Capítulo 10 - Neoplasia de Vulva

Question 1

Qual a % das neoplasias genitais e colocação nos cânceres ginecológicos?

Answer 1

7%; 4º lugar.

Question 2

Qual é o tipo histológico predominante e qual é a sua %?

Answer 2

Carcinoma de células escamosas. 75-90%.

Question 3

Quais são os outros tipos tipos histológicos (5)?

Answer 3

Melanoma (2º, 2-10%);
Carcinoma basocelular;
Adenocarcinoma de glândula de Bartholin;
Sarcoma;
D. de Paget.

Question 4

Qual é a faixa etária predominante e idade média de acometimento?

Answer 4

Pós-menopausa. 65 anos.

Question 5

Qual é a lesão precursora mais comum?

Answer 5

Líquen escleroso vulgar.

Question 6

Por que tem aumentado a incidência em mulheres mais jovens? Quais os tipos histológicos mais comuns nessa faixa etária? (2)

Answer 6

Devido à relação com a infecção pelo HPV. Carcinoma basaloide ou verrucoso.

Question 7

Qual grupo de pacientes mais jovens apresentam mais chance de desenvolver as neoplasias vulvares? (7)

Answer 7

As pacientes portadoras de HIV, transplantadas/imunossuprimidas e pacientes com doenças AI e/ou uso frequente de corticoides e imunomoduladores.

Question 8

Quais os principais fatores de risco? (8)

Answer 8

• Tabagismo
• Início precoce da atv sexual
• Múltiplos parceiros
• Atv sexual desprotegida
• Nível socioecomômico
• Infecção pelo HPV (principalmente 16, 18)
• Presença de d. venérea granulomatosa;
• Infecção pelo HIV e outras situações de imunodepressão.

Question 9

Qual é o sintoma mais comum?

Answer 9

Prurido vulvar.

Question 10

Que outras manifestações podem ser observadas? (4)

Answer 10

Lesão ulcerada, eventualmente associada à secreção com odor, dor vulvar e sangramento local.
*OBS: Muitas vezes a paciente observa a lesão mas por ser superficial e comumente indolor, é negligenciada.

Question 11

Qual é o local mais comum para o aparecimento da lesão? Em que outros locais pode aparecer? (4)

Answer 11

Grandes lábios (2/3)

Pequenos lábios, períneo, clitóris e monte pubiano.

Question 12

Caracterize o câncer de vulva do tipo usual. (4)

Answer 12

Relacionado à infecção pelo HPV, lesões simultâneas em mais de uma região (as quais podem confluir), que podem ser verrucosas ou papulares.
Antiga classificação NIC (I, II, III) se relaciona à ela.

Question 13

Caracterize o câncer de vulva do tipo diferenciado. (3)

Answer 13

Lesão única, não associado ao HPV, pequena associação com líquen escleroso.

Question 14

Caracterize o líquen escleroso clínica e histopatologicamente. (3)

Answer 14

Lesão plana, esbranquiçada, pruriginosa, que acomete preferencialmente a região vulvar, sendo importante diferencial do carcinoma vulvar.
Diminnuição global da espessura da epiderme intrcalada com áreas de hiperceratose e acantose.

Question 15

Qual é o padrão de disseminação da doença? Quais são os órgãos mais acometidos? (3) Respeita a lateralidade?

Answer 15

Locorregional.
Vagina, uretra e ânus.
Sim.

Question 16

Linfonodos para os quais a drenagem linfática da vulva e região perianal são levados. (4)

Answer 16

Inguinais.
Na ordem:
- inguinofemorais superficiais
- inguinofemorais profundos
- ilíacos
- sistêmico.

Inguinais superficiais e profundos e pélvicos - raramente acometidos qnd n tem inguinofemorais, exceção para lesões extensas da região perianal - (ilíacos comuns, externo e interno e obturador).

Question 17

No que se baseia a diferenciação de lesões neoplásicas das não neoplásicas da vulva? (4)

Answer 17

• aspecto clínico
• vulvoscopia
• teste do azul de roluidina ou de collins
• biopsia dirigida.

Question 18

Descreva a vulvoscopia.

Answer 18

Exame com magnificação de até 40x, por meio de lentes de aumento. Fundamental na identificação de lesões iniciais.
A inspeção é feita após a aplicação de ác. acético 5%, acentuando os aspectos anormais do epitélio e auxiliando na escolha do local para a realização de biópsia para a confirmação diagnóstica.
Permite um mapeamento da extensão local da doença e auxilia na programação terapêutica.

Question 19

Aspectos vulvoscópicos mais associados ao câncer de vulva. (4)

Answer 19

Presença de epitélio esbranquiçado com vascularização atípica, irregular ou excessiva, e lesões hipercrômicas, elevadas e de relevo granuloso/papilar.

Question 20

Caracterize o teste do azul de toluidina.

Answer 20

Aplicação de corante 1% sobre a vulva e, após 3 min, aplica-se ác. acético 1%. O corante agrega-se ao DNA dos núcleos de tecidos com alta atividade proliferativa, como as neoplasias. Grande número de falsos positivos, tem sido cada vez menos utilizado.

