Hepatopata/ictérico e alcoolista Flashcards
Quais as classificações podemos usar para o paciente Hepatopata?
-Classificação de Child-Pugh (avaliação da Cirrose: A, B, C)
B: transplante
C: contraindicação de cirurgia
-escore MELD (Model of end stage liver disease) usado para transplante de figado ou para risco de cirróticos em cirurgias eletivas.
<10 toleram cirurgia
10-15 muito cuidado
>15 contraindicação
Qual paciente Hepatopata não pode operar?
NÃO PODEM OPERAR:
-cirrose classe C de Child-Pugh, MELD>15
- Hepatite viral aguda (aminotransferases 4x maiores que o normal e bilirrubina elevada, adiar 30 dias)
- Hepatite crônica com histologia grave
- hepatite alcoólica (só se esteatose hepatica com exames bioquimicos hepaticos inalterados)
- Insuf hepatica fulminante
-Coagulopatia Grave
TP >3s, mesmo após administração de vit K, plaquetas < 50.000mm3
-complicações graves extra-hepáticas (ICC, IRA, hipóxia, cardiomiopatia)
Como preparar hepatopatas?
-corrigir a hipoprotrombinemia
(coagulopatia)
(se tempo de protrombina prolongado ou RNI, administrar vit K, 10mg por 3 dias, se resolveu foi por motivo de obstrução da bile; se não resolveu é disfunção celular do hepatócito, aí tem que dar plasma fresco congelado, 15ml/ a cada 6-8h)
-corrigir os distúrbios plaquetários e sangramentos (a trombocitopenia vem do hiperesplenismo e da hipertensão porta - o baço congestiona e sequestra plaquetas ou da deficiência de B12 da anemia ou alcoolismo)
transfusão de plaquetas qdo <50.000mm3, 8 a 10U no PO.
*se varizes esofagianas dão hemorragia digestiva alta não opera até controlar
-corrigir ascite(evitar deiscência das feridas operatórias e hernias umbilical)
Repouso no leito, dieta pobre em Na (hipossódica), Diuréticos (espironolactona, furosemida), se necessário, paracentese. Tomar cuidado para não gerar disturbio hidroeletrolítico: hiponatrmia, hipocalemia, alcalose metabólica
-corrigir desnutrição (se desnutrido grave: suplementação enteral no pré-operatório)
Aporte calórico 1,2x o gasto energético basal do paciente
-Prevenir Encefalopatia hepática com lactulose e suplementação de Zn
(Cirróticos com doença hepática crônica avançada). Antimicrobianos podem ser necessários (neomicina, metronidazol)
-hidratar pacientes ictéricos
Quais Hepatopatas podem ser operados?
- Assintomáticos com elevação de aminotransferases até 4x o valor de normalidade, elevação de fosfatase alcalina ou gama GT
- Esteatose leve
- Hepatite crônica leve
- hepatite alcoólica leve
- hepatite medicamentosa leve
- Esquistossomose hepatoesplênica
-Cirrose Child-Pugh A e B (preparar e tratar as complicações no pré-op)
(Coagulopatia, ascite, prevenir encefalopatia e infec)
Quais as doenças hepáticas que mais comumente evoluem para cirrose?
- doença hepática alcoólica
- Hepatite B e C
Qual o perigo da cirurgia para o Hepatopata?
-a Anestesia e o Estress cirurgico são os principais fatores para descompensação do fígado
*hepatopatas fazem resposta orgânica aumentada ao trauma.
Aumentam Glucagon, fazendo catabolismo hepatico. Síntese de proteínas de fase aguda e úreia
Quais anestésicos, sedativos e ralaxantes musculares são recomendados aos Hepatopatas?
Anestésicos: isoflurano e sevoflurano
Relaxantes musculares: atracúrio e cistracúrio
- anestésicos por via inalatória ou espinhal prejudicam a função hepática
- diminuir a dose dos anestésicos e narcóticos em 50%
Porque pacientes hepatopatas têm o metabolismo alterado de várias drogas?
Por conta da:
- disfunção hepatocelular
- colestase
- ascite (aumento do volume de distribuição)
- hipoalbuminemia
- redução do fluxo sanguíneo hepático
o que investigar no exame do hepatopata?
Anamnese:
-uso de álcool, risco para doenças virais, uso de medicamentos
-alteração do nível de consciência, icterícia, hematêmese, melena, aumento volume abdominal
Exame Físico: Sinais periféricos de hepatite: -encefalopatia -icterícia -aranhas vasculares -ginecomastia -rarefação de pêlos -hepatoesplenomegalia -ascite -edema mmii
Quais exame laboratoriais e de imagem podemos pedir ao hepatopata?
- hemograma, plaquetas, eletrólitos, glicemia, função renal, enzimas hepáticas, coagulograma, prot total e frações
- US abdominal, TC RNM abdominal (ver ductos biliares e hipertensão porta)
- fibrinogênio sérico, gasometria arterial e RX tórax (em casos selecionados)
O que é avaliado na classificação de Child-Pugh?
-Bilirrubina sérica (<2/2-3/>3) -Albumina sérica (>3,5/3,5-3/<3) -Ascite (0, controlada, mal controlada) -Disturbio neurológico (0/minimo/coma avançado) -Tempo de protrombina (RNI) (0-4/4-6/>6)
______________
1 / 2 / 3 pts
Child A: 5-6 pts
Child B: 7-9 pts
Child C: 10-15 pts
Quais complicações o paciente hepatopata pode ter no PO?
-Piora da função hepática:
Ascite, icterícia, encefalopatia e acidose metabólica
- Infecções (pulmonar, unirária, ascite infectada)
- Pneumonia MAIS frequente!
Quando a icterícia aparece?
valores de bilirrubina sérica >2,5mg/dL
Quais os dois tipos de icterícia?
- por bilirrubina não conjugada:
- aumento da hemólise
- deficiencia na captação hepática (doença de Gilbert)
- deficiencia na conjugação (neonatal)
*por bilirrubina conjugada:
-falha na excreção hepática (hepatite, disfunção hepatica, cirrose)
-Obstrução mecânica extra-hepática:
(neoplasia cabeça de pâncreas, colangite, colecistectomia iatrogênica, cálculo, parasitose: ascaridíase)
Qual a característica da colestase?
- Eleva bilirrubina conjugada
- Colúria
- Acolia
- Prurido
*processos hematologicos tb dão acolia e colúria, mas estão associados à anemia, fraqueza e astenia
