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Emergencias Neurológicas > Crise Epiléptica > Flashcards

Crise Epiléptica Flashcards

1
Q

Qual a definição de crise epiléptica?

A

Manifestação clínica decorrente da descarga anormal e excessiva do tecido cerebral

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Q

Qual a classificação causal de crise epiléptica?

A
  • provocada se fator metabólico causal claro
  • aguda sintomática se lesão cerebral aguda
  • remota sintomática se lesão cerebral antiga (>3m)
  • indeterminada.
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3
Q

Quais os quatro objetivos frente a uma crise epiléptica?

A
  1. É uma crise epiléptica?
  2. Qual a causa da crise epiléptica?
  3. Devo iniciar droga antiepiléptica?
  4. O doente entende as orientações sobre crise epiléptica? (ex. direção, natação, trabalho, etc)
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4
Q

Quais os principais achados para diferenciar crise epiléptica de sincope?

A
  • Achado mais específico de crise: mordedura de língua
  • Achado mais sensível de crise: pós-ictal prolongado
  • Caracterizar paroxísmo, idealmente com testemunha, sugerindo crise:
    A. Antes: aura (ex. automatismo, medo intenso)
    B. Durante: movimentos dos quatro membros, versão ocular, liberação esfincteriana
    C. Depois: confusão pos-ictal
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5
Q

Quais os parametros envolvidos no Calgary score que diferencia crise de sincope?

A
  • Houve mordedura de lingua? (+2)
  • Deju vu ou jamais vu prodromal? (+1)
  • Perda de consciencia com estresse emocional? (+1)
  • Virada de cabeça para um lado durante a perda de consciência? (+1)
  • Comportamento anormal detectado por terceiros, incluindo, postural anormal ou movimento de membros? (+1)
  • Houve confusão pos-ictal? (+1)
  • Alguma pre-sincope, palpitação ou tontura? (-2)
  • Há diaforese antes da crise? (-2)
  • Ha perda de consciencia associada a muito tempo sentada ou em pé? (-2)
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6
Q

Qual a estabilização inicial do doente em crise epileptica?

A

Vale o MOVED:

  • Monitorização de sinais vitais : cardioscopio, oximetria de pulso e PANI (inclusive dextro)
  • Aspiração ou oxigenoterapia se necessário
  • Veia: acesso venoso periferico o para AED
  • Exames para epilepsia no sangue
  • Decubito lateral, incluindo proteção de trauma
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7
Q

Quais os exames laboratoriais para uma crise epileptica?

A

Pelo protocolo do HC:

  • Glicemia/dextro
  • HMG, PCR
  • Ur, Cr, todos eletrólitos, gasometria arterial
  • Enzimas hepáticas
  • ECG e troponina
  • CPK
  • B-HCG se mulher jovem
  • Neuroimagem (ex. TC de cranio)
  • LCR se suspeita de neoplasia meningea, meningite ou HSA
  • EEG se status intrahospitalar, se não, fora
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8
Q

Qual a definição de status de mal epiléptico?

A

Estado de mal epiléptico é uma condição que resulta da falha nos mecanismos responsáveis pelo término e/ou início das crises, o que leva a uma crise anormal e prolongada (após tempo 1 – T1). (ILAE)

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9
Q

Qual a classificação temporal e de resposta da crise epileptica?

A
  • Iminente se > 5 minutos
  • Estabelecido se > 30 minutos
  • Refratário se falha a duas drogas
  • Super-refratário se falha aos anestésicos.
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10
Q

Qual a classificação semiológica do estado de mal pela ILAE?

A 
(A) Com sintomas motores proeminentes:
- Tonico-clonico 
- Mioclonico 
- Motor focal 
- Tonico 
- Hipercinético
(B) Sem sintomas motores proeminentes:
- Generalizado não convulsivo com coma
- Ausencia 
- Focal (ex. sintomas auditivos, emocionais, autonomicos, etc)
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11
Q

Quais os parametros utilizados no score STESS?

A
  • Consciencia
  • Pior padrão de crise
  • Idade (< ou > 65 anos)
  • Historia previa de crises
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12
Q

Quais as seis metas dos primeiros 5 minutos do status epilepticus pelo guideline da AES?

A

(1) Estabilize o paciente - ABCD (sinais vitais)
(2) Determinar o tempo de crise
(3) Avaliar necessidade de O2/IOT
(4) Iniciar monitorização com ECG
(5) Considerar dextro. Se fazer glicemia, tiamina antes.
(6) Colete os exames EV - eletrolitos, hematologia, toxicologia, anticonvulsivante, niveis das drogas

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13
Q

Qual a prescrição entre 5-20 minutos do status epilepticus pelo guideline da AES?

