem a FC por aumentarem a tônus vagal sobre o nódulo AV.
• Beta-bloq. (Metoprolol ou Esmolol)
  
  • Bloq. o efeito adrenérgico sobre o nó AV, reduzindo a condução e aumentando a refratariedade.
  • Contraindicados em pctes c/ história de broncoespasmo, IC descompensada, hipotensão ou bradiarritimia.
  • São drogas de escolha em pctes c/ FA que possuem infarto prévio, hipertireoidismo, estenose mitral ou hiperatividade adrenérgica (pós-operatório).
• BCC não-diidropiridínicos (Verapamil ou Diltiazem)
  
  • Bloq. os canais de Ca++ das vias nodais, reduzindo a velocidade de condução e aumentando o período refratário.
  • Por via EV possuem alção mais rápida que os digitálicos.
  • ATENÇÂO!!! Estas drogas são inotrópicos negativos e estão contraindicadas em casos de hipotensão, bradicardia, e devem ser utilizadas c/ mta cautela na IC.

► RISCO CARDIOEMBÓLICO

A decisão de anticoagular o pcte ou não depende de uma avaliação formal do risco cardioembólico. Os guidelines atuais preconizam a utilização do escore CHA₂DS₂-VASC.

C → Congestão [1 pnt]

H → Hipertensão [1 pnt]

A → Age: Se ≥ 75 anos [2 pnts]; Se 65-74 anos [1 pnt]

D → Diabetes mellitus [1 pnt]

S → Stroke (AVE ou AIT) [2 pnts]

VA → VAsculopatia (IAM, doença arterial periférica, placas de ateroma) [1 pnt]

SC → Sex Category: Sexo feminino [1 pnt]

Escore ≥ 2 pnts = Alto risco cardioembólico = Anticoagular ad eternum.

Escore = 1 pnt = Baixo risco = Anticoag. 4 semanas após CVE

Escore = 0 pnt = S/ necessidade de anticoag. profilática

► COMO PODE SER FEITO O CONTROLE DO RITMO NO PCTE C/ FA?

A cardioversão eletiva pode ser farmacológica, elétrica ou uma combinação de ambas (se ministrarmos previamente drogas antiarrítmicas, elas aumentam a probabilidade de sucesso).

A CVElétrica é mais efetiva que a farmacológica.

Como a CVElétrica deve ser feita?

Anestesia do pcte.

Drogas utilizadas na cardioversão farmacológica

• Ibutilida
• Amiodarona –> Escolha como profilaxia (apesar de menos eficaz na cardioversão, seu efeito preventivo é superior ao das outras drogas).
• Dofetilida
• Propafenona
• Flecainida
• Sotalol

OBS: Com excessão da Ibutilida, que apresenta-se apenas em EV, as demais podem ser usadas tbm na profilaxia das recidivas (uso oral crônico).

OBS₂: A dronedarona é um antiaarítmico que não é usado na cardioversão mas sim na profilaxia. É uma droga derivada da amiodarona sem o iodo em sua constituição (menos efeitos colaterais).

Question 2

Flutter Atrial

Answer 2

► DEFINIÇÃO

O Flutter Atrial é uma taquiarritmia atrial por macroreentrada. Forma-se um grande circuito elétrico c/ rotação tipicamente anti-horária.

► COMO APARECE NO ECG?

• Freq. atrial acima de 250bpm (geralmente 300 bpm), observada freq. das ondas “F”.
• Ausência de uma linha isoelétrica entre estas ondas atriais (onda F), o que pode dar um aspecto de “dente de serra”.
• FC costuma ser de 150 bpm (metade da Freq. Atrial)
• QRS estreito (idêntico ao QRS do ritmo sinusal)

► TRATAMENTO

As condutas aqui no Flutter Atrial são muito parecidas c/ as condutas adotadas na FA. Primeiro devemos investigar a existência de instabilidade hemodinâmica. Em caso de instabilidade deve-se estabelecer a CVE imediata. Felizmente o flutter é uma arritmia facilmente revertida c/ CVE. Um choque sincronizado de 50J é bem sucedido em 90% dos casos, e um segundo choque de 100J deve ser aplicado nos 10% restantes que não reverteram c/ o primeiro.

OBS: comumente o flutter é convertido em FA merecendo ser convertido novamente.

E se o pcte estiver estável? Aplicar a mesma conduta da FA…