Question 21

Quando se indica biópsia?

Answer 21

Lesões ulceradas e verrucosas visíveis a olho nu são sempre suspeitas e indicativas de biópsia.

Question 22

Principal diagnóstico diferencial.

Answer 22

Líquen escleroso.

Question 23

Outros DD. (3)

Answer 23

Líquen plano
Condiloma acuminado
Condiloma lata

Question 24

Forma de estadiamento. Fatores considerados (4).

Answer 24

Cirúrgico.

• Tamanho da lesão
• Profundidade da invasão
• Acometimento de órgãos vizinhos.
• Comprometimento linfonodal.

Question 25

Rotina de exames solicitados. (6)

Answer 25

• Ex pélvico, ginecológico e retal.
• Rx de torax.
• Cistoscopia (suspeitos de infiltração uretral)
• Anuscopia (suspeitos de infiltração anal)
• TC de abdome e pelve
• RM de pelve

Question 26

Explique NIV 1, 2 e 3 e seu significado atual.

Answer 26

Neoplasia Intraepitelial Vulvar - era usado para nomear as çesões epiteliais escamosas caracterizadas por desordem na maturação e anormalidades do núcleo por vários níveis de espessura do epitélio.
Desde 2004, recomendase que NIV 1 e 2 sejam referidas como neoplasia escamosa de alto grau e NIV 1 seja abandonada e substituída por “condiloma acuminado”, já que se refere a lesões que não necessariamente sofrerão transformação maligna.

Question 27

Fator prognóstico mais importante e suas variáveis. (8)

Answer 27

Status de linfonodos inguinais e suas variáveis (número, acometimento bilateral, tamanho das metástases no interior dos linfonodos, % de substituição nodal, extensão extracapsular do acometimento, status clínico dos linfonodos, resposta imune local e localização das metástases dentro do linfonodo)

Question 28

Outros fatores prognósticos. (3)

Answer 28

Estadiamento da doença
Grau de diferenciação histológica do tumor
Presença de invasão linfovascular.

Question 29

Principais comorbidades que devem ser pesquisadas

Answer 29

• Ca de colo

- Acometimento de outros órgãos como bexiga, colon, reto, etc.

Question 30

Tratamento da neoplasia intraepitelial vulvar. (3)

Answer 30

• Cirurgia convencional: Excisar completamente a lesão (margem simples de 5mm e profundidade 2mm em áreas pilosas e 1mm em áreas não pilosas.
• Excisão ampla a frio (preferencial, pois permite a av microscópica e das margens), mas pode se usar a excisão com laser.
• Lesões muito extensas: Vulvectomia simples.
• Forma indiferenciada: Uso de imiquimode creme a 5%, induzindo a resposta imunológica e mantendo a estrutura anatômica da vulva.

Question 31

Tratamento do carcinoma vulvar.

Answer 31

Vulvectomia radical com linfadenectomia inguinofemoral bilateral realizada mediante excisão em bloco.
Envolve a retirada de toda vulva, monte pubiano, linfonodos inguinofemorais e, frequentemente, linfonodos pélvicos.

Question 32

Principais complicações do tratamento de carcinoma vulvar.

Answer 32

Ocorre grande perda tecidual, com consequente grande defeito, sendo frequentemente suturado sob tensão, acarretando altas taxas de deuscência, infecção, deformidades estéticas e funcionais e cicatrização viciosa da região genital.
Outros problemas podem ser incontinência fecal e urinária, prolapso vaginal e supertratamento de câncer incipiente.

Question 33

Possíveis evoluções no tratamento do carcinoma vulvar.

Answer 33

Biopsia de linfonodo sentinela em casos selecionados, visando prevenir linfadenectomia inguinofemoral bilateral.
*Casos selecionados: Lesão única de diâmetro <4cm e ausência de linfonodos inguinais/regionais suspeitos no exame clínico.

Question 34

Quando podem ser utilizadas as abordagens por radio e quimioterapia - indicações?

Answer 34

Comoneoadjuvantes (preferência), para possibilitar cirurgias mais conservadoras, ou adjuvantes.

• Presença de > 3 micrometástases ou 1 macrometástase (>10mm) linfonodal.
• Evidência de tumor com extensão linfonodal extracapsular;
• Margens de ressecção cirúrgica mínima (<7mm) ou mesmo comprometidas;
• Tumores volumosos (>4cm)
• Tumores pouco diferenciados (G3) ou com a presença de invasão vascular.

*OBS: frequente a interrupção do tto por vulvite, cistite e retite actínicas.

Question 35

Como deve ser feito o seguimento?

Answer 35

Trimestrais nos primeiros 2 anos;
Semestrais até o 5º ano.
Com exame clínico + vulvoscópico.

Question 36

Quais fatores estão envolvidos no prognóstico?

Answer 36

• histologia do tumor
• idade da paciente
• estadio da doença
• grau histológico
• comprometimento linfonodal
• comorbidades