A

Benzodiazepinico é a droga de escolha inicial:

  • Midazolam 10mg IM DU
  • Lorazepam 4mg EV, até duas doses
  • Diazepam 10mg EV, até duas doses
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14
Q

Qual a prescrição entre 20-40 minutos do status epilepticus pelo guideline da AES?

A

No Brasil, temos dois epilepticos:

  • Fenitoina 20mg/kg EV DU (50mg/kg) (em SF0.9%)
  • Valproato 40mg/kg EV DU
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15
Q

Qual a prescrição após 40-60 minutos de status epilepticus?

A

Dose de AED (ex. fenobarbital 15mg/kg) OU anestésico EV continuo com EEG continuo (midazolam ou propofol).

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16
Q

Pelo protocolo do GREEN quais as tres situações que mudam a conduta no status epilepticus?

A
  • Intoxicação por isoniazida: piridoxina
  • Abstinencia alcoolica/barbiturico: fenobarbital
  • Eclampsia: sulfato de magnésio
17
Q

Como prescrever anestesicos para status epilepticus?

A
  • Midazolam 0.2-0.4 mg/kg EV até acessar crises. Após manter 0.1-2 mg/kg/h. IVc 0.1-2 mg/kg/h.
  • Propofol 1-2mg/kg a cada 5 minutos (max 10mg/kg) IVc 2-10 mg/kg/h

Se superefratario, cetamina 1.5mg/kg a cada 5 minutos até 4.5 mg/kg (IVc 2-5 mg/kg/h)

18
Q

Qual a diferença do uso de drogas antiepilepticas no status epilepticos não convulsivo OU focal?

A

Não precisamos ser tão agressivo, assim, na falha da fenitoina EV, devemos considerar associação de AED em vez de anestesicos:

  • Fenobarbital 15mg/kg EV
  • Topiramato por SNE
  • Vigabatrina por SNE
19
Q

Quando desmamar o anestesico EV no status epilepticus?

A

(1) Manter a mesma dose por 24 horas com EEG de padrão de surto-supressão / sem crises.
(2) Associar as drogas de manutenção (ex. fenitoina, valproato, topiramato, carbamazepina, vigabatrina, levetiracetam, clobazam ou clonazepam) e checar se drogas estão em nivel serico ou dose otimizada.
(3) Desmamar dose, 25% a cada 6 horas, baseado na monitorização do EEG.

20
Q

Quais as recomendações de EEG intrahospitalar pela ESCIM?

A

(1) Estado de mal convulsivo
(2) Rebaixamento do NC a/e
(3) Isquemia em pacientes com HSA poor grade
(4) Prognóstico pos PCR

21
Q

Como orientar a ingestigação do estato de mal epileptico pelo protocolo de Alvarez?

A

Para todos os pacientes com estado de mal: (1) Dextro e sinais vitais; (2) TC de cranio; (3) laboratoriais - nivel serico de AEDs, hemograma, bioquimica basica, Ca e Mg; (4) EEG.

São quatro perguntas a se responder:

(1) É realmente status epileptico? => Excluir CNEP
(2) Há crise previa OU crise nova com lesão neurológica => checar investigação
(3) Há crise nova sem doença cerebral conhecida => checar investigação
(4) Há febre, infecção sistemica sem foco extraneurologico, cefaleia, mudança de comportamento ou status a esclarecer? => LCR

22
Q

Qual a definição de epilepsia da ILAE?

A

Teorica: Epilepsia é um disturbio cerebral caracterizado por predisposição persistente a ocorrência de crises epilepticas e suas consequencias neurobiologicas, cognitivas, psicologicas e sociais (ILAE 2005).

Operacional:
Epilepsia é uma doença encefálica definida por uma das condições seguintes:

  1. Pelo menos duas crises não-provocadas (ou reflexas) ocorrendo em intervalo > de 24 horas;
  2. Uma crise não-provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de crises subsequentes semelhante ao risco geral de recorrência (pelo menos de 60%) após duas crises não provocadas, ocorrendo nos próximos 10 anos;
  3. Diagnóstico de uma síndrome epiléptica;

Epilepsia é considerada resolvida para indivíduos que tiveram uma síndrome epiléptica idade-dependente mas agora passaram a idade vulnerável ou aqueles que permaneceram livres de crises por pelo menos 10 anos, sem medicações antiepilépticas pelos últimos 5 anos

Pela AAN, tem risco > 60%:

  • Lesão cerebral previa
  • EEG com atividade epileptiforme
  • Crise em sono
  • Alteração em exame de neuroimagem
23
Q

Qual o papel do neurologista na epilepsia?

A

(1) Manejar AEDs e tratar as crises
(2) Reconhecer refratariedade e opções terapeuticas
(3) Orientar segurança (ex. dirigir, trabalho)
(4) Comorbidades/Complicações (ex. depressão)
(5) Incentivar pleno desenvolvimento (ex. autoestima, relações sociais, combater estigma).

24
Q

Quais as drogas de escolha para crises epilepticas focais (inicio focal)?

A

São nivel A, no adulto, carbamazepina, fenitoina e levetiracetam. No idoso, gabapentina e lamotrigina.

25
Q

Quais as drogas de escolha para crises epilepticas generalizadas (inicio generalizado)?

A

São as mais utilizadas, valproato, lamotrigina, etosuximida, clobazam/clonazepam.

26
Q

Como são classificadas as crises epilepticas pela ILAE?

A

(1) Como é o início, focal ou generalizado?
(2) O sintoma é motor ou não motor?
(3) Há perda da consciencia - generalizada ou focal disperceptiva? (exclui a focal perceptiva)

27
Q

Posso dizer que ondas trifasicas são associadas a causas metabolicas?

A

Ondas trifásicas na verdade NÃO estão associados a encefalopatia metabólica – Foreman, 2016 – 55% com e 76% sem

28
Q

Como é a nomenclatura do EEG?

A

(1) Periódico é aquele que repete com intervalo fixo/quantificável, enquanto rítmico, a repetição NÃO tem intervalo regular entre as ondas.
(2) Pela topografia pode ser: generalizado, lateralizado ou bilateral independente.
(3) Foi retirado o E pois não necessariamente é ictal (epileptiforme) – pode ser qualquer um dos dois.

29
Q

Como determinar se um padrão de EEG é ictal ou não?

A

(1) Quanto maior a frequência, isto é, > 2Hz
(2) Na presença de plus, os ritmos tendem a ser ictais e não interictais.
(3) O padrão ouro é o teste com baixa dose de benzodiazepínico levando a resolução do padrão para um padrão normal (não pode ser surto-supressão, para interpretar como reversão e não tratamento).
(4) Considerar também a duração, de tal forma que , GPD > 30 minutos deve estar associado a padrão ictal, geralmente, EME não convulsivo.

30
Q

Quais as drogas que são afetadas pelo efeito indutor dos AEDs (ex. fenitoina, CBZ, OXCBZ e fenobarbital)?

A
  • Anticoagulantes orais
  • Anticoncepcionais orais
  • Antineoplasicos
  • Imunossupressores
  • TARV
  • Antibioticos
  • Antipsicoticos
31
Q

Quais as orientações do AED pelo risco de teratogenia?

A

São complicações dos AEDs na gestante, sendo a pior droga o valproato:

(1) Teratogenia
(2) Redução do QI da criança

Assim, se usar AEDs, preferir usar (1) contraceptação adequada e (2) acido folico, além da (3) menor dose e a menos teratogenica (ex. lamotrigina em vez de valproato).

32
Q

Qual o tratamento depressão na epilepsia?

A

(1) Evitar drogas que pioram crises, no caso, bupropiona
(2) Evitar drogas psicotropicas negativas (ex. TPM, VPB, fenobarbital)
(3) Usar estabilizadores de humor (LTG, VPA, CBZ e OCBZ).

33
Q

Como manter a saude ossea da epilepsia?

A

(1) Monitorizar vitamina D, Ca, PTH e densitometria ossea
(2) Reposição de vitamina D 20-50 mil UI/semana
(3) Atividade física
(4) Exposição solar

34
Q

Quando fazer politerapia nas drogas antieplepticas?

A

Após falha de duas drogas adequadas para o padrão crise e em doses adequadas, sem sucesso (ausencia de crises sem evento adverso importante), devemos tentar a politerapia.

35
Q

Quais as estrategias de associação das drogas AED?

A

(1) Associar drogas de diferentes mecanismos de ação - ex. VLP + LTG OU VLP + ETX.
(2) Otimização da segunda DAE com titulação lenta e cuidadosa
(3) Não retirar a primeira droga abruptamente
(4) Monitorizar efeitos colaterais e interações farmacológicas

36
Q

Qual a indicação do tratamento cirurgico da epilepsia?

A

(1) Epilepsia refrataria com crises a despeito da politerapia
(2) Epilepsia focal lesional (ex. mesial temporal)

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